health financing morocco

100
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE RAPPORT FINAL Par Mmes : - Fatiha KHERBACH - L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE - Novembre 2007 -

Upload: bkajji

Post on 06-Sep-2015

227 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Health Financing Morocco

TRANSCRIPT

  • ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

    RAPPORT FINAL

    Par Mmes :

    - Fatiha KHERBACH - L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE

    - Novembre 2007 -

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Avertissement

    Les auteurs sont des cadres du Ministre des

    Finances et de la Privatisation et du Ministre de

    la Sant marocains. Les donnes et les opinions

    relates dans ce document nengagent ni le

    dpartement ni le pays auxquels ils appartiennent.

    2

  • Financement des soins de sant au Maroc

    TABLE DES MATIERES

    AVERTISSEMENT................................................................................................................... 2

    TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 3

    LISTES DES TABLEAUX........................................................................................................ 7

    LISTES DES GRAPHIQUES.................................................................................................... 8

    ACRONYMES........................................................................................................................... 9

    RESUME ANALYTIQUE....................................................................................................... 10

    INTRODUCTION.................................................................................................................... 16

    CHAPITRE PRELIMINAIRE : MATRICE DONNANT UNE VUE D'ENSEMBLE DE CHAQUE REGIME DE PREPAIEMENT (Y COMPRIS CEUX DE L'ETAT) .................... 21

    I/ ETAT .................................................................................................................................. 21

    II/ REGIME DASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE (AMO) ..................................... 22

    III/ SECTEUR MUTUALISTE ET SECTEUR DES ASSURANCES (ASSURANCE FACULTATIVE : DE BASE ET COMPLEMENTAIRE).................................................................................................. 24

    PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES SOUS-FONCTIONS DU FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE ........................................................................................................... 26

    CHAPITRE 1 : COLLECTE DES FONDS ..................................................................................... 26

    I/ de l'Etat, ........................................................................................................................ 26 II/ des employeurs, ........................................................................................................... 27 III/ des mnages, .............................................................................................................. 27 IV/ de la coopration internationale/donateurs. .............................................................. 28

    CHAPITRE 2 : MISE EN COMMUN DES FONDS ET MUTUALISATION DES RESSOURCES .............. 29

    I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mcanismes lis l'Etat ................................................................................................................................. 29 II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les rgimes de couverture de soins de sant ............................................................................................ 30

    CHAPITRE 3 : ACHAT DE BIENS ET SERVICES DE SOINS .......................................................... 30

    I/ Achat de services de soins ............................................................................................ 30 I.1. Le Ministre de la Sant ........................................................................................ 30

    I.1.1. Le rseau des tablissements de soins de sant de base................................. 31 I.1.2. Le rseau des hpitaux.................................................................................... 31

    I.2. Les organismes grant la couverture mdicale ...................................................... 34

    3

  • Financement des soins de sant au Maroc

    I.2.1. Description des arrangements lis la politique d'achat des services de sant par les systmes de prpaiement .............................................................................. 34 I.2.2. Mcanismes de contractualisation relatifs au systme du tiers payant.......... 36

    I.3. Les mnages........................................................................................................... 36

    II/ Achat de biens : Le mdicament.................................................................................. 36

    DEUXIEME PARTIE : FINANCEMENT PAR LES REGIMES ET MECANISMES DE COUVERTURE DES SOINS DE SANTE.............................................................................. 40

    CHAPITRE 1 : BUDGET DE LETAT ......................................................................................... 40

    Section I : Financement du Ministre de la Sant ........................................................... 40 I.1. Budget du Ministre de la Sant (Niveau, Evolution et Excution des crdits) .... 40

    I.2. Structure des dpenses du Ministre de la Sant ................................................... 41

    Section II : La participation des autres Ministres au financement de la sant.............. 42 II.1. Sources de financement des autres dpartements ministriels ............................. 42

    II.2. Classification conomique des dpenses des autres Ministres ........................... 42

    II.3. Classification fonctionnelle des dpenses des autres Ministres.......................... 43

    Section III : Le financement de la sant par les Collectivits Locales ............................ 44 III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions.......................................... 45

    III.2. Classification conomique des dpenses des CL ................................................ 46

    III.3. Classification fonctionnelle des dpenses des CL............................................... 46

    Section IV : Financement des programmes de sant publique et des services de ........... 47 soins : Limmunisation, la promotion de la sant, ...................................................... 47 Section V : Les formations mdicales et paramdicales .................................................. 49

    V.I. Formation des mdecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes............... 49

    V.II. Formation du personnel paramdical................................................................... 49

    V.3. Formation continue............................................................................................... 50

    CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DEMUNIES ................................................. 51

    I/ Par lEtat ...................................................................................................................... 51 II/ A travers des mutuelles communautaires .................................................................... 53

    CHAPITRE 3 : REGIMES DE COUVERTURE MEDICALE ............................................................. 55

    Section I : Historique ....................................................................................................... 55 Section II : Etat des lieux ................................................................................................. 57

    II.1. Lassurance maladie obligatoire de base (AMO) ................................................. 57

    II.1.1. Le rgime d'assurance maladie obligatoire de base gr par la CNOPS..... 58 II.1.2. Le rgime d'assurance maladie obligatoire de base gr par la CNSS ........ 61

    II.2. Couverture facultative .......................................................................................... 63

    4

  • Financement des soins de sant au Maroc

    II.2.1. La couverture de base.................................................................................... 63 II.2.2. La couverture complmentaire ...................................................................... 64

    Section III : Systme de rgulation des rgimes de couverture mdicale........................ 64 III.1. LAgence Nationale dAssurance Maladie (ANAM) pour lAMO .................. 64 III.2. Le Conseil suprieur de la mutualit (CSM) pour le secteur de la mutualit. 67 III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances68

    Section IV : Analyse des situations financires des rgimes de couverture et leur volution ........................................................................................................................... 69

    IV.1. La CNOPS ....................................................................................................... 69 IV.2. La CNSS........................................................................................................... 71 IV.3. Les socits mutualistes................................................................................... 72 IV.4. Les entreprises dassurances........................................................................... 73

    CHAPITRE 4 : FORCES ET FAIBLESSE DES SYSTEMES DE PREPAIEMENT .................................. 75

    I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurs............. 75

    II/ En termes d'quit, de qualit et de disponibilit des services de soins .................. 77

    TROISIEME PARTIE : REFORME DES REGIMES ET MECANISMES DE PREPAIEMENT ...................................................................................................................... 78

    CHAPITRE 1 : REFORME DE LA DEPENSE PUBLIQUE ............................................................... 79

    CHAPITRE 2 : EXTENSION DE LA COUVERTURE MEDICALE..................................................... 79

    I/ Rgime dassistance mdicale (RAMED) ..................................................................... 80 II/ Lassurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indpendants, les personnes exerant une profession librale et les aides artisans .................................... 86

    II.1. Le secteur des assurances ..................................................................................... 87

    II.2. Le secteur mutualiste ............................................................................................ 88

    II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la sant.............................................. 88 II.2.2. Les artistes..................................................................................................... 88 II.2.3. Les avocats .................................................................................................... 88

    III/ Lassurance maladie au profit dautres catgories ................................................... 89 III.1. Les auxiliaires de l'autorit (Moqqaddems et Chioukhs) .................................... 89

    III.2. Les Imams ........................................................................................................... 89

    III.3. Les Anciens rsistants et anciens membres de lArme de libration ................ 90

    III.4. Les victimes de violation des droits de lHomme ............................................... 90

    IV/ Population restant couvrir....................................................................................... 91 IV.1. Les tudiants ....................................................................................................... 91

    5

  • Financement des soins de sant au Maroc

    IV.2. Les professionnels du transport (propritaires de vhicules de transport, titulaires dagrments de transport, les chauffeurs, ) .............................................................. 91

    IV.3. Les personnes nexerant aucune activit et disposant dun revenu (rentiers,)...................................................................................................................................... 91

    CONCLUSION ........................................................................................................................ 92

    REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................. 96

    ANNEXES ............................................................................................................................... 98

    6

  • Financement des soins de sant au Maroc

    LISTES DES TABLEAUX

    Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministres (hors paiements des salaires des mdecins enseignants), 2001.................................................................................................... 42

    Tableau 2 : Classification conomique des dpenses des autres Ministres (hors paiements des salaires des mdecins enseignants), 2001 ................................................................................ 43

    Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dpenses des autres Ministres (hors paiements des salaires des mdecins enseignants), 2001 .......................................................................... 44

    Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, ................................ 45

    Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille danalyse dAlain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy............................................................. 54

    Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS....................................................................... 59

    Tableau 7 : Population couverte par la CNSS.......................................................................... 62

    Tableau 8 : Dpenses prvisionnelles de la CNOPS en 2007 ................................................. 70

    Tableau 9 : Dpenses de la CNSS en 2006 ............................................................................. 71

    Tableau 10 : Evolution de la situation des socits mutualistes ............................................. 72

    Tableau 11 : Evolution des primes mises par les entreprises dassurance ............................ 73

    Tableau 12 : Evolution des prestations et frais pays ............................................................. 74

    Tableau 13 : Evolution de la situation des entreprises dassurances ....................................... 74

    7

  • Financement des soins de sant au Maroc

    LISTES DES GRAPHIQUES

    Figure 1 : Evolution des indices des diffrents chapitres du budget du Ministre de la Sant, 1997/97-2007 ........................................................................................................................... 41 Figure 2 : Classification conomique des dpenses de sant des autres Ministres, 2001 ...... 43 Figure 3 : Classification fonctionnelle des dpenses de sant des autres Ministres, 2001.... 44 Figure 4 : Classification conomique des dpenses de sant des Collectivits Locales, 2001 46 Figure 5 : Classification fonctionnelle des dpenses de sant des Collectivits Locales, 2001.................................................................................................................................................. 47 Figure 6 : Evolution de la situation des socits mutualistes................................................... 73 Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises dassurances ............................................ 75

    8

  • Financement des soins de sant au Maroc

    ACRONYMES

    AFD : Agence Franaise de Dveloppement

    AIEA : Agence Internationale dEnergie Atomique

    ALC : Affections lourdes et coteuses

    ALD : Affections de longue dure

    AMO : Assurance Maladie Obligatoire

    ANAM : Agence Nationale dAssurance Maladie

    AO : Appels dOffres

    BIRD : Banque Internationale pour la Reconstruction et le Dveloppement

    CMB : Couverture mdicale de Base

    CHU : Centre Hospitalier Universitaire

    C L : Collectivits Locales

    CMIM : Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles

    CNOPS : Caisse Nationale d'Organismes de Prvoyance Sociale

    CNSS : Caisse Nationale de Scurit Sociale

    DAPS : Direction des Assurances et de la Prvoyance Sociale

    E E P : Entreprises et Etablissements Publics

    FMSAR : Fdration Marocaine des Socits d'Assurance et de Rassurance

    FMI : Fonds Mondial International

    FNUAP : Fond des Nations Unies pour le Population

    IFCS : Instituts de Formation aux Carrires de Sant

    MFP : Ministre des Finances et de la Privatisation

    NABM : Nomenclature des Actes de Biologie Mdicale

    NGAP : Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels

    OMS : Organisation Mondiale de la Sant

    ONG : Organisations Non Gouvernementales

    PIB : Produit Intrieur Brut

    PPM : Prix Public Maroc

    RAMED : Rgime d'Assistance Mdicale

    RGPH : Recensement Gnral de la Population et de lHabitat

    RSSB : Rseau de Soins de Sant de Base

    SEGMA : Service de l'Etat Gr de Manire Autonome

    TNR : Tarification Nationale de Rfrence

    9

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Rsum analytique Le Maroc est un pays o coexistent une offre de soins publique et une offre prive. De mme, en matire de financement, cest un systme multiple qui comporte un rgime d'assurance maladie obligatoire de base et des mutuelles et entreprises dassurances prives qui assurent une couverture mdicale de base et/ou complmentaire.

    Mutations dmographiques, socio-conomiques, sanitaires, Le systme de sant marocain connat de profondes mutations sur le plan pidmiologique, dmographique et socioconomique.

    Lesprance de vie la naissance est pass de 48 ans en 1967 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 2004, avec un cart entre le milieu urbain et le milieu rural.

    Lsprance de vie en bonne sant (ou esprance de vie corrige de ltat de sant, EVCS) est 54,9 ans. Ceci veut dire quactuellement un nouveau-n marocain peut esprer vivre prs de 55 ans en pleine sant.

    Le niveau de mortalit infantile et infanto-juvnile reste relativement lev, avec des taux respectifs de 40 et 47 en 2000 et 2004.

    Le taux de mortalit maternelle de 359 227 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003.

    Dimportantes ingalits sont encore observes au niveau de la rpartition des taux de mortalit maternelle et de mortalit des enfants par milieu de rsidence, par niveau de vie et par rgion.

    En terme de morbidit, les affections transmissibles, prinatales et maternelles continuent reprsenter un poids relativement important dans la charge de morbidit globale avec 46,4% des Annes de Vie Perdues en raison dun Dcs Prmatur (AVDP) et 33,4% des Annes de Vie Corriges du facteur Invalidit (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population dfavorise.

    Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidit avec 55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP (hypertension artrielle est dominante, maladies respiratoires et cancers).

    Quant aux accidents, les traumatismes et les intoxications, ils constituent le phnomne mergeant de la morbidit globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils reprsentent entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalires.

    Systme de sant : offres de soins limites et besoins en soins insatisfaits Au Maroc, loffre de soins est organis de faon pyramidale, autour de deux secteurs :

    le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministre de la Sant, des Forces Armes Royales, des Collectivits Locales et dautres dpartements ministriels.

    le secteur priv : il est compos de deux sous-ensembles, dont un but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS), des mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second but lucratif, constitu par les ressources sanitaires du secteur libral, organises et diriges titre individuel ou en groupement, par des professionnels de sant

    Depuis lindpendance, un important effort a t consenti par lEtat pour tendre la couverture sanitaire lensemble du territoire et en mme temps rhabiliter ou reconstruire un certain nombre dtablissements de soins existants. Le mme effort a t entrepris pour amliorer

    10

  • Financement des soins de sant au Maroc

    lencadrement du systme par les professionnels de la sant ncessaire aux soins et aux activits de promotion, de prvention et de lutte contre les maladies.

    Le Ministre de la Sant constitue le premier prestataire de soins, puisquil dispose de 80% de la capacit litire du pays. Seulement, les services de sant essentiels sont soit inaccessibles ceux qui en ont besoin soit sous-utiliss par ceux qui en ont besoin, en raison des obstacles financiers, sociaux, physiques et gographiques. Alors que la plupart des besoins en soins de sant non satisfaits se trouvent dans les zones rurales et parmi les plus pauvres, la majorit des services de sant bien dotes, par des mdecins et autres professionnels de la sant se trouvent dans les grandes villes. Ainsi, les fonds publics ne suivent pas le patient, mais ils vont l o se trouvent les services de sant et les mdecins.

    Insuffisance du financement des soins de sant collectif et solidaire La dpense globale de sant est faible : 59 US$ par habitant et par an et 5% par rapport au PIB . Sachant que les cots des biens et services mdicaux sont levs, cest le recours aux soins qui reste faible.

    La source principale de financement de la sant reste le paiement directs des mnages : 52%, contre 44% pour le financement collectif de la sant (fiscalit nationale et locale 28% et assurance maladie 16%) .

    Avec 80% de la capacit litire du pays, le Ministre de la Sant ne bnficie que denviron 31,4% du financement du systme national de sant. De lensemble des crdits budgtaires dpenss par le Ministre de la Sant en 2001, 49% profitent aux hpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hpitaux), 37% au rseau de soins de sant de base (RSSB) et 10% lAdministration Centrale et Locale.

    De lensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers rgimes dassurance maladie, les hpitaux publics bnficient peine de 6%. La part des cabinets privs est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques prives (32%).

    Paralllement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies et de rhabilitation des incapacits, des actions de promotion de la sant et de prvention sont gnralement mens par le systme de soins.

    Le Ministre de la Sant, travers son budget, suit une politique de sant publique qui sappuie normment sur les programmes de sant publique (une trentaine) dont les plus importants sont :

    - Les Programmes de Sant Maternelle et Infantile : - Les Programmes de Prvention Sanitaire Collective : - Le Programme des IST-SIDA - Autres programmes (diabte, tuberculose, hygine bucco-dentaire, sant scolaire et

    universitaire,)

    Le Ministre de la Sant, travers son budget, assure galement la prise en charge des personnes dmunies. En principe, tous les malades se prsentant comme indigents, quel que soit leur lieu de rsidence et quel que soit le type dhpital qui les reoit (autonome ou en rgie), doivent bnficier de lassistance mdicale gratuite sur prsentation dun certificat dindigence dlivr par lautorit locale.

    Les organismes de coopraton internationale financent aussi certains de ces programmes. LONU, a mis en place un Fonds multilatral consacr la lutte contre les IST-SIDA .

    11

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Des ONG (notamment des associations) participent des actions de prvention, de sensibilisation et mme de financement de certains programmes de sant de manire gnrale (Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer) ou cibls au profit de populations ou rgions spcifiques.

    Les autres ministres participent au financement de la sant, travers leur Budget pour une part ngligeable (environ 53 millions de DHS en 2001).

    Les activits sanitaires des Collectivits Locales sont de lordre de 1% de la dpense globale de sant, sous forme de participation en nature (personnel, immobilisations, aide logistique) pour le Ministre de la Sant et daides financires directes aux ONG. Cette part est appele connatre une augmentation substantielle car les Collectivits Locales seront galement amenes jouer un rle trs important dans le financement du RAMED.

    Transition dune couverture facultative vers une Couverture mdicale obligatoire de base qui se ralise progressivement Jusquau 18 aot 2005, date dentre en vigueur de la loi n 65-00 portant code de la couverture mdicale de base, le Maroc ne connaissait pas de rgime d'assurance maladie obligatoire.

    Il a fait le choix de la gnralisation de la couverture mdicale de base en utilisant les structures existantes. Le premier acte qui est l'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) au profit des salaris actifs et pensionns des secteurs public et priv avec deux organismes gestionnaires : la CNOPS et la CNSS ainsi que les autres couvertures mdicales ont port la population des salaris couverte de 16% 34%.

    Lassurance maladie de base de certains salaris reste aussi du ressort dautres entits (mutuelles et entreprises dassurance), du moins pendant la priode transitoire de 5 ans. A partir de lanne 2006, les socits mutualistes sont charges de deux volets :

    - Les socits mutualistes composant la CNOPS qui continuent assurer la gestion de la couverture mdicale complmentaire lAMO. Dans ce cadre les socits mutualistes sont en phase dentreprendre des tudes actuarielles pour apprcier le niveau de cotisation qui leur permettrait dassurer leur quilibre. En parallle, elles sont charges de la gestion de certaines missions de la CNOPS au titre de lAMO ;

    - Les autres socits mutualistes continuent grer la couverture mdicale de base en plus de la couverture mdicale complmentaire. Certaines de ces socits mutualistes ont entam la ralisation dtudes actuarielles pour lapprciation de leur quilibre, notamment dans le cas o leurs adhrents basculeraient dans le rgime AMO (CNOPS ou CNSS), aprs la priode de transition prvue par la loi 65-00.

    Les entreprises dassurances dans le cadre des contrats individuels ou de groupe offrent des couvertures complmentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des employeurs, en complment des prestations garanties par des couvertures de base (rgimes obligatoires ou contrats dassurances).

    Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprims par les assurs. Les contrats en couverture complmentaire prvoient des franchises de prise en charge, gales aux plafonds prvus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds pouvant atteindre un million de dirhams.

    Forces et faiblesse des systmes de prpaiement La couverture mdicale en vigueur et en cours de mise en uvre prsente un certain nombre de points forts mais elle souffre galement de faiblesses en termes de populations couvertes,

    12

  • Financement des soins de sant au Maroc

    de consistance des paniers de soins et en termes d'quit, de qualit et de disponibilit de loffre de soins.

    - linstauration de systmes spcifiques de couverture mdicale pour chaque catgorie de personnes qui prennent en considration ses caractristiques et notamment sa capacit contributive, ce qui facilite lextension de la couverture mais favorise une fragmentation de la population couverte et lexistence dune diversit des rgimes de couverture avec diffrents niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins) ce qui a abouti un systme plusieurs vitesses et labsence de toute solidarit entre les catgories dassurs ;

    - lintervention doprateurs publics et privs dans le cadre de la couverture mdicale cre une mulation et des synergies entre les intervenants. De mme, la cration dun partenariat entre des rgimes de couverture de statut priv avec des prestataires de soins relevant du secteur public, pourrait contribuer la mise niveau de ces structures publiques et la matrise des dpenses de ces rgimes ;

    - labsence de toute coordination entre les diffrents rgimes en matire d'affiliation et d'immatriculation, du systme d'information, de communication, etc. ce qui favorise lexistence dune fraude des rgimes difficilement contrlable, sachant quune partie de la population marocaine ne bnficie pas encore dune couverture mdicale actuellement.

    - les carts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des dossiers maladie et les prix effectivement pratiqus par les prestataires de soins, laisse une part importance des cots des prestations la charge des mnages ;

    - La grande carence en termes de disponibilit des services de soins rside dans la configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleure rpartition des prestataires privs, conjointement lamlioration des prestations hospitalires publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparits ou du moins les plus flagrantes, mais aussi permettre dirriguer entirement le territoire national par les ressources mobilises par les rgimes et mcanismes de prpaiement (AMO, RAMED, Inaya).

    - les dysfonctionnements dont souffrent les tablissements de soins publics rendent problmatique la mise en uvre dune tarification des actes et dun financement bas sur la performance. Ils compliquent galement llaboration et lapplication du contrle mdical par les rgimes dassurances. Il sagit de :

    Limage des tablissements de soins publics et mme certains de ceux du priv intervenant dans le secteur de la sant est entache par les carences de gestion, la persistance de mcanismes de financements parallles et de formes clandestines de corruption, dinsuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas les rgles dontologiques ;

    Labsence de mcanismes rigoureux de contrle et de rgulation ; Lexistence de comportements individuels non compatibles avec les exigences

    minimales du service public ;

    Labsence de vision moyen et long terme et dune planification stratgique en matire de ressources humaines (formation et carrire).

    - Liniquit daffectation des ressources financires se manifeste plusieurs niveaux et touche principalement le recours (et lutilisation) aux services de soins publics ainsi que la rpartition des ressources.

    13

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Le recours aux soins : - La gratuit des soins dans les tablissements de soins de sant de base (Dispensaires,

    Centres de Sant, Centres spcialiss -Tuberculose-) est acquise toute la population ;

    - Le cadre de prise en charge des personnes dmunies souffre de la bureaucratie, de la

    non standardisation et de la subjectivit des critres dligibilit ;

    La rpartition des ressources financires : - Labsence de critres pertinents et objectifs pour la rpartition des crdits entre les

    diffrentes provinces et les divers tablissements et services publics ;

    - Labsence de programmation unique du budget et de matrise des ressources extra

    budgtaires ce qui rend difficile de mettre en place des critres standards de rpartition

    de ces ressources.

    Rforme des rgimes et mcanismes de prpaiement est en marche La rforme qui a dbut depuis 2002, jouera un rle restructurant dans le systme de financement du secteur de sant marocain.

    Rforme de la dpense publique Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la rforme de la dpense publique, en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 dcembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre relative l'adaptation de la programmation et de l'excution du budget de lEtat dans le cadre de la dconcentration , le Ministre de la Sant sest appropri lensemble des outils dvelopps dans le cadre des axes de cette rforme (Globalisation des crdits, Partenariat, contractualisation et CDMT) et a contribu activement lenrichissement des dbats et rflexions y affrents, tout en procdant en interne une adaptation de certains outils aux spcificits sectorielles du Ministre.

    Extension de la couverture mdicale La rforme du systme marocain de la couverture mdicale, permettra tous les citoyens l'accs aux soins dans des conditions financires favorables et assurera des recettes sres et durables aux producteurs des soins publics et privs, en accroissant la part des mcanismes collectifs dans le financement du systme de sant.

    LAMO qui est entre en vigueur depuis le 18 aot 2005 et a commenc servir les prestations partir du dbut du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population marocaine.

    Le reste du paysage de la couverture maladie au Maroc sarticule autour de 2 composantes :

    Le rgime dassistance mdicale (RAMED), institu par la loi n 65-00 prcite, qui sadresse aux personnes dmunies ou faible revenu ;

    Le systme de couverture mdicale au profit du reste de la population (principalement les indpendants).

    - Le rgime dassistance mdicale (RAMED) : Dans la rforme projete au Maroc, le RAMED reprsente le changement institutionnel majeur dans le financement du systme de sant. Le RAMED est donc appel participer trs fortement la restructuration du systme national de sant.

    14

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financ par la fiscalit. Il jouera un rle apprciable pour viter l'exclusion des soins d'une partie de la population et le renforcement de la protection sociale au Maroc.

    Il s'agit donc d'un filet social pour des personnes dmunies dont la vulnrabilit conomique les maintient hors du systme contributif.

    Le RAMED dont la mise en place est en cours dexprimentation dans certaines rgions du Maroc sadresse environ 8,5 millions de marocains.

    Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de la mise en place des outils de rgulation du systme, le lgislateur a confi l'Agence Nationale dAssurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financires affectes au RAMED.

    La logique de progressivit dans la mise en uvre du RAMED devra se faire avec le maintien de la gratuit des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes par les structures de soins de premier niveau.

    Compte tenu d'une part, des dlais ncessaires pour la mise en place du RAMED (constitution des commissions d'identification des populations ligibles, dlivrance des cartes d'indigence, mise en place dun systme dinformation etc.) et des possibilits budgtaires offertes dautre part, on peut raisonnablement admettre que ce rgime atteindra sa vitesse de croisire dans 2 3 ans et permettra terme toute la population ligible au RAMED (indigents absolus et relatifs) d'tre prise en charge dans les hpitaux publics.

    - Lassurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indpendants, les personnes exerant une profession librale et les aides artisans (Inaya) Lassurance maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indpendants, qui exercent, pour leur propre compte, une activit gnratrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activit ou de revenus, les personnes exerant une profession librale et les aides artisans exerant une activit dans le secteur de lartisanat et les membres de leurs familles, concerne une population estime prs de 10 millions de personnes.

    La loi n 03-07 qui a instaur lobligation de disposer dune couverture mdicale auprs de socits dassurances ou dans le cadre de mutuelles, a galement fix un panier de soins minimum que toute couverture doit comporter, savoir :

    - les soins lis l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ; - les soins lis au suivi des maladies graves ou invalidantes ncessitant des soins de

    longue dure ; - les soins relatifs l'accouchement.

    Malgr que la loi nentrerait en vigueur quen 2008, la couverture est en cours de mise en uvre par les deux secteurs concerns en partenariat avec les prestataires de soins du secteur public dans le cadre de conventions de tiers payant selon le systme par capitation.

    La rflexion actuellement engage au sujet de cette couverture concerne les modalits de contrle du respect de lobligation et lorganisme qui serait charg de ce contrle.

    15

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Introduction Le choix du mode d'organisation d'un systme de sant, quel que soit le pays, est souvent ramen l'alternative Etat/march concurrentiel.

    En ralit les systmes de sant prsentent une double originalit, une diversit considrable et une autonomie relative par rapport aux systmes conomiques des pays concerns.

    Diversit par la part faite au march, par la centralisation plus ou moins importante du systme, par les caractristiques de l'offre (publique, prive, mixte), par les modes de financement et par les modes de recours aux soins (libre ou rglement).

    Autonomie par rapport l'conomie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette complte depuis le systme amricain libral et dcentralis jusqu'au systme anglais (scandinave, et des pays de l'Europe du Sud) o l'accs l'offre est rglement, le march rduit et le financement centralis.

    C'est le degr de centralisation, le choix entre rgulation centrale et dynamique concurrentielle qui fait la diffrence entre les systmes de sant effectifs.

    L'organisation la plus frquente consiste en un systme hybride ou coexistent une offre publique et une offre prive et o les systmes de financement sont mixtes.

    C'est le cas de pays comme la France, l'Allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Core, le Japon, l'Algrie, la Tunisie, etc.

    Les pays qui adoptent ce systme organisent une mdecine librale, une hospitalisation mixte (publique avec le rseau hospitalier, prive avec les cliniques prives) et un systme de financement mixte galement o le rgime d'assurance maladie obligatoire est complt par des assurances mutuelles ou prives. Le Maroc sinsre dans cette catgorie de pays.

    a. Systme de sant au Maroc en bref : Le systme de sant se dfinit comme lensemble des infrastructures, des ressources (humaines et matrielles) et des actions mobilises pour assurer la production de soins prventifs, curatifs, promotionnels et de rhabilitation de la sant de la population.

    Ce systme est actuellement organis autour de deux secteurs :

    le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministre de la Sant, des Forces Armes Royales, des Collectivits Locales et dautres dpartements ministriels.

    le secteur priv : il est compos de deux sous-ensembles, dont un but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS), des mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second but lucratif, constitu par les ressources sanitaires du secteur libral, organises et diriges titre individuel ou en groupement, par des mdecins, des chirurgiens dentistes, des pharmaciens ou par dautres professionnels de sant (cabinets de consultations, dimagerie mdicale, de biologie, de soins et de rhabilitation, de chirurgie dentaire, cliniques dhospitalisation, pharmacies et dpts de mdicaments, etc.)

    Au Maroc, loffre de soins est organise de faon pyramidale selon quatre niveaux de recours :

    - Un niveau de premier recours (ou de premire ligne) qui correspond loffre de proximit et qui est reprsent par les tablissements de soins de sant de base (ESSB) et les cabinets privs. Dans ce niveau de recours, loffre publique de soins est organise selon deux stratgies : une stratgie fixe o les prestations sont assures par les ESSB (dispensaire rural, centre de sant communal avec ou sans module daccouchement et les hpitaux

    16

  • Financement des soins de sant au Maroc

    locaux) et une stratgie mobile o les prestations sont assures par des infirmiers itinrants et des quipes mobiles.

    - Un niveau de deuxime recours (ou de deuxime ligne) qui est reprsent par les hpitaux locaux, les hpitaux provinciaux ou prfectoraux et les cliniques prives.

    - Un niveau de troisime recours qui comprend les hpitaux rgionaux quils soient gnraux ou spcialiss. Certaines cliniques prives spcialises relvent galement de ce niveau de recours.

    - Un niveau de quatrime recours qui est reprsent par les centres hospitaliers universitaires (CHU).

    Depuis lindpendance, un important effort a t consenti par lEtat pour tendre la couverture sanitaire lensemble du territoire et en mme temps rhabiliter ou reconstruire un certain nombre dtablissements de soins existants. Le mme effort a t entrepris pour amliorer lencadrement du systme par les professionnels de la sant ncessaire aux soins et aux activits de promotion, de prvention et de lutte contre les maladies.

    Cependant, en dpit des efforts dploys par le secteur public et le dveloppement rapide du secteur priv, la couverture sanitaire de la population connat toujours les insuffisances suivantes :

    Couverture sanitaire quantitativement modeste. A titre illustratif, la capacit litire nationale est de prs de 37 000 lits1 (81% dans le secteur public et 19% dans le priv)2. Pour le rseau hospitalier, le ratio est de 9 lits pour 10 000 habitants. Ce ration reste faible comparativement des pays dveloppement quivalent qui ont des ratios proches ou suprieurs 20 lits pour 10 000 habitants.

    Grandes disparits entre les milieux urbain et rural, entre les rgions mais aussi lintrieur de celles-ci.

    Dans les villes, les quartiers priurbains sur lesquels ont t appliqus les critres de programmation de lurbain, malgr leur contexte socio-conomique dfavorable et leur dveloppement rapide et non contrl, sont dfavoriss en terme de couverture par les tablissements de soins de sant de base (ESSB)3. Ces dsquilibres se sont accentus avec le ciblage fait par des projets financs en faveur des provinces les plus dmunies. Malheureusement, les ESSB construits dans ce cadre restent souvent ferms par dfaut de ressources humaines4.

    La rpartition de loffre de soins prive (cliniques, cabinets de consultation et de diagnostic, pharmaciens, chirurgiens dentistes et soins paramdicaux) sur lensemble du territoire accuse un important dsquilibre entre milieu urbain et rural et entres les rgions. En 2005, on observe un ratio de 1 cabinet mdical pour 3 047 habitants en milieu urbain contre un cabinet pour 59 561 habitants en milieu rural. De plus, cette offre se trouve concentre dans les grandes agglomrations urbaines. En effet, 52% des cliniques se trouvent dans les grandes villes avec plus de 48% de la capacit litire totale des cliniques.

    Les faiblesses du Plan dExtension de la Couverture Sanitaire (PECS, outil de

    1 Ce chiffre comprend aussi les lits existants dans les tablissements de soins de sant de base. 2 DPRF, Offre de soins, mars 2006. 3 Le milieu rural a t particulirement favoris puisque, la desserte habitants par ESSB a t rduite de quatre fois en passant de 1 ESSB pour 27 000 habitants en 1960 1 ESSB pour 7 164 en 2005, tandis quen milieu urbain, la desserte est passe de 1 pour 36 900 en 1960 1 pour 25 319 en 2005. 4 Du fait dun dsquilibre entre la programmation des constructions et laffectation des ressources humaines.

    17

  • Financement des soins de sant au Maroc

    planification temporelle et spatiale de loffre publique de soins) et labsence dun cadre lgal de rgulation (Carte Sanitaire) expliquent, en partie, la persistance de ces problmes.

    Le systme de soins connat des cloisonnements dordre fonctionnel et technique entre les niveaux ambulatoire et hospitalier. A titre illustratif, lhpital local ne joue pas son rle en tant que structure intermdiaire entre lhpital provincial et les ESSB en raison de la non fonctionnalit des plateaux techniques et labsence dquipes mdicales et paramdicales consquentes.

    Par ailleurs, parmi les ressources ncessaires pour la sant, les ressources humaines occupent une place de choix.

    La problmatique lie aux ressources humaines est marque par :

    Linsuffisance notoire en personnel de sant particulirement les mdecins, les sages-femmes et les infirmiers ;

    Linsuffisance en terme de capacit de formation et de recrutement par rapport aux besoins ; capacit de formation ; Mdecins ; 800/an et 1 000 infirmiers dont 150 pour les services de sant des Forces Armes Royales et 50 dans le cadre de la coopration internationale ; faible possibilit de recrutement (nombre de postes ouverts par an insuffisant aggrav par la suppression des postes vacants en raison des dparts la retraite) ;

    Les besoins pressants dans certaines spcialits mdicales telles que lanesthsie, la gyncologie obsttrique, la chirurgie gnrale, la pdiatrie et la psychiatrie ainsi que lapparition de nouveaux besoins tels que la griatrie, la cancrologie et la nphrologie.

    La mauvaise rpartition spatiale de la plupart des spcialits dont la concentration est vidente dans les grands centres urbains notamment Casablanca, Rabat, Knitra, Marrakech, Agadir et Tanger, (environ 51% des spcialistes exercent dans ces provinces).

    b. Description des principaux indicateurs et leur tendance : socio-conomiques, sanitaires, dmographiques, dpenses de sant, Le systme de sant marocain connat de profondes mutations. En effet, les multiples bouleversements observs - pidmiologiques, dmographiques, socioconomiques, - ncessitent des adaptations permanentes.

    Depuis plusieurs dcennies, les plans de dveloppement sanitaire ont focalis leurs interventions, principalement sur la rduction du niveau de mortalit. Les programmes de sant maternelle et infantile (planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de laccouchement, etc.), de lutte et de prvention contre les maladies transmissibles attestent des efforts entrepris. Mais globalement, il faut imputer lamlioration des indicateurs sanitaires nationaux lextension de la couverture sanitaire par les secteurs public et priv (hpitaux publics, centres de sant, cliniques et cabinets privs, officines, etc.) l'ensemble du territoire.

    Parmi les indicateurs servant mesurer ltat de sant, lesprance de vie la naissance (EVN), la mortalit des enfants et maternelle ont t les plus utiliss jusqu maintenant.

    Lesprance de vie la naissance : Durant les trente dernires annes, le citoyen marocain a gagn plus de 20 annes dEVN. En

    18

  • Financement des soins de sant au Maroc

    effet, cet indicateur est pass de 48 ans en 1967 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 20045.

    Cependant, lanalyse de lEVN par milieu de rsidence (ensemble des sexes) montre un largissement de lcart entre le milieu urbain et le milieu rural qui est pass de 2,9 ans en 1967 9,3 ans en 1987. Ce phnomne sexplique par la forte rduction de la mortalit infantile qua connue le milieu urbain, dune part, et par lacclration de lurbanisation, dautre part. Lcart sest ensuite amenuis pour stablir 6 ans en 1999.

    En termes desprance de vie en bonne sant (ou esprance de vie corrige de ltat de sant, EVCS), le Maroc est 54,9 ans. Ceci veut dire quactuellement un nouveau-n marocain peut esprer vivre prs de 55 ans en pleine sant contre 58,5 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique et 70 ans au Canada.

    La mortalit : Le niveau de mortalit infantile et infanto-juvnile, quoiquen amlioration, reste relativement lev, avec des taux respectifs de 40 et 47 en 2000 et 2004. A titre de comparaison, des pays voisins ont des taux de mortalit infantile plus faibles : la Tunisie (26,2), la Jordanie (31,3), lEgypte (29,1) et la Syrie (24). Dans les pays de lOCDE, ce taux est environ dix fois moins important avec des valeurs de lordre de 4,9 en Espagne, 4,3 en France, 3,4 en Sude

    En dpit dun recul du taux de mortalit maternelle de 359 227 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003, ce dernier reste alarmant. Compar dautres pays similaires, ce taux parat trs lev. Il est de 180 en Syrie, de 170 en Tunisie et de 150 en Jordanie.

    Dimportantes ingalits sont encore observes au niveau de la rpartition des taux de mortalit maternelle et de mortalit des enfants par milieu de rsidence, par niveau de vie et par rgion.

    Lvolution de la morbidit : La morbidit lie aux affections transmissibles, prinatales et maternelles continue reprsenter un poids relativement important dans la charge de morbidit globale avec 46,4% des Annes de Vie Perdues en raison dun Dcs Prmatur (AVDP) et 33,4% des Annes de Vie Corriges du facteur Invalidit (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population dfavorise.

    Si quelques maladies cibles du programme dimmunisation (poliomylite, diphtrie, rougeole, etc.) et dautres programmes sanitaires (paludisme, bilharziose, ) sont limins ou en voie dradication, il nen est pas de mme pour dautres qui continuent constituer une menace. Il sagit particulirement des infections respiratoires aigus, de la Tuberculose et surtout du VIH-SIDA.

    Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidit avec 55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP. Il sagit particulirement des maladies cardio-vasculaires (o lhypertension artrielle est dominante), des maladies respiratoires et des cancers.

    Les accidents, traumatismes et intoxications constituent le phnomne mergeant de la morbidit globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils reprsentent entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalires.

    5 Les tendances de lesprance de vie la naissance sont contenues dans le document Tendances futures ENV TU 2004-2025 . Elles sont issues du RGPH de 2004.

    19

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Ces lments confirment la transition pidmiologique et les nombreux dfis relever. En effet, si certains problmes sont en voie de rsolution, dautres plus rcents, appellent des mesures devant tre intgrs dans une vaste rforme.

    Les principaux dterminants : Lamlioration de ltat de sant des populations est un objectif de socit qui repose sur une forte collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. Le Ministre de la Sant intervient travers lorganisation du systme de soins qui nest quun des dterminants de la sant. Des secteurs comme leau potable, lassainissement, lhabitat, lducation, le dveloppement conomique ont un impact considrable sur la sant. Si ces questions, en amont, ne sont pas rsolues, les difficults resteront grandes pour russir lamlioration du niveau de sant de la population.

    Le retard pris dans la mise en place des infrastructures de base (eau potable, assainissement, routes, lectricit), dans la scolarisation et la lutte contre lanalphabtisme, dans la politique environnementale et dans la lutte contre le logement insalubre a eu fatalement des rpercussions ngatives sur ltat de sant de la population marocaine. Cette situation est exacerbe par lvolution dfavorable de quelques indicateurs macroconomiques (taux de chmage, taux de pauvret et de vulnrabilit conomique) et le maintien au mme niveau dautres indicateurs tels que le PIB per capita et le pouvoir dachat des mnages.

    Cependant, quel que soit leffort dploy par le systme de soins, lamlioration du niveau de sant et la rponse aux attentes de la population passe essentiellement par une amlioration des principaux dterminants tels que lassainissement de base, la gnralisation de laccs leau potable, la rsorption de lhabitat insalubre, le dsenclavement des zones loignes et marginalises, la lutte contre lanalphabtisme

    La dpense de sant : La dpense globale de sant est faible : 59 US$ par habitant et par an (contre plus de 100 US$ pour les pays conomiquement similaires) et 5% par rapport au PIB (contre 6,4% 12,2% dans ces pays). Sachant que les cots des biens et services mdicaux sont levs, ceci veut dire que ce ne sont pas les prix qui sont faibles, mais plutt le recours aux soins

    La source principale de financement de la sant reste le paiement directs des mnages : 52%, contre 44% pour le financement collectif de la sant (fiscalit nationale et locale 28% et assurance maladie 16%)6 .

    Les ressources mobilises par le systme national de sant sont consacres, pour une bonne part, aux mdicaments. En effet, le systme national de sant consacre plus de 36% lachat de mdicaments et biens mdicaux en tant que bien de consommation finale par le patient.

    Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui reprsente 33% des dpenses du systme national de sant est exacerb par la modicit de celui de la prvention sanitaire collective (Contrle de la qualit de leau potable, Information, ducation et communication, ). Les dpenses de cette dernire atteignent peine 2,0% de la dpense globale de sant.

    Par ailleurs, le Ministre de la Sant, qui constitue le premier prestataire de soins, puisquil dispose de 80% de la capacit litire du pays, ne bnficie que denviron 31,4% du financement du systme national de sant. 49% profitent aux hpitaux contre 37% au rseau de soins de sant de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui reprsentent essentiellement des activits de soutien au rseau de soins de sant de base et la formation,

    6 Ministre de la Sant / Direction de la Planification et des Ressources Financires, Les Comptes Nationaux de la Sant 2001, 2005.

    20

  • Financement des soins de sant au Maroc

    ne bnficient que de 4% de ces allocations, beaucoup moins que lAdministration Centrale et Locale (10%).

    Cependant, les hpitaux publics bnficient peine de 6% de lensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers rgimes dassurance maladie. La part des cabinets privs est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques prives (32%).

    Par ailleurs, la part des paiements directs des mnages (net de remboursements des assurances et mutuelles), a connu une diminution en passant de 54% en 1997/98 52% en 2001. Alors que le financement collectif (fiscal et contributif) est pass de 41% 44% sur la mme priode ; ceci tant d essentiellement laugmentation du budget allou au Ministre de la Sant.

    La couverture mdicale de base est parmi les rponses apportes par le Maroc pour amliorer les indicateurs sociaux dans le domaine de la sant.

    Chapitre prliminaire : Matrice donnant une vue d'ensemble de chaque rgime de prpaiement (y compris ceux de l'Etat) I/ Etat

    Ministre de la Sant Autres Ministres Collectivits locales

    Population couverte La population en gnral.

    Les groupes vulnrables qui s'exposent des facteurs de risque particuliers.

    Les patients admis dans les tablissements de soins.

    Etudiants Universitaires Prisonniers

    La population en gnral.

    Les groupes vulnrables qui s'exposent des facteurs de risque particuliers.

    Prestations couvertes Une trentaine de programmes de sant publique ;

    Hospitalisation ; Consultations

    mdicales et paramdicales ;

    Analyses mdicaux et examens radiologiques,

    Soins dentaires ; Formation / Recherche

    / Enseignement

    Mdecine scolaire

    Mdecine universitaire

    Mdecine pnitentiaire

    Prvention sanitaire collective en termes dhygine et de salubrit publique : La prise en charge dune

    bonne partie de la population (promotion de la sant essentiellement) ;

    La ralisation et lentretien des hpitaux et des tablissements universitaires ;

    Lhygine ; etc.

    Lieu des soins RSSB Hpitaux

    Ecoles Universits Prisons

    Bureau Municipaux dHygine

    Tarification Gratuite au niveau du RSSB

    Tarification fixe par arrt pour les hpitaux

    Gratuite Gratuite

    21

  • Financement des soins de sant au Maroc

    II/ Rgime dassurance maladie obligatoire de base (AMO)

    AMO (SECTEUR PUBLIC) Gr par la CNOPS

    AMO (SECTEUR PRIVE)

    Gr par la CNSS

    Population couverte - Les fonctionnaires, les agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de lEtat, les magistrats, les personnels dencadrement et de rang des Forces Auxiliaires, le corps des administrateurs du ministre de lintrieur, ainsi que le personnel des collectivits locales, des tablissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayants droit. - les personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, dinvalidit ou dayants cause et leurs ayants droit.

    - Les personnes assujetties au rgime de scurit sociale et leurs ayants droit.

    - Les personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, dinvalidit ou dayants cause et leurs ayants droit.

    Prestations couvertes

    REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS DE SOINS CURATIFS, PREVENTIFS ET DE REHABILITATION RELATIFS AUX PRESTATIONS SUIVANTES :

    - soins prventifs et curatifs lis aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de lEtat ;

    - actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ;

    - soins relatifs au suivi de la grossesse, laccouchement et ses suites ;

    - soins lis lhospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie rparatrice ;

    - analyses de biologie mdicale ; - radiologie et imagerie mdicale ; - explorations fonctionnelles ; - mdicaments admis au

    remboursement ; - poches de sang humain et drivs

    sanguins ; - dispositifs mdicaux et implants

    ncessaires aux diffrents actes mdicaux et chirurgicaux ;

    - appareils de prothse et dorthse mdicales admis au remboursement ;

    - lunetterie mdicale ; - soins bucco-dentaires ; - orthodontie pour les enfants ; - actes de rducation fonctionnelle et

    de kinsithrapie ; - actes paramdicaux.

    REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS RELATIFS :

    1. en ce qui concerne les ALD et ALC, aux prestations suivantes quelles soient dispenses titre ambulatoire ou dans le cadre dune hospitalisation :

    - actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ;

    - analyses de biologie mdicale ; - radiologie et imagerie mdicale ; - explorations fonctionnelles ; - hospitalisation ; - mdicaments admis au

    remboursement ; - sang et ses drivs labiles ; - soins bucco-dentaires ; - dispositifs mdicaux et implants

    ncessaires aux diffrents actes mdicaux et chirurgicaux ;

    - actes de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie ;

    - actes paramdicaux. - appareils de prothse et dorthse

    mdicales admis au remboursement ; - lunetterie mdicale.

    2. En ce qui concerne lenfant dont lge est infrieur 12 ans, lensemble des prestations dfinies larticle 7 de la loi n 65-00 (cf. prestations AMO/CNOPS) ;

    3. En ce qui concerne le suivi de la grossesse, laccouchement et ses suites, aux actes

    22

  • Financement des soins de sant au Maroc

    AMO (SECTEUR PUBLIC) Gr par la CNOPS

    AMO (SECTEUR PRIVE)

    Gr par la CNSS mdicaux et chirurgicaux tels quils sont dfinis la NGAP et la NABM ainsi quaux mdicaments admis au remboursement, au sang et ses drivs labiles, aux actes paramdicaux et, le cas chant, aux actes de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie ;

    4. En ce qui concerne lhospitalisation, lensemble des prestations et soins rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie rparatrice.

    Lieux des soins Libre choix Libre choix

    Taux de prise en charge ou de

    remboursement

    - 80% de la TNR pour les actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales, actes mdicaux, de rducation fonctionnelle et de kinsithrapie dlivrs titre ambulatoire ainsi que pour les soins bucco-dentaires ; - 90% de la TNR pour les soins lis lhospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie rparatrice et le sang et ses drivs labiles. Ce taux est port 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hpitaux publics et les services sanitaires relevant de lEtat ; - 70% du PPM pour les mdicaments ;

    Au forfait pour la lunetterie mdicale, les dispositifs mdicaux et implants ncessaires aux actes mdicaux et chirurgicaux, appareils de prothse et dorthse mdicales, orthodontie pour les enfants.

    - 70% de la TNR pour toutes les prestations prises en charge. Ce taux est port 90% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y affrentes sont dispenses dans les hpitaux publics, les tablissements publics de sant et les services sanitaires relevant de lEtat.

    Ticket modrateur - Pour les ALD, la part restant la charge de lassur ne peut tre suprieure 10%de la TNR.

    - Pour les ALC, lexonration est totale

    - 30%

    - 10% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y affrentes sont dispenses dans les hpitaux publics, les tablissements publics de sant et les services sanitaires de lEtat

    Plafonds Pas de plafonds Pas de plafonds

    Primes - Salaris : 5% de lensemble des rmunrations vises larticle 106 de la loi n 65-00 (dont 50% la charge de lemployeur) ; - Pensionns : 2,5% du montant global des pensions de base.

    - Salaris : 4% de lensemble des rmunrations vises larticle 19 du dahir relatif au rgime de la scurit sociale (dont 50% la charge de lemployeur) + 1,5% de la rmunration brute mensuelle la charge exclusive de lemployeur ;

    23

  • Financement des soins de sant au Maroc

    AMO (SECTEUR PUBLIC) Gr par la CNOPS

    AMO (SECTEUR PRIVE)

    Gr par la CNSS

    Min : 70 DHS - Max : 400 DHS - Assurance volontaire : 5% du dernier salaire ayant servi de base du calcul des dernires cotisations et contributions au RCAR.

    - Marins pcheurs : o 1,2% du produit brut de la vente du poisson pch sur les chalutiers ; o 1,5% du produit brut de la vente du poisson pch sur les sardiniers et les palangriers ;

    - Pensionns : 4% du montant global des pensions de base ; - Assurance volontaire : 4% de la rmunration ayant servi de base au calcul de la dernire cotisation obligatoire au titre de ladite assurance.

    Priodicit Paiement mensuel Paiement mensuel

    Exclusions - Interventions de chirurgie esthtique, cures thermales, acupuncture, msothrapie, thalassothrapie, homopathie et prestations dispenses dans le cadre de la mdecine dite douce ;

    - Soins inhrents aux accidents du travail et meladies professionnelles .

    Interventions de chirurgie esthtique, cures thermales, acupuncture, msothrapie, thalassothrapie, homopathie et prestations dispenses dans le cadre de la mdecine dite douce ;

    - Soins inhrents aux accidents du travail et meladies professionnelles .

    Priode de stage Maximum six (6) mois Maximum six (6) mois

    Dlai de remboursement des

    dossiers

    Maximum trois (3) mois Maximum trois (3) mois

    Dlai de paiement des prestataires de

    soins

    Maximum six (6) mois Maximum six (6) mois

    Conventions - TNR - Tiers payant - TNR - Tiers payant

    III/ Secteur mutualiste et secteur des assurances (Assurance facultative : de base et complmentaire)

    SECTEUR MUTUALISTE SECTEUR DES ASSURANCES

    Population couverte - Les fonctionnaires, les agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de lEtat, les magistrats, les personnels dencadrement et de rang des Forces Auxiliaires, le corps des administrateurs du ministre de lintrieur, ainsi que le personnel des collectivits locales, des tablissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayants droit ; - certains salaris dentreprises prives ; - les personnes titulaires de pensions de

    - les salaris du secteur priv, les agents de certains tablissements publics, les personnes exerant une profession librale.

    24

  • Financement des soins de sant au Maroc

    SECTEUR MUTUALISTE SECTEUR DES ASSURANCES

    retraite, de vieillesse, dinvalidit ou dayants cause et leurs ayants droit.

    Prestations couvertes

    REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS DES :

    - actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ;

    - soins relatifs au suivi de la grossesse, laccouchement et ses suites ;

    - soins lis lhospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie rparatrice ;

    - analyses de biologie mdicale ; - radiologie et imagerie mdicale ; - explorations fonctionnelles ; - mdicaments et biens mdicaux ; - appareils de prothse et dorthse

    mdicales ; - lunetterie mdicale ; - soins bucco-dentaires ; - actes de rducation fonctionnelle et

    de kinsithrapie ; - actes paramdicaux.

    REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS DES :

    - actes de mdecine gnrale et de spcialits mdicales et chirurgicales ;

    - soins relatifs au suivi de la grossesse, laccouchement et ses suites ;

    - soins lis lhospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie rparatrice ;

    - analyses de biologie mdicale ; - radiologie et imagerie mdicale ; - explorations fonctionnelles ; - mdicaments et biens mdicaux ; - appareils de prothse et dorthse

    mdicales ; - lunetterie mdicale ; - soins bucco-dentaires ; - actes de rducation fonctionnelle

    et de kinsithrapie ; - actes paramdicaux.

    Lieux des soins Libre choix Libre choix

    Taux de prise en charge ou de

    remboursement

    - 90% dun tarif de responsabilit fix par la socit mutualiste ou par lunion pour celle qui en dispose

    - varie de 70 90 % des frais engags par les assurs, selon les contrats sur la base du choix du souscripteur.

    Plafonds Pas de plafonds - plafond gnral annuel pouvant atteindre un million de DHS - des sous plafonds pour certaines

    prestations (lunettes, dentition, rducation, ).

    Primes - En fonction des salaires : en gnral autour de 5% pour la couverture de base et 1% pour la complmentaire

    - en fonction des salaires ou montant forfaitaire sui dpend du niveau de couverture souhaite par les souscripteurs de contrats.

    Priodicit Paiement mensuel Paiement trimestriel ou mensuel

    Exclusions - Interventions de chirurgie esthtique, cures thermales, acupuncture, msothrapie, thalassothrapie, homopathie et prestations dispenses dans le cadre de la mdecine dite douce.

    - Interventions de chirurgie esthtique, cures thermales, acupuncture, msothrapie, thalassothrapie, homopathie et prestations dispenses dans le cadre de la mdecine dite douce ;

    - Soins affrents aux accidents de la circulation et aux accidents du travail ;

    - Les maladies antrieures la souscription ;

    25

  • Financement des soins de sant au Maroc

    SECTEUR MUTUALISTE SECTEUR DES ASSURANCES

    - Les personnes dpassant un certains ge, gnralement 60 ans.

    Priode de stage Maximum six (6) mois et un ans pour certains soins

    Maximum six (6) mois

    Dlai de remboursement des

    dossiers

    Variable selon la socit et en moyenne 6 mois

    - Maximum trois (3) mois

    Conventions - Tarif de responsabilit - Tiers payant - Frais engags - Tiers payant

    Premire partie : Analyse des sous-fonctions du financement du systme de sant Le financement du systme de sant comporte trois fonctions essentielles et interdpendantes : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et lachat ou la prestation des services.

    Chapitre 1 : Collecte des fonds Au Maroc, le systme de sant fait intervenir le secteur public et le secteur priv au niveau des sources de financement. Les sources publiques des soins et des services de sant proviennent gnralement dallocations budgtaires au titre des recettes gnrales tandis que le financement priv comprend les paiement des mnages, les employeurs (entreprises prives, CL, Etat et Offices),

    I/ de l'Etat, Le rle de lEtat dans le secteur de la sant se justifie par les checs du march financer, consommer et assurer les services de soins de sant.

    En effet, lorsque les avantages sociaux drivs dune activit donne sont plus importantes que les avantages individuels, les populations auront tendance sous-investir dans ces services ou les sous-consommer et lEtat a, ds lors, un rle jouer pour en garantir des niveaux socialement souhaitables. La vaccination et le traitement des maladies transmissibles sont deux activits sanitaires de ce type.

    Par ailleurs, le rle de lEtat est aussi dassurer des Biens Publics. Cest--dire des biens ou services que le march ne peut offrir. Ceci veut dire galement quil nest pas opportun (car coteux et prilleux) dempcher la consommation de ce bien et service. Lexistence de biens publics tels que lair pur et leau salubre, lassainissement, la recherche mdicale, lhygine de lenvironnement et les activits de promotion sanitaire justifient un financement public.

    La principale source de financement public est limposition (les impts directs et les impts indirects). Dans ce cadre, la loi de finances est linstrument essentiel qui dtermine le montant et laffectation des ressources et des charges de lEtat ; le bloc des recettes et celui des dpenses sont spars, il est impossible daffecter telles recettes a telles dpenses (Rgle de non affectation). Par exemple, il est impossible daffecter des recettes des droits de consommation dalcool et de tabac aux dpenses sanitaires7.

    7 Cette rgle connat des exceptions :

    26

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Le budget de lEtat nest autre que la loi de finances annuelle et la part du budget du Ministre de la Sant dans ce budget est dicte par la politique du Gouvernement et les contraintes macroconomiques qui simposent leconomie nationale.

    Le budget du Ministre de la Sant a connu son apoge durant les annes1960-19648 suite la confrence dAvril 1959 sous la prsidence de feu SM le roi MOHAMED V qui a mis en vidence la responsabilit de lEtat en matire de sant publique.

    A partir de 1968, les principales priorits du Gouvernement taient la rentabilit conomique et financire travers le dveloppement agricole, industriel et touristique au dpens des secteurs sociaux. Le budget du Ministre de la Sant a connu le niveau le plus bas en 1975.

    Ces restrictions budgtaires dans le secteur social ont t maintenu jusquen 1993 dans le cadre du plan dajustement structurel en concertation avec les bailleurs de fonds internationaux qui a pour objetif le redressement des finances publiques et le retour aux quilibres fondamentaux.

    Ds la sortie de la priode dajustement, lEtat sest engag dans plusieurs chantiers de modernisation et de rformes. La prise en compte de la problmatique sociale sest traduite par laugmentation de linvestissement dans le secteur social. La politique sanitaire durant cette priode a renou dfinitivement avec les grands principes de la confrence nationale sur la sant.

    II/ des employeurs, Agissant comme source de financement, les employeurs font plusieurs sortes de paiements pour le compte de leurs employs. Il sagit de dpenses de lemployeur pour acheter une couverture dassurance maladie ses employs et aux personnes leur charge. Ces paiements sont de deux types :

    - des cotisations patronales qui sont verses par les employeurs directement aux organismes assurant la couverture maladie (caisses internes, mutuelles et entreprises dassurances) ;

    - des subventions octroyes par certains employeurs (y compris lEtat employeur) et verses directement aux organismes assurant la couverture maladie concerns ;

    - des participations des employeurs la rsorption des dficits dgags par les polycliniques appartenant la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS) par laffectation dune partie des excdents dgags par le rgime des Allocations Familiales gr par cette caisse et dont le financement est la charge exclusive des entreprises prives.

    III/ des mnages, Les cotisations des employs aux rgimes de couverture mdicale et dassurance maladie constituent une source de financement des soins de sant la charge des mnages.

    Les fonds de concours : ces fonds qui sont verss par des personnes morales ou physiques pour concourir

    (participer) avec ceux de lEtat pour raliser des projets dintrt gnral, sont bien affects cest--dire quil faut respecter la volont des parties versantes pour la ralisation du projet.

    Les budgets annexes : car ces budgets annexes comportent des recettes bien affectes des dpenses bien prcises. les recettes de la R.T.M doivent tre affectes pour le dveloppement de lespace audio-visuel Marocain .

    8 Au dbut de cette priode, lenvironnement conomique tait favorable linvestissement suite laugmentation du prix du Phosphate. Lconomie marocaine a connu une priode de forte croissance (5,7%).

    27

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Les cotisations salariales sont souvent prcomptes la source par les employeurs et verses directement aux organismes assurant la couverture maladie en mme temps que les cotisations patronales.

    Le montant des cotisations et la cl de partage entre employeurs et salaris sont fixs par voie rglementaire, statutairement ou contractuellement. La participation des mnages au financement sont aussi les paiements directs pour des soins et services de sant soit pour la totalit des cots des soins soit sous forme de ticket modrateur (tout ce qui nest pas pris en charge par les rgimes de couverture mdicale), ce qui contribue au recouvrement dune partie des cots financiers des prestations publiques et prives.

    IV/ de la coopration internationale/donateurs. Les ressources de financement travers la coopration internationale sont gnralement orientes vers le Gouvernement et les ONG. Elles servent financer les investissements et les charges rcurrentes du secteur de sant public.

    Paralllement aux autres sources de financement, le financement externe peut tre extrmement variable dune anne lautre, parce quilest souvent li des projets spcifiques. Il constitue un mcanisme court terme visant satisfaire les besoins mdicaux essentiels et pressants et dvelopper les infrastructures essentielles au maintien du systme de sant long terme. Il ne constiue pas une solution long terme pour la cration de revenus et ne peut garantir la prennit financire terme du systme de sant.

    Les sources externes sont sous deux formes : les emprunts et les dons internationaux, bilatraux et multilatraux.

    Les emprunts : Il sagit principalement des emprunts consentis par la Banque Mondiale9 et la Banque Europenne dInvestissement.

    Les besoins de financement du programme dinvestissement du Maroc excdent ses ressources. Ces ressources provenant principalement des impts ne couvrent que 77% des besoins de financement du programme total dinvestissement. Le reste (23%) du programme dinvestissement sont couverts par des bailleurs de fonds, dont les emprunts de la Banque Mondiale avec 11%, et quelques emprunts nationaux.

    Comme source complmentaire de financement, la BEI prend gnralement en charge environ 1/3 du cot dun projet et au maximum 50% de ce cot.

    Ces fonds sont entirement intgrs dans le budget gnral de lEtat ou dans celui dun secteur partculier.

    Cependant, malgr limportance que revt ce type de financement, ils imposent un fardeau de poids aux gnrations futures et alourdissent la conditionalit macro-conomique et sectorielle, tant donn que les emprunts doivent tre rembourss,. Ils sinscrivent dans une logique de conditionnalit sur les instruments qui servent appuyer techniquement la ralisation des objectifs du Gouvernement.

    9 La Banque Internationale pour la reconstruction et le Dveloppement (BIRD), communment appele Banque Mondiale, est, avec le FMI, le second pilier des institutions financires internationales.

    28

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Les dons : Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au financement des activits sanitaires et des travaux connexes dont essentiellement lOMS, le FNUAP et lUNICEF.

    Le financement de la coopration bilatrale et multilatrale au profit de la sant a connu une baisse remarquable, due essentiellement au retrait de lUSAID des activits dans le domaine sanitaire et son orientation vers dautres secteurs tels que lducation et la promotion de la petite et moyenne entreprise.

    Afin de diversifier les activits de coopration, le Ministre de la Sant a dvelopp des relations de coopration avec dautres organismes tels que lAFD, lAIEA, le Fonds Mondial, etc.

    Cette nouvelle forme de coopration permet de responsabiliser le Ministre de la Sant travers sa contribution (en cots partags) au financement des programmes de coopration. A titre dexemple, dans le programme de coopration Ministre de la Sant - FNUAP pour la priode 2002-2006, le montant de la contribution du Ministre de la Sant slve 1 000 000$US dont 150 000 $US pour la premire anne. LAIEA, pour sa part, a exig, en 2005, que le Ministre de la Sant contribue raison de 5% du montant global du projet.

    Pour lOMS, les allocations budgtaires affectes au Maroc, comme aux autres pays, comprennent deux parties : le budget rgulier, fond sur le barme des quotes-parts des contributions des membres et membres associs de lOrganisation des Nations Unies, et les fonds des contributions volontaires10 provenant de divers partenaires11 et orients vers des programmes prioritaires (Surveillance, prvention et prise en charge des maladies chroniques ; Sant mentale et toxicomanie ; Tabagisme ; Grossesse sans risques ; VIH/SID).

    Chapitre 2 : Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mcanismes lis l'Etat

    La mise en commun des ressources consiste accumuler et grer les revenus obtenus du prpaiement de manire que le risque de paiement des soins de sant soit rparti entre tous les membres du groupe et non pas assum par chacun des cotisants. La mise en commun des ressources est gnralement appele fonction dassurance , que les gens soient affilis une caisse (volontairement ou doffice) ou que le financement se fasse par limpt.

    La gestion des ressources mobilises est laffaire de plusieurs entits ou institution intermdiaire de mise en commun des fonds : Ministre de la Sant, les assureurs, les mutuelles,

    Au Maroc, en 2001, le financement collectif de la sant travers des mcanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 44% de la dpense globale de sant ; les ressources fiscales nationales et locales ne sont lorigine que de 28% des dpenses globales de sant, alors que l'assurance maladie reprsente peine 16% de ces mmes dpenses.

    10 Eu gard lincertitude persistante quant au versement des contributions dues par les tats membres, une importante proportion des ressources financires de lOMS provient des contributions volontaires. En effet, les deux tiers du budget programme de lOMS sont financs par des contributions volontaires des Etats Membres et dautres partenaires. 11 Les Gouvernements, les autres institutions des Nations Unies, les organisations non gouvernementales (ONG) et le secteur priv.

    29

  • Financement des soins de sant au Maroc

    La part la plus importante demeure celle des paiements directs des mnages (52%).

    Dans le cas de la contribution financire des mnages, o le patient paie directement et intgralement ou partiellement ses soins aux prestataires de services, il ny a aucune mise en commun des ressources ni aucun partage du risque entre les usagers.

    Donc la mutualisation des ressources est assure par les diffrents rgimes de couverture mdicale et les dpartements ministriels et les collectvits locales.

    Par ailleurs, de nombreux dpartements ministriels sont des prestataires de soins et des agents actifs de la prvention sanitaire collective. Il sagit notamment du :

    - Ministre de lEducation Nationale : sant dans le milieu scolaire ; - Ministre de lEnseignement Suprieur : sant dans le milieu universitaire et paiement des

    salaires des mdecins enseignants travaillant pour le compte du Ministre de la Sant ;

    - Ministre de la Justice : Mdecine pnitentiaire ; Dautres dpartements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les Forces Armes Royales et la Protection Civile, mais, comme indiqu prcdemment, il na pas t possible de disposer des donnes de ces dernires afin dapprhender, mme grossirement, leurs dpenses de sant.

    II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les rgimes de couverture de soins de sant

    Compte tenu de lclatement de la couverture mdicale, assure par une diversit dorganismes, la mise en commun et la mutualisation sopre au sein de chaque entit.

    Les primes ou cotisations collectes par les organismes gestionnaires de lAMO, les mutuelles et les entreprises dassurances sont gres par ces entits selon les techniques de lassurance par rpartition, travers la mutualisation des risques. En fait, la totalit des cotisations ou primes reues par un rgime, une mutuelle ou une entreprise dassurances servent au paiement par chaque rgime, mutuelle ou entreprise de lensemble des prestations servies ses assurs et de ses frais de gestion.

    Chapitre 3 : Achat de biens et services de soins Une fois les ressources mises en commun, des services de sant sont ensuite achets auprs des divers producteurs de soins (publics et privs), pour faire face aux besoins de sant de la population, soit directement par les mnages, soit par les organismes chargs de la mise en commun des ressources.

    La composante achat de prestations de soins fait partie intgrante du financement de la sant puisque le mode de paiement va agir sur le comportement du producteur de soins et du malade et donc sur les cots des soins, leur quantit, leur qualit, l'quit, et donc in fine sur le financement.

    I/ Achat de services de soins I.1. Le Ministre de la Sant

    Celui-ci est la tte dun vaste rseau de prestataires publics organis en service national de sant et qui dessert lensemble de la population. Le Ministre de la Sant assure alors l'achat passif des prestations puisque celui-ci se fait au sein du mme organisme donc sans mise en concurrence des producteurs de soins. En effet, la majorit de ses ressources budgtaires du Ministre de la Sant est utilise pour lachat et la distribution de fournitures aux structures

    30

  • Financement des soins de sant au Maroc

    priphriques dans toutes les provinces du pays, mais certaines sont aussi utilises pour lapprovisionnement des services au niveau central.

    I.1.1. Le rseau des tablissements de soins de sant de base Les prestations dispenses dans les tablissements de soins de base (soins prventifs, la consultation de mdecine gnrale, le suivi de la maternit et de lenfant, ) sont assures gratuitement.

    Dune manire gnrale, les centres de sant ne grent pas directement le budget. Ils sont informs des montants qui leurs sont accords en matire dachat de fournitures de bureau et font leur commande concurrence du montant allou et ce partir dune liste standard. Les achats sont effectus partir de la province et reoivent une dotation non valorise.

    Ces formations ne connaissent pas les montants allous pour la consommation de leau, de llectricit et du tlphone. Il en est de mme pour les rubriques qui concernent le chauffage, le gaz,

    I.1.2. Le rseau des hpitaux Les structures hspitalires du Ministre de la Sant sont destins dispenser les prestations de diagnostic et de soins (consultations, analyses, hospitalisations, ) aux malades.

    Les modalits de rmunration des services et prestations rendus par les hpitaux et services relevant du Ministre de la Sant sont fixes par le Dcret n 2-99-80 du 12 hijja 1419 (30 mars 1999)12 relatif la fixation des prix de remboursement de la journe d'hospitalisation et des honoraires mdicaux et chirurgicaux dans les formations de l'Etat.

    Selon ce dcret, pour les malades soigns dans les services de mdecine et de chirurgie, la tarification l'acte se traduit par la sommation :

    - des honoraires mdicaux et chirurgicaux calculs en fonction des actes mdicaux, de chirurgie, de radiologie, d'imagerie mdicale et d'exploration fonctionnelle ou de biologie qui leur ont t dispenss au cours de leur sjour l'hpital ;

    - du montant total du prix des journes d'hospitalisation calcul sur la base de la dure de sjour selon la catgorie de la chambre ;

    - du prix des mdicaments coteux administrs au malade durant son sjour lorsque le montant global dpasse le seuil fix par arrt conjoint des ministres chargs de la sant et des finances ;

    - du prix des sances de rducation. Toutefois, sont exonres totalement ou partiellement du paiement des tarifs :

    1. Les personnes dont les capacits contributives ne leur permettent pas de supporter la totalit ou une partie des frais des prestations, sur fourniture dun certificat dindigence ;

    Les critres et les procdures d'identification de ces personnes seront fixs par arrt conjoint du ministre charg de la sant, du ministre charg de l'intrieur et du Ministre Charg des Finances dans le cadre du RAMED ;

    2. Les personnes bnficiant de la gratuit des soins et de l'hospitalisation en vertu d'une disposition lgale.

    12 Bulletin officiel n 4682 du 28 hija 1419 (15 avril 1999).

    31

  • Financement des soins de sant au Maroc

    Les maladies faisant l'objet de programmes sanitaires et figurant sur une liste tablie par arrt13 du ministre charg de la sant peuvent donner galement lieu exonration.

    La dtermination des frais dus par les malades hospitaliss s'effectue soit au forfait journalier seul, soit au forfait journalier major, soit l'acte.

    Les honoraires mdicaux et chirurgicaux couvrent les actes de mdecine, de chirurgie, de biologie mdicale, de radiologie, d'imagerie mdicale, d'exploration fonctionnelle et de rducation fonctionnelle, calculs sur la base de la nomenclature des actes professionnels des mdecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires mdicaux et de la nomenclature des actes de biologie mdicale fixes par arrts du Ministre de la Sant.

    Le calcul des honoraires s'effectue au moyen des lettres cls K (actes de chirurgie et de spcialit), Z (actes de radiologie), B (actes de biologie mdicale), D (actes dentaires) et AMM (actes de kinsithrapie), AMO (actes d'orthophonie), AMY (actes d'orthoptie).

    Chaque lettre cl est dote d'un coefficient tel que prvu dans les nomenclatures des actes. Les honoraires sont le produit du coefficient de l'acte indiqu la nomenclature par le montant de la valeur attribue la lettre cl.

    Toutefois, lorsque les actes mdicaux effectus ne dpassent pas B 120 et Z 50, leurs tarifs sont inclus dans le forfait de la journe d'hospitalisation et le forfait chirurgical.

    Les tarifs des actes, services et prestations rendus par des hpitaux et services relevant du Ministre de la Sant pourront tre rviss par arrt conjoint des ministres chargs de la sant et des finances.

    Si, dans le secteur priv, la tarification des actes et des services, fixe par un arrt du Ministre de la Sant de 1984, est dpasse, non respecte et ne constitue plus une rfrence, celle du secteur public a t revue, en 200414, pour les hpitaux publics, suite notamment la dtermination des cots de production (tude 2001) et, en 1998, pour les Centre Hospitaliers15. En effet, la rforme hospitalire prvoyait, en matire de recouvrement et de financement, notamment une nouvelle tarification et une amlioration de la facturation, des moyens de recouvrement efficaces et surtout un bon rapport qualit/prix.

    Il est noter que dans le cadre de cette rforme hospitalire, le modle de gestion financire et comptable a dcrit au niveau des fonctions de la gestion des ressources financire, les processus qui permettent dassurer la gestion des revenus16. Ces processus d