hemodiyaliz yerine hemodiyafiltrasyon?Ÿ sİpahİ.pdf · kronĠk bÖbrek hastaliĞi-evreleme evre...
TRANSCRIPT
Hemodiyaliz yerine
Hemodiyafiltrasyon?
Savaş SİPAHİ
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi
KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI-EVRELEME
Evre Tanım GFH (ml/dk/1.73 m2)
1 Böbrek hasarı
(Normal veya artmış GFH ile birlikte)
90
2 Hafif GFH azalması 60-89
3 a Hafif Orta düzeyde GFH azalması 45-59
3 b Orta Ağır düzeyde GFH azalması 30-44
4 Ağır GFH azalması 15-29
5 Son Dönem Böbrek Yetmezliği <15
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39: S1-S266, 2012
Renal Replasman Tedavileri
Renal Transplantasyon Seçkin tedavi
Organ yetersizliği, greft kaybı,
transplantasyona engel
durumların varlığı gibi
nedenlerle; istenen sıklıkta
değil!
%12
Periton Diyalizi Basit, rahat, ekonomik tedavi
yöntemi
Enfeksiyöz, mekanik,
metabolik komplikasyonlar,
rezidüel böbrek fonksiyon
kaybı sonrası yeterlilik ?
%7
Hemodiyaliz Tüm dünyada SDBH
sağaltımında kullanılan en
yaygın yöntem hemodiyaliz
%79
Kronik Böbrek Hastalığı - Prevalans
ABD 26 milyon KBH
355.000 Hemodiyaliz hastası
USRDS 2011
İngiltere 1 milyon 871 bin
54824 Hemodiyaliz Hastası
UK Registry 2012
Türkiye’de 7.3 milyon (%15.7)
61.677 Son Dönem Böbrek Yetmezliği
48.900 Hemodiyaliz hastası
CREDIT Study
TND Registry 2012
n=61677
Türkiyede 2012 sonunda RRT
TND Registry 2012
HASTA
SAYISI
Hemodiyaliz 48900
Periton diyalizi 4477
Transplantasyon 8000
Toplam 61677
Periton Diyalizi
%7.75
Transplantasyon
%12.97
Hemodiyaliz
%79.2
ABD’de RRT (USRDS 2011)
Incident & December 31 point prevalent ESRD patients; peritoneal dialysis consists of CAPD &
CCPD.
Türkiye’de 2012 sonunda Hemodiyaliz
HD Tipi Hasta sayısı Yüzde %
Merkezde standart HD 46766 95.64
Evde HD 164 0.33
HDF 1354 2.77
HF 5 0.01
Tipi Belli Değil 611 1.25
Toplam 48900 100
TND Registry 2012
Merkezde Standart Hemodiyaliz
de Jager et al. JAMA. 2009; 302: 1782-1789
Diyaliz
hastaları
Genel
popülasyon
Mortalite riskinda artış >10 kat
ERA-EDTA registry, 1994-2007
n=123.407 diyaliz hastası
Haftada 3 kere 4 saat HD, low-flux diyalizer-standart
diyalizat
Ancak, ne yazık ki konvansiyonel hemodiyalizde sonuçlar
pek parlak değil !
Genel popülasyonda 44 yaşındaki kişinin yaşam beklentisi 33 yıl,
diyalize başlayan 44 yaşındaki hastada ise sadece 7 yıl.
Yoğun Hemodiyaliz
Daha sık ve/veya daha uzun hemodiyaliz
Sonuçlar çok başarılı
Haftada 5-6 kez nokturnal ev
HD ile sağkalım, kadaverik
transplantasyona eşit
Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2915-9
Sonuç çok başarılı, ama bu tedavi hastaların ancak %10-
20’sine sunulabilir !
Peki, haftada 3 kez 4 saat HD ile
sağkalımiyileştirilebilir mi ?
High-flux hemodiyaliz
Üç randomize kontrollü çalışmada %8 (p=0.23), %24
(p=0.09) ve %20 (p=0.09) daha düşük mortalite
Posthoc analizlerde, HF HD ile daha düşük mortalite
saptanan hasta grupları:
HD süresi >3.7 yıl olanlarda anlamlı daha düşük
mortalite (HEMO, Eknoyan G, N Engl J Med 2002)
Albümin <4.0 gr/dl olanlarda ve diyabetiklerde (MPO,
Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2008)
AV fistüllü hastalarda ve diyabetiklerde (EGE Çalışması, Asci
G, J Am Soc Nephrol 2013)
High-flux ile elde edilen sağkalım
avantajının nedeni nedir?
Bu sağkalım avantajı nasıl daha büyük ve
anlamlı yapılabilir?
Üremik Toksinler
Düşük molekül ağırlıklı toksinler (MW <500 D)
Orta molekül ağırlıklı toksinler (500 to 15,000 D)
Büyük molekül ağırlıklı toksinler (>15,000 D)
Üremik Toksinler
Orta moleküllü ağırlıklı / proteine bağlanan toksinler ve klinik birliktelikleri
Beta-2 mikroglobulin: Diyaliz amiloidozu; mortalite
AGEs: Enflamasyon
p-krezol: Mortalite, hastaneye yatış sıklığı, enfeksiyon
Homosistein: Atheroskleroz
Leptin: Malnütrisyon
Eritropoez inhibitorleri: Anemi
β-2 mikroglobulin düzeyleri ve mortalite ilişkisi
0
0,5
1
1,5
2
<27.5 27,5-35 35-42,5 42,5-50 >50
Mort
alit
eri
ski
Mortalite için rölatif risk
Beta-2 mikroglobulin düzeyi (mg/L)
Prediyaliz beta-2 mikroglobulin düzeyinde 10 mg/L’lik
düşüş, mortalitede %11’lik azalmayla ilişkili
Cheung AK, J Am Soc Nephrol 2006
p=0.001
102 103 104 105
Cle
ara
nc
e (
L/w
ee
k)
Kidney Tx
HDF
HD – low flux
HD – high flux
Molecular Weight (Dalton)
Urea Createnine Vitamin B12 β2-microglobulin Albumin
60 113 1355 11.818 66.000
104
103
102
101
0
RRT’nin üremik toksin klirensi açısından karşılaştırılması
FX 60
QB= 300 mL/min
QS= 0
FX 100
QB= 300 mL/min
QS= 0
FX 100
QB = 500 mL/min
QS= 0
FX 100
QB= 500 mL/min
QS= 120 mL/min
Post HDF-
Treatment:
+75%Higher Blood
Flow: +16%Higher Dialyser
Surface Area:
+ 22%
Orta molekül ağırlıklı toksin klirensi için konveksiyon gerekli
HD HD HDpost
HDF
215
140122
100
0
50
100
150
200
250
Re
lati
ve
ß2-m
cle
ara
nce
[%
]
Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 4): 21-30
QB = extracorporeal blood flow
QS = substitution volume flow
EBPG – Avrupa Ġyi Uygulamalar Kılavuzu
orta büyüklükteki moleküllerin
uzaklaştırılabilmesi için konvektif..
Orta büyüklükteki moleküllerin uzaklaştırılması
LF-HD HF-HD HDF HF
HDF: Küçük , orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinlerin
efektif olarak uzaklaştırılması
Membran & seçilen Diyaliz Modalitesine dayanır
Difüzyon
küçük moleküllerin uzaklaştırılmasında çok efektif
Konveksiyon
büyük moleküllerin uzaklaştırılmasında çok efektif
Üremik toksinlerin uzaklaştırılması
predilüsyon HDF
~ 38 %
~ 31 %
~ 31 %
Substituate
blood (in) Blood (out)
Filtrate
haematocrit
Proteins /
Protein bound water
filterable
Plasma water
Yüksek UF kapasitesi
Düşük pıhtılaşma riski
Görece düşük küçük molekül klirensi
postdilüsyon HDF
~ 38 %
~ 31 %
~ 31 %
haematocrit
Proteins /
Protein bound water
filterable
Plasma water
blood (in) Blood (out)
SubstituateFiltrate
Görece düşük UF (kan akım hızının %25-30’u)
Pıhtılaşma riski
Daha iyi küçük molekül klirensi (%15)
Replasman sıvısı
Steril, elektrolit içeriği plazmaya benzer yüksek
miktarda (15-25 L/seans) replasman sıvısına ihtiyaç var
Temini için iki yol var:
Serum: Pratik değil ve pahalı
On-line üretim: Kolay, ucuz
On-line steril sıvı üretimi
Bakteri < 0.1 cfu/ml, endotoksin <0.03 IU/ml
On-line replasman sıvısı üretiminin güvenilirliği
Vaslaki LR. Artif Organs 2005; 29:406-412On-line HDF and LF-HD, cross-over
Cross-over çalışma
ol-HDF ve low-flux HD
Seans öncesi ve sonrası IL-
1Ra ve TNF-α düzeyleri
On-line HDF sitokin üretiminde bir artışa yol açmıyor
Vaslaki LR. Artif Organs 2005; 29:406-412
HDF tedavisinin proinflamatuar sitokinlere etkisi
LF post-pre HF post-pre On-line HDF post-pre
Gil C, et al. NDT 2003 18; 447-48
OL-HDF ile TNF-α düzeylerinde düşüş
On-line HDF tedavisi için gereksinimler
Teknik gereklilikler
Online-HDF için uygun makine
Yüksek hacimde ve mikrobiyolojik olarak saf replasman sıvısı
üretimi
Uygun high-flux membran
Konveksiyon volümünün otomatik optimizasyonu
Klinik gereklilikler
Yüksek kan akım hızına (300ml/min - 500ml/min) olanak
sağlayan iyi vasküler yol
HDF ile solüt klirensi
**
** *
*p<0.1
**p<0.01
Ahrenholz P et al, Int J Artif Organs 1997
Post-dilüsyon HDF ile daha yüksek üre, kreatinin ve
fosfat klirensi
HDF’un hemodinamik stabilite üzerine etkisi
Low-flux HD,
hemofiltrasyon ve pre-
dilüsyon ol-HDF (246
hasta her kolda)
Randomize çalışma, 2
yıl izlem
Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2010
Predilüsyon HDF ile intradiyalitik hipotansiyon
epizotlarında azalma
HDF ile β-2 mikroglobulin klirensi
*
*
Ahrenholz P, et al, Int J Artif Organs 1997
*p<0.001
En yüksek β-2 mikroglobulin klirensi post-dilüsyon
HDF ile sağlanıyor
β-2 mikroglobulin klirensi ve konveksiyon hacmi
Lornoy at al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (Suppl 1): 49-54
180
160
140
120
100
80
60
40
0 20 40 60 80 100 120
2-m
Cle
ara
nce (
ml/m
in)
HDF (ml/min)
Mean ± SEMP = 0.004
P = 0.000
P = 0.000
P = 0.005
HDF ve karpal tünel sendromu sıklığı
n= 6298 n=1082
Locatelli F, et al Kidney Int 1999
p:0.03
HDF ile tedavi edilen hastalarda %42 daha düşük
karpal tünel sendromu sıklığı
HDF’un anemi üzerine etkileri
* **
* * **
## #
Maduell F et al, NDT 1999
*p<0.05, #p<0.01n= 37
37 hasta
HD’den HDF’e
geçiş
Hb, Ht ve Epo doz
değişmeleri
HDF’e geçiş sonrasında daha yüksek Hb düzeyi ve
azalmış Epo gereksinimi
On-line HDF ve hasta sağkalımı
Retrospektif, gözlemsel çalışmalarda mortalitede %35
azalma
Canaud et al. Kidney Int 2006;69:2087-93 Vilar et al. Clin JASN 2009;4:1944-53
HDF ile bildirilmiş üstünlükler
Küçük, orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik solüt
klirenslerinde artış
Daha iyi intradiyalitik hemodinamik stabilite
Daha iyi biyouyumluluk daha az inflamasyon ve
enflamatuar markerlarda düşüş
Daha iyi fosfat klirensi
Eritropoetin yanıtında artış
Daha iyi beta-2 mikroglobulin temizlenmesi ve daha
düşük karpal tünel sendromu riski
Retrospektif çalışmalarda sağkalım avantajı
OL-HDF konvansiyonel HD’e alternatif
olabilir mi ?
Geniş hasta sayıları içeren
Prospektif, randomize, kontrollü
Projeler !
CONTRAST (Dutch HDF Study)
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96
CONvective TRAnsport STudy
Hollanda, Kanada, Norveç
Randomize-kontrollü, 714 prevalan HD hastası
Online-HDF vs low-flux HD
Birincil sonlanım: Tüm nedenli ölümler
Ortalama izlem süresi: 3.04 yıl
HDF grubunda kısa diyaliz seans süresi ve yüksek kan akım
hızı
CONTRAST
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96
Hedef konveksiyon volümü 24 L (ulaşılan median 19.8 L;
hedefe ancak %33 hastada erişim) (replasman sıvı
volümü 17.9 L)
Gruplar arasında hasta sağkalımı farklı değil.
Alt-grup analizlerinde, konveksiyon volümü 21.95 L’nin
üstünde olan hastalarda hasta sağkalımı daha iyi
CONTRAST
• HDF grubunda daha düşük
beta-2 mikroglobulin düzeyi
(26.4 vs 35.4 mg/L (p<0.001)
• HDF grubunda daha yüksek Hb ve spKt/V, daha düşük
fosfat
Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96
Türkiye HDF Çalışması
Randomize-kontrollü çalışma, 782 prevalan HD hastası
Online-HDF vs high-flux HD
Birincil sonlanım: Tüm nedenli ölümler ve yeni kardiyovasküler
olaylar (AMI, inme, revaskülarizasyon, UAP)
İkincil sonlanımlar: Tüm nedenli mortalite, KV mortalite,
intradiyalitik komplikasyonlar, klinik ve laboratuvar
parameterelerinde ve ilaç kullanımında değişim
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Türkiye HDF Çalışması
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Türkiye HDF Çalışması
Ortalama izlem süresi 22.7 ay
İzlem süresince HDF kolunda daha yüksek KAH
Hedef replasman volümü >15 L (%96.7)
DOPPS verilerine dayanarak belirlenmişti. ( 15 L’nin üzerinde
%35 daha iyi hasta sağkalımı)
Ortalama replasman volümü 17.2 ± 1.2 L, ortalama
konveksiyon volümü 19.6 L / seans başına
On-line HDF
(n=391)
High-flux HD
(n=391)
p value
eKt/V 1.44 ± 0.19 1.33 ± 0.19 <0.001
OL-HDF daha iyi diyaliz yeterliliği
Systolic BP (mmHg) 129 ± 13 126 ± 13 <0.001
IDWG (% body weight) 3.5 ± 1.9 3.2 ± 1.5 0.01
OL-HDF daha yüksek SKB ve ĠDKA
Hemoglobin (g/dl) 11.5 ± 1.2 11.5 ± 1.2 0.86
ESA dose (U/week) 2282 ± 2121 2852 ± 2706 0.001
OL-HDF EPO dozunda %20 azalma
Türkiye HDF Çalışması
Albumin (g/dl) 3.93 ± 0.24 3.99 ± 0.27 0.001
Total cholesterol (mg/dl) 170 ± 37 170 ± 39 0.91
Triglyceride (mg/dl) 173 ± 97 191 ± 107 0.01
HDL (mg/dl) 37 ± 11 34 ± 9 0.007
LDL (mg/dl) 99 ± 29 97 ± 30 0.52
On-line HDF
(n=391)
High-flux HD
(n=391)
p value
Hs-CRP (mg/dl) 1.48 ± 1.63 1.47 ± 1.52 0.88
Bicarbonate (mEq/L) 22.5 ± 1.8 21.9 ± 2.0 <0.001
2- microglobulin (mg/L) 27.4 ± 6.0 27.4 ± 5.8 0.82
OL-HDF daha iyi lipid kontrolü, daha düşük albumin
OL-HDF daha az asidoz, CRP ve beta-2 MG benzer
Türkiye HDF Çalışması
HDF ile %18 daha düşük
primer end-point riski, ancak
istatistiksel olarak anlamlı
değil
Tüm nedenli mortalitede
%20 risk azalması
KV mortalitede %28 risk
azalması
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Türkiye HDF Çalışması
Ok E et al. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202
Daha yüksek replasman volümü olanlarda daha iyi hasta
sağkalımı nasıl ?
1) Yüksek volümlü HDF(RV >17.4 L)
2) Düşük volümlü HDF(RV ≤17.4 L)
Türkiye HDF Çalışması
Türkiye HDF ÇalışmasıYüksek konveksiyon volümünün rolü
Replasman sıvısı 17.4 L’nin üzerinde olanlarda daha iyi
hasta sağkalımı
Düzeltilmiş Cox regresyon analizinde, yüksek volüm
HDF ile HD grubuna göre hem tüm nedenli ölüm
riskinde ve kardiyovasküler ölüm riskinde
belirgin azalma
(düzeltilen faktörler; yaş, cinsiyet, diyabet, KV hastalık, HD süresi,
damar yolu, kan akım hızı, İDKA, Hb, albümin, fosfat, URR)
Düşük volümlü HDF grubunda bazalde daha fazla diyabetik,
daha düşük albümin, daha yüksek Hb ve fosfat
Yüksek volüm HDF grubunda daha yüksek kan akım hızı
Türkiye HDF Çalışması
Ol-HDF ile daha iyi diyaliz yeterliliği, lipid profili ve
asidoz kontrolü
Ol-HDF ile azalmış EPO ihtiyacı
HDF grubunda daha iyi hasta sağkalım eğilimine rağmen
tüm grupta iki tedavi grubu arasında anlamlı fark
saptanmadı.
Türkiye HDF Çalışması
Post-dilüsyon Ol-HDF’ de daha yüksek konveksiyon volümlerine ulaşabilmek bir gereklilik !!
Konveksiyon volümünü belirleyen faktörler ?
Hasta kaynaklı: Yüksek kan akım hızı, yüksek alb, düşük Hb
Personel kaynaklı: Yüksek basınç alarmlarından kaçınmak
için konveksiyon volümünü arttırmaya isteksizlik
(hemokonsantrasyon riski nedeni ile)
Yeni cihazlar ve personel kaynaklı faktörleri
düzelterek tüm hastalarda 17.4 L’nin üzerinde
replasman volümüne ulaşamak mümkün mü ?
Nisan 2009 ve Mart 2011 arası izlenen 4041 hasta
%31.1’i HDF, %68.9’u HD
İki yıllık sağkalım analizi
Yeni jenerasyon makineler (otomatik konveksiyon volüm
kontrolü), yüksek volüme erişmek için motivasyon
Ortalama replasman sıvısı hacmi 21.0 ± 9.2 L/seans
Retrospektif analiz,
Türkiye veri tabanı (2009-2011)
Asci G et al. unpublished data
Months
25,020,015,010,05,00,0
Cum Survival
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
Hemodialysis
On-line HDF
Overall Survival
Log-rank: 48.3, p<0.001
OVERALL SURVIVAL
On-line HDF
Hemodialysis
Ġki yıllık sağ kalım OL-HDF grubunda %88.5, HD grubunda %79.6
(p<0.001)
OL-HDF ile tüm nedenli mortalite riskinde %37 azalma (p<0.001). Düzeltilmiş Cox-regresyon analizinde (yaş, cinsiyet, diyabet, HD süresi, damar yolu, kan
akım hızı),
Asci G et al. unpublished data
Retrospektif analiz,
Türkiye veri tabanı (2009-2011)
HD
Clinics
HDF
Clinics
Mo
rta
lity
rate
pe
r1
00
-pa
tie
nt
ye
ar
Mo
rta
lity
rate
pe
r1
00
-pa
tie
nt
ye
arHD
ClinicsHDF
Clinics
Ortalama replasman sıvısı hacmi 21.5 ± 2.2 L/session
100-hasta yılında mortalite hızı HDF kliniklerinde 8.1, HD
kliniklerinde 11.3 (%28 daha düşük mortalite)
Türkiye’de güncel durum (2012)
HDF kliniklerinde daha düşük mortalite
11.3
8.1
13 HDF
38 HD
kliniğinde
mortalite analizi
Acaba daha yüksek replasman sıvısını
hedefleyen randomizekontrollü bir
çalışmanın sonuçları bu verileri doğrular mı
?
ESHOL (yüksek volüm HDF)
Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97
Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On-Line(On-Line Hemodiafiltration Survival Study)
Katalonya, İspanya
Randomize-kontrollü çalışma, 906 HD hastası
Online-HDF vs high-flux HD
Birincil sonlanım. Tüm nedenli mortalite
Ortalama izlem süresi 1.91 ± 1.10 yıl
Ulaşılan ortalama replasman volümü 20.8- 21.8 L/seans
HDF grubunda daha yüksek KAH (390 vs 380 ml/dk) ve diyalizat
akımı (553 vs 531 ml7dk)
Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97
ESHOL
Yüksek volüm HDF ile daha iyi hasta sağkalımı
Mortalitede %30 risk azalması (p=0.01)
ESHOL
Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97
Ġkincil sonlanımlar
HDF ile KV mortalite riskinde %33 azalma
HDF ile inme-ilişkili mortalite riskinde %61 azalma
HDF ile enfeksiyon-ilişkili mortalite riskinde %55
azalma
HDF ile hastaneye yatış riskinde %22 azalma
HDF ile intradiyalitik hipotansiyon riskinde %28
azalma
Yüksek volümlü HDF
konvansiyonel hemodiyaliz tedavisi
alan hastalarda hasta sağkalımını
iyileştiren bir tedavidir.
2020(?)
Yaşam
kalitesiStandart tedaviler
Morbidite
Mortalite
Geçirgenlik
Su kalitesi
HDF
Maaliyet verimliliği
Maaliyet bilinci
Kalite1995
Parametreler
Biyouyumluluk
Sterilizasyon
yöntemi
Kt/V
Reuse
Diyaliz süresi
1970Hasta sağkalımı
1945
Damar erişimi
Membranlar
Diyalizde zamanla değişen gündemler
Teşekkürler…
Maliyet
1 Seans Maliyeti HD HDF
HF Diyalizer 1 7,00 € 7,50 €
AV-SET 1 2,00 € 2,00 €
Replasman Seti 1 1,40 €
Fist. İğne/çift 1 0,52 € 0,52 €
HD Solüsyon 5 Lt. 1 1,40 € 1,40 €
Toz Bikarbonat 1 1,60 € 1,60 €
Replasman sıvısı filtresi * 1 1,20 €
TOPLAM 12,52 € 15,62 €
*Her cihazda 2 adet Rep. Sıvısı filtresine ihtiyac var.
Her filtre 100 seans ya da 3 ay kullanılmaktadır.
Fresenius Diasafe filtre satış fiyatı 60€+KDV'dir.