hematuria
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DR. HONECIMO SANTANA DE LEONR1 EMERGENCIOLOGIA Y CUIDADOS
CRITICOS
HEMATURIA
CONCEPTO
• La presencia de más de tres glóbulos rojos por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario
La aparición de sangre en la orina,
macroscópica o microscópica,
procedentes de cualquier nivel de
la vía urinaria, desde el glomérulo
hasta el esfínter urinario externo.
Se considera hematuria la presencia de más de 2-3
eritrocitos por campo de 400
aumentos. A partir de 100 hematíes por
campo se comienza a distinguir a simple vista
(macrohematuria).
La hematuria es uno de los principales motivos de consulta urológica de urgencias
Es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los pieloureterales y del 84% de los vesicales.
La sangre procedente
de la menstruaci
ón
el ejercicio previo
intenso o la fiebre
Pueden dar lugar a diagnósticos erróneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnóstico, son necesarias dos determinaciones del sedimento urinario; las muestras corresponderán a la mitad de la micción.
Hematuria - Dr.H.Martín
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TIPOS DE HEMATURIA
21/01/13
Tipos de hematuria
1. Según el momento de aparición:
Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y
después se aclara la orina espontáneamente. Sugiere origen
uretral o prostático.
Terminal: si se recoge al final de la micción, a veces incluso como un
goteo sanguinolento justo después de acabar la micción, sugiere origen
cercano al cuello vesical.Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda la micción se denomina total; puede proceder del riñón, del
tracto superior o de la vejiga.
2. Según la cantidad de hematíes por campo:
Microscópica:• La emisión de
hematíes por campo es mayor a 5 y la orina no cambia de color. Al menos en tres pruebas
Macroscópica: • A partir de 100
hematíes por campo, la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que ésta adopte un color rojizo.
CAUSAS DE HEMATURIA
ETIOLOGIAHematuria por nefropatías médicas:
Suelen ser poco frecuentes.
Durante la fase aguda de la glomerulopatía suele ser macroscópica pero en fases de remisión suele quedar una microhematuria persistente.
CUANDO SOSPECHAR HEMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR???
Cuando se acompañe de proteinuria mayor
de 1g/24 horas.
Acantocitos
Cociente VCM(HU)/VCM(HS
) <1.0
Presencia de cilindros
hemáticos.
Datos de alteración de la función renal, edemas,HTA, etc.
Hematuria secundaria a tumores
Tumor renal:
La triada clasica(en un 16%): hematuria, dolor lumbar y masa abdominal.
Suele ser un síntoma tardío, cuando el tumor ha evolucionado
Es una hematuria total, espontánea y caprichosa, de intensidad variable y suele cursar sin dolor.
Tumores del tracto urinario superior
Son tumores de gran vascularización teniendo como principal síntoma a la hematuria.
Suelen ser precoces e intensas, con coágulos que pueden provocar dolor renoureteral.
Hasta en un 30% hay obstrucción de la vía urinaria por coágulos o por el tumor produciendo anulación funcional renal.
Tumores vesicales
Se encuentra Hematuria Macroscopica como principal sintoma.
Hematuria asintomática, total, sin relación con el tamaño del tumor.
Intensidad muy variable pero generalmente abundante y con coágulos que pueden llegar a producir retenciones urinarias
Patología prostáticaHematuria inicial y poco abundante en pacientes de
edad avanzada.
Se acompaña de clínica de dificultad miccional
Puede presentarse como una hematuria total y con coágulos sobre todo si se asocia a infección urinaria y/o litiasis vesical.
Esta hematuria suele deberse a la congestión vascular de la próstata con dilatación de las venas del cuello vesical
Hematuria por litiasis urinariaPuede ser más o menos abundante, alternándose
episodios de orinas claras (dia) y hematúricas(noche).
Esto se debe al “roce” que ejercen los cálculos sobre el urotelio.
La hematuria puede acompañar a un dolor lumbar cólico.
Los cálculos localizados en cavidades renales pueden manifestarse como hematuria monosintomática.
Hematuria en infecciones urinarias
Sintomatología principal del proceso la constituyen el síndrome miccional, dolor lumbar, fiebre, piuria, etc.
Hematuria en un segundo plano
Tuberculosis urinaria la hematuria puede ser la primera y única manifestación clínica
Hematuria en traumatismos urológicos
La hematuria es el signo estrella de toda afección traumática urológica.
La intensidad de la hematuria no está en relación con la intensidad del traumatismo.
La ausencia de hematuria no excluye una afectación renal.
El estudio urológico debe ser exhaustivo ante todo traumatismo abdominal o pélvico que provoque hematuria
Hematuria por alteracionesmetabólicas
Ante una microhematuria aislada en pacientes jóvenes
descartar hipercalciuria e hiperuricosuria.
Hematuria por discrasias sanguíneas
La hemofilia
Púrpuras trombocitopénicas
Leucemias agudas y crónicas
Anemia de células falciformes, etc
Hematurias de origen vascular
Embolia y/o trombosis de la arteria renal (infarto renal):
Historia de valvulopatías o endocarditis.
pacientes sometidos a manipulaciones de los vasos renales que pueden movilizar o romper hematomas.
Pacientes diagnosticados de aneurisma aórtico que presentan hematuria asociada a proteinuria, con dolor lumbar súbito y agudo.
Hematuria de estrés. Hematuriapostesfuerzo
En un 20% de deportistas tras un gran esfuerzo se detecta hematuria con proteinuria.
Es benigna y transitoria
Hematuria ex vacuo
Se debe a la descompresión brusca de la vejiga después de un distensión severa y mantenida.
En una retención urinaria que precisa sondaje debemos evacuar lentamente la vejiga.
PISTAS DE ORIENTACIÓN
Hematuria aislada o mono
sintomática: descartar
neoplasias.
Asociado a Piura y disuria: ITU.
Hematíes dismorficos: Enfermedad glomerular.Cilindros
hemáticos: Inflamación aguda
del glomérulo.
Hematuria posterior de infecciones
respiratorias: glomérulo nefritis post-infecciosa o
por IgA.
VALORACION DIAGNOSTICA
ANAMNESIS
Antecedentes familiares:Hematuria, riñones poliquísticos,
insuficiencia renal, sordera, litiasis, coagulopatías.
Antecedentes personales:Riñones poliquísticos, lupus eritematoso
diseminado, antecedentes neonatales de trombosis renal, medicamentos, ejercicio, extracción dentaria.
OJO CON LA SEUDOHEMATU
RIA
EXAMEN FISICO
Presencia de edemas o púrpura cutánea.
La presencia de una tumoración abdominal.
La sensibilidad a la percusión de la zona lumbar.
Es obligada la toma de la tensión arterial.
Estudios analíticos
Análisis elemental de orina: la presencia de:• Cilindros hemáticos• Proteinuria intensa • Hematíes dismórficos
Indican un origen parenquimatoso renal de la hematuria.
Una eosinofilia (más del 5% de los leucocitos de la orina) nos orienta hacia nefropatía tubulointersticial.
La piuria y la bacteriuria son indicativos de infección urinaria.
Cuando aparece piuria sin bacteriuria (piuria estéril) y hematuria el diagnóstico más probable es de Tuberculosis renal
Hemograma y coagulación:
Una hematuria anemizante o que provoca inestabilidad hemodinámica.
Trastornos de la coagulación que expliquen la causa de la hematuria.
Bioquímica general:para evaluar la función renal.
Cultivo de orina:Valora la existencia de infección urinaria,
el agente causal y su sensibilidad a antibióticos (antibiograma).
Citología de orina:
Indicada cuando sospechamos tumor de urotelio.
Pruebas radiológicas
Radiografia de tórax y simple de aparato urinario
Ecografía urológica
Urografía intravenosa:
TAC con contraste
Biopsia renal
Algoritmo terapéutico
Dependiente de causa, intensidad , presencia de obstrucción por coágulos y complicaciones.
Mantener constantes vitales en hematurias graves.
Si no hay compromiso vital ni alteraciones hemodinámicas, se realiza sondaje vesical y se procede al lavado vesical con suero fisiológico.
Tratamiento generalidades
En macrohematurias con coágulos se procede a sondaje vesical y lavado con suero frío.
Es específico según la causa: antibióticos en las infecciones, analgesia en cólico nefrítico.
Si no hay anemia ó dificultad a la micción, y es moderada, se indica ingesta de líquidos y se inicia estudio para determinar localización y causa.
Tratamiento generalidades
En pacientes con antecedentes familiares de:
Enfermedades renales
Enfermedades prostáticas
Serán seguidas para detectar posibles
complicaciones.
• Pacientes tabaquistas están más
predispuestos a presentar cáncer de vejiga
Si no se detecta la causa no es necesario
continuar, solo sí presentan sintomatología o
pertenezcan a grupos de riesgo.
SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONESPARA EL PACIENTE
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BIBLIOGRAFÍA
B Rodriguez, R Lopez;Dr. Evaluacion de hematuria en adultos. Octubre 2008, 2009. UANL , Mx
A Wein; MD. Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier, 9th ed, 2007.
S McPhee, M Papadakis; MD. Current Medical Diagnosis and Treatment. McGraw Hill, 49th ed, 2010.
McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician. 2006 May 15;73(10):1748-54.
American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria for hematuria. National Guideline Clearinghouse 2010 Jul 5:15763
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GRACIAS