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Hellmig-Krankenhaus Kamen gGmbH

Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004

29. August 2005

Gesetzlicher Qualitätsbericht 2005


Herausgeber: Hellmig-Krankenhaus Kamen gGmbH

Nordstr.34

59174 Kamen

[email protected]

Inhaltsverzeichnis



Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 3

Basisteil 6 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 6

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 6

A-1.3 Name des Krankenhausträgers 6

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 6

A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 6

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 6

A- 1.7 A Fachabteilungen 7

A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG 8

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 9

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 9

A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 9

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 10

A-2.1.1 Apparative Ausstattung 10

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 10

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 11

B-1.1 Name der Fachabteilung: INNERE MEDIZIN 11

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 11

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 11

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 11

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG 12

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr12

B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 13

Inhaltsverzeichnis



B-1.1 Name der Fachabteilung: ALLGEMEINE CHIRURGIE 14







B-1.1 Name der Fachabteilung: FRAUENHEILKUNDE 17







B-1.1 Name der Fachabteilung: HALS-, NASEN-, OHRENHEILKUNDE 20







B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 23

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V 23

B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen 23

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 23

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 24

Inhaltsverzeichnis



B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 25

C Qualitätssicherung 26

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 26

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V 27

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 27

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)27

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V28

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 31

Systemteil 32 D Qualitätspolitik 32

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 33

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 33

E-2 Qualitätsbewertung 34

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V 34

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 35

G Weitergehende Informationen 37

Basisteil



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Basisteil

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses

Straße: Nordstraße 34

PLZ und Ort: 59174 Kamen

Postfach: 1603

Postfach-PLZ und Ort: 59159 Kamen

E-Mail-Adresse: [email protected]

Internetadresse: www.hellmig.de

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Institutionskennzeichen: 260591481

A-1.3 Name des Krankenhausträgers

Krankenhausträger: Stadt Kamen

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

Akad. Lehrkrankenhaus: ( Nein ) (bitte auswählen: Ja/Nein)

A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

Anzahl Betten. 221

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten: 7.682

Ambulante Patienten: 15334

Basisteil



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A- 1.7 A Fachabteilungen

FA-Kode§ 301 SGB V

Name der Fachabteilung Zahl derBetten

Zahl derstationären

Fälle

HA (Hauptabteilung) oder

BA (Belegabteilung)

Poliklinik/Ambulanz

ja/nein0100 Innere Medizin 99 3.326 HA ja1500 Allgemeine Chirurgie 88 2.687 HA ja

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 30 1.434 BA nein

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 4 119 BA nein

Basisteil



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A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG

(nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr

RangDRG

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Klarschrift, de utsch) Fallzahl1 P67 Gesundes Neugeborenes ohne Probleme 4052 O60 Normale Geburt 3083 B80 Kopfverletzungen 2594 I18 Arthroskopische Knieeingriffe 2315 F62 Herzschwäche 2146 F72 Angina pectoris (Durchblutungsstörung des Herzens) 2007 E62 Lungenentzündung 1718 G48 Darmspiegelung 1519 F67 Hypertonie (Hoher Blutdruck) 14910 I13 Eingriffe an großen Knochen 13911 G67 Magen-Darm-Erkrankungen 13812 F60 Herzinfarkt 13713 G47 Magenspiegelung bei schweren Erkrankungen 13514 I68 W irbelsäulenerkrankungen 13115 V60 Alkoholerkrankungen 12916 E65 Chronische Atemw egserkrankungen 12817 F71 Herzrhythmusstörungen 12518 G11 Eingriffe am Enddarm 11119 G09 Leistenbrüche 11120 O01 Kaiserschnitte 10121 H08 Laparoskopische Gallenblasenentfernung 10022 L63 Harnwegsentzündungen 9723 I03 Eingriffe am Hüftgel enk 9524 N07 Operationen an der Gebärmutter und den Ei erstöcken 9325 G49 Magen-Darm-Spiegelungen innerhalb eines Tages 9226 G50 Sonstige Magenspiegelungen 9227 O64 Vorzeitige W ehentätigkeit 9028 N04 Gebärmutterentfernung 9029 F73 Bewusstlosigkeit und Kollaps 9030 K60 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) 84

Basisteil



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A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote

(Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Interdisziplinäre Versorgung von Baucherkrankungen

Interdisziplinäre Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Entfällt (bitte auswählen: Ja / Nein)

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten


Möglichkeiten ambulanter Operationen nach §115b SGB V

Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach §116a SGB V

A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

- Allgemeine Chirurgie

Basisteil



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A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

Leistungsbereich JA NEIN JA NEINComputertomographie x xMagnetresonanztherapie (MRT) x xHerzkatheterlabor x xSzintigraphie x xPosittronenemissionstomographie (PET) x xElektroenzephalogramm (EEG) x xAngiographie x xSchlaflabor x x

Vorhanden

Verfügbarkeit24 Stunden

sichergestellt

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

Leistungsbereich JA NEINPhysiotherapie xDialyse xLogopädie xErgotherapie xSchmerztherapie x

Eigenblutspende xGruppenpsychotherapie xEinzelpsychotherapie xPsychoedukation xThrombolyse xBestrahlung x

Vorhanden

Basisteil



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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1 Name der Fachabteilung:

- Innere Medizin

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung:


- Nichtinvasive Kardiologie

- Gastroenterologie

- Pulmonologie

- Diabetologie

- Internistische Intensivmedizin

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

- Nichtinvasive kardiovaskuläre/angiologische Funktionsdiagnostik

- Pneumologische Spezialdiagnostik

- Gastroenterologische Spezialdiagnostik

- Schulungsangebot "Diabetes mellitus"

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

- Dialyse (Blutwäsche) in Kooperation mit einer Praxis

- Chemotherapie bei Magen-Darm- und Lungentumoren

Basisteil



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B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG

(nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

RangDRG

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Kla rschrift, deutsch) Fallzahl1 F62 Herzschwäche 2032 F72 Angina pectoris, Herzanfälle 1723 E62 Lungenentzündungen 1604 G47 Magenspiegelungen 1335 F60 Herzinfarkt 1296 V60 Alkoholkrankheit 1287 G48 Darmspiegelungen 1268 E65 Chronische Atemwegserkrankungen 1259 F71 Herzrhythmusstörungen 125

10 G67 Magen-Darm-Infekte 97

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

RangICD-10

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 I20 Durchblutungsstörungen am Herzen 2112 I10 Bluthochdruck 2103 I50 Herzschwäche 1534 I21 Herzinfarkt 1425 J18 Lungenentzündung 1406 F10 Alkoholkrankheit 1377 J44 Chronische Atemwegserkrankungen 1258 I48 Herzrhythmusstörungen 999 E11 Zuckerkrankheit 81

10 A09 Magen-Darm-Infekte 79

Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

Basisteil



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B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

RangOPS

(4-stellig)Text

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 1632 Magenspiegelung 8952 1710 Ganzkörperplethysmographie (Lungenfunktionsprüfung) 4603 1650 Darmspiegelung 3494 1620 Bronchienspiegelung 2295 1266 Herzschrittmacherprüfung 916 5431 Anlage einer Ernährungssonde 807 5452 Darmpolypentfernung 768 1642 Darstellung der Gallenwege (ERCP) 559 5449 Blutstillung bei Magenblutungen 42

10 3052 Herzultraschall mit Speiseröhrensonde (TEE) 34

Basisteil



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- Allgemeine Chirurgie



- Unfallchirurgie (z.B. Knochenbrüche)

- Coloproktologie (besondere Chirurgie bei Dick- und Enddarmerkrankungen)

- Fußchirurgie

- Allgemeine Bauchchirurgie

- Gelenkchirurgie


- Schlüssellochbauchchirurgie (auch große Darmoperationen)

- Knie- und Hüftgelenksersatz (Endoprothetik)/arthroskopische Chirurgie

- Komplexe dreidimensionale Korrekturoperationen am Fuß


- Wundmanagement (Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden)

Basisteil



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RangDRG

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Kla rschrift, deutsch) Fallzahl1 I18 Kniespiegelungen mit weiteren Eingriffen 2272 I13 Operationen an großen Knochen 1303 H08 Gallenblasenentfernungen 1164 G09 Leistenbruchoperationen 1095 G11 Eingriffe am Enddarm 1086 I68 W irbelsäulenerkrankungen 1007 I03 Hüftgelenksersatz 928 I23 Metallentfernungen nach Knochenbrüchen 819 G07 Blinddarmentfernung 7710 G02 Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 57


RangICD-10

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 S80 Knieverletzungen 2382 K55 Darm erkrankungen 1653 K40 Leistenbrüche 1594 S52 Knochenbrüche des Unterarms 1405 M20 Zehendeformitäten 1356 L00 Unterhautabszesse 1277 K80 Gallenblasensteine und -entzündungen 1168 S40 Oberarmbruch 1159 S70 Oberschenkelbruch 9610 M16 Verschleiss im Hüftgelenk 85


Basisteil



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RangOPS

(4-stellig)Text

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 5790 Versorgung von Knochenbrüchen 2222 5810 Gelenkeingriffe bei Spiegelungen 1613 1697 Gelenkspiegelungen 1424 5812 Meniskuseingriffe 1405 1650 Darmspiegelungen 1396 5811 Eingriffe an der Gelenkinnenhaut 1347 5893 Tiefe Wundbehandlungen 1228 5511 Gallenblasenentfernungen 1189 5820 Einsetzen einer Hüftprothese 8910 5470 Blinddarmentfernung 82

Basisteil



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- Frauenheilkunde



- Normale und schwierige Geburten

- Kaiserschnitte

- Inkontinenzoperationen

- Gebärmutterentfernungen

- Eingriffe an den Eierstöcken


- Vor- und nachgeburtliche Betreuung

- Inkontinenzoperationen mit Rekonstruktionen


- PEKIP

- Früherkennungshörtest bei Neugeborenen

- Babygymnastik und –massage

- Frühschwimmkurse

- Elternschule

- Ausgebildete Stillberaterinnen

- Schwangerschafts- und geburtsbegleitende Akkupunktur

Basisteil



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RangDRG

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Kla rschrift, deutsch) Fallzahl1 P67 Gesunde Neugeborene 4022 O60 Normale Geburten 3063 O01 Kaiserschnitt 994 N07 Eingriffe an der Gebärmutter 905 N04 Gebärmutterentfernung 896 O64 Vorzeitige Wehen 897 O65 Krankheiten in der Schwangerschaft 788 N10 Gebärmutterausschabung 499 O40 Ausschabung nach Fehlgeburt 39

10 N09 Eingriffe an der Scheide 24


RangICD-10

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 Z38 Neugeborenes 4082 O80 Normale Geburt 1363 D25 Gebärmuttergeschwulst 884 O70 Dammriss 795 N83 Eierstockzyste 436 O82 Kaiserschnitt 387 O65 Schwierige Entbindung bei engem Becken 368 O02 Verhaltene Fehlgeburt 279 O81 Vakuumgeburt 25

10 O60 Vorzeitige Geburt 22


Basisteil



Seite 19 von 37


RangOPS

(4-stellig)Text

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 9262 Neugeborenenversorgung 4122 9260 Normale Geburtsbegleitung 1853 5740 Kaiserschnitt 1014 5683 Gebärmutterentfernung 935 1672 Gebärmutterspiegelung 796 5651 Ovarialzystenentfernung 787 5657 Lösung von Verwachsungen am Eierstock 758 5728 Vakuumentbindung 459 5704 Inkontinenzoperationen 43

10 5702 Eingriffe an der Scheide 25

Basisteil



Seite 20 von 37


- Hals- Nasen- Ohrenheilkunde



- Mandeloperationen

- Nasennebenhöhlenoperationen

- Nasenscheidewandkorrekturen

- Kleine Eingriffe am Kehlkopf


- Behandlung von Kleinkindern


- Neugeborenenfrüherkennungshörtest

Basisteil



Seite 21 von 37



RangDRG

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Kla rschrift, deutsch) Fallzahl1 D11 Mandeloperation (Tonsillektomie) 512 D06 Nasennebenhöhlenoperationen 173 D09 Verschiedene Eingriffe im Ohrbereich 124 D14 Kleine Eingriffe im HNO-Bereich 115 D10 Nasenkorrekturen 86 D66 Entzündungen im HNO-Bereich 67 D61 Gleichgewichtsstörungen 38 B71 Erkrankungen an Hirnnerven 29 D63 Mittelohrentzündung 2

10 D68 Andere Krankheiten im HNO-Bereich 2


RangICD-10

3-stelligText

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 J35 Mandelentzündung 432 J37 Kehlkopfentzündung 143 J32 Nasennebenhöhlenentzündung 144 J34 Nasenscheidewandabweichung 125 J36 Rachenabszess 86 H92 Hörsturz 67 H65 Mittelohrentzündung 38 G51 Hirnnervenlähmung 29 H81 Krankheiten des Hörnerven 2

10 D14 Gutartige Neubildung im Kehlkopf 2


Basisteil



Seite 22 von 37


RangOPS

(4-stellig)Text

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl1 5281 Mandelentfernung (Tonsillektomie) 382 5300 Kehlkopfspiegelung 173 5221 Kieferhöhlenfensterung 174 5222 Siebbeinhöhlenfensterung 135 5214 Nasenscheidewandkorrektur 126 5215 Operationen an der Nasenmuschel 67 5200 Trommelfelleingriff (Parazentese) 68 5272 Eingriffe am Gaumen 19 5280 Spalten eines Rachenabszesses 1

10 5289 Blutungsstillung im Rachen 1

Basisteil



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B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V

Gesamtzahl im Berichtsjahr: 646

B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen

(nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr

Rang

EBM-Nummer4-stellig

Text(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl

1 755 Mastdarmspiegelung 922 1557 Paukenröhrchenanlage (Ohr) 803 2750 Operation von Hämorrhoiden 614 2361 Metallentfernungen nach Knochenbruch 515 2215 Gelenkdrainagen 436 2447 Gelenkspiegelung mit weiteren Eingriffen 387 1485 Polypenentfernung 348 2741 Operation einer Analfissur 259 2445 Diagnostische Gelenkspiegelung 2010 2106 Schleimbeutel- Geschwulstentfernung 18

Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus.

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen

(Fallzahl für das Berichtsjahr)

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) keine (Fälle)

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) keine (Fälle)

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) keine (Fälle)

Basisteil



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B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahrs)

FA-Kode§ 301 SGB V Fachabteilung

Anzahl der beschäftigten Ärzte

insgesamt

AnzahlÄrzte in

Weiterbildung

Anzahl Ärzte mit abgeschlossener

Weiterbildung0100 Innere Medizin 18 12 60200 Geriatrie0300 Kardiologie0400 Nephrologie

0500Hämatologie und internistische Onkologie

0600 Endokrinologie0700 Gastroenterologie0800 Pneumologie0900 Rheumatologie1000 Pädiatrie1100 Kinderkardiologie1200 Neonatologie1300 Kinderchirurgie

1400 Lungen- und Bronchialheilkunde1500 Allgemeine Chirurgie 12 4 81600 Unfallchirurgie1700 Neurochirurgie1800 Gefäßchirurgie1900 Plastische Chirurgie2000 Thoraxchirurgie2100 Herzchirurgie2200 Urologie2300 Orthopädie

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

3 3

2425 Frauenheilkunde2500 Geburtshilfe

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 1 1

2700 Augenheilkunde2800 Neurologie2900 Allgemeine Psy chiatrie

3000Kinder- und Jugendpsychiatrie

3100Psychosomatik/Psycho-therapie

3200 Nulkearmedizin3300 Strahlenheilkunde3400 Dermatologie

3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie3600 Intensivm edizin3700 Sonstige Fachabteilung

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 4

Basisteil



Seite 25 von 37

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12.Berichtsjahrs)

Krankenpflege-

FA-Kode§ 301

SGB V Fachabteilung

Anzahl der beschäftigten Pflegekräfteinsgesamt

examiniert

(3 Jahre)

mit entspr. Fach-weiterbildung(3 Jahre plus

Fachweiterbildung)

helfer/-in

(1 Jahr)0100 Innere Medizin 60 100% 12%0200 Geriatrie0300 Kardiologie0400 Nephrologie

0500 Hämatologie und inter-nistische Onkologie0600 Endokrinologie0700 Gastroenterologie0800 Pneumologie0900 Rheumatologie1000 Pädiatrie1100 Kinderkardiologie1200 Neonatologie1300 Kinderchirurgie

1400 Lungen- und Bronchialheilkunde

1500 Allgemeine Chirurgie 46 100% 22%1600 Unfallchirurgie1700 Neurochirurgie1800 Gefäßchirurgie1900 Plastische Chirurgie2000 Thoraxchirurgie2100 Herzchirurgie2200 Urologie2300 Orthopädie

2400Frauenheilkunde und Geburtshilfe 19 100%

2425 Frauenheilkunde2500 Geburtshilfe2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 1 100%2700 Augenheilkunde2800 Neurologie2900 Allgemeine Psychiatrie3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie

3100 Psychosomatik/Psycho-therapie3200 Nulkearmedizin3300 Strahlenheilkunde3400 Dermatologie

3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie3600 Intensivmedizin3700 Sonstige Fachabteilung

Gesamt 126 100% 14%

P r o z e n t u a l e r A n t e i lKrankenschwestern-/pfleger

Basisteil



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C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet.

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

Leistungsbereich JA NEIN JA NEINKranken-

haus

Bundes-durch-schnitt

1 Aortenklappenchirurgie x x2 Cholezystektomie x x 100,0 100,03 Gynäkologische Operat ionen x x 100,0 94,74 Herzschrittmacher-Erstimplant ation x x 75,0 95,5

5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel x x 100,0 100,0

6 Herzschrittmacher-Revision x x 100,0 74,07 Herztransplantation x x

8 Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) x x 98,0 95,9

9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel x x 100,0 92,410 Karotis-Rekonstruktion x x11 Knie-Totalendoprothese (TEP) x x 100,0 98,612 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel x x 100,0 97,4

13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

x x

14Koronarangiografie/Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA)

x x

15 Koronarchirurgie x x16 Mammchirurgie x x17 Perinatalmedizin x x 100,0 99,3

18Pflege: Dekubitusprophy laxe mitKopplung an die Leistungsbereiche1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

x x 100,0

19 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose

x x 100,0 98,4

20 Gesamt 98,6

Leistungsbereich wird vom

Krankenhaus erbracht

Teilnahme an der externen

Qualitäts-sicherung

Dokumen-tationsrate

Basisteil



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C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart:

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:

- Diabetes mellitus Typ 2

- KHK

Basisteil



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C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Leistung

OPS der einbezo-genen

Leistungen

Mindest-menge

(pro Jahr)

Leistung wird vom Kranken-

haus erbracht

Anzahl der Fälle mit

Komplika-tion im

Berichts-pro KH/ jahrpro Arzt Ja/Nein pro KH pro Arzt

1a 1b 2 3 4a 4b 5Lebertransplantation 10

5-503.05-503.15-503.25-503.35-503.x5-503.y5-504.05-504.15-504.25-504.x5-504.y5.502.05-502.15-502.25-502.35-502.55-502.x5-502.y

Nierentransplantation 205-555.05-555.15-555.25-555.35-555.45-555.55-555.x5-555.y

Erbrachte Menge

Basisteil



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Leistung


Leistungen

Mindest-menge

(pro Jahr)


haus erbracht


Komplika-tion im


1a 1b 2 3 4a 4b 5Komplexe Eingriff am 5/5Organsystem 5-420.00Ösophagus 5-420.01

5-420.105-420.115-423.05-423.15-423.25-423.35-423.x5-423.y5-424.05-424.15-424.25-424.x5-424.y5-425.05-425.15-425.25-425.x5-425.y5-426.0**5-426.1**5-426.2**5-426.x**5-426.y5-427.0**5-427.1**5-427.2**5-427.x**5-427.y5-429.25-438.0**5-438.1**5-438.x**

Erbrachte Menge

Basisteil



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Leistung


Leistungen

Mindest-menge

(pro Jahr)


haus erbracht


Komplika-tion im


1a 1b 2 3 4a 4b 5Komplexe Eingriff am 5/5Organsystem 5-521.0Pankreas 5-521.1

5-521.25-523.25-523.x5-5245-524.05-524.15-524.25-524.35-524.x5-525.05-525.15-525.25-525.35-525.45-525.x

Stammzell- 12+/-2transplantation [10-14]

5-411.005-411.015-411.205-411.215-411.305-411.315-411.405-411.415-411.505-411.515-411.x5-411.y8-805.008-805.018-805.208-805.218-805.308-805.318-805.408-805.418-805.508-805.518-805.x8-805.y

Erbrachte Menge

(Grau unterlegte Felder sind nicht auszufüllen)

Basisteil



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C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengen-vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach § 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ).

Für diese Leistungen ist hier gem. § 6 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird.

(Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.)

Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1)

Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand

Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung

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D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt:

Grundlage unseres gemeinschaftlichen Handelns mit den Patienten und Patientinnen bildet das Leitbild unseres Krankenhauses: Hierin ist beschrieben, welche ethischen und weltanschaulichen Grundwerte wir postulieren, um eine fürsorgliche und individualitätsgerechte Behandlung für alle unsere Patienten zu gewährleisten.

Die Inhalte gliedern sich in:

-Wie sehen wir den Menschen

- Wie sehen wir Gesundheit, Krankheit…

- …Sterben und Tod

- Wie sehen wir unsere Arbeit

- Leitung, Mitarbeiterführung

- Ökonomie, Ökologie

- Strategie und Visionen

Die im demokratisch entwickelten und von der Betriebsleitung ratifizierten Leitbild beschriebenen Qualitätsgrundsätze sind von jedem MA umzusetzen. Die gemeinsame Qualitätspolitik ist durch regelmäßige Treffen des eingesetzten Steuerkreises mit Auswertungen und Umsetzungshinweisen respektive der Ergebnisse der Qualitätszirkel in enger Abstimmung mit der Betriebsleitung gewährleistet.

Qualitätsmanagement und –entwicklung sowie das Bestreben diese durch eine Zertifizierung zu dokumentieren sind explizit im Leitbild als Strategieziele benannt.

Weitergehende strategische Ziele bilden die kontinuierliche Verbesserung der komplexen Kooperationen mit den lokalen niedergelassenen Ärzten, den nachversorgenden Pflegeeinrichtungen und ambulanten Pflegediensten.

So stellt das Krankenhaus die Räumlichkeiten und auch einen Teil des Personals für ein Diabetesschulungszentrum, das als Verein eigenständig agiert. Weitere inhaltliche Kooperationen ergeben sich durch gemeinsame fachgruppenspezifische Schulungsmaßnahmen.

Für die operativen Ziele bedeutet dieses, dass die seit Jahren vorhandenen Qualitätshandbücher im Jahre 2004 im hauseigenen Intranet veröffentlicht wurden; zudem

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werden sie verantwortlich einer ständigen Überarbeitung und Ergänzung durch eigene Standardgruppen unterzogen, so dass neue wissenschaftliche Erkenntnisse im ärztlichen und pflegerischen Bereich Eingang finden.

Weiterhin wird kontinuierlich über einen standardisierten Dokumentationsbogen die Patientenzufriedenheit abgefragt und monatlich ausgewertet. Im Bedarfsfall werden von der Betriebsleitung auf Vorschlag des Steuerkreises Qualitätszirkel eingerichtet, die Problemstellen berufsgruppenübergreifend bearbeiten. Hierzu wurden eigens zehn Moderatoren extern ausgebildet.

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus

Der strukturelle Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements und die Verantwortlichkeiten sind nach dem Votum der Betriebsleitung straff organisiert:

Der Betriebsleitung direkt unterstellt und berichtspflichtig ist der Steuerkreis QM, welcher aus dem hauptamtlichen Qualitätsmanagementbeauftragten, dem ärztlichen Qualitätsmanager (mit Zusatzausbildung der BÄK) und dem Medizincontroller (mit Zusatzstudium im Bereich „Angewandte Gesundheitswissenschaften“) besteht. Dieser Steuerkreis koordiniert und begleitet die Tätigkeiten der einzelnen Qualitätszirkel und Selbstbewertungsgruppen nach KTQ.

Betriebsleitung

Steuerkreis

Qualitätszirkel Selbstbewertungsgruppen

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E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):

1. Seit dem Jahre 2003 werden im Hause kontinuierlich Arbeiten in Selbstbewertungsgruppen mit dem Ziel der Zertifizierung nach KTQ® durchgeführt, aus deren Arbeit eigenständige Qualitätszirkel erwachsen sind. Dieser langsame Weg wurde bewusst gewählt, um Qualitätsmanagementziele auch umsetzen zu können und nicht nur formal den Kriterien zu genügen.

2. Im Rahmen der Qualitätsbewertung der Hämotherapie ist seit Jahren ein Qualitätsmanagementsystem etabliert (Handbuch, Verantwortlicher,Transfusionskommission. Die Abgabe der „Erklärung zur Qualitätssicherung“und die Teilnahme an den internen Audits der ÄKWL erfolgt seit der Einführung regelmäßig.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen.

Bereich Knieendoprothesen (künstliches Kniegelenk)

Qualitätsmerkmal Ergebnis des Hauses Bundesdurchschnitt

Blutübertragungen während und nach der OP

0% 13,4%

Patienten mit Gehfähigkeit bei Entlassung

100% 99,2%

Patienten ohne Druck- geschwüre bei Entlassung

100% 99,4%

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F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:

1. Als Hauptprojekt wurde in 2004 ein integriertes Entlassmanagement eingeführt: Hier wurde mit externer wissenschaftlicher Begleitung eine Verfahrensablaufbeschreibung entwickelt, die bei Patienten mit erstmalig eingetretenem Pflegestatus oder Verschlimmerung der Pflegesituation berufsgruppenübergreifend (Ärzte, Pflegende, Sozialdienst) regelt, welche Berufsgruppe zu welchem Zeitpunkt Aufgaben übernimmt, um die Versorgung der angesprochenen Patienten nach dem stationären Aufenthalt besser gewährleisten zu können. Die Dokumentation hierzu ist im Krankenhausinformationssystem hinterlegt worden und wird integrativ von den Berufsgruppen nach gemeinsamer Einschätzung befüllt. Am Tag vor der geplanten Entlassung der Patienten wird der gemeinsame Bogen an den betreuenden Arzt sowie die weiterversorgende Pflegeeinrichtung gefaxt. Zuvor wird sichergestellt, dass sämtliche benötigten Pflegematerialien für den zu entlassenden Patienten vorhanden sind. Hierdurch soll gewährleistet sein, dass auch nach der stationären Versorgung zeitgerecht eine optimale Weiterbetreuung der genannten Patienten ohne Schnittstellenverluste stattfindet.

2. Ein berufsgruppen- und fachgruppenübergreifendes Wundmanagement wurde initiiert: Ein Facharzt und zwei examinierte Pflegekräfte absolvieren die strukturierte Weiterbildung zu zertifizierten Wundmanagern. Die nötigen strukturellen Voraussetzungen wurden durch Schaffung eines interdisziplinären Arbeitsbereiches auf einer Station sowie die Vorbereitung einer Ablaufbeschreibung für die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden (krampfaderbedingte Unterschenkelwunden; Diabetisches Fußsyndrom…) geschaffen. Ziel war es, eine hauseinheitliche, standardisierte, an neuesten Erkenntnissen orientierte Therapie für diese Patientengruppen anzubieten.

3. Ein „Raum der Stille“ wurde unter maßgeblicher Beteiligung der religiösen Vertreter vor Ort gestaltet und frei gegeben: Dieser Raum ist ein Refugium für alle Patienten und Besucher, die sich einfach einmal still zurückziehen wollen. Den Hintergrund hierfür bildet die Tatsache, dass für Menschen aller Religionen und Anschauungen hierzu die Möglichkeit gegeben sein sollte; er bildet einen Teil des umfassenden Projektes „Multikulturelle Kompetenz“.

4. Nach der erfolgreichen Einführung eines Behandlungspfades im Jahre 2003 wurden 2004 in der Chirurgischen Abteilung gleich drei weitere Pfade etabliert: Diese gelten für Patienten mit Gallenblasenentfernung, Darmteilentfernungen und Oberschenkelbrüchen. In den Pfaden werden die Abläufe von der Aufnahme bis zur Entlassung genau beschrieben und mit verbindlichen Zeiten hinterlegt. Hierdurch kommt es für die Patienten, Angehörigen, Ärzte und Pflegenden zu einem wesentlichen Gewinn an Sicherheit und Transparenz in der Behandlung, weil ersichtlich wird, in welchem Ablaufrahmen sich die Therapie bewegt.

5. Zusätzlich zu der routinemäßigen schriftlichen Patientenbefragung wurden im Jahre 2004 stichpunktartige Qualitätsvisiten mit einem standardisierten Fragebogen durchgeführt und ausgewertet. Aufgrund der zufälligen Stichprobenauswahl von Patienten und der direkten Befragung ergaben sich hier

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zusätzliche Informationen über die Zufriedenheit der Patienten und den Qualitätsstandard in unserem Hause, auf die in der Qualitätszirkelarbeit zurückgegriffen werden konnte.

6. Im Bereich der Internistischen Funktionsabteilung wurde innerhalb eines Qualitätszirkels mit externer Begleitung eine verbindliche Geschäftsordnung erstellt, welche neben einem erweiterten Leitbild und einem gesonderten Organigramm auch die Kommunikation an Schnittstellen regelt. Ferner sind die Ziele im Bereich Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung hier festgeschrieben, so dass die Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität in dieser Abteilung modellhaft fixiert wurde.

7. Für Patienten, die mit akut aufgetretenen, stärksten Bauchschmerzen aufgenommen werden, wurde eigens auf einer Station ein interdisziplinärer Bereich geschaffen: Diese Patienten werden von Beginn an von der Chirurgischen und der Inneren Abteilung auf fachärztlicher Ebene gemeinsam betreut, wobei für die Betreuung ein schriftlich fixiertes Ablaufschema konsentiert wurde. Der Vorteil in der Versorgung liegt auf der Hand: Für die Patienten steht ein festes interdisziplinäres Ansprechteam zur Verfügung, lange Wege etwa zu Konsiluntersuchungen werden vermieden und die Entscheidung über eventuell notwendige Eingriffe oder die weitere konservative Behandlung wird für den Patienten nachvollziehbar am Krankenbett mit ihm getroffen. Für die Ärzte und das Pflegepersonal entfällt durch das Vorgehen ebenfalls die zeitliche Verzögerung, Formularanforderungen werden unnötig; zudem wird der Arbeitsbereich der je anderen Fachabteilung in seinem Vorgehen transparenter. Eine erste Auswertung des Projektes steht bevor.

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G Weitergehende Informationen

Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht

Geschäftsführer Norbert Vongehr; Telefon: 02307/149-336

Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen):

Qualitätsmanagementbeauftragter: Herr Markus Böse

Seelsorge: Frau Scholz-Ritter; Frau Margit Werner

Geschäftsführer: Herr Norbert Vongehr

Pflegedienstleitung: Frau Helena Wohlgemuth

Ärztlicher Leiter: Herr Dr. Günter Hartleb

Chefarzt Innere Medizin: Herr Dr. Hermann-Josef Dieckmann

Chefarzt Allgemeine Chirurgie 1: Herr Dr. Günter Hartleb

Chefarzt Allgemeine Chirurgie 2: Herr Dr. Dieter Metzner (Ärztlicher Qualitätsmanager)

Chefarzt Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin: Herr Dr. Ernst Noe

BelegärztInnen Frauenheilkunde: Frau Dr. Regina Meese-Klawuhn, Herr Dr. Erol Sevinchan, Herr Mathias Swiatek

Belegarzt HNO: Herr Dr. Holger Preuß

Medizincontrolling: Herr Dr. Wigbert Dorna

Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage):

Homepage: www.hellmig.de

Broschüre: „vitale“ (erscheint jährlich)

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