Presentacin de PowerPoint

Hemorragia DigestivaI/M Marroqun RzuriHemorragia Digestiva USMPHemorragia DigestivaExtravasacin de sangre a cualquier nivel del ap. digestivo, que alcanza la luz esfago-gstrica, intestinal o colnica.

AgudaCrnicaSangrado ocurre en cant suficiente para ser detectada macroscpicamente.Puede poner en peligro la vida del pacientePequeas prdidas hemticas de forma continuada

Hemorragia Digestiva USMPPresentacinAgudoPrdida hemtica sbitaCC refleja cambios hemodinmicosCrnicoPrdida de sangre de manera intermitente y lentaSntomas insidiosos (meses):Sd. AnmicoRectorragia discretaGASTROENTEROLOGA CLNICARemes-Troche, Ramos de la Medina, Roesch Dietlen; 2 EdHemorragia Digestiva USMPManifestaciones ClnicasHematemesis:Vmito hemorrgico: Fresco y rojo brillante, En pozos de cafMelena (10-14 Hrs)Deposicin negra, pastosa, ftidaHematoqueciaInestabilidad hemodinmicaSangre oculta en heces (guayaco) Sndrome anmico:Mareo, sncope, disnea, angina, taquicardia+ Severidad |( )( )50 ml1000 mlHemorragia Digestiva USMP4Alta

EsfagoEstmagoDuodeno

BajaEsfagoEstmagoDuodenoHemorragia Digestiva USMPCriterios Clnicos DiagnsticosEl dx de la HD Aguda es ClnicoFormas de Presentacin:HematemesisMelena

Hematoquecia

Manifestaciones de Hipovolemia o anemiaPrdidas ocultas

HDAHDA o HDBHemorragia Digestiva USMPEl diagnstico de hemorragia digestiva aguda es clnico y se hace cuando el paciente o sus acompaantes informan, o el personal mdico detecta la presencia de, al menos, una de las siguientes manifestaciones: Hematemesis: Vmito de sangre de color rojo Melanemesis: Vmito de sangre de color negro Hematoquezia: Deposiciones con sangre de color rojo Melenas: Deposiciones con sangre de color negro

6Evaluacin y TriajeFactores de riesgo con peor pronstico HDAEdadComorbilidadHepatopatasHospitalizadosMortalidad por HDA con la edad. < 60 aos 4-9%> 60 aos 14-39%Sin comorbilidad, mortalidad 4%Una comorbilidad, mortalidad x 2Falla cardiaca o malignidad empeora pronsticoCirrosis mortalidad x 2Mortalidad de pacientes con Vrices Esofgicas 4%Riesgo de muerte x 3 vs. Pacientes nuevos con HDAPor comorbilidades

Hemorragia Digestiva USMPEdad: esta gran diferencia puede deberse a una mayor prevalencia de enfermedades asociadas y mayor incidencia de recidiva hemorrgica en el grupo de ms edad.

7Factores de riesgo con peor pronstico HDAShock inicial(hipotensiny taquicardia)Sangrado persistenteHematemesisHematoqueciaAsociado con incremento de mortalidad y necesidad de intervencin Luego de admisin asociado con alto riesgo de intervencin y con 50 veces mayor mortalidadPresencia de hematemesis inicial duplica mortalidadDuplica tasa de nueva hemorragia, mortalidad y ciruga urea sangreAsociado con necesidad de intervencinOtrosAINEs y anticoagulantesNo afectan (-) resultados clnicos

Uso de SNGSangre lesin de alto riesgoSensib: 48%Espesif: 76%No hay evidencia de q altere el resultado.

Hemorragia Digestiva USMPHay pruebas contradictoriassobre el valor dela aspiracin nasogstrica.Un aspirado desangre puede indicaruna lesin de altoriesgo(sensibilidad48%,especificidad76%)pero ninguna evidenciase ha identificadoque altereel resultado

8Factores de riesgo con peor pronstico HDBEdadTrastorno hemodinmico agudo y sangrado rectal gravecomorbilidadDrogas HDB aguda ocurre ms frecuentemente en adultos mayores. Relacin entre edad y mortalidad est estadsticamente menos definida que en HDA.En la examinacin inicial son importantes predictores de sangrado severo posterior. Presencia de 2 comorbilidades duplica probabilidad de sangrado severoConsumo Aspirina, AINES riesgo de HDB severa.

HospitalizadosTasa mortalidad: 23% vs.Nuevos Pacientes con sangrado rectal: 3.6 %Hemorragia Digestiva USMPThe patients history is important for accurate assessment of risk and can give important clues to the diagnosis and need for admission. For example, a history of previous LGIB from a known diagnosis of diverticular disease (the commonest cause of LGIB accounting for 23-48% of cases) predicts a further episode with a 10% chance of recurrence at one year and 25% at four years. Diverticular bleeds resolve spontaneously in 75% of cases

9Hemorragia Digestiva AltaPrdida Hemtica proximal al ngulo de TreitzHemorragia Digestiva USMPEpidemiologaUrgencia potencialmente graveUna de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en patologa digestivaMayora x causa no varicosa (80-90%)Ms frecuente: lcera pptica (40-50%)> 95% lceras asociadas a AINES y/o H.pylori

Hemorragia Digestiva USMPConstituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas mas frecuentes de hospitalizacion en patologia digestiva. Aunque podra esperarse un descenso en su incidencia con relacin al tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori, la HDA sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la poblacin asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes.

La mayoria de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la ulcera pptica la patologa mas frecuente (40-50%). En nuestro medio, mas del 95% de las ulceras estn asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. 11Otras causas de HDA

Hemorragia Digestiva USMPOtras causas de HDA menos frecuentes son las erosiones gastricas o duodenales, el sindrome de Mallory-Weiss, la esofagitis peptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares (lesion de Dieulafoy, angiodisplasia, fistula aortoenterica, etc.). Finalmente hay que sealar que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes. En este Capitulo nos centraremos en la HDA de origen no varicoso, especialmente la causada por ulcera peptica.

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HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba de protonesHemorragia Digestiva USMPConfirmacin de la HDA-SNG?Mayora con origen alto evidente: hematemesis, asociada o no a melenaTb HDA cuya 1 manifestacin recotorragia.

SNGConfirma hemorragiaAlgunos estudios: sangre roja valor pronstico > probabilidad de recidivaEvidencia sobre su utilidad no es concluyenteNo utilizar de forma sistemtica.No es til para monitorizacin de recidivaNo til para limpieza de estmago previa a endoscopaUn aspirado gstrico puede ser normal en una HDA EGDEHemorragia Digestiva USMPEn la mayora de casos, tanto la hemorragia como su origen alto sern evidentes (hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen alto y la manifestacin inicial puede ser una rectorragia. Por ello, en caso de duda, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica que permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hemticos.

Algunos estudios sugieren, adems, que un aspirado con sangre roja tiene valor pronostico: puede predecir una mayor probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia sobre la utilidad de la sonda nasogstrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de forma sistemtica, quedando su colocacin a criterio del medico. En todo caso, el sondaje nasogstrico no ha demostrado ser util ni para la monitorizacin de la recidiva ni para la limpieza del estomago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe retirarse tras valorar el aspirado gstrico.

El aspirado gstrico puede ser normal incluso en casos de HDA activa (p. ej., con sangrado duodenal y ploro continente). En consecuencia, es necesario realizar una endoscopia alta como medida inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinmica, incluso si el aspirado nasogstrico es normal.

EDGE: esfagogastroduodenoendoscopa.14

Paciente EstablePaciente Inestable

Hemorragia Digestiva USMPLos pacientes conhemorragia digestivaagudadeben teneruna evaluacin continuay un manejo adecuadode la va area, respiracin y circulacin.Estos pacientes estn enriesgo particular decomprometer la va area

15Hemodinmicamente estable?

Evidencia hemorragia activa o reciente?SNoEndoscopa antes de 24 hSNoVas IV de gran calibreDar oxgeno por mscara o TET y ventilador2 Vas Perifricas de grueso calibre y expansores de volumenCatter Urinario, y monitoreo de diuresisCorregir coagulopatas

Hemorragia Digestiva USMPEn todo paciente con HDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusin hemodinmica, determinando la presin arterial y la frecuencia cardiaca y valorando los signos y sntomas de compromiso hemodinmico (sudoracin, palidez, oliguria, etc.) En casos graves esta indicada la monitorizacin hemodinmica.

Siel paciente est establey no muestra evidenciade hemorragiareciente o activa, el cirujano puedeproceder conel estudio diagnstico.

Siel paciente est estable, pero muestrasignos de hemorragiareciente o activa,corto,vas intravenosas de gran calibrese deben colocarantes de quese inicieel estudio diagnstico para garantizar que el accesopor va intravenosa inmediatoes posibleporque posteriormente el pacientese puede volver inestable.

En pacientes inestables se recomienda la colocacin de 2 vas perifricas de grueso calibre para perfusin rpida de lquidos a la vez se obtiene una muestra para analtica (hemograma, bioqumica incluyendo urea, funcion heptica y renal y coagulacin) y pruebas cruzadas.

La causa mas importante de muerte en pacientes con HDA son las complicaciones de su patologa cardiovascular de base, desencadenadas por la hipovolemia; la correccin precoz de la hipotensin reduce significativamente la mortalidad. Por ello, la estabilizacin hemodinmica mediante perfusin de soluciones cristaloides, expansores de volumen, y la correccin de la anemia mediante derivados hemticos deben ser las primeras medidas teraputicas en pacientes inestables. El tipo y la cantidad de fluidos que se deben administrar por va intravenosa dependern de la situacin clnica de cada paciente. Una vez estabilizado el paciente, se completara la anamnesis y la exploracin fsica y se proceder a practicar una gastroscopia urgente.

Siel paciente est inestable, l o elladeben ser llevados auna UCI y resucitadoinmediatamente.La reanimacin deun paciente inestablese comienzapor establecer una va areasegura yaseguraruna ventilacin adecuada.

El oxgenose debe dar,conun bajo umbral paraintubation. Muchendotraquealcomo enla reanimacin, ya seabreve,de gran calibre,perifricoslneasIVode un sololumen8catterfrancsen la vena femoralsedebe colocar,a travs del cualRinger lactatosolucinsalina al 0,9%onormal debeser infundidaa una velocidadlo suficientemente alta comopara mantenerla perfusin tisular.Un catter urinariose debe insertary controlarla produccin de orina.

Productos de la sangrese debe darcuando sea necesario,y cualquiercoagulopatasdeben ser corregidos.Es muyfcil olvidarse deestos pasos bsicosenel deseo deevaluar y gestionarmasivahemorragia digestiva.Todo esfuerzo debehacersepara reanimaryestabilizar al pacientelo suficiente para permitirla evaluacin clnica ypruebas de diagnsticopara ayudar a determinarla causa dela hemorragiay elposterior cuidadodirecto.Slo si el pacientesigue siendo inestable ysigue sangrando a pesar delas medidas de apoyomximoquel o ellallevar a lasala de operaciones para el diagnsticointraoperatoriocomo ltimo recurso.

16Reanimacin con lquidosBritish Committee for standards in Hematology recomienda:Rpida expansin de volumen oxigenacin de tejidos y perfusinTransfusin GR prdida de 30-40% de vol. circulatorio

Coloides o cristaloides?Hemorragia Digestiva USMPShock is associated with a greater risk of death in patients with acute GI haemorrhage.

The guideline on the management of massive blood loss from the British Committee for Standards in Haematology recommends rapid volume expansion to maintain tissue oxygenation and perfusion. Transfusion of red cells is likely to be required after 30-40% of the circulation volume is lost.

Either colloid or crystalloid solutions may be used to achieve volume restoration prior to administering blood products.

17Correccin de la anemia y alteraciones de coagulacinTransfusin: factores determinantesComorbilidad de baseGrado de repercusin hemodinmicaRiesgo de recidivaExistencia de sangrado activoEn ausencia de:hipoperfusin tisular, Enf. Coronaria o Hemorragia aguda Hb < 70 g/l 80-90 g/lEdad avanzadaComorbilidad CVHemorragia ActivamantenerHb > 90-10 g/lTrastorno coagulacinUso de plasma o crioprecipitado si INR > teraputico (1.5-3)Pacientes con trastornos de coagulacinTratados con anticoagulantes

Hemorragia Digestiva USMP La indicacin de transfusin se establecer en funcin de varios factores como la comorbilidad de base, el grado de repercusin hemodinamica, el riesgo de recidiva y la existencia de sangrado activo.

En ausencia de hipoperfusion tisular, enfermedad coronaria o hemorragia aguda, las guas internacionales recomiendan indicar transfusin con una cifra de hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Los pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia. En este caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hemoglobina seria tambin aplicable a los pacientes con hemorragia activa.

Se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin (mediante la utilizacin de plasma o crioprecipitados) en pacientes con alteraciones de la coagulacin o tratados con anticoagulantes, nicamente si presentan valores de anticoagulacin supra teraputicos. No hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacin en pacientes con cociente internacional normalizado (INR) en el rango teraputico (1,5-3). Es posible aplicar teraputica endoscpica cuando el INR esta en dicho rango sin que aumente el riesgo de recidiva, cirurgia o mortalidad.18Otras medidas Previas a la EndoscopaAdministracin de Procintico (eritromicina)Disminucin de necesidad de repetir endoscopaNo estancia hosp., # Unid sangre trasfundidas o necesidad CxAdministracin IBPInhibicin de secrecin gstricaPara mantener pH > 6 (72h)Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol

No se recomienda su uso sistemtico.

Bolo 80 mg IVPerfusin: 8mg/h250 mg de Eritromicina iv 20-30 min antesHemorragia Digestiva USMPLa administracion de un procinetico (normalmente eritromicina) antes de la endoscopia comporta una disminucin de la necesidad de repetir la gastroscopia (odds ratio: 0,51; intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,88). Sin embargo, esta medida no reduce la estancia hospitalaria, el numero de unidades de sangre transfundidas o la necesidad de cirugia. Por ello no se recomienda su uso sistemtico, aunque puede ser util en pacientes seleccionados. Puede utilizarse tambin con el objetivo de mejorar la visualizacion en pacientes en los que la endoscopia inicial no fue diagnostica debido a la presencia de abundantes restos hemticos.

La administracin de 250 mg de eritromicina iv unos 20-30 min antes de la realizacin de la gastroscopia promueve la motilidad y vaciamiento gstrico. De este modo mejora la calidad de la exploracin endoscpica al permitir una mejor visualizacin de la mucosa.

Inhibidores de la bomba de protonesEl principal objetivo del tratamiento farmacolgico en la HDA es la inhibicin de la secrecin cida gstrica para favorecer la estabilidad de los mecanismos hemostticos. Para este efecto se emplean inhibidores de la bomba de protones (IBP) ya que son los frmacos ms adecuados para mantener el pH gstrico por encima de 6, situacin que debemos mantener al menos 72 horas.

Independientemente de que el IBP disponible sea omeprazol, pantoprazol o esomeprazol, la pauta recomendada para la HDA es la administracin de un bolus de 80 mg por va intravenosa (iv) seguido de una perfusin continua de 8 mg/h. De todos los IBP, esomeprazol es el que ha mostrado una mayor eficacia

19Paciente estabilizadoObtener HC dirigida a causas conocidas del sangrado o medicaciones sospechadasExamen fsicoEsfagogastroduodenoendoscopaOtros test, si es apropiado:Gammagrafa de GRAngiografa

Hemorragia Digestiva USMPGammagrafa de GRPodranconfirmar la presencia deun punto de sangradoactivo, sin embargo, los anlisisson bastanteinespecficoscon respecto ala determinacin de lalocalizacin anatmica de lahemorragia.

ArteriografaLa arteriografapuede demostrarque la lesinest presente, perono son capaces deidentificar unlugar de la hemorragiaa menos que elsangrado esenrgico(>1 mL/ min).En ocasiones, la arteriografarevela lacausa de la hemorragia, inclusosi el sangrado ha cesado. La angiografa tambinpuede ser considerado comouna modalidad teraputica parapacientes con alto riesgoquirrgico.Estas pruebas, junto con elEGD, en caso deque el cirujano puedaestablecer la causade la HDAms del 90% del tiempo.

20EGDECasi siempre revela la fuente de HDAModalidad teraputica valiosaURGENTE:Magnitud de la hemorragiaHipotensinHematemesis a repeticinAspirado nasogstrico que contina luego de amplio lavadoCambios ortostsicos en signos vitalesRequieren transfusin sanguneaHarrison Principios de Medicina Interna 17 edicin 2009Hemorragia Digestiva USMPEn general, la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso. Permite la estratificacion del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscopico de los pacientes de alto riesgo. En pacientes con sindrome coronario agudo o con sospecha de perforacion puede ser necesario diferir la endoscopia.

La endoscopia muy precoz (< 12 h) podria inducir estancias mas cortas y costes mas bajos y reducir la necesidad de transfusion y la estancia hospitalaria en pacientes con signos de hemorragia grave. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: aspirado de sangre fresca por sonda nasogstrica, inestabilidad hemodinamica, Hb < 80 g/l y recuento de leucocitos > 12 x 109/l.21Score 0 (preendoscpico):Identifica 15% de pacientes con HDA aguda con riesgo de: Muerte : 0.2 %Sangrado nuevo: 0.2%Alta temprana o no admisin

Score > a 0 significativa mortalidadScore 1 : 2.4%Score 2: 5.6Solo aquellos con score 0 pueden ser dados de alta de forma segura Escala de Rockall PreendoscpicaValoracin PronsticaHemorragia Digestiva USMPLa valoracin pronstica debe hacerse tanto antes como despus de la endoscopa. Para eso tenemos la escala de Rockall

The initial (pre-endoscopic) Rockall score is derived from age (0 to 2 points), shock (0 to 2 points) and comorbidity (0 to 3 points). The minimum score of 0 is assigned to patients with age utilizacin de recursos sanitariosAutolimitada: 80% casosPrincipales factores de mal pronsticoMagnitud de prdida de sangreInestabilidad hemodinmicaComorbilidad Edad avanzada

Hemorragia Digestiva USMPLa HDB representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada ao.

Sin embargo, esta complicacin se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la poblacin la est convirtiendo en un motivo de ingreso en el hospital cada vez ms frecuente. De hecho, un estudio reciente de base poblacional realizado en nuestro pas demuestra que la HDB se asocia a una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (HDA) (8,8% HDB versus 5,5% HDA), a hospitalizaciones ms prolongadas y a una mayor utilizacin de recursos sanitarios que la HDA. En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal pronstico son la magnitud de la prdida de sangre, la inestabilidad hemodinmica, la comorbilidad y la edad avanzada.43EtiologaNios y adolescentesAdultos jvenesAdultos > 60 aosDivertculo de MeckelDivertculos de colonDivertculos de colonPlipos juvenilesEIIAngiodisplasiaEIIPlipos y cncerColitis IsqumicaLesiones Vasculares Plipos y cncer

Hemorragia Digestiva USMPLa etiologa de la HDB es variable segn el grupo de edad (tabla 34-1). Excluida la patologa anorrectal benigna, en nios y jvenes las causas ms habituales son el divertculo de Meckel, los plipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos los divertculos y la angiodisplasia de colon son las causas ms comunes.

El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que slo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnstico de certeza. Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiolgico del cido acetilsaliclico (AAS) y los AINE en la HDB.44Etiologa HDBCausas Principales de Sangrado ColnicoEnfermedad DiverticularMalformaciones Vasculares (Angiodisplasia)Colitis IsqumicaHemorroidesEII (proctitis ulcerativa, Enfermedad Chron)Neoplasia (carcinoma o polipos)Enteropata por radiacinPrincipalmente: colnicasInt. Delgado (ID): 1/3 casosHDA: 11-15% Hematoquecias

Hemorragia Digestiva USMPClasificacinPRESENTACINREALAGUDOCRNICOOCULTOEVIDENTECompromiso hemodinmicoSndrome anmicoHematoqueciaMelenaPrueba guayaco

Hemorragia Digestiva USMPAcute lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is defined as bleeding emanating from a source distal to the ligament of Treitz, that is of recent duration (arbitrarily defined as less than 3 days duration), and that results in instability of vital signs, anemia, and/or need for blood transfusion. Occult blood loss, chronic bleeding of obscure origin, or obvious self-limited bleeding not accompanied by a change in vital signs or anemia, are considered in other guidelines

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO (HDOO)se refiere a la presencia de sangre en heces no observada por el paciente con o sin anemia ferropnica crnica donde la endoscopa alta y baja son normales.

HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre roja rutilante por elano. Es la forma ms caracterstica de presentacin de la HDB.

MELENA: Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido. Es una forma poco comn de presentacin en HDB asociado aperdidas hemticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesido

ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdida sangunea crnica.El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a perdida heptica masiva

46Evaluacin inicialEvaluacin inicial del paciente debe realizarse de forma simultnea con maniobras de preanimacinInterrogatorio y examen fsico son fundamentales para determinar: sitio de sangrado, etiologa probable, estimar vol de sangre perdido y comorbilidades asociadas

Hemorragia Digestiva USMPLa evaluacin inicial del paciente debe realizarse en forma simultanea con las maniobras de preanimacin.

El interrogatorio y el examen fsico son de fundamental importancia para determinar el sitio de sangrado, la etiologa probable, estimar el volumen de sangre perdido y las comorbilidades asociadas. 47Paciente HBDAccesos venosos de gran calibreParmetros de laboratorio: Hgma completo, bioqumica sangre, pruebas cruzadasReposicin de fluidosColocacin SNGCuantificacin de diuresis y balanseLavado gstricoEndoscopaDescartar HDAHemorragia Digestiva USMPAnamnesis

Hemorragia Digestiva USMPLa anamnesis y la exploracin fsica pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa de la hemorragia.

ANAMNESISLa anamnesis incluir hbitos txicos, consumo de medicaciones gastrolesivas o que puedan exacerbar la hemorragia (AAS, AINE, anticoagulantes o inhibidores de la recaptacin de serotonina), enfermedades o intervenciones quirrgicas previas, episodios he de peso. La historia personal o familiar de epistaxis, hemorragia dental, metrorragias o aborto recurrente hacen considerar la posibilidad de enfermedad de Rendu-Osler, o coagulopatas congnitas. Un dato importante es la forma de presentacin de la hemorragia, que en el caso de la HDB suele ser en forma de hematoquecia. No obstante, el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo dbito del colon derecho. Por otra parte, algunas hemorragias altas se manifiestan como hematoquecia, por lo que debe tenerse en cuenta esta posibilidad durante el diagnstico de una HDB (hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto). La sintomatologa acompaante puede ser orientativa: el dolor abdominal sugiere una etiologa isqumica o inflamatoria, mientras que los divertculos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora. El dolor anal acompaa a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La hemorragia acompaada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infeccin, mientras que el estreimiento puede asociarse a proceso neoformativo o hemorroides. El cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar un proceso neoplsico, sobre todo en mayores de 50 aos.morrgicos previos, cambio de ritmo deposicional, dolor abdominal y prdida49

Hemorragia Digestiva USMPEl tacto rectal ideal1. Inspeccin ano:RugosidadesLesionesVello2. Palpacin:3. Descripcin del material obtenido:Tono del esfnterEstructuras vecinasMateria fecal?Masas?Materia fecalPusSangre

Hemorragia Digestiva USMPTest de Investigacin HDBColonoscopaRadioistoposArteriografa MesentricaAngiografa con Tomografa Computarizada EnteroscopaHemorragia Digestiva USMPA diferencia de los radioistopos y TC, arteriografa y colonoscopa ofrecen una opcin teraputica. Arteriografa tiene un menor rendimiento y mayor tasa de complicaciones que la colonoscopa, es por eso que es razonable intentar colonoscopa primero y reservar angiografa para pacientes en quienes el volumen de sangrado es tal que la colonoscopa no sera ni segura (inocua) ni precisa.52ColonoscopaPrueba diagnstica y teraputica ms efectivaCerteza Dx: 53-97%Tasa de complicacin: 0.5%Urgente: inestabilidad hemodinmicaPurgantes Orales?Sangrado tto endoscpico

No sangrado en colon ver leon Sangre fresa posible foco en IDNo sangrado GastroesofagoduodenoscopaHemorragia Digestiva USMPRadioistoposMuy sensitivo para HDB (80-98%)Desacuerdo sobre especificidad en identificar sitio anatmico de sangrado. Detecta sangrado desde 0.1-0.4 ml/minGammagrafa GR marcados con Tc 99 puede ser detectada en imgenes 24-48 h despus de inyeccin.No intervencin teraputica gua para angiografa mesentrica

Hemorragia Digestiva USMPDado que lo radioistopos no tienen intervencin teraputica, es mejor el uso en pacientes que no tienen HDB que ponga en riesgo su vida como preludio y gua para la angiografa mesentrica luego de confirmarse una hemorragia. 54Arteriografa mesentrica

Certeza dx: 27-69%Complicaciones: 2-4%Detecta sangrados de al menos 1-1.5mL/minRequiere colocacin percutnea de catter arterial femoral Art. Mesentrica superior, inferior y Art. Celiacas.Positivo: extravasacin de contraste en intestinoTerapia angiogrficaInyeccin intraarterial de vasopresinaEmbolizacin transcatterHemorragia Digestiva USMPLa arteriografamesentricaes un poco menossensible quela gammagrafadehemorragia digestivabaja:el sangradodebe estar ocurriendoa un ritmode al menos1,0 a 1,5mL/ minpara ser detectadocon esta prueba.El procedimiento consiste enla colocacin percutneade un catterarterialfemoralpara la evaluacinde lamesentrica superior,mesentrica inferior,y las arteriascelaca.Un resultado positivose define comola extravasacinde contraste en ellumendel intestino.

Una vez que elvaso sangrantese ha localizado enla angiografa, el rea debeser marcadode manera que puedaseridentificadoscon xitodurante la operacin, loque comnmente serealizamediante la infusin deazul de metilenoen laarteria sangrante.En grandes seriesde estudios,el rendimiento globalde diagnsticode la arteriografaoscilaba entre el 27al 67%.La tasa de complicaciones dela arteriografarealizadaporrangosHDB2 a 4%.Las complicacionesreportadas incluyenalergia al contraste, insuficiencia renal,sangrado dela puncin arterial,y la emboliadeun trombodesprendido.Uso diagnsticode la angiografaen pacientes conHDBa menudo puede serseguida por una terapiaangiogrfica.Las dos opciones principalesde tratamientoangiogrfico esla inyeccin intraarterialde vasopresinay la embolizacintranscatter.

55Angiografa + TCTCHemorragia activa: extravasacin de contrasteLesiones sangrantes: Ca. Colon, tumores del ID, EII, Lesiones Vasculares (angiodisplasia)Detecta hemorragias tan bajas como 0.07 mL/minAngiografa + TCNo invasiva no preparacinEficacia Dx > 60%Rentabilidad Dx similar a arteriografa convencional

Hemorragia Digestiva USMPTC helicoidalLa TC puede demostrar la hemorragia activa al identificar la extravasacin de contraste o puede demostrar lesiones potencialmente sangrantes como el cncer de colon, tumores de intestino delgado o enfermedad inflamatoria intestinal, y tambin lesiones vasculares como la angiodisplasia de colon, que previamente requeran arteriografa percutnea para su diagnstico.

Con lamejora continua dealta velocidad dela TCabdominal, el intersha ido creciendoen la evaluacin deHGIconTAC.

La exploracin con TC Helicoidalpuede proporcionar evidenciadirecta o indirecta dela fuente delHGI.Los hallazgos tpicos que puedenfacilitar la localizacinde los sitios desangrado incluyenhiperdensidadespontneade la grasaalrededor del intestino, incremento del contrastede la pared intestinal,extravasacinvasculardel medio de contraste, el engrosamientode la pared intestinal, plipos, tumores,y la dilatacinvascular.

La Evaluacin de TC delHGItiene varias ventajasnotables:los escneresnormalmente estn disponibles, la movilizacin delos equiposo unidades especialesno es necesario,los anlisisse puede completarcon rapidez enel servicio de urgencias,y la preparacindel intestinono es necesaria.En un estudioexperimental,los escneres de TCfueron capaces de detectaruna hemorragia arterialentasas tan bajas como0,07 mL/ min,lo que sugiere quela TCes ms sensible quela angiografapara este propsito.Adems, la TCno son invasivosy llevarpoca morbilidad.Desafortunadamente, comola gammagrafa,TACno tiene capacidadteraputica.

Angiografa + TC

La angiografa mediante TC es una exploracin no invasiva que no requiere ninguna preparacin y, por tanto, puede realizarse rpidamente tras el inicio del episodio de hemorragia y sin los riesgos de la puncin arterial. La eficacia diagnstica de esta exploracin en la HDB aguda es superior al 60%. En un estudio reciente la angiografa-TC tuvo una rentabilidad diagnstica similar a la de la arteriografa convencional. La angiografa-TC sera una alternativa atractiva para el diagnstico de la hemorragia digestiva aguda porque esta disponible en la mayora de hospitales y porque se puede realizar rpidamente sin preparacin y sin retrasos desde el inicio del episodio de hemorragia, evitando los inconvenientes de la angiografa percutnea

56EndoscopaCuando otros exmenes no logran encontrar la fuente de hemorragiaDx y teraputicoEnteroscopa por pulsinEficacia Dx: 13-78%Mayora de casos solo los 150cm proximales del ID pueden ser observadosRendimientos ms altos en pctes con HGI significativaEnteroscopa de doble balnExamina todo ID en 50% casos (antergrada+retrgada)Complicaciones: 4%Primera opcin Dx en pacientes estables con sangrado activo oculto

Hemorragia Digestiva USMPCuandootros exmenes no logranencontrar unafuente de la hemorragia,la enteroscopiapuede ser tilpara localizar laHDB .Este procedimientose puede realizarde varias maneras.

Se puede realizarnicamentemediante endoscopiacon un colonoscopiopeditrico.Denomina"push"endoscopia, este enfoquerequiere generalmenteun alto nivel dehabilidad por parte del endoscopistaenque la falta deanexosretroperitonealdel intestino delgadohace que la navegacinendoscpica extremadamente difcil.En la mayora delos casos, slo los150 cmproximaldel intestino delgadopuede ser evaluadode esta manera.Dependiendo dela indicacin yla tcnica empleada,el rendimiento diagnsticodela enteroscopia de pulsintiene entre 13 y78%.Por lo general, los rendimientos sonms altos(40 a 60%)en pacientes con hemorragiaGIsignificativo.

Recientemente, laenteroscopia de doble baln(EDB)se ha desarrollado comoun mtodo efectivo paraidentificar ytratar endoscpicamenteHDBoculta.Usando esta tcnica,toda la longituddel intestino delgadopuede ser examinadoen el 50% de los casosusando una combinacin de vasantergrada(transoral)y retrgrada (transanal)ordeandoel intestinoen unpush / pulltcnicaentre losdos globos.Un estudio reciente demostrque el 66%de las fuentes dehemorragia ocultaseidentificadoscon DBE.DBEdebe ser consideradode primera eleccinen pacientes estables consangrado activooculto.

En comparacin con la CE, la enteroscopia de doble baln ofrece una rentabilidad diagnstica adicional de entre un 10 y un 20%, aunque no se pueden extraer conclusiones definitivas porque no se realiz CE en todos los pacientes. El porcentaje de complicaciones es bajo, inferior al 4% y en general de carcter leve como dolor abdominal o traumatismos de la mucosa, pero ocasionalmente pueden ser graves como la perforacin intestinal o la pancreatitis aguda. Por ltimo, esta exploracin parece tener un impacto teraputico aproximadamente en la mitad de los pacientes con hallazgos positivos. En la mayora de pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado (gastroscopia y colonoscopia no diagnsticas) la exploracin de primera eleccin sera la CE debido a su carcter no invasivo, la excelente tolerancia a la exploracin y la elevada eficacia diagnstica. En estos casos, la enteroscopia de doble baln se utilizara cuando se requiriera intervencin diagnstica o teraputica, y cuando se tuviera un elevado ndice de sospecha de lesin intestinal a pesar de una exploracin con CE negativa. No obstante, en pacientes con hemorragia persistente la CE y la enteroscopia de doble baln podran ser la primera opcin diagnstica porque en estos casos es ms probable encontrar una lesin sangrante que requiera intervencin teraputica.

57Capsula EndoscpicaCmara en miniatura es tragada y toma imgenes intermitentes a lo largo del tubo digestivo. No intervencin teraputica.De eleccin en pacientes estables en los que la hemorragia oculta ha cedido.

Hemorragia Digestiva USMPCmara endoscpicaEn el que una cmara en miniatura y se traga y las imgenes intermitentes se toman a lo largo de toda la longitud del tubo digestivo a medida que avanza la cpsula. Estudios recientes, incluyendo un estudio prospectivo, ciego y varios meta-anlisis han demostrado que el rendimiento diagnstico de la CE es similar a la de DBE, aunque la CE no permite la intervencin teraputica. Debido a que es menos invasiva, sin embargo, la CE debe ser considerado de primera eleccin en pacientes estables en los que la hemorragia oculta se ha detenido58

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