hdb (eva martínez amate)

Hemorragia digestiva baja

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HOSPITAL DE PONIENTE

UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO DE HOSPITAL DE PONIENTE

ACTUALIZACIÓN ENERO 2013

INTRODUCCIÓN Lesiones localizadas distalmente al duodeno (por

debajo del ligamento de Treitz).

Manifestada como rectorragia, hematoquecia y más raramente como melenas: No define la severidad ni localiza siempre el origen del sangrado No excluyen origen alto

Mayoría autolimitada y sin complicaciones El 80% suele cesar espontáneamente (similar a HDA) Menor frecuencia compromiso hemodinámico y menor necesidad

de transfusión comparada con la HDA Suele ser un síntoma alarmante.

10-20% carácter persistente o recidivante

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia anual de HDB que requiere hospitalización es 20-30 casos / 100.000 habitantes (frente a 100 casos / 100.000 hab en la HDA) Aumenta con la edad Incremento en las últimas décadas (envejecimiento poblacional) Ligero predominio masculino

Pacientes edad avanzada (media >65 años) y con comorbilidad asociada (≥70%)

Mortalidad 3-5% Mayor en pacientes ingresados por otra causa (20%) Por descompensación de la patología asociada o por

complicaciones nosocomiales

ETIOLOGÍA

80% rectorragias origen en colon

20 % restante: Origen alto <10% intestino delgado

Características pacientes (edad): Diverticulosis Enfermedad vascular Neoplasias colónicas Antiagregantes y anticoagulantes

Cambios etiología últimos años Envejecimiento poblacional Colonoscopia Polipectomías

Diverticulos causa mas frecuente: 40-56%

MANEJO INICIAL

Valoración compromiso hemodinámico y estabilización del paciente

15-20% episodio grave (sangrado continuo o recidivante que precisa actitud diagnóstica y terapéutica agresiva)

Indicadores de severidad:

Hipotensión Taquicardia Disminución nivel de consciencia Sangrado persistente durante 3 días Requerimiento trasfusional

MANEJO INICIAL

Se recomienda ingreso:

Alteración constantes vitales

Sangrado continuo

Anemia severa (Hb < 8 g/dl)

Fiebre, leucocitosis

Dolor abdominal, defensa

Comorbilidad importante asociada

Cirugía aórtica previa

MANEJO INICIAL

Descartar HDA:

10-15% rectorragias severas tienen origen alto

SNG y aspiración: Compromiso hemodinámico Sangrado activo

Hacer endoscopia oral si: Aspirado con sangre roja o en posos de café Aspirado no concluyente pero existen factores de riesgo de HDA

(AINEs, antecedentes de hemorragia digestiva alta, cirrosis hepática)

MANEJO INICIAL Anamnesis:

Duración, frecuencia y características del sangrado

Síntomas asociados: Hematemesis Dolor abdominal (isquémica, inflamatoria, neoplásica) Cambios hábito intestinal Sd. constitucional

Antecedentes: Hemorragia digestiva EICI Enfermedad hepática Diverticulosis Hemorroides Polipectomía reciente Cirugía abdominal Arteriopatía periférica Aneurisma abdominal

MANEJO INICIAL

Fármacos: Antiagregantes o anticoagulantes Productos herbolario (Ginkgo)

Edad: Ancianos: origen colónico Jóvenes: anorrectal, divertículo de Meckel.

Exploración física:

Signos vitales Tacto rectal

Identificar lesiones anorrectales (hemorroides, fisura anal) Confirmar y ver aspecto sangrado

Estigmas hepatopatía Abdomen doloroso, defendido Masa abdominal pulsátil Telangiectasias en nariz, boca (sd. Rendu-Osler-Weber)

DIAGNÓSTICO Colonoscopia:

Técnica diagnóstica de elección: Alta sensibilidad para la detección de lesiones colónicas potencialmente

sangrantes (divertículos, neoplasias, angiodisplasias, úlceras, procesos inflamatorios, etc)

El mejor método para confirmar origen del sangrado y descartar otros procesos Eficaz para conseguir la hemostasia Costo-efectiva y segura Posibilidad de diferentes modalidades terapéuticas

No siempre es posible establecer el origen del sangrado: En la mayoría de los casos la hemorragia cesa espontáneamente Los estigmas de sangrado reciente son encontrados con poca frecuencia Las lesiones potencialmente sangrantes tienen una alta prevalencia en la

población (divertículos, angiodisplasias) En 40% de los casos se encontrará mas de un posible origen del sangrado Diagnóstico entre el 45-95% de los casos (media 68%)

DIAGNÓSTICO

Colonoscopia:Colonoscopia:

DIAGNÓSTICO Colonoscopia urgente:

Primeras 12-48 horas Eficaz para el diagnóstico y tratamiento en pacientes con sangrado severo Mayor costo-efectividad:

Disminución de la estancia hospitalaria (independientemente de la severidad del sangrado y comorbilidad)

Disminuye la necesidad de procedimientos mas costosos como la angiografía o la cirugía urgente

Segura y eficaz: Complicaciones bajas (1,3%) La preparación no aumenta ni reactiva el sangrado Puede establecer un diagnóstico definitivo o probable en >80% de los casos

A mayor precocidad, mayor probabilidad de establecer el diagnóstico y posible tratamiento

Precisa preparación del colon Solución evacuante de polietilenglicol via oral o por SNG (1 litro cada 30-45´, 6-8

litros en 3-4 horas) hasta que el efluente rectal sea claro Metoclopramida 10 mg IV antes y cada 5 horas para facilitar el vaciamiento

gástrico y prevenir náuseas Puede aplicarse un enema para completar la limpieza

DIAGNÓSTICO

Pruebas radiológicas:

Gammagrafía hematíes marcados

Angiografía mesentérica TAC helicoidal Gammagrafía con

pertecnectato de 99mTc

DIAGNÓSTICO

Técnicas endoscópicas para valoración del ID:

Enteroscopia por pulsión: Yeyuno proximal Diagnóstico 50% (1/3 lesiones altas no identificadas en gastroscopia)

Cápsula endoscópica: No invasiva Totalidad del intestino Alta sensibilidad y especificidad (superior a TAC y enteroscopia por pulsión) Limitaciones (actividad hemorragia, restos alimenticios, falta de propulsion o

distensión, paso rápido por algunos segmentos, etc) No terapeutica

Enteroscopia de doble balón: Yeyuno distal Vía retrógrada y anterógrada Terapéutica, toma de biopsias o marcado Alta rentabilidad (parece superior que cápsula endoscópica) Complicaciones <4%

Enteroscopia intraoperatoria: Introducción el enteroscopio a través de una o varias enterotomías Diagnóstico 70-100% Elevada morbilidad

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR

Causa mas frecuente de HDB (20-55%)

Aumento en las últimas décadas: Incremento prevalencia Mejores técnicas y criterios diagnósticos

Pacientes de edad avanzada: <40 años: <10% >80 años: 50-65%

Países industrializados

Lesión vasos rectos (base o cuello diverticular)

Generalmente sin inflamación diverticular

Clínica: hemorragia indolora

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULAR Hemorragia diverticular definitiva:

Sangrado activo Vaso visible Coágulo adherido

Hemorragia diverticular probable: No estigmas de sangrado No otra lesión potencialmente sangrante

Diverticulosis incidental: Existe otra lesión responsable del sangrado

Sangrado diverticular: 75% cede de forma espontánea 25% persistente o recurrente (hemostasia urgente)

Estigmas de sangrado son encontrados con poca frecuencia Cuando se identifican parecen estar asociados a un sangrado recurrente Se recomienda aplicar tratamiento endoscópico


Colonoscopia urgente: Diferencia mejor entre hemorragia diverticular y diverticulosis

incidental. Buenos resultados hemostasia endoscópica Disminución de resangrado y necesidad de cirugía

Tratamiento endoscópico: Sangrado activo:

Inyección de adrenalina (1:10.000 o 1:20.000) 1 ml en 3 o 4 cuadrantes alrededor orificio diverticular

Electrocoagulación del vaso sangrante (o hemoclips)

Coágulo adherido (resistente a succión o lavado): Inyectar adrenalina en su base o pedículo Cortarlo con asa de polipectomía sin electrocoagulación (opcional) Electrocoagular la base expuesta o colocar hemoclips

Inyectar tinta china (0,5 ml en cada cuadrante) alrededor del divertículo tratado por si el sangrado recurre o se precisara cirugía

También se ha empleado la ligadura con bandas con buenos resultados (menor experiencia)

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOHEMORRAGIA DIVERTICULARESTIGMAS DE SANGRADO:

SANGRADO ACTIVO COÁGULO ADHERIDO

VASO VISIBLE NO SANGRANTE


TTO SANGRADO ACTIVO(adrenalina + electrocoagulación)

TTO VASO VISIBLE(electrocoagulación)


TTO VASO VISIBLE(electrocoagulación)

TTO VASO VISIBLE(hemoclip)


MARCADO CON TINTA CHINA

ANGIODISPLASIAS COLÓNICAS

Degeneración de vénulas submucosas, a veces con pequeñas comunicaciones arteriovenosas

Ancianos

Patologías asociadas: IRC y EA

Colon derecho (ciego)

A menudo múltiples

Causa 3-40% de HDB (frecuencia decreciente en últimos años)

Generalmente causan un sangrado intermitente indoloro o anemia crónica con sangre oculta en heces (70%)

Sangrado severo que precisa actuación urgente (30%)

Lesiones estrelladas rojizas de tamaño variable rodeadas por mucosa pálida


Pacientes no tratados resangran el 80%

Tratamiento endoscópico: Buenos resultados en general

Electrocoagulación o inyección de adrenalina

Angiomas grandes coagular previamente los vasos periféricos para disminuir el sangrado

Recurrencia: 10-30%

Complicaciones: sangrado, perforación (colon dcho)

El sangrado activo se identifica con poca frecuencia y a menudo es difícil distinguir la lesión causal.

Deben tratarse cuando existe una pérdida significativa de sangre en ausencia de otra lesión potencialmente sangrante


ANTES DEL TRATAMIENTO

TRAS COAGULACIÓN

COLITIS ISQUÉMICA

Forma mas frecuente de isquemia intestinal

Afectación de pequeños vasos con isquemia de la mucosa

Generalmente transitoria y reversible

Estados de hipoperfusión

Ángulo esplénico, descendente y unión recto-sigma (menor circulación colateral)

Responsable del 6-22% de las HDB (2ª causa en las últimas series)

Sangrado leve, autolimitado y sin repercusión hemodinámica

Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta

COLITIS ISQUÉMICA

Edema, hemorragia, ulceraciones, eritema, friabilidad, necrosis y exudado con una delgada linea de separación entre mucosa normal y patológica

Afectación segmentaria

Colonoscopia papel fundamentalmente diagnóstico (tto médico)

Cuando es necesario tto quirúrgico suele ser por infarto transmural y necrosis mas que por sangrado

Si se visualiza úlcera con estigmas de sangrado puede aplicarse tto endoscópico

COLITIS ACTÍNICA Lesión aguda o crónica de la mucosa (más frecuente recto)

produciendo daño vascular e isquemia Radioterapia de neoplasias pélvicas (ginecológicas, próstata, recto,

etc) Sangrado crónico y escaso (raramente masivo) Aguda: primeras semanas del tto Crónica: 6-18 meses tras finalizarlo Puede acompañarse de diarrea, tenesmo y dolor abdominal Múltiples telangiectasias dispersas, friabilidad mucosa y

hemorragias

COLITIS ACTÍNICA

Tto endoscópico efectivo en 65-90%

Media 2-3 sesiones Coagulación bipolar o argón plasma Complicaciones severas 10%: sangrado severo, necrosis pared o

perforación Pueden minimizarse usando baja potencia (<45W) o tratando las

angiodisplasias individualmente

COLITIS ACTÍNICA

COLITIS INFECCIOSA E INFLAMATORIA

Mas frecuente como causa de HDB la EICI (2-6%)

Sangrado generalmente autolimitado y no severo, con respuesta al tto médico

Lesiones generalmente difusas por lo que difícilmente se puede aplicar tto endoscópico

Si sangrado recurrente suele ser necesaria la cirugía

Si en la colonoscopia se localiza un punto sangrante (úlcera, vaso) puede aplicarse inyección de adrenalina o electrocoagulación.

COLITIS ULCEROSA QUE CURSÓ CONRECTORRAGIA SEVERA

COLITIS INFECCIOSA E INFLAMATORIA

Agentes infecciosos: E. Coli 0157:H7, Salmonella, Cl. Difficile, Campylobacter, Yersinia, Shigella, Entamoeba histolytica, CMV

Diarrea sanguinolenta Sangrado poco significativo Pacientes ID (VIH, trasplantados): úlceras por CMV o Herpes Simplex que

pueden ser tratados por hemostasia endoscópica Colonoscopia suele tener un papel diagnóstico (visión mucosa y toma de

biopsias) mas que terapéutico Si se localiza un punto sangrante (úlcera, vaso) puede aplicarse inyección

de adrenalina o electrocoagulación

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

HEMORROIDES INTERNAS Origen anorrectal más frecuente

Común (5-10%)

En algunas series, 2ª causa de HDB

Causa más frecuente de rectorragia autolimitada en el paciente ambulatorio

Estreñimiento crónico, embarazo, obesidad y dieta pobre en fibra

Puede ocurrir con hemorroides de cualquier grado, aunque mas frecuente en avanzados

Sangrado rojo brillante, intermitente, poco cuantioso y autolimitado

15-20% sangrado severo que requiere ingreso y transfusión

Suele responder a medidas conservadoras. Si sangrado cuantioso y no responde, precisa tto endoscópico o quirúrgico.

HEMORROIDES INTERNAS

Tto endoscópico:

Coagulación

Escleroterapia

Ligadura con bandas: Fácil Eficaz El más rápido para controlar el

sangrado 3-4 bandas por sesión en

segmentos no contiguos

Anuscopia o endoscopia

Es necesario estudiar el resto del colon (colonoscopia) para excluir otras lesiones


A.

B.

C. D.


A.

B. C.

HEMORRAGIA TRAS POLIPECTOMÍA

Ulceración en área de polipetomía (1-6%)

Inmediato: primera semana

Tardío: tras la primera semana

Factores asociados:

Pólipos grandes (> 2 cm) Pedículos gruesos Sesiles Colon dcho AAS, AINE, anticoagulantes

Sangrado generalmente autolimitado. Leve-moderado: tto conservador. Si persiste, tto endoscópico:

Seguro y eficaz Sección pedículo remanente Inyección adrenalina Coagulación Hemoclips Endoloops Ligadura banda

HEMORRAGIA TRAS POLIPECTOMÍA

ÚLCERA POST-POLIPECTOMIA CON VASO VISIBLE (ANTES Y DESPUÉS DE COAGULACIÓN)

ÚLCERA POST-POLIPECTOMIA CON COÁGULO ADHERIDO (ADRENALINA Y COAGULACIÓN)

CA. COLORRECTAL Y PÓLIPOS

Más frecuente sangre oculta en heces que rectorragia o hematoquecia

Sangrados evidentes suelen ocurrir con estadios tumorales avanzados por ulceración del tumor

Aumento de la frecuencia a nivel de colon dcho

2-26% de las HDB

Lesiones grandes, sesiles y ulceradas

Tto endoscópico:

Pólipos: polipectomía

Sangrado activo tumoral: electrocoagulación multipolar o por sonda de calor +/- inyección previa de adrenalina si sangrado severo

Pacientes no candidatos a cirugía: tto paliativo con láser para controlar el sangrado

ÚLCERA RECTAL

Puede causar hemorragia severa sobre todo en ancianos

Con frecuencia solitaria

Causas: traumatismo, impactación fecal, sd. úlcera rectal solitaria, isquemia, prolapso rectal, idiopática.

Ancianos con estreñimiento y rectorragia recidivante. Emisión de mucosidad.

Tto endoscópico:

Alta tasa de resangrado

Inyección de adrenalina alrededor del punto sangrante

Cauterizar vaso sangrante / hemoclips

Si coágulo adherido, resecarlo con asa de polipectomía

VARICES RECTALES

Secundarias a hipertensión portal

Comunicaciones entre venas hemorroidales superiores (sistema portal) e inferiores y medias (circulación sistémica)

Estructuras vasculares varios cm de la línea dentada

Causa infrecuente de HDB

60% pacientes con varices esofágicas sangrantes las tienen

Tto endoscópico: Escleroterapia Ligadura con bandas

hdb (eva martínez amate)

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