PENDAHULUAN

Hemiparese adalah kelemahan otot-otot lengan dan tungkai pada satu sisi.

Pada hemiparese terjadi kelemahan sebagian anggota tubuh dan lebih ringan daripada

hemiplegi. Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark serebral

atau perdarahan. Hemiparase yang terjadi memberikan gambaran bahwa adanya

kelainan atau lesi sepanjang traktus piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh

berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan oleh trauma atau infeksi, ataupun

penekanan langsung dan tidak langsung oleh massa hematoma, abses, dan tumor. Hal

tersebut selanjutnya akan mengakibatkan adanya gangguan pada traktus

kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah.

Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri, seperti pada tumor, infark, atau

cedera traumatic, menyebabkan kelemahan sebagian tubuh sisi kontralateral.

Hemiparesis yang terlihat pada wajah dan tangan (kelemahan brakhiofasial) lebih

sering terjadi dibandingkan di daerah lain karena bagian tubuh tersebut memiliki area

representasi kortikal yang luas.

Lesi setingkat pedunkulus serebri, seperti proses vaskular, perdarahan, atau

tumor, menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat disertai oleh

kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral. Lesi pons yang melibatkan traktus

piramidalis (tumor, iskemia batang otak, perdarahan) menyebabkan hemiparesis

kontralateral atau mungkin bilateral. Lesi pada pyramid medulla (biasanya akibat

tumor) dapat merusak serabut-serabut traktus piramidalis secara terisolasi, karena

serabut-serabut nonpiramidal terletak lebih ke dorsal pada tingkat ini. Akibatnya,

dapat terjadi hemiparesis flasid kontralateral. Kelemahan tidak bersifat total (paresis,

bukan plegia), karena jaras desendens lain tidak terganggu.

DIAGNOSIS BANDING HEMIPARESE

1. STROKE

Definisi

Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis

yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun

global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau

membawa kematian) yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler.

Definisi ini mencakup stroke akibat infark otak (stroke iskemik), perdarahan

intraserebral (PIS) non traumatik, perdarahan intraventrikuler dan beberapa kasus

perdarahan subarachnoid (PSA).

Klasifikasi

Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan

dan stroke iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada

stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak,

sedangkan pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada

suatu area di otak dengan kebutuhan. oksigen dan nutrisi area tersebut. Setiap

kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe, yang masing-masing

mempunyai strategi penanganan yang berbeda.3

Patofisiologi

Stroke perdarahan terdiri dari perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan

subarachnoid (PSA). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya

mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering

terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik

menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100–400 mikrometer mengalami

perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis,

nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien,

peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri

yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada

arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal

ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar.

Pada perdarahan subarachnoid penyebab terseringnya adalah ruptur aneurisma

arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak

dekat dengan permukaan piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis,

trauma, angiopati amiloid, dan penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan

perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat

dapat menyebabkan peningkatan TIK. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke

koma yang dalam maupun kematian. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena

aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama.

Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark

Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak Pada

keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila

hal ini turun sampai 18 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas listrik

neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel.

Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati,

yang sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang

lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel.

Stroke lakunar adalah infark kecil yang terletak pada bagian noncortical dari

cerebrum (otak besar) dan brainstem (batang otak) dan merupakan hasil dari oklusi

yang menembus cabang arteri cerebral, arteri cerebral media, arteri cerebral posterior,

basilar, dan jarang terjadi pada arteri cerebral anterior dan tulang belakang. Stroke

lakunar timbul bila pembuluh darah kecil yang mengalami lipohialinosis menjadi

tersumbat dan timbul infark kecil. Stroke lacunar memiliki beberapa jenis ukuran dari

ukuran yang besar yaitu 1,5 cm hingga 2,0 cm dan ukuran yang sangat kecil yaitu 3

mm hinga 4 mm. Infark lakunar dapat bermanifestasi dalam 4 macam sindroma:

1) Pure motor hemiparesis (infark di kapsula interna dan pons).

2) Pure sensory stroke (talamus).

3) Homolateral ataxia and aural paresis (kaps. Interna dan korona radiata).

4) Dysarthria and clumsy hand (pons).

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis utama yang dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah otak dapat

dihubungkan dengan tanda serta gejala di bawah ini:

- Arteri vertebralis

Hemiplegi alternan

Hemiplegi ataksik

- Arteri karotis interna

Gejala biasanya unilateral. Lokasi lesi yang paling sering adalah pada bifurkasio

a.karotis komunis menjadi a.karotis interna dan a.karotis eksterna. Gejalanya yaitu

buta mutlak sisi ipsilateral dan hemiparese kontralateral.

- Arteri basilaris

Tetraplegi

Gangguan kesadaran

Gangguan pupil

Kebutaan

Vertigo

- Arteri serebri anterior

Gejala primernya adalah perasaan kacau. Kelemahan kontralateral lebih besar pada

tungkai. Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang, gerakan volunter pada

tungkai terganggu, gangguan sensorik kontralateral, demensia, reflex

mencengkram, dan reflex patologis.

- Arteri serebri posterior

Koma

Hemiparesis kontralateral

Afasia visual atau buta kata (aleksia)

Kelumpuhan saraf otak ketiga-hemianopsia, koreoatetosis

- Arteri serebri media

Monoparesis atau hemiparesis kontralateral (biasanya mengenai tangan)

Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebuataan)

Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena); gangguan semua fungsi

yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi

Disfagia

Gejala neurologis fokal dan global pada penderita stroke

Gejala neurologis fokal Gejala neurologis global

Gejala motorik

Kelemahan atau kekakuan tubuh satu

sisi (hemiparesis, monoparesis, dan

kadang hanya mengenai tangan)

Kelumpuhan kedua sisi

Gangguan menelan

Gangguan keseimbangan tubuh

Gangguan berbicara atau berbahasa

Kesulitan pemahaman atau ekspresi

berbahasa

Kesulitan membaca (dyslexia) atau

menulis

Kesulitan menghitung

Gejala sensorik

Perubahan kemampuan sensorik tubuh

satu sisi (keseluruhan atau sebagian)

Gejala visual

Gangguan penglihatan

Pandangan ganda

Gejala vestibular

Vertigo

Gejala kognitif

Gangguan memori

Gangguan aktivitas sehari-hari

Kelumpuhan seluruh tubuh dan atau

gangguan sensorik

“Light-headedness”

Pingsan

‘Blackouts’ dengan gangguan kesadaran

Inkontinensia urin maupun feses

Bingung

Tinnitus

2. TUMOR OTAK

Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosa secara dini, karena

pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan Meragukan tapi

umumnya berjalan progresif. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa gejala

sereberal umum berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang

dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi,

labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan

spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif

dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.

1) Nyeri Kepala

Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal

tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus.

Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut,

umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta

pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri

kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak.

2) Muntah

Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering

dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan

tak disertai dengan mual.

3) Kejang

Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus,

dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab

bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang

adalah tumor otak bila:

Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun

Mengalami post iktal paralisis

Mengalami status epilepsi

Resisten terhadap obat-obat epilepsi

Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain

Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen

dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada

glioblastoma

4) Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial

Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi

hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada

pemeriksaan diketemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena

setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI

akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan

gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma,

spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan

craniopharingioma.

3. MENINGITIS TUBERKULOSIS

Meningitis tuberkulosa merupakan peradangan yang terjadi pada selaput otak

atau meninges yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Meningitis TB

terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam

perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau

meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer.

Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini

jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen

TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik,

langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan

setelah infeksi primer.

Secara patologis akan tampak tuberkel kecil berukuran beberapa millimeter

hingga 1 sentimeter, berwarna putih dan tersebar pada dasar otak, permukaan otak

serta kadang pada selaput otak. Eksudat kental dan berwarna keputihan terdapat pada

sebagian besar ruang subarachnoid di dasar otak dan sebagian kecil pada permukaan

otak dan medulla spinalis, dapat pula terjadi penyumbatan foramen magendi dan

foramen luscha serta pelebaran ventrikel. Terdapat pembendungan pembuluh darah

superficial. Pembuluh darah mengalami radang dan dapat tersumbat sehingga

mengakibatkan infark otak. Tuberkel mengalami nekrosis pada bagian tengahnya dan

mengandung sel-sel epiteloid, limfosit, sel plasma, sel raksasa serta kumannya.

Manifestasi klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita.

Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan

perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul

perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.

Penyakit ini mulai perlahan-lahan diawali dengan panas yang tidak terlalu

tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk. Disamping itu juga terdapat rasa lemah, berat

badan turun, nyeri otot, nyeri punggung, dapat pula dijumpai kelainan jiwa seperti

halusinasi, waham.

Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda rangsangan pada selaput otak

seperti kaku kuduk, brudzinski, dan tanda kernig. Dapat pula terjadi hemiparese dan

kerusakan saraf otak yaitu pada N III, N.IV, N.VI, N.VII, V.VIII. akhirnya kesadaran

akan menurun. Pada fundoskopi akan tampak papil sembab. Sering pula disertai

tuberculosis ditempat lain seperti pada paru dan kelenjar limfe di leher.9

Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis:

1. Araknoiditis proliferatif

Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik

yang melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah.

Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin,

berwarna kuning kehijauan di basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri

dari limfosit dan sel plasma dengan nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih

lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan mungkin mengeras serta

mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan mengalami

paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian

III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila

mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul

gejala penglihatan kabur bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial

II. Bila mengenai saraf kranial VIII akan menyebabkan gangguan

pendengaran yang sifatnya permanen.

2. Vaskulitis

Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal

yang melintasi membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini

menyebabkan timbulnya radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri.

Kelainan inilah yang meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat.

Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri cerebri media atau arteri karotis

interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila infarknya bilateral akan

terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang terkena,

ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika

adventisia ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan

tuberkel dan nekrosis perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan,

hanya infiltrasi sel yang ringan dan kadang perubahan fibrinoid. Kelainan

pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel, proliferasi tunika intima,

degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri cerebri media dan

anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput otak

dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan

trombosis serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak

jelas, diduga hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel

mononuklear dan perubahan fibrin.

3. Hidrosefalus

Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang

akan mengganggu sirkulasi dan responsi cairan serebrospinalis. Adapun

perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan

menyebabkan spinal block dan paraplegia.

4. TODD’S PARALYSIS

Todd’s paralysis adalah kondisi neurologi yang dialami oleh individu dengan

epilepsi, di mana kejang diikuti dengan periode singkat pada kelumpuhan sementara.

Kelumpuhan dapat parsial atau komplit tapi biasanya terjadi pada satu bagian tubuh.

Kelumpuhan dapat terjadi hingga 36 jam, dengan rata-rata 15 jam. Todd’s paralysis

dapat mempengaruhi kemampuan berbicara dan penglihatan. Namun, para ilmuwan

belum menemukan penyebab Todd’s paralysis ini. Teori saat ini menjelaskan bahwa

terdapat proses biologis dalam otak yang melibatkan keterlambatan perbaikan output

energy neuron atau dalam pusat motorik dari otak. Sangat penting untuk

membedakan Todd’s paralysis dengan stroke karena memiliki penanganan yang

berbeda.

5. TRAUMA KAPITIS

Perdarahan epidural terjadi diantara duramater dan tulang tengkorak.

Perdarahan ini terjadi karena robeknya salah satu cabang arteri meningea media,

robeknya sinus venosus duramater atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering

terjadi akibat adanya fraktur tulang tengkorak. Gejala yang dapat dijumpai adalah

adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah pingsan sehingga kesadaran menurun

lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah lambat,

hemiparesis, dan terjadi anisokor pupil.