hemacias dismorficas

Hematúria Hematúria

na na

InfânciaInfância

InaldaInalda FacincaniFacincaniDepartamento de Puericultura e PediatriaDepartamento de Puericultura e Pediatria

HCFMRP HCFMRP -- USPUSP

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Hematúria na infânciaHematúria na infância

Descoberta de sangue na urinaDescoberta de sangue na urina

Exame de rotinaExame de rotinaHematúria macroscópicaHematúria macroscópicaFalsa hematúriaFalsa hematúria

Avaliação médica adequadaAvaliação médica adequada

doença grave x investigação desnecessária




A hematúria é um achado comum em Pediatria

Prevalência

Ingelfinger et al, 1977

Hematúria macroscópica – 0.13%

Vehaskari et al, 1979

Hematúria microscópica 1.5% (0.4 – 4.1%)

0.5% (avaliações repetidas)




Vehaskari et al, 19798.954 escolares, FinlândiaUrina não centrifugada - > 6 hemácias364 com hematúria - 4.1%

Repetição do exame - 222 normais83 com hematúria 59 hematúria + proteinúria

83 com hematúria - 6 meses após33 com hematúria - 28 biopsiados2 nefropatia por IgA1 nefrite familiar1 GESF13 normais 11 alterações não diagnósticas




Dodge et al, 1976triagem de 12.000 escolares, período 5 anos, Texas5 ou mais hemácias / campo 400Xhematúria em pelo menos 2 de 3 exames78 casos

Prevalência0.5% - meninos1.0% meninas

Incidência anual – 0.4% para ambos os sexos

Acompanhamento 15 crianças por 3 anos – hematúria em 30%




Iitaka et al, 1994

triagem de 92.934 escolares, período 5 anos, Japão

≥ 6 hemácias / campo – 0.15%

≥ 20 hemácias / campo – 0.07%

Investigações epidemiológicas

Necessidade limitada ou ausente de realização

de triagem com urina rotina

em populações assintomáticas




Academia Americana de Pediatria - Triagem Entrada na escola – 5 a 6 anos de idadeAdolescência – 11 a 12 anos

Acompanhamento de puericulturaPeso e estatura Pressão arterial a partir dos 3 anos de idade




Ambulatório de Nefrologia Pediátrica – HCFMRP-USP50% malformações do trato urinário37% síndrome nefrótica7% hematúria6% outras causas

Ambulatório de Nefrologia Pediátrica – HCFMUSP128 crianças – período de 1978 a 1995104 com hematúria macroscópica (81%)

Ambulatório de Nefrologia Pediátrica – HC UFMG680 pacientes < 12 anos, período de 12 anos428 com hematúria macroscópica (63%)



Hematúria na infânciaHematúria na infânciaTipos de hematúriaTipos de hematúria

MacroscópicaMacroscópica

visível a olho nuvisível a olho nuvermelho vivo ao marrom chocolatevermelho vivo ao marrom chocolatepequena quantidade de sanguepequena quantidade de sanguequase nunca causa anemiaquase nunca causa anemia

MicroscópicaMicroscópica

urina claraurina clarahematúria do teste da fita reagentehematúria do teste da fita reagenteconfirmação confirmação –– exame do sedimento urinaexame do sedimento urina



Hematúria na infânciaHematúria na infânciaTeste da fita reagente

Fita impregnada Hidroperóxido e tetra metilbenzidina

Reação Atividade tipo peroxidase da hemoglobinaCor azul-esverdeada

Detecção 150 µg/L de hemoglobina livre5 a 20 hemácias intactas / mm3

Falso positivo – agentes oxidantes, Hb livre, mioglobinaFalso negativo – alta densidade urinária, vit C > 5 mg/dL




Sedimento urinário

Confirmação da hematúria – encontro de hemácias

Outros elementoscilindrosleucócitos, células epiteliaiscristaisbactérias, fungos

10 mL de urina, 1500 rpm, 5 minutosDesprezar sobrenadanteAvaliação de vários campos




Definição de hematúria Definição de hematúria -- Urina centrifugadaUrina centrifugada

FairleyFairley –– BirchBirch, 1982, 1982> 8.000 > 8.000 hemácias/mLhemácias/mL

GublerGubler, 1983, 1983> 5 hemácias/ campo> 5 hemácias/ campo (aumento 400 X)(aumento 400 X)

PerronePerrone, 1994, 1994> 8 hemácias/campo> 8 hemácias/campo (aumento 400 X)(aumento 400 X)

Confirmação da hematúria microscópicaConfirmação da hematúria microscópica3 exames (3 exames (≥≥ 1 sem intervalo cada coleta)1 sem intervalo cada coleta)




Definição de hematúria Definição de hematúria -- Urina não centrifugadaUrina não centrifugada

Câmara de contagem Câmara de contagem -- 0.9 mm0.9 mm33

> 5 hemácias / 0.9 mm> 5 hemácias / 0.9 mm33

Contagem mais exataContagem mais exata

Confirmação da hematúria microscópicaConfirmação da hematúria microscópica3 exames (3 exames (≥≥ 1 semana de intervalo cada coleta1 semana de intervalo cada coleta))




Falsa hematúriaFalsa hematúriaHemoglobinaHemoglobina

hemoglobinúria hemoglobinúria –– hemólisehemólise

MioglobinaMioglobinamioglobinúriamioglobinúria -- rabdomióliserabdomiólise

MetabólitosMetabólitosuratos, porfirinas, pigmentos biliares, etcuratos, porfirinas, pigmentos biliares, etc

Drogas e corantesDrogas e corantescloroquinacloroquina, rifampicina, , rifampicina, fenolftaleínafenolftaleína, pigmentos , pigmentos alimentares, benzeno, etcalimentares, benzeno, etc

AlimentosAlimentosbeterraba, amora preta, etcbeterraba, amora preta, etc




Confirmação da hematúriaConfirmação da hematúria

↓↓

Causas de hematúriaCausas de hematúria




Doenças glomerulares primárias ou secundáriasDoenças glomerulares primárias ou secundárias

•• Glomerulonefrite aguda pósGlomerulonefrite aguda pós--infecciosainfecciosa•• Síndrome Síndrome hemolíticohemolítico--urêmicaurêmica•• Púrpura de Púrpura de HenochHenoch--ScholeinScholein•• Hematúria familiar benignaHematúria familiar benigna•• Síndrome de AlportSíndrome de Alport•• NefropatiaNefropatia por por IgAIgA•• Glomerulonefrite Glomerulonefrite membranomembrano--proliferativaproliferativa•• Glomerulonefrite membranosaGlomerulonefrite membranosa••Nefrite Nefrite lúpicalúpica••Glomerulonefrite rapidamente progressivaGlomerulonefrite rapidamente progressiva•• Doença de Doença de GoodpastureGoodpasture




InfecçãoInfecçãoBacteriana Bacteriana Viral (Viral (adenovirusadenovirus))

NefrolitíaseNefrolitíase e doença metabólicae doença metabólicaHipercalciúriaHipercalciúria, , hiperuricosúriahiperuricosúriaHipocitratúriaHipocitratúria, , hipomagnesiúriahipomagnesiúria

Doença hematológicaDoença hematológicaAnemia falciforme / traço falciformeAnemia falciforme / traço falciformeCoagulopatiasCoagulopatias (doença de (doença de vonvon WillebrandWillebrand))PlaquetopeniaPlaquetopenia




Anormalidades estruturais do trato urinárioAnormalidades estruturais do trato urináriomalformações congênitasmalformações congênitasdoença renal doença renal policísticapolicística AD / ARAD / ARanomanom.. vasculares (malformação AV, vasculares (malformação AV, hemangiomahemangioma))

TraumaTrauma

TumoresTumoresTumor de Tumor de WilmsWilmsRabdomiossarcomaRabdomiossarcoma de bexigade bexiga

Medicamentos Medicamentos ciclofosfamidaciclofosfamida, antibióticos, anticonvulsivantes, etc, antibióticos, anticonvulsivantes, etc




Hematúria no contexto de doença sistêmica

Hematúria isolada

Hematúria macroscópica recidivante

Hematúria microscópica persistente ou intermitente




Localização do sítio de sangramentoLocalização do sítio de sangramento

GlomérulosGlomérulosTúbulos renaisTúbulos renaisInterstício renalInterstício renalUreterUreterBexigaBexigaUretraUretra




Glomerular Não glomerular Cor da urina - Vermelho vivo - Castanha ou cor de chá - Presença de coágulos

+ ++ -

++ + +

História - Doença sistêmica - Nefrolitíase - Traumatismo - Micção sintomática - História familiar de IRC

+ - - - +

- + + + -

Exame físico - Sinais sistêmicos - Hipertensão arterial - Edema - Tumoração abdominal - Equimoses genitais

+ ++ + - -

-

- / + - + +




HematúriaHematúria glomerular e não glomerularglomerular e não glomerular

Avaliação laboratorial da urinaAvaliação laboratorial da urina

ProteinúriaProteinúria ((mg/kg/dmg/kg/d))

normal 4 normal 4 leve 4 a 20 leve 4 a 20 moderada 20 a 50 moderada 20 a 50 maciça > 50 maciça > 50

ClindrosClindros hemáticoshemáticos




DismorfismoDismorfismo eritrocitárioeritrocitário

Microscopia de contraste de fase (Microscopia de contraste de fase (BirchBirch & & FairleyFairley, 1979), 1979)

Microscopia comum com condensador rebaixadoMicroscopia comum com condensador rebaixado((BessaBessa etet al, 1987)al, 1987)

< 30% sugestivo de < 30% sugestivo de hematúriahematúria não glomerularnão glomerular

> 80 % sugestivo de > 80 % sugestivo de hematúriahematúria glomerularglomerular

30 a 80 % 30 a 80 % hematúriahematúria mista mista




Dismorfismo eritrocitário

Morfologia das hemácias

Estrutura flexívelmembrana bi-lipídicaestrutura protéica – espectrinaconexão com proteínas da membrana

Forma variávelambiente estado metabólicoidade

Hemácias dismórficas

discócitos, equinócitos, anulócitos, codócitosfantasma, esquizócitos, estomatócitos, acantócitos




Hemácias ísomórficas e dismórficas



Hemácias Hemácias dismórficasdismórficas




AlteraçõesAlteraçõespHpHOsmolalidadeOsmolalidadeConcentração protéicaConcentração protéica

Indução de formas Indução de formas dismórficasdismórficasDiscócitosDiscócitos -- equinócitosequinócitos -- estomatócitosestomatócitos

exceto exceto acantócitosacantócitos




AcantócitosAcantócitos > 5%> 5%

Análise de 1 amostra de urinaAnálise de 1 amostra de urina52%52% sensibilidadesensibilidade98%98% especificidadeespecificidade

Análise de 3 amostras de urinaAnálise de 3 amostras de urina> 80%> 80% sensibilidadesensibilidade

altamente específicos porém muito pouco altamente específicos porém muito pouco sensíveis para o diagnóstico de sensíveis para o diagnóstico de hematúriahematúria de origem glomerular de origem glomerular




Hematúria glomerular - acantócitos




HEMATÚRIAS HEMATÚRIAS -- dismorfismodismorfismo continua valendo ?continua valendo ?

depende da experiência do observador depende da experiência do observador

o o dismorfismodismorfismo indica indica hematúriahematúria de origem renal e não de origem renal e não exclusivamente glomerular exclusivamente glomerular

+ em pós+ em pós--biópsia, na biópsia, na rabdomióliserabdomiólise e outras causas e outras causas intersticiaisintersticiais

o método é bastante o método é bastante discriminativodiscriminativo quando todas as quando todas as hemácias são normais ou claramente hemácias são normais ou claramente dismórficasdismórficas

( > 80%) ( > 80%)




Conduta prática diante da hematúriaConduta prática diante da hematúria

HMAHMA

Cor da urina, presença de coágulosCor da urina, presença de coágulos

Hematúria inicial (uretral) , terminal (uretrovesical) ou continHematúria inicial (uretral) , terminal (uretrovesical) ou continua (?)ua (?)

Idade de início da hematúria, duração da evolução e eventual Idade de início da hematúria, duração da evolução e eventual periodicidadeperiodicidade

Circunstâncias associadas: traumatismo, febre, dores, sinais Circunstâncias associadas: traumatismo, febre, dores, sinais miccionaismiccionais, infecção de vias aéreas, alterações cutâneas, esforço , infecção de vias aéreas, alterações cutâneas, esforço físico, etcfísico, etc





Antecedentes pessoais e familiaresAntecedentes pessoais e familiares

Origem étnica e geográficaOrigem étnica e geográfica

PesquisarPesquisar

doença renaldoença renalinsuficiência renal crônicainsuficiência renal crônicalItíaselItíase urináriaurináriasurdez surdez





Contexto clínicoContexto clínico

Sedimento urinárioSedimento urinárioleucocitúrialeucocitúriacilindros cilindros hemáticoshemáticosproteinúriaproteinúriadismorfismodismorfismo




Triagem / Investigação Triagem / Investigação HematúriaHematúria




Hematúria Microscópica OcasionalRealizar 4 avaliações urinárias com fita em 2

dias consecutivos para pesquisa de Hematúria

Positiva em 2 ou mais Positiva em 1 ou nenhuma

Investigação Sistematizada

Repetir urina I em 6 meses

Sem HematúriaCom Hematúria

Alta




Hematúria Confirmada

H.M.A – Antecedentes FamiliaresUrina I com Dismorfismo EritrocitárioProteinúria de 24 horasClearance de CreatininaUltrassom do Rim e Vias Excretoras

Sugestivo HematúriaGlomerular

Sugestivo Hematúria Não

Glomerular

Casos Indeterminados




Sugestivo de Hematúria não Glomerular

História Familiar de LitíaseDismorfismo Eritrocitário Ausente Queixa de Dor AbdominalAusência de Proteinúria

Excreção Urinária de Cálcio, Ácido Úrico, Citrato, Magnésio e Oxalato de Cálcio

Repetir Ultrassonografia em 6 meses



Hematúria na infânciaHematúria na infânciaCasos Indeterminados

Dismorfismo Eritrocitário Discreto Ausencia de antecedentes FamiliaresAusência de ProteinúriaFunção Renal normal

Excreção Urinária de Ca, Ác. Úr., Citrato, Mg e Oxalato de Ca

Repetir U.S. em 6 meses

Avaliação Negativa

Repetir U.R. e D.E. de 3 em 3meses



Sugestivo de Hematúria Glomerular

A.F. de I.R.C. com ou sem surdez Dismorfismo Eritrocitário Presente Proteinúria maior que 150 mg/diaPresença de Cilindros Hemáticos

AudiometriaU.R. Familiares

Biópsia Renal Do Paciente ou

Familiar de > idade

Anormal Sugestivo Alport

Normal Dosagem de Complemento e autoanticorpos

Anormal Normal

Proteinúria não persiste

Investigar Hematúria Ñ-Glomerular



Diagnósticos etiológicos encontrados em crianças com Diagnósticos etiológicos encontrados em crianças com hematúriahematúriaatendidas no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica atendidas no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica

do instituto da Criança do instituto da Criança -- HC FMUSPHC FMUSP

Diagnósticos Número de casos % Distúrbios metabólicos 45 35.2 Glomerulopatias 32 25.0 Distúrbios metabólicos + litíase 27 21.0 Litíase idiopática 12 9.3 Inconclusivos 6 4.7 Tuberculose renal 1 0.8 Tumor de Wilms 1 0.8 Anemia falciforme 1 0.8 Síndrome de Alport + hipercalciúria 1 0.8 Tuberculose renal + hipercalciúria 1 0.8 128 100.0



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