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Presurometricos con limitaciones
VolumétricosDinámicos
Determinación de volemia, precarga y respuesta a fluidos
Indices volumetricos de precarga
Derivados de EcografíaRight or left EDV
Right or left EDV
Derivados de TDTPGEDI
ITBI
TDTP -PiCCO ®
Método de dilución con Doble indicador 50’s. (termo/colorante)
Sakka et al 2000, método de dilución con inidicador térmico único en humanos.
“recordado como el año en que resucitó el PiCCO”
Advanced Thermodilution Curve Analysis
Mtt: Mean Transit time
Tiempo en que ½ del indicador a
pasado por el punto de detección
DSt: Down Slope time
tiempo exponencial de caida de la
curva de termodilución.
ln Tb
injection
recirculation
MTt
t
e-1
DSt
Tb
Parametros volumetricos de TDTP
RAEDV
Medición
en cateter
arterial
Bolo
en CVC
LAEDV LVEDVRVEDV
Right Heart Left Heart
Pulmón
ITTV
PTV
•MTt (Mean Transit time) x CO = Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV).
DSt (Downslope time) x CO = Volumen térmico Pulmonar (el mayor compartimento)
Parametros volumetricos de TDTP
Renner et al. Global end-diastolic volume during different
loading conditions in a pediatric animal model. Anesth Analg
(2007)
Cambios de GEDV respuesta a volemización
CI (l/min/m2)
GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)
ELWI* (ml/kg)(slowly responding)
>3.0<3.0
>700>850
<700<850
>700>850
<700<850
ELWI* (ml/kg)
GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)
CFIor GEF (%)
<10 >10 <10 <10 <10>10 >10 >10
V+ V+! V+!V+Cat Cat
OK!
V-
>700>850
700-800850-1000
>4.5>25
>5.5>30
>4.5>25
700-800850-1000
Cat
>5.5>30
>700>850
700-800850-1000
700-800850-1000
10 10 10 10
V-
V = volume loading (! = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine / cardiovascular agents
** SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia
>700>850
<10Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10
RESULTS
TARGET
THERAPY
1.
2. <10 <10 <10 <10
ALGORITMO PiCCO
Sin evidencia de mejoría sobrevida, FOM, estadía.
Sin evidencia de predicción de respuesta a volumen
No hay estudios colaborativos en marcha
ExtraVascular Lung Water (EVLW) contenido de agua en el pulmón. Una
medición de Edema Pulmonar.
PTV – ITBV = ELWI
CORRELACIÓN ENTRE ELWI Y FUNCIÓN PULMONAR
Similares estudios con Cst, Shunt, etc
Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,
Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
ELWI con mortalidad
Chung et al. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir Care (2008)
Evolutividad de ELWI: modelo experimental inactivación de surfactante.
MEDIANA DE ELWI EN HORAS SUCESIVAS
11
14
1616
0
5
10
15
20
1 2 3 4
HORAS
ELW
I
Cruces et al 2008
One-way ANOVA: ELWI GR. ELWI F
Source DF SS MS F P
Factor 1 404,54 404,54 73,52 0,000
Error 41 225,60 5,50
Total 42 630,14
S = 2,346 R-Sq = 64,20% R-Sq(adj) = 63,32%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev -----+---------+---------+---------+----
ELWI GR 22 9,769 1,230 (---*---)
ELWI F 21 15,905 3,113 (----*---)
-----+---------+---------+---------+----
10,0 12,5 15,0 17,5
Pooled StDev = 2,346
Da
ta
ELWI FELWI GR
25
20
15
10
Boxplot of ELWI GR. ELWI F
ELWI GR ELWI TDTP
Promedio 9,77 15,9 *DE ±1,23 ±3,11
* p < 0,05
ELWI GR ELWITDT
P
mL/
Kg
ELWIGR Y ELWITDTP, EXPRESADOS COMO PROMEDIO ± DE.
CORRELACION CON GRAVIMETRIA
Gold Standard
ELWI en niños
Lemson et al. Extravascular lung water measurement using transpulmonary thermodilution in children. Pediatr Crit Care Med (2008).
Volúmenes sanguíneos intratorácicos en niños
López-Herce et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. Pediatr Int (2009) vol. 51 (1) pp. 59-65
>100 mediciones.
17 pacientes UCI gral.
• López-Herce et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. Pediatr Int (2009)
Propuesta de dicotomización de
valores Normales
Conclusiones
Volumenes sanguineo intratorácicos utilidad en adultos está demostrado.
En niños parámetros normales son distintos, de pendientes de peso y edad.
Son excelentes marcadores de evolutividad.
GEDI e ITBI marcadores de Precarga.
ELWI marcadore de edema pulmonar.
Otro tema: PERMEABILIDAD… AGUA Y PULMÓN.
INDICES COMBINADOS. GEDV/ELWI
NOXA
TEMPORALIDAD DE LA RESUCITACIÓN
Limite?
Pre-optmización
SHOEMAKER
BOYD
LOBO
EGDT
RIVERS
NGUYEN
HAN
CARCILLO
OLIVEIRA
Tardía
“0”
Para que administrar volumen?
Requerimientos
Correción de déficit(s)
Terapia
“optimizar” GC GC= SV x FC
Sepsis grave de origen pulmonar 10kgSvO2 55%
Lactato 3
Oligoanuria
PAM 50
FC180
PVC 4
SvO2 75%
Lactato 1.7
1-2ml/hr
PAM 70
FC140
PVC12
Volumen 10cc/kg
SvO2 68%
Lactato 1
0.3ml/hr
PAM 68
FC120
PVC 8
Mejora diuresis
A las 4 h nuevamente
OLIGURIA
Efectos de intoxicación acuosa
“cosmético”- Michelin et al.
Cardiovasculares
Pulmonar
Renal
Abdominal -SCA
Qx
Exceso de Agua Libre
HipoNa+
HipoOsm
Edema intersticial
Sin embargo es más deletéreo hipovolemia aguda
en reanimación precoz
Indice dinámicos de
precarga Respuesta de sistema circulatorio a
variaciones controladas de la precarga
”Prueba de volumen” en que la variación
de la precarga no es inducidad por la
infusión de fluidos externos, sino por
maniobras especificas de redistribución
de la volemia.
“Prueba de volumen” reversible.
Clasificación de índices
dinámicos de precarga1. Variaciones cílicas en VS o derivados de
VS(PP, flujo Ao) determinados por variacióncíclica de la presión intratorácica inducidapor la VM
2. Variaciones cíclicas de parámetros no derivados de VS (diámetro de cava) determinados por la VM
3. Maniobras de redistribución de la precarga(passive leg raising).
Efectos de la presión positiva en sistemacardiocirculatorio
Análisis dinámico del sistema cardiovascularbasado en cambios ciclicos producidos por laventilación mecánica (o espontánea).
HEMODINAMIA FUNCIONAL
Preguntas de hemodinamia funcional(previo a administración de fluidos)
Aumentará el GC? y Cuánto? RESPUESTA A FLUIDOS
En hipotensión: Cómo está el tono vasomotor? Cómo es la contractilidad cardiaca?
Respuesta a volumenNo es sinónimo de hipovolemia.
Simplemente un indicador del estado cardiovascular para una condición en un momento específico.
Individuos sanos pueden ser respondedores.
SVV
Paralelo al desarrollo del análisis de contorno de pulso
Informacion de CO y SV latido a latido segun la forma de la curva de
la linea arterial.
Necesita previamente una calibración (en el caso de PiCCO ® TPTD)
t
-∆T
t
-∆T
Calibration
t [s]
P [mm Hg] SV
Stroke volume variation SVV
El área bajo la curva es proporcional al volumen sistólico.
SV
SVV (%) = (SVmax- SVmin) ÷ 1/2 (SVmax+ SVmin)
PUNTOS DE CORTEDepende de la definición!!!!!
PREDICTOR DE RESPUESTA FLUIDOS
AUMENTO IC >10%
PPV > 13%
SVV > 10%
LimitacionesIntervalo R-R conocido
Paciente en modalidad ventilatoria controlada.
Sin esfuerzo ventilatorio.
Dependiente de presiones intratorácicas
Falla ventricular derecha
En SDRA
Cruces et al
Modelo experimental. Sujetos Euvolemicos.
Induccion de SDRA Tween 20
Low VT 6ml/kg, High VT 12mL/kg
ConclusiónMediciones presurometricas tienen muchas limitaciones, pero son abordables.
No prolongar la terapia de resucitación. (volumen)
Volumen Extra trae problemas.
Marcadores de hemodinamia funcional, es una forma reversible de determinar la dependencia a precarga.
Las variables volumétricas derivadas de TDTP no son extrapolables de adultos. Su utilidad es ver evolutivida del sujeto.
PPV y SVV son muy sensibles para predecir respuesta a fluidos
Nuevas tecnologias.