hemodiálise diária
DESCRIPTION
Hemodiálise Diária. Manuel Carlos Martins Castro Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Uma realidade para o Brasil?. [email protected]. VIII Congresso Mineiro de Nefrologia 2009. Indicações para HD Diária. SOCIAIS - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hemodiálise DiáriaUma realidade para o Brasil?
Manuel Carlos Martins CastroDisciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
VIII Congresso Mineiro de Nefrologia 2009
Indicações para HD Diária• SOCIAIS
• Sessões de curtas de HD antes ou após o trabalho• Melhorar a adaptação social
• MÉDICAS OBJETIVAS• Ganho de peso interdialítico excessivo• Intolerância à UF durante a diálise• Hipertensão arterial de difícil controle• ICC• Diálise inadequada devido a grande superfície corpórea• Desnutrição• Terapia de resgate• Anemia severa não responsiva a Epo• Síndrome do desequilíbrio da diálise( cãibras, cefaléia, vômitos)• Gestação em HD
• MÉDICAS SUBJETIVAS• Prurido / Insônia / Síndrome dos pés inquietos
CMN2009
• Maior sensação de bem estar e ânimo
• Melhora dos índices nutricionais
• Elevação da hemoglobina com doses menores de eritropoetina
• Melhor controle pressórico com doses menores de anti-hipertensivos
• Menos sintomas intra-diáliticos: cãibras, náusea, vômitos e cefaléia
• Menos fadiga, cãibras e indisposição pós-diálise
• Melhor qualidade de vida
Principais alterações associadas com a HD Diária
CMN2009
Índices para Avaliar a Qualidade da DiáliseÍndice Valor Ideal Ano
Kt/Vsp > 1,2 2000
URR > 65% 2000
IP (g/kg/d) 1,2 2000
IC (Kcal/kg/d) 35 2000
Bicarbonato (mEq/L) 22 2000
Ca (mg/dL) 8,4-9,5 2003
Pi (mg/dL) 3,5-5,5 2003
Ca x Pi (mg2/dL2) <55 2003
PTHi (pg/mL) 150-300 2003
LDL (mg/dL) < 100 2003
Não HDL colest. (mg/dL) < 130 2003
Triglicérides (mg/dL) < 200 2003
PA (mmHg) < 140 / 90 2003
PA (mmHg) < 130 / 80 2004CMN2009
Resultados do Censo da SBN
Variável 2006 2007 2008
DM (%) 25 26 25,7
Id > 65 anos (%) 25 26 36,3 (>60 a)
Kt/V<1,2 ou RPU<65% (%)
27 23 24
Hb<11g/dL (%) 43 38 41,7
Pi>5,5g/dL (%) 35 34 33,6
PTH>300pg/mL - - 25,9
Alb<3,5g/dL (%) 15 13 14,2
Mortalidade (%) 13,0 14,3 15,2
CMN2009
Resultados do Censo da SBN-2008
Variável Ano de 2008Uso de EPO (%) 83
Uso de Sevelamer (%) 30,2
Uso de Vit D (%) 29,7
ICC (%) 10,4
I Co (%) 8,2
Taxa de Internação (%) 3,4
CMN2009
Comparações entre HD Curta Diária e HD Convencional
Pressão Arterial
CMN2009
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
* p<0,05; # 0,01; § 0,001
PA
S (
mm
Hg
)
*# §* #
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
Variação da PAS nos pacientes em HDD
# #§ § §
CMN2009
Evolução do uso de medicação anti-hipertensiva Evolução do uso de medicação anti-hipertensiva durante o tratamento com HDDdurante o tratamento com HDD
0
20
40
60
80
100
Sem AH
Com AH
Pac
ien
tes
(%)
HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestreCMN2009
Curva de Sobrevida e Mortalidade CV vs PAM (Tassin)
Am J Nephrol 16: 35, 1996PAM=98mmHg ≈ 132/82mmHg
CMN2009
HD 3 x 8 h (n = 712) (Tassin)
Home Hemodial Int 3:16, 1999CMN2009
Charra B et al. Blood Purif 12, 1994
Relação entre Hipotensão Intradiálise e Hipertensão Interdiálise
CMN2009
Anemia
CMN2009
0
2
4
6
8
10
12
14
16
HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
NS
Hem
og
lob
ina
(g/d
L)
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
Variação da concentração de hemoglobina em HDD
CMN2009
Variação da dose de Eritropoetina em HDD
0
50
100
150
200
250
HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
NS
Do
se E
po
(U
I/Kg
/sem
)
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestreCMN2009
Dose mensal de Ferro intravenoso administrada em
pacientes em HDD no período de 36 meses
151,5 ± 61,2 mg / mês (42 – 255)
CMN2009
Metabolismo Cálcio-Fósforo
CMN2009
8
8,5
9
9,5
10
10,5
11
HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001
Cál
cio
(m
g/d
L)
* * *** * ***** ********
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
Variação da concentração sérica de cálcio em HDD
CMN2009
3
4
5
6
7
8
9
HDC T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
NS
Fó
sfo
ro (
mg
/dL
)
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
Variação da concentração sérica de fósforo em HDD
CMN2009
Correlação entre ePCRn e concentração sérica de fósforo pré-diálise em HDD
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
2
4
6
8
10
r=0,44p<0,0001
e PCRn (g/Kg/dia)
Fósf
oro
séri
co (
mg/d
L)
CMN2009
Variação da concentração sérica de PTH nos pacientes que iniciaram HDD com PTH<300pg/mL
0
150
300
450
600
HDC 6 12 18 24 30 36
Paciente recebeu pulso, IV, de Calcitriol
CMN2009
Variação da concentração sérica de PTH nos pacientes que iniciaram HDD com PTH>300pg/mL
0
150
300
450
600
750
900
1050
1200
1350
1500
1650
HDC 6 12 18 24 30 36
Pulso, IV, de Calcitriol
Pulso, IV, de Calcitriol e paratireoidectomia
CMN2009
Dose de Diálise
CMN2009
Relação entre Kt/V single pool, Kt/V standard e freqüência da HD
Depner TA, Semin Dial 12: 462, 1999Gotch FA, NDT 13 (suppl 6): 10, 1998
CMN2009
0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
2.0
2.1
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
Kt/V
Fre
qü
ênci
a d
e D
istr
ibu
ição
Padrão de Distribuição do Kt/VPadrão de Distribuição do Kt/VInstituto de Nefrologia de Instituto de Nefrologia de TaubatéTaubaté
n=210 pac (Kt/V = média anual)
CMN2009
Distribuição dos valores de spKt/V em 540 análises realizadas em 15 pacientes durante 36 meses
0
10
20
30
40
50
<0,5 0,5-0,69 0,7-0,89 0,9-1,09 1,1-1,29 >1,3
%
sp Kt/V
CMN2009
Desnutrição
(Ingestão Protéica)
CMN2009
Localidade Ano Critério Desnutrição
Taubaté (SP) 2007 IMC<18,5 7%
Taubaté (SP) 2007 IMC<20 15%
Taubaté (SP) 2007 Múltiplos 35%
Manaus (AM) 2003 IMC<18,5 4%
Manaus (AM) 2003 CMB/PCT 45%
Itajaí (SC) 2004 IMC<18,5 2%
Recife (PE) 2005 IMC<18,5 19%
Sobral (CE) 2006 IMC<18,5 18%
Sobral (CE) 2006 CMB 55%
França 1999 IMC<20 24%
Literatura - - 40% (10 a 70%)
Desnutrição em Hemodiálise
CMN2009
Variação do spPCRn () e do ePCRn () em HDD
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
PC
Rn (
g/k
g/d
ia)
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
T – trimestre CMN2009
Variação da concentração sérica de albumina em HDD
HDC 1-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-360
1
2
3
4
5
Tempo (meses)
Co
nce
ntr
ação
de
Alb
um
ina
Sé
rica
(g
/dL
)
CMN2009
Comportamento do peso corporal seco em HDD
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
HDC T2 T4 T6 T8 T10 T12
HDC – Hemodiálise Convencional; T – trimestre
Δ P
eso
Sec
o (
Kg
)
CMN2009
Peso Seco em HDD
HDC 4-6 10-12 16-18 22-24 28-30 34-360
1
2
3
4
5
6
7
8 * * ** ** **
* p< 0,01 ; ** p< 0,001Tempo (meses)
P
eso
Sec
o (
Kg
)
CMN2009
Variação da concentração sérica de creatinina em HDD
HDC 1-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-360.0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
Tempo (meses)
Co
nce
ntr
ação
Sé
rica
de
Cre
atin
ina
(mg
/dL
)
* p< 0.05 vs HDC
* * *
CMN2009
Correlação entre ganho de peso em HDD e a concentração sérica de creatinina
0 1 2 3 4
10
11
12
13
Spearman r = 0,87p < 0,05
HDC -----------------HDD--------------
Ganho Médio Peso / Semestre (Kg)
Cre
atin
ina
Sér
ica
Méd
iaS
emes
tral
(m
g/m
L)
CMN2009
Morbidade
CMN2009
Condições clínicas nas 6 horas pós-sessão de HDD
• 94%se sentiram melhor
• 94%atividade física melhorou
• 88%o ânimo e a disposição melhorou
CMN2009
• Melhora dos índices de QV
• Melhora da atividade física
• Melhora dos sintomas pós-diálise
• Melhora do padrão de sono
• Retorno à vida social
• Retorno ao trabalho
Qualidade de Vida
CMN2009
Problemas em HDD
• Logístico– Dobra o tempo de transporte– Dobra o tempo de espera
• Econômico– Dobra o custo do transporte– Dobra o custo do material descartável– Dobra o tempo de trabalho no preparo do material
• Social– Reduz a oferta de vagas para diálise
CMN2009
CMN2009
Comparações e Projeções Brasil x USA
USA Brasil Brasil (USA)
População 304.000.000 186.000.000 186.000.000
Pac em Diálise 510.000 87.000 316.000
Prevalência (ppm) 1.700 468 1.700
HDD 128 (0,0003%) 26 (0,0003%) 95 (0,0003%)
HDN 1065 (0,002%) 174 (0,002%) 632 (0,002%)
HDD+HDN 1193 (0,0023%) 200 (0,0023%) 727 (0,0023%)
CMN2009
Comparações e Projeções Brasil x USA
USA Brasil Brasil (USA)
População 304.000.000 186.000.000 186.000.000
Pac em Diálise 510.000 87.000 316.000
Prevalência (ppm) 1.700 468 1.700
HDD 128 (0,0003%) 26 (0,0003%) 95 (0,0003%)
HDN 1065 (0,002%) 174 (0,002%) 632 (0,002%)
HDD+HDN 1193 (0,0023%) 200 (0,0023%) 727 (0,0023%)
CMN2009
Comparações e Projeções Brasil x USA
USA Brasil Brasil (USA)
População 304.000.000 186.000.000 186.000.000
Pac em Diálise 510.000 87.000 316.000
Prevalência (ppm) 1.700 468 1.700
HDD 128 (0,0003%) 26 (0,0003%) 95 (0,0003%)
HDN 1065 (0,002%) 174 (0,002%) 632 (0,002%)
HDD+HDN 1193 (0,0023%) 200 (0,0023%) 727 (0,0023%)
CMN2009
Simulações na relação Tempo-Frequência da sessão de Hemodiálise
HDC HDCD (1) HDCD (2)Tempo HD / sessão (h) 4 2 2
T. Operacional (h) 1 1 1
Tempo Total / HD (h) 5 3 3
Nº Turnos / dia 3 5 4
Total horas / dia 15 15 12
Nº HD / pac / sem 3 6 6
Nº Pac / maq / sem 6 (Ref) 5 (Δ= -17%) 4 (Δ= -33%)
Nº HD / maq / sem 18 (Ref) 30 (Δ= +67%) 24 (Δ= +33%)
CMN2009
Conclusões
• A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise
• As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre a HDC
• Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um pequeno grupo selecionado de pacientes
• Estudos prospectivos são necessários para determinar as
indicações e benefícios da HDD no Brasil
CMN2009
Conclusões
• A HDD de alto fluxo, alta eficiência e curta duração é uma alternativa terapêutica viável para pacientes em diálise
• As evidências não suportam a superioridade da HDD sobre a HDC
• Os efeitos da HDD sobre a QV, controle da HA e desnutrição sugerem que esta técnica pode ser útil em um pequeno grupo selecionado de pacientes
• Estudos prospectivos são necessários para determinar as
indicações e benefícios da HDD no Brasil
Na medida em que a qualidade da HDC melhora a distância entre HDC e Na medida em que a qualidade da HDC melhora a distância entre HDC e HDD diminuiHDD diminui
CMN2009