hematopoİetİk kÖk hÜcre İnfÜzyonu · Özkalemkas ̧f (2004) transplantasyon öncesi hasta...

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE İNFÜZYONU

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ VE KÖK HÜCRE NAKLİ HASTANESİ

SORUMLU HEMŞİRE :FİLİZ KIZILKAYA

KÖK HÜCRE

KÖK HÜCRE

Kendini yenileyebilme

Çoğalabilme

Başka hücrelere

dönüşebilme

1. Bryder D, Rossi DJ, Weissman IL. Hematopoietic stem cells: theparadigmatic tissue-specific stem cell. Am J Pathol. 2006;169: 338–346. 2. Shizuru JA, Negrin RS, Weissman IL. Hematopoietic stem and progenitor cells: clinical and preclinical regeneration of the hematolymphoid system. Annu Rev Med. 2005;56:509–538

Pek çok dokuda yer alırlar , sayıları sabittir ve ihtiyaç halinde çoğalırlar

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE

http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kanveilikislenmesi.pdf













HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI

Kemik iliği

Periferik kan

Kordon kanı















HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİNİN AMACI

Yüksek doz kemoterapi veya

kemoterapi+

radyoterapi

Sağlıksız hücrelerin

yok edilmesi

Sağlıklı hücrelerin

nakli

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ

Otolog kök hücre nakli

Allojeneik kök hücre nakli

OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ

MOBİLİZASYON NAKİL

ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ

Vericiden hücre

mobilizasyonu

Yüksek doz KT/RT

verilmesi Nakil Engraftman

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ BASAMAKLARI

Nakil öncesi

uygulamalar

Nakil günü infüzyon ilkeleri

Nakil sonrası takip

NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR

AFEREZ ÜNİTESİ

Kemoterapi protokolüne başlanmadan önce nakil kliniği ve aferez ünitesi arasında gerekli bilgilendirmeler yapılarak nakil gününün her iki ünite tarafından da uygunluğu kararlaştırılmalıdır

NAKİL KLİNİĞİ


• Dondurulmuş kök hücre nakillerinde tedavi başlangıcından önce hücrenin canlılığının çalışılması için form doldurularak aferez ünitesi ile iletişime geçilir

• Hücrenin calılığının en az %70 olması istenir, en iyi değer ise % 95 üzeridir

• Canlılık sonucu ile onay alınması üzerine tedavi süreci başlatılır

AFEREZ ÜNİTESİ

KLİNİK DOKTORU


• Dondurulmuş hücre infüzyonu öncesi canlılık ve infüzyon isteği formu

• Allojeneik nakil öncesi ise vericiden hücre toplanması isteği ve infüzyon isteği formları (kemoterapi protokolü, verilmesi planlanan hücre miktarı , belirlenen nakil tarihi ) doldurularak aferez ünitesine bildirilir AFEREZ ÜNİTESİ

KLİNİK DOKTORU


Kök hücre tedavisi başlamadan önce

• Kemoterapi uygulaması • Sonrası tedaviler • Nakil sonrası paranteral

beslenme • Kök hücre infüzyonunun yüksek

akım hızına sahip lumenden (kırmızı lumen) uygulanması gereği nedeniyle hastalara santral venöz kateter yerleştirilir


Hastanın bilgilendirilmesi: • Nakil hazırlık aşamasından

itibaren hasta, ailesi ve donör tedavi sürecinin basamakları hakkında bilgilendirilmeli ve olur alınmalı

• Tedavi sürecinde günlük olarak bilgilendirmelere devam edilerek, hastanın kaygı ve endişeleri giderilmeye çalışılmalı

• Kaygı düzeyi yüksek hastalarda sedatize ilaçlar tedaviye eklenmelidir

NAKİL ÖNCESİ UYGULAMALAR Hastanın kemoterapi protokolünün başlaması ile nakil süreci başlamış olur

-2

-1 0 nakil günü


Allojeneik kök hücre naklinde verici ve hasta arasındaki HLA (Human lökosit antijen ) uyumu , periferik veya kemik iliğinden hücre toplama kararı verilmesi sonrası, vericinin tedavisinin başlama günü ve uygulanacak GCSF dozu aferez ünitesi tarafından belirlenir

-5.GÜN (haploidentik verici) vericiye G-CSF uygulaması

0.GÜN NAKİL GÜNÜ

-4 .GÜN (full match verici) G-CSF uygulaması

HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ

Kök hücre naklinde uygun etkinliği sağlamak

Nakil yapılan sağlıklı üründe hücre hasarını ve kaybını önlemek amacı ile

Nakil işlemi kemoterapi bitiminden 24-48 sonra ve radyoterapi tedavisinden sonra uygulanmalı

http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf

















MOBİLİZASYON NAKİL


• Mobilizasyon döneminde toplanan hücreler kriyoprezarvasyon amaçlı DMSO(dimetil sulfoksit) ve HES(hidroksietil starch) gibi maddeler ile dondurularak saklanır

MOBİLİZASYON

-80 °C / -196 °C arasında saklanır


• Nakil günü eritilen hücrede bulunan DMSO vb maddelerin oranları toksisitede önemlidir

(genellikle %10 DMSO veya % 5 DMSO ve HES kullanılır)

• Son yıllarda çözünme sonrası üründe kayıp olmadan DMSO gibi maddelerin üründen uzaklaştırılması çalışmaları devam etmektedir

ÜRÜNDEKİ DMSO-HES MİKTARI














DİMETİL SULFOKSİT

• DMSO’nun serumdaki

ortalama yarı ömru 20 saattir

• Atılımı renal yolla olur

• Duşük oranda da solunum yolu ile atılım söz konusudur

ÜRÜNDEKİ DMSO














KRİYOPROTEKTAN TOKSİSİTESİ

• DMSO ve HES gibi ürünlerin toksisitesinden korunmak için nakilden en az 1-2 saat önceden başlamak üzere hastaya hidrasyon uygulanmalı

• Nakil sonrasında

hidrasyona devam edilmeli

• Hücre infüzyonu bitiminde de

hastanın durumuna göre diüretik uygulanarak diürez sağlanmalıdır

ÜRÜNDEKİ DMSO-HES MİKTARI

DMSO YAN ETKİLERİ • En büyük yan etki anaflaksidir • Flaşhing • Döküntü • Kaşıntı • Bulantı kusma • Abdominal kramp • Hipotansiyon • Hipertansiyon • Bronkospazm • Dispne

ÜRÜNDEKİ DMSO














DMSO YAN ETKİLERİ

• Bradikardi

• Kalp blokları

• Baş ağrısı

• Ensefolopati

• Senkop

• Nöbet geçirme

• İdrar kaçırma

• Böbrek yetmezliği

Dondurulmuş hücre ile yapılan nakillerde bu yan etkiler yönünden iyi takip yapılmalıdır

ÜRÜNDEKİ DMSO














DMSO TOKSİSİTESİ

DMSO toksisitesinden

korunmak için 24 saat içinde hastaya

uygulanacak üründeki DMSO miktarı 1gr/kg

aşmamalıdır

ÜRÜNDEKİ DMSO

















NAKİL GÜNÜ HÜCRENİN ERİTİLMESİ

• Aferez ünitesinde ısıtıcı içerisine

steril distile su konulduktan sonra 37C kadar ısıtılır

• Ürün torbası ısıtıcı içine koruyucu kilitli torba ile yerleştirilir ve hızlıca 37C çözdürülür

• Ürün koruyucu torbadan çıkartılarak kilitli torbaya yerleştirilir

• Eritmede, plazmaterm cihazıda kullanılabilir, kuru , güvenli ve hijyenik eritme sağlar

AFEREZ ÜNİTESİNDEN ÜRÜNÜN ÇIKIŞI

• Aferez ünitesinde eritilen ürün kilitli torba içerisinde, üzerinde çantanın iç ısısını gösteren termometre bulunan ürün taşıma çantasına yerleştirilir

• Zaman geçirmeden aferez teknisyeni tarafından uygulanacak servise taşınır

OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ NAKİL GÜNÜ

• Nakil günü eritilen hücrenin hemoliz olmasının engellenmesi için çözünme sonrasında hemen uygulama yapılmalı ve hücre bekletilmemelidir

• Çözündükten sonra oda ısısında 4 saat bekletilen hücrede %20-%25 e yakın kayıp olduğu bildirilmiştir















Birden fazla torba bulunan nakillerde her bir torbanın bitimine doğru diğer torbanın eritilmesi hastanın durumuna göre kararlaştırılmalı ve aferez ünitesi ile bu doğrultuda iletişime geçilerek diğer torbalar eritilmelidir


• İnfüzyon sırasında hastada

problem varlığında torbaların infüzyon aralarında zaman bırakılabilir

• İnfüzyon doktor istemi ile durdurulabilir /yavaşlatılabilir

• Doktor istemi ile ilaç uygulanabilir ya da ertesi günde uygulama yapılarak nakil günü iki gün kabul edilebilir

ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ • Allojeneik kök hücre

nakillerinde kaynağa ve verici ile hasta arasında HLA doku uygunluk durumuna göre çeşitli kök hücre nakilleri mevcuttur

• Vericiden toplanan kök hücrelerin dondurulması hücre kaybına neden olacağı için genellikle istisnai durumlar dışında istenmez ve kordon kanı nakilleri dışında dondurulma işlemi yapılmadan aynı gün içinde hastaya infüze edilir

Kaynağa göre Periferik , Kemik iliği , kordon kanı kök hücre nakli HLA uyumuna göre Full match Miss match Haploidentik vericiden nakil T cell deplesyonu yapılmış ürünle nakil


Hasta ve verici arasında Major, Minör ABO kan grubu uyumsuzluğu bulunan kök hücre infüzyonlarında ;

- Üründen eritrosit uzaklaştırılması yapılabilir

- Nakil öncesi 1-2 saat önceden olmak üzere hastada hidrasyona başlanarak , infüzyon sırasında ve sonrasında da devam edilmelidir

- Hastanın durumuna göre infüzyon bitiminde doktor istemi ile diüretiklerde uygulanabilir

Vericiden toplanıp dondurulmadan kullanılacak olan kök hücrelerin infüzyon işlemi genellikle benzerdir


Nakil günü vericiden periferik yolla toplanan kök hücrelerde hastanın kilosuna uygun hücre aferezi gerçekleştirilemez ise aferez işlemi sonraki günde devam ettirilerek toplanan her ürün toplanma gününde infüze edilir ve iki günde nakil günü olarak kabul edilir


• Vericiden toplanan kök hücreler +4. İle +8 derecede buzdolabında 72 saat bekletilebilir

• Dondurulmuş kök hücreler ise DMSO ve HES toksisitesine dikkat edilerek ve hemolizden kaçınmak amacı ile hızlı bir şekilde uygulanmalıdır

• Dondurulmuş kordon kanı kök hücreleri kullanılmadan önce dilüe edilebilir ve hızlı şekilde infüzyonu sağlanır, dilüsyon sonrasında infüze edilemeyecek ürün +2 ile +8 derece arasında en fazla 4 saat bekletilebilir

















Rh uyumsuzluğu bulunan allojenik hematopoietik kök hücre nakillerinde hastanın Rh(-) vericinin Rh(+) kan grubuna sahip olması durumunda anti D immünglobulin (Rhogam) nakil sonrası 72 saat içinde hastaya uygulanabilir

NAKİL GÜNÜ

Hasta bilgilendirme : • Nakilin ne zaman , nerede • Kim tarafından • Nasıl uygulanacağı • Yapılacak işlemler,yan etkiler • Çözündürülmüş ürün infüzyonu

sırasında DMSO ya bağlı ağız içinde farklı bir tat ve koku hissedebileceği

• Çözündürülmüş ürün infüzyonu sonrasında ürobilinojen atılımı nedeni ile 24 saat boyunca idrarda renk değişimi olabileceği
















NAKİL GÜNÜ

• Çözündürülmüş ürün ile dondurulmamış majör-minör uyumsuzluk bulunan ürünle nakil uygulamasında hidrasyon nakilden

1-2 saat önce başlar

• Aferez ünitesi ile iletişime geçilerek hücrenin getirileceği zaman kararlaştırılır ve nakilden 30 -60 dakika önce premedikasyon amaçlı

order edilen 45,5mg feniramin,

8 mg dexametazon,

3 mg granisetron 100ml serum fizyolojik içerisinde uygulanır

AFEREZ ÜNİTESİ

http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/CellularGeneTherapyProducts/ApprovedProducts/UCM305761.pdf,















NAKİL GÜNÜ

• Kök hücre kan verme seti ile infüze edilir

• Kök hücrenin verileceği kan seti 100 ml serum fizyolojik mediflexle

setlenerek çalışır durumda olduğu kontrol edilir
















NAKİL GÜNÜ

• Kan seti takılan 100 ml serum fizyolojik mediflex infüzyonun yapılacağı lumene

takılır

• Hücre gelene kadar kateter lumeninden yavaş yavaş infüze edilerek damar yolu açıklığı sağlanır

• Amaç sette ve kateterde bir sorun varsa önceden sorunu gidermek ve hücre kaybını önlemektir

NAKİL GÜNÜ

• Hasta odasında oksijen sistemi ve vakum sisteminin çalışır durumda olduğu kontrol edilerek gerekli malzemeler hazır bulundurulur

• Vital bulguların yakın takibi için hasta monitörize edilir

• Acil durumda müdahale edebilmek için acil arabası hazırlanır ve hasta odasının yakınında bulundurulur

Sevgül Ç. Kök hücre infüzyonunda hemşirelik yönetimi. 2. HKHN Transpalntasyon Hemşireliği Kursu, Ankara, 2013, O zkalemkas F (2004) Transplantasyon o ncesi hasta hazırlama. Kan ve Kemik I ligi Transplantasyonu Kurs Kitabı. Cesme. Roche Sanayi A.S., 28-36.

NAKİL GÜNÜ

• Hastaya semifawler pozisyon verilerek bulantı kusma durumunda aspirasyon riski

engellenir

• İnfüzyon boyunca yanında olunarak psikolojik destek verilir ve iyi gözlem yapılarak yan etkiler gelişir gelişmez müdahele edilir

Sevgül Ç. Kök hücre infüzyonunda hemşirelik yönetimi. 2. HKHN Transpalntasyon Hemşireliği Kursu, Ankara, 2013, Ozkalemkas F (2004) Transplantasyon oncesi hasta hazırlama. Kan ve Kemik Iligi Transplantasyonu Kurs Kitabı. C esme. Roche Sanayi A.S., 28-36.

NAKİL GÜNÜ Ürün teslim etme formu ile ürünün üzerindeki etiket bilgileri (hastanın kimlik bilgileri, hücre sayısı, volümü , kan grubu, viral marker sonuçları, allojeneik nakilde alıcı verici, kan grupları, haploidentik, full match, miss match,t cell deplesyon durumu) karşılaştırılır

Aferez teknisyeni tarafından kliniğe getirilen ürün servis doktoru ve hemşiresine teslim edilir

Ürün torbasının bütünlüğü servis doktoru , iki hemşire ve teknisyen tarafından kontrol edilerek imza karşılığında teslim alınır

NAKİL GÜNÜ

• Kontrol edilen ürün bilgileri hemşire gözlem formuna ve kök hücre izlem formuna kayıt edilir (hasta kimlik bilgileri, hücre sayısı, volümü, kan grubu, torba sayısı,

infüzyon başlama-bitiş saatleri) • Allojeneik nakilde alıcı verici kan grupları ,

haploidentik, full match, miss match, t cell deplesyon durumu

gibi bilgilerde kayıt edilir

NAKİL GÜNÜ

• Hücre setlenmesi sırasında ürünün set giriş yeri dezenfekte edilir, yarım daire hareketi ile setlenerek delinmelere karşı dikkatli olunur

• Hücre infüzyonuna önce 100ml/saat hızında yavaş başlanır

• Kriyoprotektan bulunan çözündürülmüş urünün infüzyon hızı, hastanın tolere

edebildig i kadar arttırılarak, yaklas ık 10-15 dakikada tamamlanır

• Hastanın durumuna göre infüzyon bitiminde doktor istemi ile diüretikler uygulanabilir
















NAKİL GÜNÜ

• Dondurulmamış kök

hücrelerin infüzyon işlemi 30-60 dakikada tamamlanır

• Kan grubu uyumsuzluğu bulunan nakillerde akut hemolitik reaksiyon riski nedeni ile 120-180 dakikada infüzyon sağlanır ve beraberinde serum fizyolojik infüzyonu uygulanır

• İnfüzyonlar maximum 4 saatte tamamlanmalıdır
















NAKİL GÜNÜ

• Vital bulgular (vücut ısısı, nabız , kan basıncı, solunum hızı ve oksijen saturasyonu) ürün takılmadan önce kontrol edilir

• Herhangi bir sıkıntı olmadığı sürece her 15 dakikada bir kontrol edilerek infüzyon

bitene kadar devam eder

• Herhangi bir durum gelişmişse daha sık aralarla takip yapılarak infüzyon sonrası en az bir saat boyunca takibe devam edilir

• Vital bulgu sonuçları hemşire gözlem ve kök hücre izlem formuna kayıt edilir
















NAKİL GÜNÜ

Her bir kök hücre ürünü torbasından infüzyonun

sonunda aseptik tekniklere uyularak kültür alınarak laboratuvara gönderilir

NAKİL GÜNÜ

• Sette kalan

ürününde infüze edilmesi için ürün bitiminde 100 ml serum fizyolojik mediflex kök hücre ürününün infüze edildiği sete takılarak sette kalan ürününde infüzyonu sağlanır

• İnfüzyon bitiminden sonra allerjik reaksiyon olup olmadığı kök hücre infüzyon formuna kayıt edilir

NAKİL İŞLEMİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

• Hematopoietik kök hücreler ışınlanmaz • Lökosit filtresi kullanılmaz • İnfüzyon pompası ile infüzyon yapılmaz hücre

kaybına neden olur • Kök hücre , serum fizyolojik mayi dışında hiçbir

ilaç ile birlikte infüze edilmemeli • Diyaliz uygulaması yapılan bir hastada kök

hücre infüzyonu diyaliz işlemi sonrası uygulanmalı • Kök hücre engraftmanını geciktirebilecek

ilaçlar nakil döneminde kullanılmamalıdır. ( trimetoprim sulfametaxazol, allopurinol, ACE inhibitörleri vb)
















KOMPLİKASYONLAR VE YÖNETİM

Bulantı-kusma,flashing:

• Semifawler pozisyon verilir

• İki ürün torbası arasında infüzyona ara verilebilir

• Ek doz antiemetik uygulanabilir

• Aspirasyon riskine karşı gerekli önlemler alınır

• Hastanın dikkati başka yöne çekilmeye çalışılır

Nefes darlığı, hipoksemi, göğüs ağrısı:

• Uygun pozisyon verilir

• EKG ve SPO2 ölçümu yapılır

• Gerekirse O2 desteği verilir

• Obstrüksiyon bulgusu varsa gerekli uygulamalar yapılır


Hipertansiyon:

• Ürün torba sayısı fazla ise infüzyona ara verilebilir

• Diüretik, amlodipin 5-10 mg, ileri boyutta gliserol trinitrat infüzyonu yapılabilir

• ACE inhibitöru verilmemelidir

Hipotansiyon:

• Uygun pozisyon verilir

• Mayi desteğinde (serum fizyolojik)bulunulur

• İleri boyutta dopamin infüzyonu yapılabilir


Bradikardi:

• Nabız 50-60 ise ve hemodinami bozulmuyor ise takip

• Nabız < 50, düzelmeyen ve ileri boyutta kardiyoloji konsultasyonu

Tas ikardi:

• Monitorizasyonla izlem

• Ritim kontrolu, EKGİnfuzyon hızı yavaşlatılabilir

• Mu mkünse infüzyona ara verilir ve izlenir

• Doktor istemi ile Beta bloker, kalsiyum kanal blokerleri uygulanabilir


Epileptik ataklar:

• İnfüzyon günü hastanın diş protezleri çıkarılmış olmalı

• Solunum yolu açık tutulmalı , O2 desteği sağlanmalı

• Doktor istemi ile fenitoin, diazepam uygulanabilir

• Nöroloji konsultasyonu istenebilir


Ürtiker, Kaşıntı: • Ek feniramin ve metilprednizolon uygulanabilir Ates -titreme: • Kültür alınarak parasetamol verilebilir Karın ağrısı: • Analjezik uygulanabilir (Hiyosin-N-

butilbromur+ parasetamol ) Bas ağrısı: • Analjezik uygulanabilir • Tansiyon takibi ve kan sayımı yaptırılabilir

SONUÇ

Hematopeietik kök hücre naklinde infüzyon uygulamaları , son derece

dikkatle ve eğitimli personel tarafından uygulanması gereken bir işlemdir

TEŞEKKÜRLER

hematopoİetİk kÖk hÜcre İnfÜzyonu · Özkalemkas ̧f (2004) transplantasyon öncesi hasta...

Documents