helicobacter pylori update 2014. miguel chávez rossell
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Dr. Miguel Chávez Rossell
Hospital Arzobispo Loayza
LIMA - PERÚ
UPDATE
HELICOBACTER PYLORI
Vías de Transmisión
• Fecal – oral: aguas
contaminadas “La Atarjea”
• Oral – oral: Placa dental
¿controversial?
• Gastro – oral: jugo gástrico,
vómitos, endoscopias,
sondas. Gastroenterólogos y
enfermeras mayores índices
de infección.
• Reservorio: ser humano
Patogenia
1.Penetra en el moco de la mucosa
2.Adhiere a las células epiteliales
3.Evade y modula la respuesta inmune
4.Colonización persistente.
Huésped
BacteriaMedio
ambiente
MICROBIOLOGIA
• 3 Cepas
• Tipo I: hispanos
• Tipo II: japoneses
• Tipo III: Calcuta
• 4 a 6 flagelos que
permiten la movilidad
en medios viscosos
• Rápidos movimientos
en forma de tirabuzón
Diagnóstico
ESTUDIOS NO INVASIVOS
Test de Aliento (Urea Breath Test)
Antígenos en Heces ( Stool Antigen Testing)
Serología
ESTUDIOS INVASIVOS
Histología
Test de Ureasa Rápido
Cultivo
Test de Aliento
• El Test de Aliento es la mejor prueba
para diagnosticar la infección del H
Pylori.
• Uso de Carbono 13, isótopo estable para
analizar la actividad enzimática y
metabólica de la bacteria.
• Validado en poblaciones pediátricas
Antígenos en Heces
• Muy útil tanto en el diagnóstico como en
la confirmación de la erradicación.
• Anticuerpos monoclonales
• Formato ELISA (sensibilidad 91.6%)
• Prueba rápida en consultorio usando
inmunocromatografía (limitado)
Serología
• Elisa IgG
• Exactitud 90%
• Anticuerpos contra el antígeno Cag A
permanecen elevados aún por largos
períodos después de la desaparición del HP
del estómago.
• Uso reciente de atbc, drogas antisecretorias
o úlcera sangrante
Diagnóstico de infección por HP
en pacientes tratados con IBP
• Si es posible, IBP debe ser suspendido
por 2 semanas antes para cultivo,
histología, test rápido de ureasa, test de
aliento o antígenos en heces.
• Si no es posible, serología IgG validada
puede ser realizada
Consideraciones Terapéuticas
• FACTORES
BACTERIANOS
• El “nicho ecológico”
• Forma cocoide
• Carga Bacteriana
• Factores de Virulencia
• Resistencia Bacteriana
• FACTORES DEL
HUESPED
• Cumplimiento del
Paciente
• Secreción ácida
gástrica
• Enfermedades
Gastroduodenales
• Hábito de Fumar
Nicho ecologico
• H P penetra el moco gastrico y se encuentra
adherido a las celulas epiteliales. Protegido
contra la acción del ATBC y de la respuesta
inmune.
• Dificultad en la difusión del atbc en la capa
mucosa y su inactivación a ph bajo.
• IG inactivadas a ph BAJO
• Es capaz de camuflarse en el epitelio gastrico
H Pylori puede formar microcolonias . Depende en parte de la adquisición del Hierro de las células huésped, a través de un proceso que involucra a la Cag A y la Vac A.H P. estimula la captación basolateral y la transcitosis de transferrina (s. rojos) así como malalocalización del receptor de la transferrina (s. azules) de la superficie Basolateral a la Apical
Johnson et al. Front Cell Inf Microb 2012
Forma cocoide
• Estadío evolutivo
natural del HP, no
crecen en cultivos
celulares.
• Estas formas latentes no
son susceptibles de la
acción atbc.
• Forma cocoide en el
estómago, con relevancia
clínica debido a la
potencial reactivación
Carga bacteriana
• Carga bacteriana
alta es un factor
de riesgo
significativo en la
falla terapéutica
cuando se usan
terapias triples
Factores de virulencia
• Cepas Cag A + son más susceptibles a los
antibioticos
• Cag A mayor severidad de gastritis por la
citotoxina.
• Flujo sanguineo mucoso incrementado puede
favorecer la difusión del antibiotico por la
mucosa gástrica.
• Actividad antibiotica incrementada sobre las
celulas bacterianas que se replican activamente.
Vac A: toxina Multifuncional: puede producir “Vacuolas” con características de Endosomas y Lisosomas, ser absorbida por la célula y localizada en la mitocondria Resultando en apoptosis, unirse a una proteína en la membrana celular e inducir la inflamación y obstruir la activación y la proliferación de las células T
Palframan S, Kwok T, Gabriel K. Vacuolating cytotoxinA (Vac A) , a key toxin for Helicobacter Pylori Pathogenesis.Front Cell Inf Microb 2012 Jul, 2
El Rol de la Adherencia Bacteriana en la Virulencia del H Pylori
Los factores de virulencia del Helicobacter Pylori pueden llevar a
Apoptosis, Vacuolización, interrupción de la función de barrera (lleva a
Perdida de nutrientes) desdiferenciación y carcinogenesis
Persistent bacterial infections: the interface of the pathogen
and the host immune system
Nature Reviews Microbiology 2, 747-765 (September 2004)
Denise M. Monack, Anne Mueller & Stanley Falkow
Patogénesis del H. pylori y la respuesta inflamatoria
H Pylori induce la producción de IL -8 y otras quimiokinas, asi como la activación de los sistemas inmunes innatos y adaptativos. Para evadir la respuesta inmune el H Pylori involucra mecanismos para reducir el reconocimiento por los sensores inmunes, alterando La activación de las células inmunes y escapa a los efectores inmunes
Resistencia Antibiótica Primaria
• Parece estar incrementandose.
• La resistencia a la claritromicina es el principal
factor que obstaculiza la eficacia de las terapias
estandar. Las mutaciones evitan la ligazon del
antibiotico al ribosoma
• No puede ser superada
por aumentar dosis o
duración de la claritromicina
Resistencia Antibiótica Primaria
• Resistencia al metronidazol parece ejercer
solo un impacto menor en el resultado
terapeutico.
Metronidazol: Es una prodroga que necesita
la acción de las enzimas del H Pylori para
activarse dentro de la célula.
Aumentando la dosis y la duración sería
posible vencer la resistencia al Metronidazol
Resistencia Antibiótica Primaria
Sales de Bismuto
No presentan resistencia
Se encuentra subutilizado
Resistencia Antibiótica Primaria
La resistencia a la Amoxicilina
es Inusual
La resistencia a la levofloxacina
se estaría incrementando
Resistencia a la Claritromicina
10% en EE.UU 14% en Francia
3-5% en Reino Unido 5% en Alemania
? % en Perú
Factores del Huésped
• Cumplimiento del Paciente:
• La complejidad del regimen + los efectos
colaterales estan asociados con un cumplimiento
reducido.
• 12% de pacientes dejan el tx por los RAMs.
• La capacidad de persuasión del médico, junto
con el esclarecimiento de los posibles y por lo
general leves, efectos secundarios, es crucial para
el éxito terapéutico
Secreción ácida gástrica
• La actividad in vitro de varios antibióticos se
reduce enormemente o se elimina in vivo por los
valores muy bajos de pH encontrados en el jugo
gástrico.
• Esto explica la necesidad de incluir un inhibidor
de la bomba de protones (IBP) en regímenes de
erradicación H. pylori
Enfermedades Gastroduodenales
• Tasas disminuidas de curación del H. pylori en
pacientes con dispepsia no ulcerosa, en comparación
con aquellos con úlcera péptica
• Diferentes cepas de H Pylori (menos virulentas),
menos susceptibles a los antibioticos y causan una
inflamación menos marcada.
• Mayor resistencia a claritromicina
en dispepticos no ulcerosos
que en ulcerosos?
Habito de Fumar
• Tabaquismo activo afecta negativamente la tasa
de éxito terapéutico de las terapias estándar
• Disminución en el flujo sanguíneo gástrico y la
secreción de moco
• Inducir hipersecreción ácida gástrica
TRATAMIENTO
Utilidad de los IBP
La supresión ácida mejora la difusión
del antibiótico.
Amoxicilina + Claritromicina : % de
Erradicación 25%, con IBP > 94%
Claritromicina + Metronidazol: % de
Erradicación 69%, con IBP > 87%
MAASTRICHT IV
• Erradicación del H P produce alivio de la dispepsia en
1 de cada 12 pacientes con dispepsia funcional, siendo
mejor que cualquier otro tratamiento.
• Grado de Recomendación A
• Erradicación del H P no exacerba el ERGE
preexistente ni la eficacia terapéutica de los IBP.
Grado de Recomendación A
MAASTRICHT IV
• Erradicación del HP reduce el riesgo de úlceras
asociadas con AINES y bajas dosis de AAS, siendo
beneficioso antes de comenzar a tomar estas
medicaciones.
Grado de Recomendación A
• Erradicación del HP en pacientes que reciben IBP por
largo plazo cura la gastritis y previene la progresión de
Gastritis atrófica.
Grado de Recomendación A
MAASTRICHT IV
No hay evidencias que la erradicación del H P pueda
conducir a regresión de la metaplasia intestinal.
Grado de Recomendación B
La erradicación del HP mejora la deficiencia de la
vitamina B 12.
Grado de Recomendación B
Regímenes Disponibles
• Tx Triple: IBP + claritromicina y Amoxicilina o
Metronidazol ha perdido eficacia (70%)
• Terapia Secuencial
• Terapia concomitante ( terapia cuádruple sin
Bismuto)
• Usar de nuevo el Bismuto, en
La terapia cuádruple.
Nuevas formulaciones con
Bismuto, tetraciclina y el
Metronidazol en la misma
píldora
TERAPIAS TRIPLES ESTANDAR
• IBP claritromicina y amoxicilina o metronidazol
ha sido el tx mas usado en el manejo de la
infeccion por el H Pylori, su eficacia ha
disminuido gradualmente durante la ultima
decada, debido basicamente a la resistencia a la
claritromicina. Por lo tanto solo debe usarse en las
areas donde la resistencia sea menor a 15%.
• Nuevos esquemas, basados en quinolonas y otros
TERAPIA SECUENCIAL
• IBP + Amoxicilina x 5 dias y luego los 5 días siguientes
IBP + Claritromicina y tinidazol
• El pre tratamiento con amoxicilina previene la
incidencia de resistencia secundaria a la
claritromicina, al destruir la membrana bacteriana e
incrementar su concentración intracelular.
• 93.5% erradicación en más de 1800 pacientes
• Util en pacientes infectados con cepas resistentes a la
claritromicina
TERAPIA CONCOMITANTE
• IBP + claritromicina, amoxicilina y
metronidazol, administrados juntos.
• Regimen original propuesto fue de 5 días
• Metaanalisis
• 91.1% erradicación en 3428 pacientes
• 80.6% erradicación en 418 pacientes
Disminución de eficacia de tx triple
• Cumplimiento del paciente
• Alta acidez gástrica
• Alta carga bacteriana
• Tipo de cepas
• Resistencia a la claritromicina
EL TRATAMIENTO DEBE DE SER
SEPARADO SEGÚN REGIONES DE
BAJA O ALTA RESISTENCIA A LA
CLARITROMICINA
Baja Resistencia
Claritromicina
Alta Resistencia
Claritromicina
IBP-Claritro
Amoxi/ Metroni o
Cuádruple Bismuto
Cuádruple Bismuto
O Secuencial
O Concomitante
FALLA
Cuádruple Bismuto o
IBP Amoxi + Levoflox
IBP Amoxicilina
+ Levofloxacina
FALLA
Basado solamente en Pruebas de Sensibilidad3ra
2da
1ra
Esomeprazol 40 mg bid
Amoxicilina 1 g D/A/C
Metronidazol 500mg D/A/C
136 pacientes
Erradicación 88.2%
RAMSs Leves 6.6%
Sabor metálico
Diarrea leve
Náuseas
El problema emergente de la resistencia a quinolonas sigue siendo una
preocupación, sin embargo, hay cierto optimismo que las quinolonas de nueva
generación, especialmente la sitafloxacina, puedan superar en parte este asunto
Se sabe que la Sitafloxacina tiene bajas concentraciones minimas
Inhibitorias para el H Pylori.
RAS: Rabeprazol 10 mg b.i.d./q.i.d, Amoxicilina 500 mg q.i.d y
Sitafloxacina 100 mg b.i.d por 2 semanas
RMS: Rabeprazol 10 mg b.i.d-/q.i.d, Metronidazol 250 mg b.i.d y
Sitafloxacina 100 mg b.i.d por 1 ó 2 semanas
Tasas de erradicación de mas del 90%
Si una paciente es diagnosticada de ulcera durante el embarazo o la
Lactancia, debe ser tratada son con supresión acida. La erradicación
Del HP debería realizarse luego del parto. El bismuto, las quinolonas
Y tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo y el
Metronidazol debería ser evitado.
Hay un estudio en gestantes con anemia por deficiencia de hierro que
usaron Omeprazol, Claritromicina y Amoxicilina, en quienes la
Erradicacion mejoro la respuesta al suplemento de hierro.