HEMODĠYALĠZ ve PERĠTON

DĠYALĠZĠ ARASINDA

HASTA GEÇĠġĠ

Dr. YaĢar ÇalıĢkan

Ġstanbul Tıp Fakültesi

Ġstanbul Üniversitesi

SDBY

Hemodiyaliz

Böbrek Tx

Periton Diyalizi

RRT

SDBY Tedavi Seçenekleri

SDBY

Hemodiyaliz

Böbrek Tx

Periton Diyalizi

RRT

SDBY Tedavi Seçenekleri

%

Türkiye 2013 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu

2013 yıl sonu itibari ile SDBY’li hastalarda

RRT tipleri

RRT’lerinin Yıllara Bağlı Değişimi

n

Türkiye 2013 yılı Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi Raporu

RRT tiplerinin yıllara bağlı değiĢimi

USRDS 2013 ADR

RRT tiplerinin yıllara bağlı değiĢimi

ABD

Sürekli ayaktan PD

(SAPD)

Aletli (otomatik) PD

(APD)

PD

Diyaliz Tipleri

Merkezde HD

Ev HD (kısa günlük/nokturnal)

HD

• Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler HD ile daha iyi

temizlenir.

• Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler PD ile

daha iyi temizlenir.

• UF HD’de hidrostatik basınç gradienti, PD’de ozmotik

basınç gradienti ile sağlanır.

• Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaĢtırılmasında

HD PD’den daha etkindir.

HD PD Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar

Hemodiyalizin Potansiyel Avantajları

HD ile diyaliz yeterliliğine ulaĢmak daha mümkün.

Peritoneal protein kaybı nedeniyle PD’de malnütrisyon

sıklığı artabilir.

HD hastalarında hiperlipidemi ve obezite sıklığı daha

Avram MM et al. Am J Kidney Dis. 2001; 37: S77-80

Vonesh EF et al. Kidney Int 2006: S3-11

Stack AG et al. Kidney Int 2003; 64:1071–9

Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajları

Sürekli tedavi. Orta ve büyük MA toksinlere bağlı

komplikasyonlar

Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur ve daha

serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.

Aneminin kontrolü daha kolaydır.

Merkeze bağlı değil, daha aktif ve kaliteli bir yaĢam

olanağı sunar.

Korevaar JC et al. Kidney Int. 2003; 64:2222-8

Termorshuizen F et al. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 2851-60

Diyaliz Yöntemi

Kontrendikasyonlar

Sağ kalım

YaĢam kalitesi

Tedavi memnuniyeti

Diğer faktörler:

Geç yönlendirme,

…

Diyaliz Seçimini Etkileyen Faktörler

Kontrendikasyonlar

Peritoneal YapıĢıklıklar

• Aktif inflam. barsak hast.

• Akut iskemik barsak hast.

• Akut divertikülit

• Karın içi abseler

• Kolostomi

• 3. trimestr gebelik

• Aktif depresyon

• Psikoz

• Düşük entelektüel düzey

MUTLAK HD TERCİH

EDİLECEK DURUMLAR

HD Tercih Edilen Durumlar

• Karın içi yapışıklıklar

• Herniler

• Semptomatik KOAH

• Malnütrisyon

• Şiddetli hipertrigliseridemi

• Evsizlik

• 1 ay içinde renal Tx

• Kötü hijyenik alışkanlıklar

• Demans

• Uyumsuzluk

KISMİ HD TERCİH

EDİLECEK DURUMLAR

Dolaşım dengesizliği

Vasküler giriş yeri sorunu

Transfüzyon zorluğu

Kanama diyatezi

0-5 yaş grubu

HD merkezine uzaklık

Hastanın yoğun isteği

Serbest kalma isteği

ÖNCELİKLE PD

DÜŞÜNÜLEN HASTALAR

PD Tercih Edilen Durumlar

PD İÇİN UYGUN

HASTALAR

Kalp-damar hastalıkları

HIV pozitifliği

Kontrolü güç anemi

Aktif yaşam biçimi

Sürekli seyahat zorunluluğu

İğne korkusu

Serbest diyet istemi

Hepatit

• HD hastalarının daha mutlu olduğu alanlar (≥1 yıl):

• Fiziksel aktivite, Cinsel fonksiyonlar, Genel sağlık algısı

• PD hastalarının daha mutlu olduğu alanlar:

• Ağrı

• Diyet kısıtlamaları

• Maddi iyilik

Wu A et al. JASN 2004; 15: 743-753

YaĢam Kalitesi

HD PD

• Seyahat edebilme

• Diyaliz erişim yolu

• Fiziksel aktiflik (<1 yıl)

• PD tedavi memnuniyeti daha iyi (%85 vs %56)

• Bilgilendirme, nefrologlara ulaşım, diğer doktorlar ile

koordinasyon, hemşire ve personel bakımı

Hemodiyaliz Periton Diyalizi

SAĞ KALIM

HD ve PD arasında hasta geçiĢi

• Yeni RRT hastaları (>3 ay)

• 30 (%4) HD hastası PD’ne geçiş

• 111 (%23.1) PD hastası HD’e geçiş

• 2-yıl teknik sağkalım

HD (%96) PD (%74)

• NECOSAD 2; çok merkezli, prospektif, gözlemsel çalışma

• HD (n=742) PD (n=480) mortalite çalışması (yeni RRT hastaları)

Termorshuizen F et al. JASN 2003; 14: 2851-60

• İlk 2 yıl PD sonrası HD başlanan grupta

mortalite daha iyi !

• PD Yaşlı hastada uzun dönemde

mortalite

HD PD (Mortalite)

Termorshuizen F et al. JASN 2003; 14: 2851-60

Quinn RR et al. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1534-1542

Sağkalım

HD PD

• Kanada, 1998 - 2006

• Yeni RRT hastaları (≥ 4 ay prediyaliz bakım)

• Elektif RRT başlangıç

• HD (n=4538) PD (n=2035) mortalite çalışması

Adjusted HR: 0.96, p = 0.44

HD PD

Sağkalım

Quinn RR et al. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1534-1542

PD

İlk PD başlanması ve ≤ 2 yıl uygulanması ile sağ kalım daha

< 60 y hastalarda PD tedavisi ile sağ kalım daha

Uygun zamanda HD tdvne geçen hastalarda sağ kalım daha

Korevaar JC et al. Kidney Int. 2003; 64:2222-8

Termorshuizen F et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2851-60

HD PD (Sağkalım)

HD

Uzun dönemde HD tedavisi ile sağ kalım daha

> 45 y ve DM hastalarda HD tedavisi ile sağ kalım daha

KKY olan hastalarda HD tedavisi ile sağ kalım daha

Jaar BG et al. BMC Nephrology 2009, 10:3

• CHOICE kohortu

• 262 PD hastası, 13 ABD eyaleti

• PD HD geçişe etkili faktörler

değerlendirilmiş.

• PD hastalarının %25’i 5-7 yıl

içinde HD’e geçiĢ yapmıĢ.

Peritonit

Ultrafiltrasyon Yetersizliği Malnütrisyon

Abdominal Cerrahi

Bilinmeyen

PD HD GeçiĢ Nedenleri

Jaar BG et al. BMC Nephrology 2009, 10:3

Jaar BG et al. BMC Nephrology 2009, 10:3

• 2004 – 2010, 286 hasta 95 hasta PD HD (teknik yetersizlik)

Peritonit ! (en sık teknik yet. nedeni)

Pajek J et al. Perit Dial Int 2014; 34: 289-298

• Teknik yet. ilişkili faktörler (tek değişkenli analiz);

• BKİ, serum kreatinin, rezidü GFR, HD ile başlayıp PD’na geçiş

• Çok değişkenli analizde ise;

• Serum kreatinin ve BKİ

Pajek J et al. Perit Dial Int 2014; 34: 289-298

• Teknik yet. sonucu (> 60. gün) HD geçen

hastalar ile PD’de kalan hastalar arasında

sağkalım farkı

• SV katater ile HD mortaliteyi

• Peritonit özellikle ilk 30 günde mortaliteyi

Pajek J et al. Perit Dial Int 2014; 34: 289-298

p=0.09

p=0.001

Kateter çıkış yeri infeksiyonu

Tünel infeksiyonu

Peritonit

PD HD GeçiĢ

Ġnfeksiyöz Komplikasyonlar

Belirti ve bulgular

• AteĢ

• Bulantı, kusma

• Karın ağrısı

• Karında hassasiyet

• Rebound

• Müsküler defans

• Bulanık diyalizat

Laboratuvar

• Diyalizatta hc sayısı >100/mm3

• Hücrelerin % 50’den fazlası parçalı

• Gram boyaması

• Kültür

TEDAVİ

2-3 kez peritoneal lavaj

İntraperitoneal heparin

Ampirik antibiyotik tedavisi

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ

Hem gram (-), hem de gram (+)

spektrumu kapsamalı

Gram pozitifler için

Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin

Gram negatifler için

Sefepim, Seftazidim, Karbapenem,

Aminoglikozidler, Aztreonam

İntraperitoneal yol tercih edilmeli

Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı

PD HD GeçiĢ

Peritonit

Halsizlik

İştahsızlık

Bulantı-kusma

Uykusuzluk

Kaşıntı

Parestezi

Huzursuz ayak

Perikardit

Hastanın yansıtma derecesi

Yetersiz diyalizin geç göstergesi

Eritropoetin tedavisi

Ko-morbid durumlar

PD HD GeçiĢ

Yetersiz Diyaliz

(D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = —————————————— Total vücut suyu

Üre dağılım volümüne göre normalize edilen

fraksiyonel üre klirensi

Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7

Yeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalı

PD HD GeçiĢ (Yetersiz Diyaliz)

Kinetik Değerlendirme: Kt/Vüre

Aşırı tuz ve sıvı alımı

RRF kaybı

Mekanik veya anatomik sorunlar

Uygunsuz diyaliz reçetesi

Ultrafiltrasyon yetersizliği

Hasta uyumsuzluğu

Kalp yetmezliği

Hipoalbüminemi

Yetersiz sıvı atılması

Ko-morbid hastalık veya olaylar

PD HD GeçiĢ

Volüm Yüklenmesi

Karın ağrısı

Bel ağrısı

Fıtık

Gastroözofageal reflü

Konstipasyon

İştahsızlık

Diyalizat sızıntısı

Abdominal ödem

Genital ödem

Hidrotoraks

Diyalizat volümünün azaltılması

PD’ne geçici olarak ara verilmesi

APD’ye geçilmesi

ÖNLEMLER

PD HD GeçiĢ

Karın Ġçi Basınç ArtıĢına Bağlı

Komplikasyonlar

Diyalizatla Kayıplar

Potasyum

Vitamin

Amino asit

Protein 5-15 gr/gün PROTEİN

MALNÜTRİSYONU

Diyetle protein alımı >1.4 gr/kg/gün

PD HD GeçiĢ

Malnütrisyon

HD PD GeçiĢ

• Hemodinamisi bozuk olan hastalar

• Damar erişim yolu bulunmasında zorluklar

• Yüksek MA’lı toksinlerin uzaklaştırılması (>10 kD)

Tercih

edilmemektedir.

• Ciddi volüm yükü olan hastalarda

• Hiperkatabolik hastalarda

Akut Periton Diyalizi – Uygulama Teknikleri

• Aralıklı veya sürekli olarak uygulanabilir.

• Elle veya aletli değiĢim yapılabilir.

• Akut uygulamada deneyimli bir hemĢireye ihtiyaç

duyulur.

Akut aralıklı PD

Kronik denklenmiĢ PD (CEPD)

Tidal PD

Sürekli akım PD

Akut Periton Diyalizi - Komplikasyonlar

Mekanik komplikasyonlar:

• Karın ağrısı

• İntrabdominal hemoraji

• Sızıntı

• Yetersiz drenaj (barsak motilite azalması)

• Barsak perforasyonu

Enfeksiyöz komplikasyonlar Peritonit

• 1995 – 2006, İran, 13 merkez

• PD (ilk tdv) Grup 1 (n=1067)

• Tx PD Grup 2 (n=43)

• HD PD Grup 3 (n=245) (≥ 3 ay HD)

• En önemli nedenler; Vasküler erişim yolu problemi (%45)

• HD intoleransı (intradiyalitik hipotansiyon) (%34)

Najafi I et al. Int Urol Nephrol 2012; 44: 1237-42

HD PD GeçiĢ

Najafi I et al. Int Urol Nephrol 2012; 44: 1237-42

HD PD GeçiĢ

Nessim SJ et al. Perit Dial Int 2013; 44: 1237-42

• 2001 – 2010, Kanada, 13 merkez

• PD (ilk tdv) Grup 1 (n=9404)

• HD PD Grup 2 (n=3757) (≤ 1 yıl HD)

• PD teknik yetersizlik ve mortalite oranları karşılaştırılmış

• Sonuçlar:

• Teknik yet. «HD PD grubunda» (AHR: 1.37; %95 CI 1.26 – 1.49)

• Özellikle geçişin ilk 1 yılı içinde (AHR: 1.51; %95 CI: 1.36 - 1.68).

• Mortalite “HD PD” grubunda

• Mortalite özellikle geçişin ilk yılı içerisinde

ÖZET

Diyaliz tedavileri arasında her zaman geçiş yapılabilir.

2 yıl PD sonrası programlı HD tedavisine geçiş ile sağ kalım .

PD’den HD’e geçişin en önemli nedeni peritonitlerdir.

PD’den katater ile HD’e geçişte mortalite daha .

HD’den PD’e geçişin en önemli nedeni damar erişim yolu

problemleri ve intradiyalitik hipotansiyondur.

HD’den PD’e geçmek zorunda kalan hastalarda da mortalite .