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Mariahilfplatz 17 81541 München Telefon 089 6221-0

Heimaufsicht, Gesundheits-förderung und Prävention München, 17.07.2015

Landratsamt München Vollzug des Bayerischen Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG)

Geprüfte Einrichtung: Maria-Stadler-Haus Salmdorfer Str. 2 85540 Haar

Träger: Maria-Stadler-Haus gGmbH

Salmdorfer Str. 2 85540 Haar

In der Einrichtung wurde am 22.01.2015 eine unangemeldete routinemäßige Überprüfung durch-geführt. Prüfgegenstände: Die Prüfung umfasste folgende Qualitätsbereiche: Wohnqualität Soziale Betreuung Verpflegung Freiheit einschränkende Maßnahmen Pflege und Dokumentation Qualitätsmanagement/ Beschwerdemanagement Arzneimittel Hygiene Personal/ Personaleinsatzplanung Bewohnersicherheit

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I. Daten zur Einrichtung:

Einrichtungsart (Mehrfachnennungen möglich):

Stationäre Einrichtung für ältere Menschen

Stationäre Pflegeeinrichtung Angebotene Plätze: 99 Belegte Plätze: 100 Plätze für Kurzzeitpflege: nach Bedarf Einzelzimmerquote: 27 % Fachkraftquote (gesetzliche Mindestanforderung 50 %): 50,8 % Anzahl der auszubildenden Pflege- und Betreuungsfachkräfte in der Einrichtung: 1 Hierzu hat die FQA für den Zeitpunkt der Prüfung folgendes festgestellt: Die allgemeine Verwendung der Begriffe „Bewohner“, „Mitarbeiter“ etc. in diesem Bericht ist geschlechtsneutral zu bewerten und soll keinesfalls diskriminierend sein. Vielmehr soll dies einem ungestörten Textfluss beim Lesen dienen.

II. Informationen zur Einrichtung

II.1 Positive Aspekte und allgemeine Informationen

Den Angaben der Einrichtungsvertreter zufolge entscheidet der Betriebsrat in der Ein-richtung über die Verwendung eingegangener Spendengelder, so dass den Mitarbei-tern eine eigenverantwortliche, zweckbestimmte Verwendung der erhaltenen Zuwen-dungen ermöglicht wird.

Die Bewohnerzimmer sind je nach Wunsch der Bewohner mit individuellen Möbelstü-cken versehen. Es finden sich analoge Uhren und große Kalender auf den Wohnbe-reichen. Bilder, Fotos, dezente Dekoration, ansprechendes Mobiliar, Sitzgruppen, die zum Verweilen einladen, farbliche Akzente an den Wänden, Holztüren und Holzfuß-böden, Blumen und Grünpflanzen verleihen den Wohnbereichen eine freundliche und wohnliche Atmosphäre.

In den Zweibettzimmer-Appartements wurden für die Bewohner in den Sanitärräumen Spiegelschränke installiert. Hierdurch stehen den Bewohnern ausreichende Abstell-flächen zur Verfügung, um ihre individuellen Hygieneartikel sachgerecht verstauen zu können.

Nach Angabe der Einrichtungsvertreter habe es sich bewährt, im Rahmen der Über-gaben auf den Wohnbereichen Kurzschulungen zu pflegefachlichen Themen durch-zuführen, nachdem durch dieses Vorgehen eine optimale Erreichbarkeit der Mitarbei-ter gewährleistet werden kann.

Die Einrichtung hat aufgrund teilweiser, erheblicher Hitzeeinwirkungen infolge Son-neneinstrahlung v.a. auf dem Wohnbereich 2. OG umfangreiche Präventionsmaß-nahmen zum Schutz der Bewohner vor möglichen Hitzebeeinträchtigungen ergriffen.

Gemäß den Erklärungen der Einrichtungsvertreter sowie den Feststellungen der FQA zum Prüfzeitpunkt zufolge, hat die Einrichtung die Hitzeschutzfolien auf dem Glas-dach erneuert, um die Bewohner vor möglichen Beeinträchtigungen durch Hitzeein-wirkung zu schützen. Darüber hinaus wurden defekte Sonnenschutzmarkisen auf dem Wohnbereich 2 ausgetauscht und auch der Wohnbereich 1 auf der sonnenzu-gewandten Seite mit entsprechenden Markisen ausgestattet. Ferner verfügen die in

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den vergangenen Jahren angeschafften mobilen Klimageräte inzwischen über feste Standorte, von wo die Abluft über eigens angefertigte Auslässe entweichen kann.

Die Zugangstüren zu den Fluchttreppenhäusern sind durch erhöhte Türgriffe gesi-chert, um einen ungewollten Zugang von Rollstuhlfahrern mit der Gefahr eines Trep-penabsturzes zu verhindern.

Es engagieren sich viele (ca. 40) ehrenamtliche Helfer im Haus, um zu einer Steige-rung der Lebens- und Wohnqualität der Bewohner beizutragen. So unterstützen ca. 30 „Tischdamen“ je einmal in der Woche die Pflegekräfte bei den Vor- und Nachbe-reitungen der Mahlzeiten und helfen den Bewohnern beim Essen. Die Ehrenamtli-chen tragen die Alltagsgeschichten aus der Gemeinde mit in das Haus herein, zur Freude der Bewohner, die zum großen Teil aus Haar stammen.

Da ein Großteil der Bewohner aus Haar stammt oder in Haar gelebt hat, kommen vie-le Angehörige täglich ins Haus. Es besteht ein enger, reger Kontakt und Austausch der Mitarbeiter mit den Angehörigen.

Weiterhin besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem ortsansässigen Hospizverein. Die Mitarbeiter des Hospizvereines bieten Besuchsdienste, Gespräche und Sterbe-begleitung für die Bewohner des Maria Stadler Hauses an.

Es herrscht Leben im Haus. Bewohner, Angehörige und Ehrenamtliche gehen ein und aus. Es gibt ein bereicherndes Kommen und Gehen. Es finden verschiedenste Veranstaltungen statt. Gesellschaftliches Leben ist sicht- und spürbar im Maria Stad-ler Haus.

Die Mitarbeiter der sozialen Betreuung werden am Prüftag als fachlich kompetent, empathisch und herzlich in ihrer Arbeit und im Umgang mit den Bewohnern erlebt.

Die Angebote der sozialen Betreuung sind inhaltlich angemessen und sinnstiftend. Sie werden von den Mitarbeitern der sozialen Betreuung reflektiert und angepasst.

II.2 Qualitätsentwicklung Die Vertreter der FQA verweisen im Rahmen des Eröffnungsgesprächs auf die gesetzli-chen Regelungen zur Angleichung der baulichen Gegebenheiten an die Vorschriften der §§ 1 - 9 der Verordnung zur Ausführung des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (AVPfleWoqG) i.V.m. der DIN 18040-2. Die Einrichtungsleitung erklärt, dass im Hinblick auf die neuen gesetzlichen Vorschriften zur Barrierefreiheit die Errichtung eines Neubaus in der Vockestraße in Haar geplant sei, um die gesetzlichen Schutzziele der neuen baulichen Mindestanforderungen nach Maß-gabe der §§ 1 – 9 AVPfleWoqG i.V.m. der DIN 18040-2 gewährleisten zu können. Den ak-tuellen Planungen zufolge, soll der Spatenstich bezüglich des Neubauvorhabens noch im Frühjahr/ Sommer 2015 erfolgen. Auf Anfrage der FQA teilt die Einrichtungsleitung am 16.04.2015 mit, dass die Bauge-nehmigung seitens des Trägers bei der unteren Bauaufsichtsbehörde beim Landratsamt München bislang nicht beantragt wurde. Den weiteren Angaben zufolge befindet sich der Träger jedoch mit dem Bauträger in der finalen Planungsphase, so dass mit einem ab-sehbaren Bauantrag bei der unteren Bauaufsichtsbehörde zu rechnen ist. Darüber hinaus habe der Träger mit der Bauaufsichtsbehörde ein Vorprüfungsrecht vereinbart, so dass im Falle der Antragstellung mit einer beschleunigten Bearbeitung zu rechnen ist.

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Im Zusammenhang mit der geplanten Errichtung des Neubaus seien ferner bereits ent-sprechende Förderanträge an die zuständige Stelle beim Landratsamt München gerichtet worden. Die FQA beim Landratsamt München verweist darauf, dass nach aktueller Weisungslage des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege (StMGP) bei Neubauten

ein Anteil von mindestens 25 % an rollstuhlgerechten Wohnplätzen

sowie ein Einzelzimmeranteil von 75 %, gemessen an der Gesamtplatzzahl der Einrichtung, als angemessen erachtet wird. Diese Richtwerte sollen laut StMGP auch in Bestandseinrichtungen durch entsprechende bauliche Angleichungsmaßnahmen angestrebt werden. Zur Erreichung dieser Zielvorgabe ist jedoch eine flexible Vorgehensweise gefordert, die sich an den Möglichkeiten der Be-standseinrichtungen unter Berücksichtigung bautechnischer, wirtschaftlicher sowie denk-malschutzrechtlicher Aspekte orientieren muss. Die FQA-Vertreter verweisen am Prüftag auf die für eine ggf. erforderliche Angleichung der baulichen Standards gemäß § 10 AVPfleWoqG bestehenden gesetzlichen Fristen; insbesondere können Anträge auf angemessene Fristverlängerungen frühestens ein Jahr vor Ablauf der Angleichungsfrist (ab 01.09.2015) gestellt werden. Obgleich die Einrichtung bis zum Ablauf der Angleichungsfrist (31.08.2016) die baulichen Mindestanforderungen formalrechtlich erfüllt, wird der Träger der Einrichtung auf die Mög-lichkeit verwiesen, für die Bestandseinrichtung des Maria-Stadler Hauses Anträge auf Fristverlängerungen für mögliche bauliche Abweichungen von den Mindestanforderungen der §§ 1-9 AVPfleWoqG i.V.m. der DIN 18040-2 bis zur Fertigstellung des geplanten Er-satzneubaus zu stellen.

II.3 Qualitätsempfehlungen II.3.1 Qualitätsbereich: Wohnqualität

Bei der Begehung des Bewohnerbades im Wohnbereich EG wird festgestellt, dass die Pflegebadewanne einen Defekt aufweist, so dass Wasser über den Zulauf nachläuft. Wei-terhin sind in diesem Bewohnerbad, wie auch in den Bewohnerbädern auf den anderen Wohnbereichen, zum Prüfzeitpunkt mehrere Rollstühle und Rollatoren abgestellt, da den Angaben der Einrichtungsvertreter zufolge keine ausreichenden Lagerungs- und Abstell-flächen zur Verfügung stehen. Im Bewohnerbad des 1. OG ist zum Prüfzeitpunkt ein Pflegebett sowie ein Pflegewagen abgestellt sowie die Toilette aufgrund eines Defekts nicht nutzbar. In den Bewohner-bädern bestehen darüber hinaus noch Verbesserungsmöglichkeiten im Hinblick auf die äußere Gestaltung, um den Bewohnern bei entsprechender Nutzung eine Wohlfühlat-mosphäre vermitteln zu können. In Absprache mit der FQA beim Landratsamt München stellt die Einrichtung in Aussicht, in einem der insgesamt drei Bewohnerbäder die Wohlfühlatmosphäre zu verbessern und dieses für die Bewohner in uneingeschränktem Zustand zur zweckbestimmten Nutzung vorhalten zu wollen.

Es wird empfohlen, sicherzustellen, dass die in der Einrichtung befindlichen Nutz-räume für die Bewohner bei Bedarf uneingeschränkt in Anspruch genommen wer-den können. Rollstühle und Rollatoren sollen in entsprechenden Lagerräumen ab-gestellt werden, damit Nutzräume wie Bewohnerbäder, Sanitäranlagen etc. bei Be-darf uneingeschränkt benutzt werden können. Es wird darüber hinaus empfohlen, Gestaltungsmöglichkeiten zur Verbesserung der Wohlfühlatmosphäre in Pflegebädern zu verwirklichen sowie die Funktionsfä-

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higkeit von Sanitärgegenständen wie Pflegebadewannen und Toiletten zu gewähr-leisten.

II.3.2 Kernqualitätsbereich: Erhalt und Förderung der eigenständigen Lebensführung / Indikator:

Alltagsaktivitäten

Während des Hausrundgangs auf dem Wohnbereich EG werden die Vorbereitungen zur Ausgabe des Mittagessens getroffen. An zahlreichen Plätzen an den jeweiligen Tischen stehen für die Bewohner bereits Getränke in bedürfnisorientierten Gefäßen (z.B. Glas o-der Schnabeltasse) bereit. Die mit der Essensausgabe befassten Mitarbeiter geben an, die Trinkgewohnheiten der Bewohner zu kennen, so dass eine Vorabfrage der gewünschten Getränke entbehrlich er-scheint.

Gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr. 1 PfleWoqG, hat der Träger bzw. die Leitung einer stationä-ren Einrichtung die Würde sowie die Interessen und Bedürfnisse der Bewohnerin-nen und Bewohner vor Beeinträchtigungen zu schützen. Dabei sind die individuel-len Wünsche und Bedürfnisse der Bewohner Ausgangspunkt aller Überlegungen. Gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr. 2 PfleWoqG hat der Träger bzw. die Leitung einer stationä-ren Einrichtung darüber hinaus die Selbständigkeit, Selbstbestimmung und Selbst-verantwortung der Bewohnerinnen und Bewohner zu wahren und zu fördern. Im Hinblick auf die optimale Umsetzung dieser Zielvorgaben wird empfohlen, die Selb-ständigkeit und Selbstverantwortung der Bewohner zu fördern, indem diese in mögliche Entscheidungsprozesse wie z.B. bei der Auswahl von Speisen und Ge-tränken aktiv eingebunden werden.

II.3.3 Kernqualitätsbereich: Gesundheitsvorsorge/ Indikator: Umgang mit ärztlichen Anordnun-

gen/ Verabreichung von Arzneimitteln

Eine Bewohnerin des Wohnbereich 2. OG erhält gemäß einer ärztlichen Verordnung vom 14.05.2013 das Betäubungsmittel „Fentanyl Winthrop 25mg“ alle 72 Stunden morgens. Nach Durchsicht der Dokumentationsnachweise über den Betäubungsmittelbestand fin-den sich seit dem Monat Juli 2014 keine monatlichen Handzeichen des verordnenden Arztes hinsichtlich einer Legitimierung der ordnungsgemäßen Zu- und Abgänge. Es wird empfohlen, auf besondere Sorgfalt im Umgang mit Betäubungsmitteln zu achten. Dies bezieht sich sowohl auf die ordnungsgemäße Gabe gemäß der ärztli-chen Anordnung als auch auf eine nachvollziehbare Führung der entsprechenden Dokumentationsnachweise. Gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 3 Betäubungsmittelverordnung sind Betäubungsmittelbücher durch den verschreibungsberechtigten Arzt am Ende jeden Kalendermonats zu prüfen und sofern sich der Bestand geändert hat durch Namenszeichen und Prüfdatum zu bestätigen. Der Einrichtung wird empfohlen, auf eine Sicherstellung dieser Vorschrift entsprechend hinzuwirken.

II.3.4 Kernqualitätsbereich: Helfender Umgang/ Indikator: Freiheit einschränkende Maßnahmen

Gemäß den Feststellungen der FQA werden bei einer Bewohnerin des Wohnbereichs 1 OG zu verschiedenen Zeiten ein Vorsatztisch bzw. Bettgitter angewendet, wenn diese sich entweder im Stuhl/ Rollstuhl oder im Bett befindet.

Die Einrichtung hält zur Legitimierung der angewendeten Freiheit einschränkenden Maß-nahmen einen Beschluss des Amtsgerichts München vom 12.06.2014 vor. Danach wird die zeitweise oder regelmäßige Anwendung eines Tisches oder Bretts am Stuhl bis längs-tens 04.06.2016 genehmigt, wobei sich der Durchführende vor und während der Maß-nahmen jeweils von der Unbedenklichkeit überzeugen muss, sich die Beschränkung im-

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mer nur auf das unbedingt erforderliche Maß erstrecken darf und eine schriftliche Auf-zeichnung über Art und Dauer der Maßnahme zu erstellen ist. Laut Beschluss leidet die Bewohnerin an einer psychischen Krankheit, ist aber zu willent-lichen Bewegungen fähig und unternimmt auch Aufstehversuche. Dabei besteht die Ge-fahr, dass sie sich infolge Sturz oder unkontrollierter Bewegungen einen erheblichen ge-sundheitlichen Schaden zufügt. Mit den genannten Schutzmaßnahmen kann dies verhin-dert werden. Da die Bewohnerin jedoch keine ausreichende Krankheitseinsicht sowie Ein-sicht hinsichtlich der Notwendigkeit dieser Freiheit einschränkenden Maßnahmen zeigt, wurden diese gerichtlich genehmigt.

Hinsichtlich der für die Bewohnerin angewendeten Bettgitter findet sich am 12.05.2014 im Verlaufsbericht der Bewohnerdokumentation die Eintragung, wonach die Bewohnerin ein Niederflurbett mit vorgelagerter Matratze bekommen habe, um zu erproben, ob diese wei-terhin die seitlichen Beschränkungen benötige.

Am 13.05.2014 findet sich im Verlaufsbericht die Eintragung, wonach die Bewohnerin aus dem Bett gefallen sei. Die Bewohnerin wird darüber hinaus als sehr unruhig und beweg-lich beschrieben. So seien z. B. ihre Beine ständig aus dem Bett halb heraus gehangen. Aus diesem Grund würden die Bettgitter, auch auf Wunsch der Tochter und Betreuerin der Bewohnerin, weiterhin hochgezogen.

Für eine verbesserte Transparenz und Nachvollziehbarkeit im Umgang mit Freiheit einschränkenden Maßnahmen wird empfohlen, die pflegefachlichen Angaben zur notwendigen Anwendung von mechanischen Beschränkungen sowie möglichen Al-ternativmaßnahmen auf ein geeignetes (standardisiertes) Formblatt zu übertragen.

II.3.5 Qualitätsbereich: Bewohnersicherheit/ Brandschutz

Die Vertreter der Einrichtung konnten weder zum Prüfzeitpunkt noch im Nachgang zur Begehung Nachweise bzw. Aufzeichnungen über eine in der Vergangenheit erfolgte Brandschutzübung in Zusammenarbeit mit der örtlichen Feuerwehr vorlegen.

Die Einrichtungsleitung wurde seitens der FQA beim Landratsamt München gebeten, ei-nen neuen Termin zur Durchführung einer Brandschutz-/ Evakuierungsübung mit der örtli-chen Feuerwehr zu vereinbaren und die FQA beim Landratsamt München darüber zu un-terrichten.

Die Einrichtungsleitung erklärt im Rahmen einer Stellungnahme vom 04.05.2015, bereits Kontakt mit der hiesigen Feuerwehr aufgenommen zu haben. Diese werde darüber hinaus die FQA beim Landratsamt München über eine mögliche erfolgreiche Terminvereinbarung noch in diesem Jahr unterrichten.

Es wird empfohlen, regelmäßige (jährliche) Brandschutzübungen durchzuführen, um den Schutz der Bewohner vor möglichen Gefahren hinreichend zu gewährleis-ten. Um eine ausreichende und umfassende Sachkenntnis der Mitarbeiter in der Einrichtung im Umgang mit möglichen Gefahrensituationen gewährleisten zu kön-nen, wird in Anbetracht möglicher Fluktuationen im Personalbereich empfohlen, jährliche Brandschutzübungen durchzuführen.

II.3.6 Beschwerdemanagement

Bei der Überprüfung der Unterlagen zum Beschwerdemanagement finden die Mitarbeiter der FQA beim Landratsamt München ein Beschwerdeformular über eine Angehörigenbe-schwerde betreffend eines Bewohners auf dem Wohnbereich 2. OG. Darin beklagt sich eine Angehörige des Bewohners, dass sie über dessen erfolgte Krankenhauseinweisung

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nicht informiert worden sei. Dies habe sie erst erfahren, nachdem sie vergeblich versucht habe, diesen in der Einrichtung aufzusuchen. Auf dem Formblatt zur Beschwerdebearbeitung ist weiterhin im Formularbereich „Prob-lemlösung“ fixiert, dass zukünftig die Angehörigen bei Besonderheiten (z.B. Kranken-hauseinweisungen, Verschlechterungen des Gesundheitszustandes) zuverlässig benach-richtigt werden sollen. Die Angaben auf dem Beschwerdeformular enthalten jedoch keine näheren Angaben zum Verfahrensweg der Beschwerdebearbeitung. Insbesondere können dem Formblatt keine Angaben darüber entnommen werden, zu welchem Zeitpunkt mit welchem Angehörigen des Bewohners gesprochen wurde. Darüber hinaus lassen sich den Eintragungen auf dem Formblatt keine Angaben darüber entnehmen, ob der oder die Beschwerdeführer/in mit dem Ergebnis der Beschwerdebearbeitung/ Problemlösung übereinstimmen. Bei aufkommenden Beschwerden wird empfohlen, auch den Eingang, Bearbei-tungsverlauf sowie mögliche Ergebnisse einer Beschwerdebearbeitung unter Ein-beziehung der Beteiligten sorgfältig zu dokumentieren. Durch ein sorgfältig doku-mentiertes Beschwerdemanagement kann die Einrichtung etwaigen Vorwürfen der Untätigkeit bei auftretenden Beschwerden und Anregungen effektiv begegnen.

II.3.7 Qualitätsbereich: Medizinprodukte

Die Verwaltung der Medizinprodukte erfolgt den Angaben der Einrichtung zufolge durch die Pflegedienstleitung. Die Vertreter der Einrichtung erklären auf Nachfrage der FQA, dass zum Prüfzeitpunkt kein Mitarbeiter der Einrichtung zur Verwaltung und Wartung der in der Einrichtung verwendeten Medizinprodukte sowie Überwachung der ordnungsge-mäßen Einweisung der Mitarbeiter bestellt wurde.

Die Sicherstellung eines ordnungsgemäßen Zustands sowie des ordnungsgemäßen Umgangs mit medizinisch-technischen Hilfsmitteln (Medizinprodukten) durch die Einrichtung ist im Hinblick auf die Bewohnersicherheit sowie die Einhaltung mögli-cher ärztlicher Verordnungen zu gewährleisten. Für eine gesicherte Wartung der Medizinprodukte und eine umfassende Informati-onsweitergabe zum Umgang mit Medizinprodukten wird empfohlen, einen oder mehrere Mitarbeiter der Einrichtung mit der Einweisung in die in der Einrichtung verwendeten Medizinprodukte formal zu beauftragen.


Eine Wartung und Überprüfung der in der Einrichtung verwendeten Medizinprodukte er-folgt den Angaben der Einrichtung zufolge durch die Firma Medi-Tech. Durch die Herstel-lerfirmen bzw. Zulieferbetriebe von Medizinprodukten werden darüber hinaus Ersteinwei-sungen der Mitarbeiter vorgenommen.

Die Einrichtungsvertreter erklären außerdem, dass weder bei den Ersteinweisungen noch bei etwaigen Folgeeinweisungen dokumentiert werde, welche Mitarbeiter daran konkret teilgenommen haben.

Es wird empfohlen, einen ordnungsgemäßen Umgang mit medizinisch-pflegerischen Hilfsmitteln nach der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBe-treibV) sicherzustellen. Mitarbeiter der Einrichtung, welchen die Durchführungsver-antwortung zur Anwendung von medizinisch-technischen Geräten obliegt, müssen hinsichtlich einer sachgerechten Anwendung geschult werden. Die Schulung von verantwortlichen Mitarbeitern hinsichtlich einer sachgerechten Anwendung von medizinisch-technischen Behandlungsgeräten sowie Pflegehilfsmitteln ist zeitnah

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durchzuführen und für jedes Gerät nachweislich zu dokumentieren, um die Bewoh-nersicherheit zu gewährleisten. Auch über eine mögliche multiplikatorische Weitergabe der Informationen an die Mitarbeiter sind entsprechende gerätespezifische Durchführungsnachweise zu er-stellen. Die Sicherstellung eines ordnungsgemäßen Umgangs mit medizinisch-technischen Hilfsmitteln durch die Einrichtung ist im Hinblick auf die Bewohnersicherheit sowie die Einhaltung möglicher ärztlicher Verordnungen zu gewährleisten.


Auf Nachfrage der FQA beim Landratsamt erklärt die Einrichtungsleitung, dass die Ge-brauchsanweisungen für die in der Einrichtung verwendeten Medizinprodukte in einem zentralen Ordner in der Verwaltung der Einrichtung hinterlegt sind. Eine dezentrale Auf-bewahrung auf den einzelnen Wohnbereichen, so dass den Mitarbeitern der Einrichtung ein unmittelbarer Zugriff ermöglicht wird, sei den weiteren Angaben zufolge bis zum Prüf-zeitpunkt nicht erfolgt. Eine Mitarbeiterin auf dem Wohnbereich 1. OG konnte auf Nach-frage der FQA keine Auskünfte über den Ablageort der Gebrauchsanweisungen erteilen. Die Mitarbeiter der Einrichtung müssen sich im Bedarfsfall vor der Anwendung ei-nes Medizinproduktes, von dessen Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand überzeugen und die Gebrauchsanweisung sowie die sonstigen beigefüg-ten, sicherheitsbezogenen Informationen und Instandhaltungshinweise beachten. Die Einrichtung trägt die Verantwortung zur Umsetzung der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV). Es wird daher empfohlen, die Gebrauchsanwei-sungen für die in der Einrichtung verwendeten Medizinprodukte für alle Mitarbeiter zugänglich zu hinterlegen und die Mitarbeiter der Einrichtung auf das Vorhanden-sein sowie den Ablageort der Bedienungsanleitungen sowie Gebrauchsanweisun-gen umfänglich zu verweisen.

II.3.10 Qualitätsbereich: Hygiene

Die Einrichtung legt zum Prüfzeitpunkt mehrere Teilnehmerlisten betreffend die durchge-führten Belehrungen nach dem Infektionsschutzgesetz vor, worauf die teilnehmenden Mitarbeiter sowohl namentlich als auch unterschriftlich erfasst wurden. Die Teilnehmerlisten enthalten jedoch keine Angaben zum einweisenden Referenten. Zur Verbesserung der Nachvollziehbarkeit, ob die erforderlichen Schulungen/ Ein-weisungen zum Infektionsschutz bzw. zur Hygiene ordnungsgemäß durchgeführt wurden, wird empfohlen, auf die Vollständigkeit der Durchführungsnachweise zu achten. Durch die Angabe des Referenten kann nachgewiesen werden, dass die Einweisung durch entsprechend fachlich qualifiziertes Personal erfolgt ist.

II.3.11 Qualitätsbereich: Brandschutz

Die Einrichtung legt zum Prüfzeitpunkt einen Durchführungsnachweis hinsichtlich einer am 06.05.2014 durchgeführten Schulung im Bereich der Arbeitssicherheitsunterweisung vor, im Rahmen derer auch notwendige Kenntnisse zum vorbeugenden Brandschutz ver-mittelt wurden. Auf den Durchführungsnachweisen zu dieser Schulung sind sowohl der einweisende Re-ferent als auch die teilnehmenden Mitarbeiter der Einrichtung unterschriftlich erfasst.

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Die Vertreter der Einrichtung erklären darüber hinaus, dass im Jahr 2014 durch einen Mit-arbeiter der freiwilligen Feuerwehr der Gemeinde Haar eine Sicherheitsbegehung in der Einrichtung durchgeführt wurde. Die Einrichtung konnte jedoch weder zum Prüfzeitpunkt noch im Nachgang zur Bege-hung, Nachweise bzw. Aufzeichnungen über eine in der Vergangenheit erfolgte Brand-schutzübung in Zusammenarbeit mit der örtlichen Feuerwehr vorlegen. Die Einrichtungsleitung wurde seitens der FQA beim Landratsamt München gebeten, ei-nen neuen Termin zur Durchführung einer Brandschutz-/ Evakuierungsübung mit der örtli-chen Feuerwehr zu vereinbaren und die FQA beim Landratsamt München darüber zu un-terrichten. Die Einrichtungsleitung erklärt im Rahmen einer Stellungnahme vom 04.05.2015, bereits Kontakt mit der hiesigen Feuerwehr aufgenommen zu haben. Diese werde die FQA über eine mögliche erfolgreiche Terminvereinbarung noch in diesem Jahr unterrichten. Es wird empfohlen, regelmäßige (jährliche) Brandschutzübungen (Evakuierungsü-bungen) in Zusammenarbeit mit der örtlichen Feuerwehr durchzuführen, um den bestmöglichen Schutz der Bewohner vor möglichen Gefahren hinreichend gewähr-leisten zu können. Um für eine ausreichende und umfassende Sachkenntnis der Mitarbeiter in der Einrichtung im Umgang mit möglichen Gefahrensituationen zu sorgen, wird in Anbetracht möglicher Fluktuationen im Personalbereich empfohlen, jährliche Brandschutzübungen durchzuführen.

II.3.12 Qualitätsbereich: Qualitätsmanagement

Gemäß den Feststellungen der FQA werden bei einem Bewohner des Wohnbereichs 1. OG zum Prüfzeitpunkt Bettgitter angewendet. Darüber hinaus befindet sich die Rufglocke nicht in Reichweite des Bewohners. Auf Nachfrage der FQA beim Landratsamt München erklären sowohl der Bewohner selbst als auch dessen Ehefrau, mit der Anwendung der Bettgitter einverstanden zu sein.

Zum Prüfzeitpunkt kann die Einrichtung zur Legitimierung der angewendeten mechani-schen Beschränkung jedoch weder eine schriftliche Einwilligungserklärung des Bewoh-ners selbst bzw. von dessen bevollmächtigter Ehefrau noch einen Beschluss des zustän-digen Amtsgerichts über eine mögliche, genehmigte Anwendung mechanischer Be-schränkungen vorhalten.

Auf weitere Nachfrage der FQA beim Landratsamt München äußert der Bewohner, bis-lang nicht seitens der Einrichtung zur Anwendung möglicher Alternativen beraten worden zu sein. Der Bewohner erklärt weiterhin, eine mögliche Alternative zur Anwendung der Bettseitenteile in Form eines Niederflurbetts mit vorgelagerter Matratze ausprobieren zu wollen.

In der Bewohnerdokumentation finden sich zum Prüfzeitpunkt keinerlei Unterlagen/ Nachweise über eine dementsprechende, seitens der Einrichtung durchgeführte Alterna-tivprüfung. Darüber hinaus hält die Einrichtung zum Prüfzeitunkt keine Aufzeichnungen zur Art und zum Umfang der angewendeten mechanischen Beschränkungen vor.

Gemäß Art. 3 Abs. 3 Nr. 2 (Pflege- und Wohnqualitätsgesetz - PfleWoqG) hat der

Träger bzw. die Einrichtung sicherzustellen, dass ein Qualitäts- und Beschwerde-management betrieben wird. Zur Verbesserung des Qualitätsmanagements wird empfohlen, auch im Falle einer willentlichen Einverständniserklärung der Bewohner Aufzeichnungen über Art und Umfang der angewendeten mechanischen Beschränkungen sowie erfolgte Bera-

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tungen über mögliche anwendbare Alternativen in der Bewohnerdokumentation vorzuhalten.

III. Erstmals festgestellte Abweichungen (Mängel)

Erstmals festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 S. 1 PfleWoqG, aufgrund derer gegebenenfalls eine Mängelberatung nach Art. 12 Abs. 2 S. 1 PfleWoqG erfolgt. [Eine Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit oder Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umset-zung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlas-sen.]

III.1 Qualitätsbereich: Wohnqualität III.1.1 Bei der Begehung des Bewohnerbades im Wohnbereich 1. OG wird festgestellt, dass in

diesem ein Pflegebett sowie ein Pflegewagen abgestellt sind sowie die Toilette aufgrund eines Defekts nicht in nutzbar ist.

Den Angaben der Einrichtungsvertreter zufolge bestehen zum Prüfzeitpunkt keine ausrei-chenden Lagerungs- und Abstellflächen auf dem Wohnbereich, um das freistehende Pfle-gebett sowie die Pflegewägen an anderer Stelle zwischenlagern zu können.

Laut einer aushängenden Hinweistafel wurden am Prüftag in diesem Pflegebad Friseur-termine für die Bewohner der Einrichtung angeboten, ohne dass eine entsprechende Räumung der gelagerten Gegenstände (Pflegebett, Pflegewagen) erfolgen konnte. Die Nutzung des Pflegebades durch die Bewohner musste somit am Prüftag im Rahmen der festgestellten, beengten räumlichen Situation erfolgen.

III.1.2 Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die

Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.1.3 Zur Gewährleistung einer optimalen Wohnqualität wird geraten, auf eine Lagerung von

Pflegebetten, Pflegewägen sowie ggf. Hilfsmitteln zur Mobilität der Bewohner (Rollstühlen, Rollatoren) in allgemein zugänglichen, für den Bewohnergebrauch vorgesehenen Nutz-räumen zu verzichten, um den Bewohnern eine uneingeschränkte Nutzung zu ermöglich. Die Einrichtung hat im Rahmen ihrer fachlichen Konzeption die Bewohner vor Beeinträch-tigungen in der Wohnqualität zu schützen. Hierzu gehört auch die Sicherstellung einer uneingeschränkten Nutzung von für den Bewohnergebrauch vorgesehenen Funktions-räumen.

Um die dargestellten Qualitätsanforderungen an den Betrieb gewährleisten zu können, wird im Interesse der Wohnqualität für die Bewohner geraten, für die Pflegebetten, Pfle-gewägen, Hilfsmittel zur Mobilität der Bewohner (Rollstühle, Rollatoren) etc. andere Lage-rungsmöglichkeiten zu schaffen. Dies kann ggf. auch durch eine Reduzierung der Bele-gungszahlen erreicht werden, damit frei gewordene Bewohnerzimmer vorübergehend zu Lagerungszwecken verwendet werden können.

III.2 Qualitätsbereich: Bewohnersicherheit III.2.1 Im Rahmen des Hausrundgangs auf dem Wohnbereich 2. OG wird festgestellt, dass die

Tür zum Personal-WC offen steht bzw. diese aufgrund eines Defektes am Türschloss nicht verschlossen werden kann. Im Personal-WC ist zum Prüfzeitpunkt eine Sprühfla-sche des Desinfektionsmittels „Incidin Foam“ abgestellt, welches das Gefahrenkennzei-

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chen „Reizend“ trägt. Zum Prüfzeitpunkt finden die Mitarbeiter der FQA darüber hinaus auf dem Wohnbereich 2. OG einen Pflegewagen vor, auf dem das Desinfektionsmittel „Skinman-Soft“ abgestellt ist, welches mittels einfachem Schnappverschluss ohne zusätz-liche Sicherungsmechanismen geöffnet werden kann.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG).

III.2.3 Es wird geraten, Desinfektionsmittel, Körperpflegeprodukte sowie Schaumbäder (insb. ohne geeignete Sicherungsmechanismen) verschlossen aufzubewahren; z.B. in einem abschließbaren Schrank bzw. einem Vorratsraum für Reinigungsmittel und entsprechen-des Zubehör. Körperpflegeprodukte sowie Schaumbäder können bei unsachgemäßem Gebrauch Gesundheitsgefahren bzw. Beeinträchtigungen des Bewohnerwohlbefindens darstellen. Im Einzugsbereich von Bewohnern mit Demenzerkrankungen besteht hinsicht-lich gefährdender Gegenstände ein erhöhtes gesundheitliches Risiko (bei unsachgemä-ßem Gebrauch), weshalb hier verstärkt auf eine sachgerechte, verschlossene Lagerung bzw. ggf. eine Verwendung von Dosierungsspendern zu achten ist.

III.3 Qualitätsbereich: Bewohnersicherheit III.3.1 Im Rahmen des Hausrundgangs auf dem Wohnbereich 1. OG wird festgestellt, dass eine

Tür zum Fluchttreppenhaus aufgrund eines Defektes am Türschloss nicht automatisch schließt bzw. das Türschloss nicht automatisch verriegelt. Durch diese Fehlfunktion kann nicht effektiv verhindert werden, dass Rollstuhl- oder Rollatorfahrer ggf. unbeabsichtigt in das Treppenhaus gelangen, so dass das Risiko eines Treppenabsturzes entsteht. Dar-über hinaus besteht die Gefahr, dass Fluchttüren zu den Treppenhäusern bei nicht ord-nungsgemäßer Verrieglung ihre brandschutztechnischen Eigenschaften verlieren.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.3.3 Es wird geraten, die ordnungsgemäße Funktion von Fluchttüren zu den Treppenhäusern

zu gewährleisten, um mögliche Gefahren für die Bewohner der Einrichtung (Gefahr eines möglichen Treppenabsturzes) zu vermeiden und mögliche brandschutztechnische Anfor-derungen gewährleisten zu können.

III.4 Kernqualitätsbereich: Gesundheitsvorsorge/ Indikator: Verabreichung von Arzneimitteln,

Umgang mit ärztlichen Anordnungen III.4.1 Im Rahmen der Überprüfung eines Medikamentenkühlschranks auf dem Wohnbereich 2.

OG wird festgestellt, dass die Einhaltung der Temperatur-Soll-Werte (min. 2 °C max. 8 °C) durch die Mitarbeiter auf einem Übersichtsblatt unterschriftlich bestätigt wird. Nach Aus-wertung der Übersichtsliste für den Monat Januar finden sich auf dem Übersichtsblatt vom 06.01.2015 bis zum 08.01.2015 weder Eintragungen hinsichtlich der zu protokollierenden Temperaturwerte (Minimaltemperatur, Maximaltemperatur, Mittelwert) noch die entspre-chenden Unterschriften (Handzeichen), so dass die tatsächliche Einhaltung der Tempera-turrahmenwerte an diesen Tagen nicht nachvollziehbar ist.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.4.3 Es wird geraten, die Temperaturen von Medikamentenkühlschränken täglich zu kontrollie-

ren, um die ordnungsgemäße Lagerung von thermolabilen Medikamenten kontinuierlich und nachweislich sicherstellen zu können.

Darüber hinaus wird geraten, die Einhaltung der Temperaturgrenzwerte für thermolabile Medikamente (min. 2°C max. 8 °C) täglich auf einem geeigneten Durchführungsnachweis

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lückenlos zu dokumentieren, um eine mögliche Gefährdung für die Bewohner zu vermei-den.

III.5 Kernqualitätsbereich: Gesundheitsvorsorge/ Indikator: Umgang mit ärztlichen Anordnun-gen/ Verabreichung von Arzneimitteln

III.5.1 Eine Bewohnerin des Wohnbereichs 2. OG erhält gemäß einer ärztlichen Verordnung

vom 27.05.2014 das Bedarfsmedikament „Loperamid ratiopharm akut 2 mg Filmtablett-ten“. Gemäß der auf dem Medikamentenblatt festgelegten Indikation sollen von dem Me-dikament bei wässerigem Durchfall minimal 1 Tablette sowie maximal 2 Tabletten verab-reicht werden. Ausgehend von einer Packungsgröße von insgesamt 10 Tabletten ergibt sich zum Prüf-zeitpunkt ein tatsächlicher Tablettenbestand von insgesamt 4 Tabletten. Anhand der Ein-tragungen auf dem für die Bewohnerin angelegten Bedarfsmedikamentenblatt sind zum Prüfzeitpunkt 3 Bedarfsgaben vermerkt, so dass sich nach Maßgabe dieser Aufzeichnun-gen ein Tablettenbestand von insgesamt 7 Tabletten ergeben müsste. Zum Prüfzeitpunkt besteht somit eine Differenz zwischen Soll- und Istbestand von insgesamt 3 Tabletten, welcher seitens der Einrichtung nicht aufgeklärt werden kann. Die Medikamentenpackung wurde darüber hinaus nicht mit dem Anbruchdatum beschriftet, so dass hinsichtlich der erfolgten Bedarfsgaben keine Rückschlüsse zum Verabreichungszeitraum möglich sind. Nach Maßgabe der Eintragungen im Verlaufsbericht wurde das Bedarfsmedikament letztmalig am 28.11.2015 an die Bewohnerin verabreicht. Am gegenständlichen Datum wurde durch den Nachtdienst dokumentiert, dass die Bedarfsmedikation an die Bewohne-rin verabreicht wurde, nachdem diese in der Nacht massiven Durchfall hatte. Am 29.11.2015 um 5:00 Uhr findet sich die Eintragung, wonach die Bewohnerin keinen Durchfall mehr habe. Die Eintragungen im Verlaufsbericht enthalten jedoch keine Eintragungen zum konkreten Zeitpunkt (Uhrzeit) der verabreichten Bedarfsmedikation sowie zur Anzahl der verabreich-ten Tabletten.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.5.3 Um einen ordnungsgemäßen Umgang mit Bedarfsmedikamenten zu gewährleisten, wird

geraten, jede Verabreichung von Bedarfsmedikamenten unter Angabe des genauen Zeit-punktes (Uhrzeit) sowie der verabreichten Dosis unverzüglich in jedem Fall in der Bewoh-nerdokumentation festzuhalten. Dies dient darüber hinaus der Nachvollziehbarkeit mögli-cher Fehlbestände in den Medikamentenvorräten der Bewohner.

III.6 Kernqualitätsbereich: Gesundheitsvorsorge/ Indikator: Umgang mit ärztlichen Anordnun-

gen/ Verabreichung von Arzneimitteln III.6.1 Eine Bewohnerin des Wohnbereichs 2. OG erhält gemäß einer ärztlichen Verordnung

vom 27.05.2014 das Bedarfsmedikament „Nitrolingualspray“. Gemäß der auf dem Medi-kamentenblatt festgelegten Indikation sollen von dem Medikament bei erhöhtem Blutdruck (RR >170) minimal 2 Hübe und maximal 3x2 Hübe des Medikaments verabreicht werden. Nach Maßgabe der Eintragungen im Verlaufsbericht wurde das Bedarfsmedikament letztmalig am 10.12.2014 an die Bewohnerin verabreicht. Im Verlaufsbericht der Bewoh-nerin wird hierzu weiter ausgeführt, dass die Bewohnerin nachmittags im Bett wenig ge-trunken und gegessen habe und der Blutdruck um 20:00 Uhr 180/82 betrug. Nach Maß-gabe der weiteren Aufzeichnungen wurde auf Wunsch der Bewohnerin ein Hub des Be-darfsmedikaments verabreicht, nachdem diese eigenen Angaben zufolge nicht mehr von dem Medikament einnehmen wollte. Im Folgezeitraum der verabreichten Bedarfsmedika-

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tion finden sich jedoch keine Eintragungen hinsichtlich zeitnah durchgeführter Wirksam-keitskontrollen, mittels derer die weitere Entwicklung des erhöhten Blutdrucks bei der Be-wohnerin nachvollzogen hätte werden können.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.6.3 Es wird geraten, auf die Dokumentation von Verläufen und Wirksamkeitskontrollen Wert

zu legen, um den Anforderungen des PfleWoqG in Bezug auf eine Pflege nach dem aktu-ellen Stand fachlicher Erkenntnisse gerecht zu werden. Dies gilt insbesondere für die Dokumentation von Verläufen bei interventionsbedürftigen, behandlungspflegerischen Sachverhalten. Ohne zeitnahe und regelmäßige Wirksamkeits-kontrollen kann eine schnellstmögliche, wirksame Behandlung der aufgetretenen Symp-tome (z.B. Schmerzlinderung, Blutdrucksenkung, Steigerung des Bewohnerwohlbefin-dens) nicht umgesetzt bzw. nachvollzogen werden.


gen/ Verabreichung von Arzneimitteln III.7.1 Eine Bewohnerin des Wohnbereichs 1. OG erhält gemäß einer ärztlichen Verordnung

vom 26.09.2014 das Bedarfsmedikament „Macrogol“, wenn sie 4 Tage keinen Stuhlgang hatte. Nach Maßgabe der weiteren Verordnung soll die Bewohnerin minimal 1 Beutel und maximal 1 Beutel des Medikaments als Tagesdosis erhalten. Gemäß einer weiteren ärztlichen Verordnung vom 05.04.2012 erhält die Bewohnerin dar-über hinaus bei ausbleibendem Stuhlgang für die Dauer von 4 Tagen das Medikament „Practo Clyss“ in Dosen von minimal 1 und maximal 1 Lösungsbeutel. Hinsichtlich der beiden gegenständlichen ärztlichen Verordnungen wurde ausweislich des Medikamentenblatts eine identische ärztliche Indikation festgelegt. Den Indikationen las-sen sich jedoch zum Prüfzeitpunkt keine Angaben darüber entnehmen, ob die beiden Be-darfsmedikationen gleichzeitig oder in einer festgelegten Reihenfolge nacheinander an-gewendet werden sollen.

Gemäß einem in der Bewohnerdokumentation vorliegenden Bedarfsmedikamentenblatt werden die erfolgten Bedarfsgaben hinsichtlich des Medikaments „Practo-Clyss“ seitens der Einrichtung erfasst. Den Angaben der Einrichtungsvertreter zufolge wird darüber hinaus auch das Medika-ment „Macrogol“ bedarfsweise sowie teilweise parallel zum Medikament „Practo Clyss“ an die Bewohnerin verabreicht, wobei die einzelnen Gaben nicht auf dem Bedarfsmedika-mentenblatt erfasst werden. Die Vertreter der Einrichtung erklären weiterhin, dass eine Verabreichung des Medikaments „Practo Clyss“ erst dann erfolgt, wenn eine vorherige Gabe des Medikaments „Macrogol“ nicht erfolgreich war, also die Bewohnerin trotz erfolg-ter Gabe weiterhin keinen Stuhlgang hatte. Die seitens der Einrichtung beschriebene Verfahrensweise zur Verabreichung der beiden Bedarfsmedikamente spiegelt sich nach Maßgabe der Eintragungen auf dem Medikamen-tenblatt nicht in den ärztlich festgelegten Indikationen wieder, so dass das Vorgehen der Einrichtung ohne hinreichend bestimmte ärztliche Verordnung erfolgt.

Darüber hinaus sind die nach Angabe der Einrichtung erfolgten Bedarfsgaben des Medi-kaments „Macrogol“ nicht aus der Bewohnerdokumentation ersichtlich, so dass der Um-fang sowie die Wirksamkeit der verabreichten Medikation zum Prüfzeitpunkt nicht nach-vollzogen werden können.

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III.7.2 Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG).

III.7.3 Um einen ordnungsgemäßen Umgang mit Bedarfsmedikamenten zu gewährleisten, wird

geraten, jede Verabreichung von Bedarfsmedikamenten unter Angabe des genauen Zeit-punktes (Uhrzeit) sowie der Symptome (Beschwerden der Bewohner), welche die Verab-reichung von Bedarfsmedikamenten auslösen, unverzüglich und in jedem Fall in der Be-wohnerdokumentation zu dokumentieren. Dies dient darüber hinaus der Nachvollziehbar-keit möglicher Fehlbestände in den Medikamentenvorräten der Bewohner sowie zur Kon-trolle der Wirksamkeit der verabreichten Bedarfsmedikation

Es wird darüber hinaus geraten, ärztliche Anordnungen auch bei der Gabe von Bedarfs-medikamenten strikt einzuhalten. Die Einrichtungsleitung und Mitarbeiter sind nicht zur ei-genmächtigen Abgabe und Anwendung von Arzneimitteln befugt. Um das zu erreichen, sollten ärztliche Anordnungen die Darreichungsform, die Dosierung, die genaue Bezeich-nung des Medikaments und eine genaue Indikation enthalten. Es wird daher geraten, die Indikation so zu gestalten, dass die Mitarbeiter einen klaren Anhalt haben, wann welche Medikamente verabreicht werden sollen.


gen/ Verabreichung von Arzneimitteln III.8.1 Ein Bewohner des Wohnbereichs 2. OG erhält gemäß einer ärztlichen Verordnung vom

26.11.2013 das Bedarfsmedikament „Nitrolingualspray“. Gemäß der auf dem Medikamen-tenblatt festgelegten Indikation sollen von dem Medikament bei erhöhtem Blutdruck (RR >170) minimal 2 Hübe und maximal 3x2 Hübe des Medikaments verabreicht werden. Nach Maßgabe der Eintragungen im Verlaufsbericht wurde das Bedarfsmedikament letztmalig am 10.12.2014 an die Bewohnerin verabreicht. Dort wird hierzu weiter ausge-führt, dass die Bewohnerin nachmittags im Bett wenig getrunken und gegessen habe und der Blutdruck um 20:00 Uhr 180/82 betrug. Nach Maßgabe der weiteren Aufzeichnungen wurde auf Wunsch der Bewohnerin ein Hub des Bedarfsmedikaments verabreicht, nach-dem diese, eigenen Angaben zufolge, nicht mehr von dem Medikament einnehmen wollte. Im Folgezeitraum der verabreichten Bedarfsmedikation finden sich jedoch keine Eintra-gungen hinsichtlich zeitnah durchgeführter Wirksamkeitskontrollen zur Entwicklung des erhöhten Blutdrucks der Bewohnerin.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.8.3 Es wird geraten, auf die Dokumentation von Verläufen und Wirksamkeitskontrollen Wert

zu legen, um den Anforderungen des PfleWoqG in Bezug auf eine Pflege nach dem aktu-ellen Stand fachlicher Erkenntnisse gerecht zu werden.

Dabei ist großer Wert auf die Dokumentation von Verläufen bei interventionsbedürftigen, behandlungspflegerischen Sachverhalten zu legen. Ohne zeitnahe und regelmäßige Wirksamkeitskontrollen kann eine schnellstmögliche, wirksame Behandlung der aufgetre-tenen Symptome (z.B. Schmerzlinderung, Blutdrucksenkung, Steigerung des Bewohner-wohlbefindens) nicht umgesetzt bzw. nachvollzogen werden.


gen/ Verabreichung von Arzneimitteln III.9.1 Ein Bewohner des Wohnbereichs 1. OG hat gemäß den Eintragungen im Verlaufsbericht

der Pflegedokumentation am 10.01.2015 eine Tablette des Medikaments „Tavor 0,1 mg“ erhalten. Ferner sei der Bewohner zum Verabreichungszeitpunkt unruhig gewesen und

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habe zudem geweint. Die Verabreichung des Medikaments sei daraufhin nach fernmünd-licher Absprache mit dem Bereitschaftsarzt erfolgt. Zum Prüfzeitpunkt (22.01.2015) befinden sich weder auf dem Medikamentenblatt des Bewohners notwendige Eintragungen hinsichtlich einer ärztlich autorisierten Verordnung des Medikaments „Tavor“, noch hält die Einrichtung ein entsprechendes Rezept eines be-handelnden Arztes vor. Die Vertreter der Einrichtung können zum Prüfzeitpunkt die ein-schlägige Indikation lediglich mündlich wiedergeben, wonach das Medikament bei Unruhe in einer Dosis von minimal 1 Tablette und maximal 1 Tablette verabreicht werden soll. Die Einrichtung erklärt im Rahmen einer Stellungnahme vom 04.05.2015, dass unmittel-bar im Nachgang zur Begehung vom 22.01.2015 ein Rezept für das prüfgegenständliche Medikament beim behandelnden Hausarzt angefordert wurde. Auf dem Rezept sei zudem die im Verlaufsbericht am 10.01.2015 fälschlich dargestellte Wirkstoffmenge „0,1 mg“ durch Angabe des Medikaments „Tavor 1,0 mg“ richtig gestellt worden. Ferner sei das einschlägige Medikament nach Rezeptausstellung bei der Apotheke ange-fordert worden, so dass die am 10.01.2015 von einem anderen Bewohner entliehene Tab-lette an diesen zurückgegeben werden konnte. Zum Prüfzeitpunkt hielt die Einrichtung je-doch keine Aufzeichnungen zur Herkunft der verabreichten Tablette vor. Nach weiterer Auswertung des Verlaufsberichts finden sich ferner keine Eintragungen zum konkreten Zeitpunkt der verabreichten Bedarfsmedikation am 10.01.2015. Darüber hinaus finden sich im Folgezeitraum der Eintragung zur verabreichten Bedarfs-medikation auch keine Eintragungen hinsichtlich durchgeführter Wirksamkeitskontrollen zum Verlauf der aufgetretenen Symptome bzw. zum Wohlbefinden des Bewohners.

III.9.2 Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG).

III.9.3 Medikamente dürfen nur genau nach der ärztlichen Anordnung verabreicht werden. Für

die Sicherheit der Mitarbeiter ist es von großer Bedeutung, dass die behandelnden Ärzte die Medikamentenverordnungen unterzeichnen: Die Verabreichung (Anwendung) von Arzneimitteln durch nichtärztliche Heimmitarbeiter ist – von offensichtlichen Bagatellfällen abgesehen – ohne Vorliegen einer entsprechenden schriftlichen ärztlichen Anweisung nicht erlaubt; die Mitarbeiter würden sich im Sinne des § 1 Heilpraktikergesetz der „uner-laubten Ausübung der Heilkunde“ strafbar machen. Bis zum Vorliegen einer schriftlichen Verordnung mit nachweislich erfolgter Unterschrift des behandelnden Arztes ist eine Verordnung in ggf. aufgezeichneter Formulierung für die in der Durchführungsverantwortung stehenden Personen einseitig bindend, so dass eine zeitnahe Abzeichnung des behandelnden Arztes der Rechtssicherheit der Pflegekräfte der Einrichtung dient. Zudem kann es gerade bei möglichen mündlichen Anordnungen der Ärzte zu Hörfehlern kommen (z. B. „Valium statt Kalium“), so dass eine nachweisliche, zeitnah schriftlich ausformulierte ärztliche Verordnung bzw. Gegenzeichnung des behan-delnden Arztes zum Schutz der Bewohner vor möglichen Gefahren erforderlich ist. Erst mit erfolgter Gegenzeichnung des behandelnden Arztes kann die Anordnung für alle Sei-ten als rechtsverbindlich gelten. Zur Beachtung dieses Grundsatzes wird geraten, eine schriftliche ärztliche Verordnung aller für die Behandlung eines Bewohners vorgesehenen Medikamente unter Angabe der genauen Indikationen vorzuhalten. Es wird darüber hinaus geraten, bei der Dokumentation von ärztlich verordneten Medika-menten sowie erfolgten Bedarfsgaben auf eine ordnungsgemäße Bezeichnung der Medi-kamentendosis (Wirkstoffmenge) zu achten. Für den Fall aufkommender Unsicherheiten, wie im vorliegenden Fall bei der Eintragung der Wirkstoffmenge von ärztlich verordneten

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Medikamenten in der Bewohnerdokumentation, wird geraten, ggf. mit dem behandelnden Arzt Rücksprache zu halten, um eine mögliche Gefährdung der Bewohner zu vermeiden. Medikamente sind ferner Eigentum der Bewohner, so dass Entnahmen aus deren Vorrä-ten für eine ggf. erforderliche Verabreichung an andere Bewohner nur bei Vorliegen einer nachweislichen, dokumentierten Zustimmung des betroffenen Bewohners bzw. ggf. sei-nes Betreuers erfolgen darf. Es wird geraten, Entnahmen von Medikamenten aus bewoh-nerbezogenen Medikamentenvorräten zur Verabreichung an andere Bewohner nachweis-lich, unter Angabe der Zustimmungserklärungen der betroffenen Bewohner, zu dokumen-tieren. Um einen ordnungsgemäßen Umgang mit Bedarfsmedikamenten zu gewährleisten, wird geraten, jede Verabreichung von Bedarfsmedikamenten unter Angabe des genauen Zeit-punktes (Uhrzeit) sowie der Symptome (Beschwerden der Bewohner), welche die Verab-reichung von Bedarfsmedikamenten ausgelöst haben, unverzüglich und in jedem Fall in der Bewohnerdokumentation zu vermerken. Die Dokumentation des genauen Zeitpunktes der Verabreichung der Bedarfsmedikation ist vor allem deshalb notwendig, um die Wirk-samkeit der verabreichten Medikation sowie den Behandlungsverlauf nachvollziehen zu können. Bei der Verabreichung von Bedarfsmedikamenten ist darüber hinaus großer Wert auf die Dokumentation von Verläufen bzw. die Wirksamkeitskontrolle zu legen, um den Anforde-rungen des PfleWoqG in Bezug auf eine Pflege nach dem aktuellen Stand fachlicher Er-kenntnisse gerecht zu werden. Es wird daher geraten, bei der Verabreichung von Be-darfsmedikamenten regelmäßig zeitnahe Wirksamkeitskontrollen durchzuführen und den jeweiligen, individuellen Bewohnerzustand zu dokumentieren. Bei der Gabe von Bedarfs-medikationen muss die Wirksamkeit durch geeignete Kontrollen nachvollzogen werden können. Ohne zeitnahe und regelmäßige Wirksamkeitskontrollen nach der Verabreichung von Bedarfsmedikamenten kann eine schnellstmögliche, wirksame Behandlung der aufge-tretenen Symptome (z.B. Schmerzlinderung/ Steigerung des Bewohnerwohlbefindens/ Nachlassen von Unruhezuständen) nicht umgesetzt bzw. nachvollzogen werden.


gen/ Verabreichung von Arzneimitteln III.10.1 Eine Bewohnerin des Wohnbereichs 1. OG soll seit dem 05.12.2014 das Medikament

„Arcoxia 90“ im Bedarf erhalten können. Auf dem diesbezüglichen Medikamentenblatt feh-len die Angaben zur Applikationsform, Dosierung, Einzeldosis, Tagesdosis, Indikation so-wie das ärztliche Handzeichen.

Die Bewohnerin soll seit dem 05.12.2014 weiterhin das Medikament „Novalgin Tropfen“ bei Bedarf erhalten können. Auf dem diesbezüglichen Medikamentenblatt fehlen die An-gaben zur Indikation sowie das ärztliche Handzeichen.

Da beide Medikamente der Schmerzlinderung dienen, fehlt zudem die Angabe welches Medikament die erste Wahl der Verabreichung sein soll.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.10.3 Voraussetzung für die Durchführung ärztlicher Tätigkeiten ist eine ausdrückliche Anord-

nung des Arztes. Die übertragene Aufgabe muss inhaltlich genau definiert sein. Die Pfle-gefachkraft muss zweifelsfrei wissen, welche Medikamente sie nach ärztlich festgelegter Verordnung verabreichen soll, um ihre Mitarbeit bei der jeweiligen Therapie fachgerecht leisten zu können. Der Arzt ist hier in der Anordnungsverantwortung.

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Daher wird geraten, dass die Einrichtung im Hinblick auf ihre Organisationsverantwortung dafür Sorge trägt, vom jeweiligen behandelnden Arzt zur fachgerechten Durchführung der Maßnahmen eine schriftliche, detaillierte Anordnung mit Unterschrift/ Handzeichen zu er-halten. Dies dient der Sicherheit der Pflegekräfte im Sinne ihrer Durchführungsverantwor-tung.

III.11 Kernqualitätsbereich: Helfender Umgang/ Indikator: Freiheit einschränkende Maßnahmen III.11.1 Gemäß den Feststellungen der FQA werden bei einer Bewohnerin des Wohnbereichs 1.

OG zu verschiedenen Zeiten ein Vorsatztisch bzw. Bettgitter angewendet, wenn diese sich entweder Stuhl/ Rollstuhl oder im Bett befindet.

Die Einrichtung hält zur Legitimierung der angewendeten Freiheit einschränkenden Maß-nahmen einen Beschluss des Amtsgerichts München vom 12.06.2014 vor. Danach wird die zeitweise oder regelmäßige Anwendung eines Tisches oder Bretts am Stuhl bis längs-tens 04.06.2016 genehmigt, wobei sich der Durchführende vor und während der Maß-nahmen jeweils von der Unbedenklichkeit überzeugen muss, sich die Beschränkung im-mer nur auf das unbedingt erforderliche Maß erstrecken darf und eine schriftliche Auf-zeichnung über Art und Dauer der Beschränkung zu erstellen ist.

Laut Beschluss leidet die Bewohnerin an einer psychischen Krankheit, ist aber zu willent-lichen Bewegungen fähig und unternimmt auch Aufstehversuche. Dabei besteht die Ge-fahr, dass sie sich infolge Sturz oder unkontrollierter Bewegungen einen erheblichen ge-sundheitlichen Schaden zufügt. Mit den genannten Schutzmaßnahmen kann dies verhin-dert werden. Da die Bewohnerin jedoch keine ausreichende Krankheitseinsicht sowie Ein-sicht hinsichtlich der Notwendigkeit dieser Freiheit einschränkenden Maßnahmen zeigt, wurden diese gerichtlich genehmigt.

Hinsichtlich der für die Bewohnerin angewendeten Bettgitter findet sich am 12.05.2014 im Verlaufsbericht der Bewohnerdokumentation die Eintragung, wonach die Bewohnerin ein Niederflurbett mit vorgelagerter Matratze bekommen habe um zu erproben, ob diese wei-terhin ein Niederflurbett benötige.

Am 13.05.2014 findet sich im Verlaufsbericht die Eintragung wonach die Bewohnerin aus dem Bett gefallen sei. Die Bewohnerin wird darüber hinaus als sehr unruhig und beweg-lich beschrieben. So seien z. B. ihre Beine ständig aus dem Bett halb heraus gehangen. Aus diesem Grund würden die Bettgitter, auch auf Wunsch der Tochter und Betreuerin der Bewohnerin, weiterhin hochgezogen.

Bezüglich des bei der Bewohnerin angewendeten Vorsatztisches am Stuhl kann die Ein-richtung jedoch zum Prüfzeitpunkt keine Alternativprüfung nachweisen. In der Dokumen-tation der Bewohnerin finden sich keine Aufzeichnungen, ob ggf. durch die Anwendung milderer Mittel, z.B. durch die Anwendung eines Sitzkeils im Stuhl, ein gleichwertiger Schutz der Bewohnerin vor Stürzen gewährleistet werden kann oder ob die weitere An-wendung des Vorsatztisches trotz Alternativprüfung notwendig erscheint. Das Erfordernis zur Prüfung von Alternativen in Bezug auf den angewendeten Vorsatztisch ergibt sich je-doch analog zur erfolgten Alternativprüfung im Bereich der angewendeten Bettgitter eben-falls aus dem Beschluss vom 12.06.2014, wonach sich die Anwendung der gerichtlich ge-nehmigten Beschränkungen nur auf das unbedingt erforderliche Maß erstrecken darf. In einem zum Prüfzeitpunkt geltenden, einrichtungsinternen Verfahrensstandard zum Umgang mit Freiheit einschränkenden Maßnahmen ist unter Punkt 4 – „Überprüfung von FeM“ für die Fallgruppe B (nicht einwilligungsfähige Bewohner bei vorliegender richterli-cher Genehmigung) festgelegt, dass Alternativen zu prüfen und zu dokumentieren sind.

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Die Anwendung des Vorsatztischs sowie der Bettgitter wird, nach Maßgabe der weiteren prüfgegenständlichen Unterlagen, auf Formblättern zum Nachweis der Freiheit einschrän-kenden Maßnahmen dokumentiert. Nach Auswertung der Eintragungen auf einem der Formblätter ist am 17.12.2014 um 16:00 Uhr der Beginn der Maßnahme Bettgitter dokumentiert. Im Folgezeitraum dieser Maßnahme findet sich ebenfalls am 17.12.2014 um 20:00 Uhr eine Eintragung zum Beginn der Maßnahme Bettgitter. Ob die Freiheit einschränkende Maßnahme Bettgitter im genannten Zeitraum zwischenzeitlich unterbrochen wurde oder während des gesamten Zeitraumes bestand, ist anhand der Eintragungen auf dem Form-blatt somit nicht nachvollziehbar.

Auf dem Formblatt ist weiterhin am 29.12.2014 um 13:30 Uhr der Beginn der Maßnahme Vorsatztisch dokumentiert. Im Folgezeitraum dieser Maßnahme findet sich keine weitere Eintragung, so dass bis zum Folgeeintrag am 31.12.2014 um 11:00 Uhr die Beendigung der Maßnahme Vorsatztisch nicht nachvollziehbar ist.

Auf dem Formblatt zur Dokumentation der Freiheit einschränkenden Maßnahmen findet sich ferner für den 04.01.2015 keine Eintragung hinsichtlich einer Anwendung einer ge-richtlich genehmigten FeM. Am 05.01.2015 ist um 09:30 Uhr die Beendigung der Maß-nahme Bettgitter dokumentiert. Zu welchem Zeitpunkt die Maßnahme im Vorfeld (ggf. am 04.01.2015) angewendet wurde, ist anhand der Eintragungen auf den einschlägigen Formblättern nicht nachvollziehbar.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.11.3 Freiheit einschränkende Maßnahmen dürfen nur nach gewissenhafter Abwägung der

Freiheitsrechte mit den Fürsorgepflichten unter Beachtung der Würde des Menschen und seiner Selbstbestimmung angewendet werden und stellen immer das letzte Mittel der Wahl dar. Sollten ausnahmsweise doch Freiheit einschränkende Maßnahmen zur Anwen-dung gelangen, wird geraten, die schonendste und die am wenigsten in die Freiheit des Betroffenen eingreifende Maßnahme anzuwenden. Daher wird geraten, dass vor der An-wendung Freiheit beschränkender Maßnahmen Alternativen nachvollziehbar geprüft wer-den. Es wird darüber hinaus geraten, mögliche Alternativen auch im weiteren Verlauf des Pflegeprozesses nach Maßgabe einrichtungsinterner Evaluationszyklen hinsichtlich der Pflegeplanungen regelmäßig zu überprüfen um eine angemessene Qualität der pflegeri-schen Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher Er-kenntnisse, zu sichern. Für einen ordnungsgemäßen Umgang mit Freiheit einschränkenden Maßnahmen wird ge-raten, bei allen Bewohnern, bei denen Freiheit einschränkende Maßnahmen angewandt werden, die jeweiligen Anwendungszeiten im Bedarfsfall nach Maßgabe ggf. vorhandener Beschlüsse exakt und nachweislich zu dokumentieren.

III.12 Qualitätsbereich: Qualitätsmanagement III.12.1 Gemäß den Feststellungen der FQA werden bei einem Bewohner des Wohnbereichs 1.

OG zum Prüfzeitpunkt Bettgitter angewendet. Darüber hinaus befindet sich die Rufglocke nicht in Reichweite des Bewohners.

Auf Nachfrage der FQA beim Landratsamt München erklären sowohl der Bewohner selbst als auch dessen Ehefrau, mit der Anwendung der Bettgitter einverstanden zu sein.

Zum Prüfzeitpunkt kann die Einrichtung zur Legitimierung der angewendeten mechani-schen Beschränkung jedoch weder eine schriftliche Einwilligungserklärung des Bewoh-

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ners selbst bzw. von dessen bevollmächtigter Ehefrau noch einen Beschluss des zustän-digen Amtsgerichts über eine mögliche, genehmigte Anwendung mechanischer Be-schränkungen vorhalten.

Auf weitere Nachfrage der FQA beim Landratsamt München äußert der Bewohner, bis-lang nicht seitens der Einrichtung zur Anwendung möglicher Alternativen beraten worden zu sein. Der Bewohner erklärt weiterhin, eine mögliche Alternative zur Anwendung der Bettseitenteile in Form eines Niederflurbetts mit vorgelagerter Matratze ausprobieren zu wollen. In der Bewohnerdokumentation finden sich zum Prüfzeitpunkt hierzu keinerlei Unterlagen/ Nachweise über eine mögliche, seitens Einrichtung durchgeführte Alternativprüfung. In einem zum Prüfzeitpunkt geltenden, einrichtungsinternen Verfahrensstandard zum Umgang mit Freiheit einschränkenden Maßnahmen ist unter Punkt 4 – „Überprüfung von FeM“ für die Fallgruppe A (eigener Wunsch des Bewohners) festgelegt, dass ohne aktuel-le Unterschrift und Zustimmung die FeM nicht angewendet werden darf. Darüber hinaus seien sowohl die Bewohner als auch deren Angehörige und Betreuer stets mit dem Ziel, die FeM zu vermeiden, über mögliche Alternativen zu beraten. Ferner seien über die er-folgte Beratung entsprechende Dokumentationsnachweise zu erstellen.

Die Einrichtung erklärt im Rahmen einer nachträglichen Stellungnahme vom 04.05.2015, dass der Bewohner noch am Prüftag ein Niederflurbett erhalten habe, so dass eine Einwil-ligung des Bewohners für die Anwendung des Bettgitters nicht mehr eingeholt werden musste.



III.12.3 Gemäß Art. 3 Abs. 3 Nr. 2 PfleWoqG hat der Träger bzw. die Einrichtung sicherzustellen, dass ein Qualitäts- und Beschwerdemanagement betrieben wird. Im Kontext mit dem all-gemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse bedeutet dies, dass die Einrichtung mit Fragen der Qualität systematisch umzugehen hat. Dabei hat sie insbesondere zu be-achten, dass ein Qualitätsmanagement im Sinne von Art. 3 Abs. 3 Nr. 2 PfleWoqG immer aus einer Beschreibung dessen, was erreicht werden soll und einer Überprüfung dessen, was erreicht worden ist, besteht. Zur Sicherstellung und kontinuierlichen Umsetzung der einrichtungsinternen Qualitätsmanagementkonzepte (hier: standardisierter Umgang mit Freiheit entziehenden Maßnahmen) wird geraten, die Vorgehensweise zur Erreichung bzw. Einhaltung der Qualitätssicherungsziele nachvollziehbar zu beschreiben und die Mit-arbeiter bei Bedarf auf die Einhaltung der Qualitätssicherungsziele zu verweisen. Folglich wird geraten, bei Einsatz mechanischer Beschränkungen auch von einwilligungs-fähigen Bewohnern entsprechend dem Verfahrensstandard erforderliche Unterschriften und Zustimmungen einzuholen und mögliche Alternativen mit ihnen nachvollziehbar zu kommunizieren. Dabei sind die Gründe für den Erfolg bzw. Misserfolg möglicher Alternati-ven nachweislich zu dokumentieren bzw. ggf. die pflegefachlichen Gründe für eine weitere Anwendung der mechanischen Beschränkungen in der Bewohnerdokumentation darzu-stellen.

III.13 Qualitätsbereich: Personaleinsatzplanung III.13.1 Eine Überprüfung der Dienstpläne für den Monat Dezember 2014 im Wohnbereich 1. OG

ergab, dass auf diesem am 22.12.2014 ein Nachtdienst mit der Bezeichnung „N 3“ ge-plant ist. Nach Maßgabe der dem Dienstplan beigefügten Legenden ist die Dienstbe-

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zeichnung „N3“ auf dem einschlägigen Dienstplan für den Monat Dezember 2014 nicht er-fasst. Nach Auskunft der Einrichtungsvertreter handelt es sich bei der Dienstbezeichnung „N3“ um eine veraltete Dienstschicht mit einer Rahmenarbeitszeit von 20:45 Uhr bis 07:45 Uhr. Den weiteren Angaben der Einrichtung zufolge sei diese Schichtbezeichnung von ei-ner langjährigen Mitarbeiterin fälschlicherweise in den Dienstplan aufgenommen worden, weil sie über die geänderten Schichtbezeichnungen nicht informiert war.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.13.3 Es wird geraten, auf die Sicherstellung einer Personaleinsatzplanung nach dem allgemein

anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu achten. Die Mitarbeiter der jeweiligen Wohnbereiche müssen auf den für sie maßgeblichen, wohnbereichsbezogenen Dienst-plänen die jeweils aktuellen, gültigen Schichtbezeichnungen erkennen können, so dass die tatsächlichen Anwesenheitszeiten der jeweils eingeteilten Mitarbeiter transparent er-kennbar sind.

III.14 Qualitätsbereich: Personaleinsatzplanung III.14.1 Eine Überprüfung der Dienstpläne für den Monat Januar 2015 ergab, dass auf diesen die

Mitarbeiterqualifikationen nicht durchgängig angegeben wurden. Auf dem einschlägigen Dienstplan des Wohnbereichs EG wird eine Mitarbeiterin (Frau Victoria Koch) ohne zu-sätzliche Angaben zur Qualifikation (Pflegefachkraft/ Pflegehilfskraft) bzw. Profession ge-führt.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.14.3 Es wird geraten, auf die Sicherstellung einer Personaleinsatzplanung nach dem allgemein

anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu achten. Die Mitarbeiter der jeweiligen Wohnbereiche müssen auf den für sie maßgeblichen, wohnbereichsbezogenen Dienst-plänen die diensthabenden Pflege- und Betreuungskräfte unter Angabe Ihrer jeweiligen Qualifikationsstufen (Pflegefachkraft/ Pflegehilfskraft) erkennen können. Für die Mitarbei-ter der Einrichtung muss zweifelsfrei erkennbar sein, welche Fachkräfte aus dem Bereich der Pflege und Betreuung im Versorgungsfall zur Verfügung stehen.

III.15 Qualitätsbereich: Personaleinsatzplanung III.15.1 Eine Überprüfung der Dienstpläne im Wohnbereich EG für die Monate November, De-

zember 2014, sowie Januar 2015 ergab, dass auf diesen der Mitarbeiter Herr Dalibor Dzeba jeweils mit der Qualifikationsbezeichnung Pflegefachkraft ausgewiesen ist. Nach Maßgabe der zum Prüfzeitpunkt vorgelegten Mitarbeiterliste wird Herr Dzeba jedoch als Pflegehilfskraft geführt. Die Vertreter der Einrichtung erklären im Rahmen einer telefonischen Stellungnahme vom 21.04.2015, dass sich der betroffene Mitarbeiter aktuell im Anerkennungsverfahren für ausländische Pflegefachkräfte im Bundesgebiet befindet und somit zum Prüfzeitpunkt mit dem Status einer Pflegehilfskraft geführt wurde. Die Tatsache, dass der betroffene Mitarbeiter ohne behördliche Anerkennung der Fach-krafteigenschaft im Dienstplan als solche geführt wird, räumen die Vertreter der Einrich-tung als Fehler auf dem Dienstplan ein.



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III.15.3 Es wird geraten, auf die Sicherstellung einer Personaleinsatzplanung nach dem allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu achten. Die Mitarbeiter der jeweiligen kor-rekten Wohnbereiche müssen auf den für sie maßgeblichen, wohnbereichsbezogenen Dienstplänen die diensthabenden Pflege- und Betreuungskräfte unter Angabe Ihrer jewei-ligen Qualifikationsstufen (Pflegefachkraft/ Pflegehilfskraft) erkennen können. Für die Mit-arbeiter der Einrichtung muss zweifelsfrei erkennbar sein, welche Fachkräfte aus dem Be-reich der Pflege und Betreuung im Versorgungsfall zur Verfügung stehen.

III.16 Qualitätsbereich: Personaleinsatzplanung III.16.1 Eine stichprobenhafte Überprüfung der Dienstpläne für die Monate November, Dezember

2014, sowie Januar 2015 ergab, dass am 06.11.2014 und 07.11.2014 sowie am 31.12.2014 und 01.01.2015 jeweils beim Übergang vom Spätdienst zum Nachtdienst im Zeitraum vom 21:00 Uhr bis 21:45 Uhr keine Pflegefachkraft in der Einrichtung zugegen war.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.16.3 Nach Maßgabe der Regelung in § 15 Abs. 1 Satz 4 Verordnung zur Ausführung des Pfle-

ge- und Wohnqualitätsgesetzes (AVPfleWoqG) muss in stationären Einrichtungen der Pflege auch in der Nacht mindestens eine Fachkraft aus dem Bereich der Pflege ständig anwesend sein. Es wird geraten, durch eine entsprechende Personaleinsatzplanung bzw. Dienstplange-staltung auf die Sicherstellung dieser gesetzlichen Vorgabe zu achten.

III.17 Qualitätsbereich: Personal III.17.1 Nach Maßgabe der am Prüftag vorgelegten Bewohnerliste errechnet sich ein Bedarf an

Pflege- und Betreuungskräften mit gerontopsychiatrischer Weiterbildung mit einem Stel-lenumfang von 3,3 Vollzeitstellen. Die Einrichtung hält zum Prüfzeitpunkt gemäß der vorgelegten Personalliste Fachkräfte mit gerontopsychiatrischer Weiterbildung mit einem Stellenumfang von 1,0 Vollzeitstellen vor. Füreine weitere, in Vollzeit beschäftigte Fachkraft mit gerontopsychiatrischer Weiter-bildung gilt zum Prüfzeitpunkt ein Beschäftigungsverbot, so dass eine Berücksichtigung der Mitarbeiterin im Rahmen der gesetzlichen Quote für Fachkräfte mit gerontopsychiatri-scher Weiterbildung nicht erfolgen kann. In Abhängigkeit vom ermittelten Betreuungsbedarf ergibt sich am Prüftag somit eine per-sonelle Unterdeckung von 2,3 Vollzeitstellen bezüglich der erforderlichen Pflege- und Be-treuungskräften mit gerontopsychiatrischer Weiterbildung in der Einrichtung.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.17.3 Es wird geraten, den in § 15 Abs. 3 AVPfleWoqG vorgeschriebenen Beschäftigungsum-

fang von gerontopsychiatrisch qualifizierten Fachkräften gemessen am gerontopsychiatri-schen Betreuungsbedarf der Gesamtbewohnerschaft einzuhalten. In stationären Einrich-tungen der Pflege und für ältere Menschen wird eine Quote von einer Fachkraft pro 30 Bewohner und in gerontopsychiatrischen Einrichtungen oder Wohnbereichen von einer Fachkraft pro 20 Bewohner vorgegeben. Durch diese ordnungsrechtliche Vorgabe sollen die besonderen Bedürfnisse der gerontopsychiatrisch erkrankten Menschen Berücksichti-gung finden. Die Betreuung und Pflege demenziell erkrankter Menschen umfasst nicht nur die somatische Pflege der Bewohner, sondern insbesondere auch Aspekte der sozialen Betreuung und des Wissens im Umgang mit dieser Erkrankung.

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Damit der Einsatz gerontopsychiatrisch qualifizierter Fachkräfte seinen Beitrag zur Steige-rung der Lebensqualität leisten kann, hat die Einrichtung nicht nur die vorgegebene Fach-kraftquote zu erfüllen, sondern auch sicherzustellen, dass das dadurch vorhandene grö-ßere Know-how der Pflege- und Betreuungskräfte im erforderlichen Umfang Raum greift und von den weitergebildeten Personen als Multiplikatoren an die anderen in der Einrich-tung tätigen Personen weitergegeben wird. Durch die ausreichende Vorhaltung von gerontopsychiatrisch qualifizierten Fachkräften kann insofern eine verbesserte, bedarfsorientierte Pflege und Betreuung der Bewohner-schaft in der Einrichtung erreicht werden.

III.18 Kernqualitätsbereich: Helfender Umgang / Indikator: Schmerzmanagement III.18.1 Seitens der Pflegemitarbeiter wurden bei einer Bewohnerin des Wohnbereichs 1. OG

spastische Schmerzen beschrieben. Aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik wurde seitens der verantwortlichen Pflegefachkraft die Bewohnerin als Risikopatientin mit akut auftretenden Schmerzen eingeordnet. Die Bewohnerin kann nach Beschreibung der Pflegefachkraft Ihre Schmerzen aufgrund kognitiver Defizite nicht selbst verbal mitteilen und beschreiben. Diese pflegerische Fest-stellung wurde auch auf dem hierfür angelegten aktuellen Schmerzeinschätzungsprotokoll mit dem Hinweis vermerkt, dass eine Fremdeinschätzung notwendig sei und dass eine Befragung in Bezug auf die Schmerzen nicht möglich wäre. Die Einrichtung hält zur systematischen Schmerzeinschätzung die NRS (Numerische Ra-ting-Skala) für die Angabe der empfundenen Schmerzen (Werte von 0 = kein Schmerz bis 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen) sowie den BESD (Fremdbeurteilung von Schmer-zen bei Demenz) als Qualitätsinstrument vor. Obwohl die Bewohnerin, so die Pflegefachkraft, zu Ihren Schmerzen nicht befragt werden kann und dies auch so dokumentiert ist, wurden die Schmerzen anstatt nach BESD nach NRS erhoben. Am 15.12.2014 um 10:00 Uhr wurde nach der NRS die Schmerzstärke sei-tens der Pflegemitarbeiter mit 3 (1-3 = leichter Schmerz) bei Ruhe sowie bei Bewegung erhoben. Am selbigen Tag wurde im Pflegeverlauf (ohne Uhrzeitangabe) dokumentiert, dass die Bewohnerin keine Schmerzen habe. Ab welcher Schmerzstärke nach der NRS schmerzlindernde Interventionen erforderlich sind, ist der Einrichtung nicht bewusst. Ob die Bewohnerin nun am 15.12.2014 schmerzlindernde Maßnahmen erhalten habe, ist der Einrichtung nicht bekannt. Ob der beschriebene Eintrag in der Pflegeverlaufsdokumenta-tion, dass die Bewohnerin keine Schmerzen habe, vor oder nach 10:00 Uhr geschrieben wurde, konnte zum Prüfzeitpunkt nicht geklärt werden. Welche nichtmedikamentösen In-terventionen bei der Bewohnerin eine schmerzlindernde Wirkung erzielen, ist der Einrich-tung zum Prüfzeitpunkt nicht bekannt und nicht dokumentiert. Bei der vom Hausarzt an-geordneten Bedarfsmedikation zur Schmerzlinderung fehlen teils die Angaben zur Appli-kationsform, Dosierung, Einzeldosis, Tagesdosis, Indikation sowie das ärztliche Handzei-chen. Im Hinblick auf die beschriebenen Schmerzen sowie das erkannte Risiko hierzu konnte die Einrichtung zum Prüfzeitpunkt keine Pflegeprozessplanung vorhalten. In Bezug auf die Schmerztherapie ist zum Prüfzeitpunkt ferner kein PDCA-Zyklus ersichtlich. Zum Prüfzeitpunkt zeigte die Bewohnerin nach einer Schmerzbeurteilung nach BESD keine Schmerzsymptomatik.

Eine gesicherte pflegefachliche Schmerzeinschätzung in Bezug auf die Umsetzung des Expertenstandards „Schmerzmanagement in der Pflege“ ist somit nicht in vollem Umfang gewährleistet.



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III.18.3 Da der Pflegeplan der Unterstützung des Pflegeprozesses, der Transparenz der Pflege-

leistung sowie der Sicherung der Qualität dient, wird geraten, diesen im Sinne des PDCA-Zyklus zu evaluieren. Der Pflegeplan muss dem Pflegeprozess kontinuierlich angepasst werden, um diesen als qualitätssicherndes Instrument nutzen zu können. Es wird geraten, dass die Pflegefachkraft bei allen Bewohnern mit Schmerzen ein diffe-renziertes, kriteriengeleitetes Assessment der Schmerzsituation durchführt und individuel-le Faktoren hierzu erfasst, die die Schmerzsituation stabilisieren oder destabilisieren kön-nen. Der Einrichtung wird geraten, ein individuell angepasstes Schmerzmanagement vorzuhal-ten, das zur Schmerzlinderung, zum Erhalt oder zur Erreichung einer bestmöglichen Le-bensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und akzeptablen Schmerzsi-tuation beiträgt und schmerzbedingten Krisen vorbeugt.

III.19 Kernqualitätsbereich: Gesundheitsvorsorge / Indikator: Dekubitusprophylaxe III.19.1 In einem bewohnerbezogenen Fallgespräch gibt die verantwortliche Pflegefachkraft an,

dass eine Bewohnerin des Wohnbereichs 1. OG aktuell einen Fersendekubitus (links) ha-be. Als druckmindernde Maßnahme gibt die Einrichtung an, aktuell eine Wechseldruck-matratze und Fersenschoner als Hilfsmittel einzusetzen sowie die Fersen stets frei zu la-gern. Zur Einschätzung des Dekubitusrisikos hält die Einrichtung die Braden-Skala als Qualitätsinstrument vor. Eine Einschätzung nach der Braden-Skala konnte die Einrichtung zum Prüfzeitpunkt nicht vorlegen. Die Bewohnerin ist ohne Assessmenteinschätzung (Braden-Skala) in der Risikomatrix als risikogefährdet geführt. Eine Pflegeprozessplanung zur Dekubitusprophylaxe konnte die Einrichtung zum Prüfzeitpunkt nicht vorhalten. Die für den bestehenden Dekubitus rudimentär angelegte Wunddokumentation (Erster-fassung) gibt lediglich die Lokalisation wieder. In der Wundverlaufsdokumentation sind zum Prüfzeitpunkt zwei rudimentäree Einträge vom 06.01.2015 sowie vom 18.01.2015 aufgeführt. Der diesbezügliche erste Eintrag vom 06.01.2015 beschreibt, dass die jetzige Wunde eine Größe von 2cm x 2cm aufweist und bisher trocken ist. Folglich hat sich die Wunde ver-schlechtert. Wann und durch welche Faktoren letztlich der Dekubitus entstanden ist und aufgrund welcher Faktoren sich dieser verschlechtert hat, konnte zum Prüfzeitpunkt nicht geklärt werden. Weiter kann dem Wundverlaufsbericht vom 06.01.2015 entnommen wer-den, dass die Wunde mit Verbandstoffen versorgt wurde. Der zweite und letzte Wundver-laufseintrag vom 18.01.2015 beschreibt die Wunde nun als wieder trocken sowie mit einer reduzierten Größe von 0,5cm x 0,5 cm. Für die in den Wundverlaufsberichten aufgeführten verwendeten Verbandsstoffe konnte die Einrichtung zum Prüfzeitpunkt keine ärztlichen Verordnungen vorlegen. Die Einrich-tung gibt an, im Hinblick auf die Wundversorgung zwar eine mündliche Anordnung vom behandelnden Arzt erhalten, diese aber nicht ordnungsgemäß dokumentiert zu haben. Ein ärztlicher Behandlungsplan zur Wundversorgung wurde per Fax am 23.01.2015 angeord-net und der FQA nachgereicht. Die ärztliche Anordnung zur Wundversorgung vom 23.01.2015 entspricht der selbigen Wundversorgung, wie diese bereits von der Einrich-tung am 06.01.2015 sowie am 18.01.2015 durchgeführt und dokumentiert wurde. Zum Prüfzeitpunkt wurde die Bewohnerin sitzend im Rollstuhl mit einer gepolsterten lin-ken Ferse vorgefunden. Aufgrund kognitiver Defizite konnte sich die Bewohnerin nicht äußern.

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Im Hinblick auf die Dekubitusprophylaxe sowie das Wundmanagement ist zum Prüfzeit-punkt kein PDCA-Zyklus ersichtlich. Zum Prüfzeitpunkt zeigte die Bewohnerin nach einer Schmerzbeurteilung nach BESD keine Schmerzsymptomatik.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.19.3 Da der Pflegeplan der Unterstützung des Pflegeprozesses, der Transparenz der Pflege-

leistungen sowie der Sicherung der Qualität dient, wird geraten, diesen im Sinne des -PDCA-Zyklus zu evaluieren. Der Pflegeplan muss dem Pflegeprozess kontinuierlich an-gepasst werden, um diesen als qualitätssicherndes Instrument nutzen zu können. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein Dekubitusrisiko erkannt wurde und/ oder in diesem Zu-sammenhang eine Wunde entstanden ist.

Bei der Planung von Pflegemaßnahmen wird geraten, individuelle Ressourcen und Ein-schränkungen der Bewohner im Hinblick auf die Dekubitusprophylaxe sowie auf das Wundmanagement zu berücksichtigen. Bei Veränderungen des Bewohnerzustands sind diese in der Pflegeplanung sowie auch in der Wunddokumentation anzupassen.

Es wird geraten, telefonische Arztanordnungen von delegationsfähigen ärztlichen Leis-tungen umgehend zu dokumentieren, so dass diese für alle Prozessverantwortlichen transparent und klar zu verstehen sind. Zu den Sorgfaltspflichten der ausführenden Per-sonen (i.d.R. Pflegekräfte) gehört die Durchführungsverantwortung; diese sind grundsätz-lich für ihr Handeln (Tun oder Unterlassen) verantwortlich.

III.20 Kernqualitätsbereich: Gesundheitsvorsorge / Indikator: Sturzprophylaxe III.20.1 Eine Bewohnerin des Wohnbereichs EG wird seitens der Einrichtung mit einem hohen

Sturzrisiko sowie bekannten, häuslichen, rezidivierenden Stürzen beschrieben. Das Sturz-risiko ist erhoben und dokumentiert. Die dokumentierten sowie auch beschriebenen Sturz-risikofaktoren entsprechen dem aktuellen Zustand der Bewohnerin. Die mündlich be-schriebenen Maßnahmen zur Sturzprävention entsprechen ebenfalls dem tatsächlichen Bewohnerzustand und werden zum Prüfzeitpunkt umgesetzt. Die mündlich beschriebenen Maßnahmen zur Sturzprävention sind zum Prüfzeitpunkt jedoch nicht dokumentiert. Ein schriftlich nachvollziehbarer PDCA-Zyklus im Hinblick auf die Sturzprävention kann zum Prüfzeitpunkt nicht vorgelegt werden. Die Bewohnerin äußert sich zum Prüfzeitpunkt als insgesamt zufrieden.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.20.3 Da der Pflegeplan der Unterstützung des Pflegeprozesses, der Transparenz der Pflege-

leistung sowie der Sicherung der Qualität dient, wird geraten, diesen im Sinne des PDCA-Zyklus auch schriftlich zu evaluieren. Der Pflegeplan muss dem Pflegeprozess kontinuier-lich angepasst werden, um diesen als qualitätssicherndes Instrument nutzen zu können.

III.21 Kernqualitätsbereich: Erhaltung und Förderung der eigenständigen Lebensführung / Indi-

kator: Alltagsaktivitäten (Ernährung) III.21.1 Eine Bewohnerin des Wohnbereichs EG verlor innerhalb eines Monats (10/2014 bis

11/2014) mehr als 4% an Körpergewicht. Ein Risiko zur Mangelernährung besteht bei ei-nem unbeabsichtigten, auffälligen Gewichtsverlust (5 % in 3 Monaten oder 10 % in 6 Mo-naten). Die Einrichtung beschreibt die Bewohnerin mit einem erkannten sowie dokumentierten Hochrisiko zur Mangelernährung. Weiter gibt die Einrichtung an, bei der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr vollständige pflegerische Übernahme leisten zu müssen. Die Bewohne-

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rin erhalte „passierte Kost und habe keine Zahnprothesen“. Ärztliche Anordnungen zur Nahrungs- sowie Flüssigkeitszufuhr bestehen nicht. Die Einrichtung führt seit dem festgestellten Gewichtsverlust täglich ein Ernährungsproto-koll. Die Einrichtung legt selbst und ohne ärztlichen Rat eine dokumentierte Mindesttrinkmenge in der Pflegeplanung von 1000ml fest. Die Einrichtung legt weiterhin zum Prüfzeitpunkt ein sehr rudimentär geführtes Trinkproto-koll vor, wobei die einzelnen Trinkmengen nicht zur Tagesgesamtmenge zusammen ge-rechnet werden. Laut Trinkprotokoll hat die Bewohnerin z.B. am 30.12.2014 eine Flüssigkeitsgesamtein-fuhr von 550ml erreicht. Ein reflektiertes Handeln ist in Bezug dieser geringen Trinkmenge nicht ersichtlich. Ob die Bewohnerin an diesem Tag tatsächlich diese geringe Trinkmenge erreicht hat oder es versäumt wurde, die gesamte Trinkmenge zu dokumentieren, kann zum Prüfzeitpunkt nicht geklärt werden. Laut Ernährungsprotokoll nimmt die Bewohnerin regelmäßig ihre Mahlzeiten zu 3/4 oder 4/4 ein. Die Einrichtung verzeichnet seit dem 11/2014 bis hin zum Prüfzeitpunkt keinen Gewichtsverlust mehr. Warum die Bewohnerin plötzlich und unerwartet in dem genannten Zeitraum diesen er-heblichen Gewichtsverlust hatte, konnte zum Prüfzeitpunkt nicht geklärt werden. Ein hier-für notwendiges Handeln seitens der Einrichtung sowie dessen ärztlicher Abklärung ab dem Zeitpunkt der Mangelernährung bis hin zum Prüfzeitpunkt ist nicht ersichtlich. Als einzig erkennbare Maßnahme, den Gewichtsverlust aufzuklären, führt die Einrichtung das bereits erwähnte Ernährungsprotokoll. Die aktuelle Pflegeplanung in Bezug auf die Ernährung hat sich über den Zeitpunkt hin-weg, als die Mangelernährung festgestellt wurde, bis hin zum Prüfzeitpunkt nicht verän-dert. Individuelle Bewohnerwünsche in Bezug zur Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr (Vorlieben und Abneigungen zu Getränken, Nahrung, etc.) sind nicht dokumentiert. Zum Prüfzeitpunkt zeigt die Bewohnerin noch einen guten Ernährungszustand (BMI) so-wie keine Anzeichen einer Exsikkose (Hautturgor- und Zustand, Mund, Lippen).


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.21.3 Jede Pflegekraft hat den Auftrag, Selbstpflegedefizite der Bewohner zu erkennen

und/oder zu ermitteln. Hierzu wird geraten, dass die an der Pflege und Betreuung beteilig-ten Mitarbeiter die Pflegeprobleme, Pflegemaßnahmen und Pflegeziele auf ihre Relevanz prüfen und den individuellen Ressourcen und Einschränkungen des Bewohners anpas-sen. Bei der Planung von Pflegemaßnahmen wird geraten, individuelle Ressourcen und Ein-schränkungen des Bewohners zu berücksichtigen, insbesondere dann wenn ein „Hochri-siko“ eingetreten ist. Bei Veränderungen des Bewohnerzustands sind die Maßnahmen in der Pflegeplanung anzupassen. Da der Pflegeplan der Unterstützung des Pflegeprozesses, der Transparenz der Pflege-leistung sowie der Sicherung der Qualität dient, wird geraten, diesen im Sinne des PDCA-

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Zyklus zu evaluieren. Der Pflegeplan muss dem Pflegeprozess kontinuierlich angepasst werden, um diesen als qualitätssicherndes Instrument nutzen zu können.

III.22 Kernqualitätsbereich: Helfender Umgang / Indikator: Schmerzmanagement III.22.1 Bei einem Bewohner des Wohnbereichs 2. OG ist der Einrichtung ein bestehendes

Schmerzrisiko bekannt und als solches in der Risikomatrix dokumentiert, die monatlich evaluiert wird. Der Bewohner äußert sich gegenüber der FQA zum Prüfzeitpunkt, aktuell Schmerzen zu haben, jedoch noch keine Schmerzmedikamente zu brauchen. Der Bewohner gibt weiter an, dass er auf Verlangen den ärztlich angeordneten Schmerz-bedarf jederzeit einfordern kann. Zuletzt habe der Bewohner den Schmerzbedarf am 07.12.2014 sowie 16.12.2014 aufgrund Kopfschmerzen sowie Schmerzen in den Beinen eingefordert und erhalten. Diesbezüglich findet sich ein Eintrag in der Pflegeverlaufsdo-kumentation. Im Hinblick auf diese Bedarfsverabreichungen erfolgten seitens der Einrich-tung jedoch keine Wirksamkeitskontrollen, ob die Bedarfsgaben tatsächlich die Schmer-zen linderten. Das in der Einrichtung angewandte Dokumentationssystem für die Verabreichung von Bedarfsmedikationen wurde hinsichtlich der genannten Medikamentengaben nicht ge-nutzt. Eine Schmerzerhebung bzw. auch Einschätzung über die Art und Qualität ist zum Prüf-zeitpunkt auf den hierfür vorgehaltenen Dokumentationsblättern nicht erfasst. Ferner wur-de hinsichtlich der immer wieder auftretenden Schmerzen keine Pflegeplanung erstellt. Nichtmedikamentöse, schmerzlindernde Maßnahmen, wie sie der Bewohner zum Prüf-zeitpunkt gegenüber der FQA äußert (Massagen), sind seitens der Einrichtung nicht do-kumentiert. In der dokumentierten Bewohneranamnese findet sich ein knapper Eintrag, dass der Be-wohner Kopf- und Beinschmerzen habe. Ob dies seitens der Einrichtung dem behandeln-den Arzt mitgeteilt wurde, konnte zum Prüfzeitpunkt nicht geklärt werden. Eine gesicherte pflegefachliche Schmerzeinschätzung in Bezug auf die Umsetzung des Expertenstandards „Schmerzmanagement in der Pflege“ ist somit nicht in vollem Umfang gewährleistet.


Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.22.3 Es wird geraten, dass die Pflegefachkraft bei allen Bewohnern mit chronischen Schmer-

zen ein differenziertes, kriteriengeleitetes Assessment der Schmerzsituation durchführt und individuelle Faktoren erfasst, die die Schmerzsituation stabilisieren oder destabilisie-ren können.

Um eine angemessene, bewohnerbezogene sowie ergebnisorientierte Schmerzversor-gung zu gewährleisten, wird geraten, sowohl die Schmerzmittelgaben als auch die daraus resultierenden, notwendigen Wirksamkeitskontrolle zu dokumentieren und ggf. zu evaluie-ren. Da die Einstellung der Schmerzmedikamente bei von Schmerz betroffenen Bewohnern langwierig sein kann, ist eine angemessene Schmerzdokumentation sinnvoll für den Be-handlungserfolg. Gleichzeitig dient dies der Qualitätssicherung in der Schmerzversor-gung.

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IV. Erneut festgestellte Mängel, zu denen bereits eine Beratung erfolgt ist Erneut festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 S. 1 PfleWoqG nach bereits erfolgter Beratung über die Möglichkeiten der Abstellung der Mängel, aufgrund derer eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 1 Pfle-WoqG geplant ist oder eine nochmalige Beratung erfolgt. Zum Prüfzeitpunkt 22.01.2015 wurden seitens der FQA beim Landratsamt München keine wiederholten Mängel festgestellt.

V. Festgestellte erhebliche Mängel

Festgestellte erhebliche Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 S. 1 des PfleWoqG, aufgrund derer im Regelfall eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG erfolgt.

Zum Prüfzeitpunkt 22.01.2015 wurden seitens der FQA beim Landratsamt München keine erheblichen Mängel festgestellt.

VI. Veröffentlichung des Prüfberichtes

Dieser Prüfbericht wird dem Wunsch des Trägers entsprechend auf der Internetseite des Landratsamtes München veröffentlicht. Es wird darauf hingewiesen, dass es sich bei dem am Tag der Einrichtungsbegehung bzw. Prüfung festgestellten Sachverhalt um eine Momentaufnahme handelt, sodass ein im Nachgang zu der Prüfung evtl. erfolgtes Abstellen von Mängeln im Rahmen des Anhö-rungsverfahrens unberücksichtigt bleiben musste. Die überprüfte Einrichtung, die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern, die Regierung von Oberbayern, der Bezirk Oberbayern und der MDK erhalten einen Ab-druck dieses Prüfberichts zur Kenntnis.

VII. Rechtsbehelfsbelehrung

Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe entweder Widerspruch eingelegt (siehe 1.) oder unmittelbar Klage erhoben (siehe 2.) werden. 1. Wenn Widerspruch eingelegt wird:

Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift beim Landratsamt München, Mariahilfplatz 17, 81541 München einzulegen. Er kann auch elektronisch mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen unter der Adresse [email protected] einge-legt werden. Sollte über den Widerspruch ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden werden, so kann Klage bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München, Postfachanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München, Hausanschrift: 80335 München, Bayerstraße 30 schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts erhoben werden. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Die Klage muss den Kläger, den Beklagten (Freistaat Bayern) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angege-

mailto:[email protected]

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ben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beige-fügt werden.

2. Wenn unmittelbar Klage erhoben wird:

Die Klage ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München, Postfachanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München, Hausanschrift: 80335 München, Bayerstraße 30 schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle die-ses Gerichts zu erheben. Die Klage muss den Kläger, den Beklagten (Freistaat Bayern) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen be-stimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismit-tel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift bei-gefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Be-teiligten beigefügt werden.

Hinweise zur Rechtsbehelfsbelehrung:

– Durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Ausführung der Verwaltungsge-richtsordnung vom 22. Juni 2007 (GVBl S. 390) wurde im Bereich des Heimrechts ein fakultatives Widerspruchsverfahren eingeführt, das eine Wahlmöglichkeit eröffnet zwi-schen Widerspruchseinlegung und unmittelbarer Klageerhebung.

– Ein elektronisch eingelegter Widerspruch muss mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen sein. Eine elektronische Widerspruchsein-legung ohne qualifizierte elektronische Signatur ist unzulässig.

– Eine Klageerhebung in elektronischer Form ist unzulässig. – [Sofern kein Fall des § 188 VwGO:] Kraft Bundesrechts ist in Prozessverfahren vor den

Verwaltungsgerichten seit 1. Juli 2004 grundsätzlich ein Gebührenvorschuss zu ent-richten.

Mieruch

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II. z.K. Herr Plaschka, Frau Wiesner, Herr Münzenhofer, Frau Zwarg III. in Abdruck an:

Überprüfte Einrichtung Regierung ggf. mit Gegendarstellung der Einrichtung Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern MDK-Bayern, Ressort Pflege Überörtlicher Träger der Sozialhilfe LRA München zur Veröffentlichung auf der Internetseite

IV. z.V.

heimaufsicht, gesundheits- förderung und prävention · pdf filedie fqa beim...

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