HEMODİYALİZ HASTALARINDA ULTRAFİLTRASYONUN AORTANIN MEKANİK

ÖZELLİKLERİ ÜZERİNE ETKİSİ

Banu Sahin Yıldız, Alparslan Sahin, Nazire Baskurt Aladag, Gulgun Arslan, Hakan Kaptanogulları , Ibrahim Akın, Mustafa Yıldız

Department of Internal Medicine, Dr. Lutfi Kırdar Kartal Educational and Research Hospital; Istanbul-Turkey

Department of Cardiology, Bakırkoy Dr. Sadi Konuk Educational and Research Hospital; Istanbul-Turkey

Medikare Hemodialysis Center; Istanbul-Turkey

Department of Cardiology, Faculty of Medicine, Rostock University; Rostock-Germany

Kartal Kosuyolu Yuksek Ihtisas Educational and Research Hospital; Istanbul-Turkey

GİRİŞ VE AMAÇ

• Hemodiyaliz hastalarında, artmıs ateroskleroz, kalp yetersizligi gibi kardiyovaskuler komplikasyonlar, en onemli mortalite sebebidir.

• Arteriyel kompliyansta azalma, hem sol ventrikul ard yukunu arttırarak , hem de koroner perfuzyonda azalmaya yol açarak kardiyovaskuler mortalite ve morbiditeyi arttırır.

• Sato M, Ogawa T, Otsuka K, Ando Y, Nitta K. Stiffness parameter β as a predictor of the 4-year all-causemortality of chronic hemodi- alysis patients. Clin Exp Nephrol 2013; 17: 268-74.

• Chen SC, Chang JM, Tsai YC, Su HM, Chen HC. Brachial-ankle pulse wave velocity and brachial pre-ejectionperiod to ejection time ratio with renal outcomes in chronic kidney disease. Hypertens Res 2012; 35: 1159-63.

• Nabız dalga hızının olçumu buyuk damarların elastik ozelliklerinibelirlemedeki onemli yontemlerden birisidir ve birbirlerine belli uzaklıktaki iki arterin (karotis-femoral, brakiyal-radyal arterler gibi) traseleri uzerine ciltte yerlestirilmis iki ultrason ya da basınç duyarlıtransduser kullanarak olçum yapma prensibine dayanmaktadır.

• Arteriyal kompliyansı belirlemede nabız dalga hızı olçumu noninvazivbir teknik olarak guncel kullanımda yerini almaktadır.

Ölçulen nabız dalga hızı arter duvarı sertliginin bir gostergesidir.

Arter elastisitesinin azaldıgı durumlarda nabız dalga hızı artar.

Asmar R, et al. Hypertension 1995; 26: 485-490.

Asmar R, et al. Am J Hypertens 2001; 14: 91-97.

Arterin elastikiyeti, elastin/kollojen oranı

• Elastin oranı arttıkça esneklik artar ve nabız dalga hızı duser, kollojen oranı arttıkça esneklik azalır nabız dalga hızı yukselir.

• Glikozaminoglikanların depolanması ve glikolizasyonson urunlerinin damar duvarında artısı, ateroskleroz, damar yapısını bozarak nabız dalga hızını artırır.

• Bu çalısmada kronik hemodiyaliz programında ki hastalarda ultrafiltrasyonun aortanın mekanik ozelliklerine etkisini tespit etmek amacıyla nabız dalga hızı olçumu yapılmıstır.

• Hasta grubunun antropometrik ozellikleri, sistolik ve diyastolik kan basıncı, ortalama arteriyel basıncı, nabız basıncı, kalp hızı, nabız dalga hızı ve nabız ilerleme zamanı, saglıklı kontrol grubu ile karsılastırılarak degerlendirilmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

• 26 (12 bayan, 14 erkek ) rutin hemodiyaliz hastası

Ortalama diyaliz suresi 40,7+26,6 (4-70) ay

• 29 kisi ( 13 kadın, 16 erkek) saglıklı kontrol grubu

• Antropometrik olçumler, kan basıncı, nabız basıncı, nabız dalga hızı ve nabız ilerleme zamanı olçuldu.

GEREÇ VE YÖNTEM-1

Hastalar,

• Haftada 3 kez, 4 saat konvansiyonel hemodiyaliz

• Kan pompa hızı: 300 ml/dk

• Ultrafiltrasyon hızı : 500 ml/dk

• Damar giris yolu: Arteriyovenoz fistul

• Fresenius 4008 , polisulfan membran

• Standart Ca'lu dializat, bikarbonatlı hemodiyaliz

• Fosfor baglayıcı ajan, ESA, IV demir tedavisi alıyor

• Antihipertansifler olçumden 12 saat once stoplandı

• Hafif giysili ve ayakkabısız olacak sekilde, katılımcıların kilo ve boyuhareket edebilen bir cetvel isaretleyicisi ve agırlık olçumuyapabilecek bir kolu olan standart bir baskul yardımı ile olçuldu.

• Katılımcının karın bolgesi gevsek, kolları yanlarda ve ayakları bitisikolacak sekilde ayakta dik olarak durması saglandıktan sonra bel çevresi (cm), son kaburga ile krista iliaca arasında orta hatta olçuldu. Kalça çevresi (cm) her iki torokanter major femoris hizasındanolçuldu. Bel çevresinin kalça çevresine bolunmesi ile bel-kalça oranı hesaplandı.

GEREÇ VE YÖNTEM-2

• Arter kan basıncı, 30 dakikalık bir dinlenme sonrasında uygunbir standart civalı manometre (ERKA, D-83646, Germany) ileyatar pozisyonda olçuldu. Sistolik kan basıncı Korotkoffseslerinin ilk duyuldugu, diyastolik kan basıncı ise seslerinkayboldugu nokta (faz 5) olarak kabul edildi.

• Nabız basıncı = Sistolik kan basıncı - Diyastolik kan basıncı

• Ortalama kan basıncı = [Sistolik kan basıncı + (2 X Diyastolikkan basıncı) ] / 3 formulleri ile belirlendi.

• Aortik nabız dalga hızı, otomatik online nabız dalga kaydına ve nabız dalga hızının otomatik hesaplanmasına imkan verenComplior cihazı (Createch Industrie, Fransa) kullanılarakhesaplandı.

Asmar R, et al. Hypertension 1995; 26: 485-490.

GEREÇ VE YÖNTEM-3

• Ayrıca teknik sebeplerle arter genisleyebilirliginin guvenilirolçulebilmesi için boy <120 cm, vucut agırlıgı <30 kg ve vucut-kitle indeksi 35 kg/m² olan bireylerde nabız dalga hızı olçumleri yapılmadı.

GEREÇ VE YÖNTEM-4

• Arteriya karotis komminis ve femoral arter basınç dalga formları TY-306 Fukuda (Fukuda, Tokyo, Japonya) basınç duyarlı transdüserkullanılarak noninvazif olarak olçuldu. Ölçumler 10’dan fazla farklıkardiyak dongude tekrarlandı ve ortalama deger, sonuç analizi içinkullanılı.

• Nabız dalga hızı otomatik olarak; Nabız Dalga Hızı = ΔD/Δt formulu ile hesaplandı.

[ΔD: İki kayıt noktası arasında nabız dalgası tarafından vücutyüzeyinde katedilen mesafe (metre), Δt: Complior cihazı tarafındanotomatik olarak belirlenen nabız dalga transit zamanı (saniye)]

Asmar R, et al. Hypertension 1995; 26: 485-490.

GEREÇ VE YÖNTEM-5

GEREÇ VE YÖNTEM-6

karotis arter femoral arter

∆d

dB

Karotis-Femoral nabız dalga hızı (NDH) ölçümü [Δd: karotis-femoral arterrler arası mesafe (m),

Δt: geçiş zamanı (ms), NDH= Δd/ Δt; dB:Desibel

• Bazal kan basıncı

• Karotis- femoral (aortik) nabız dalga hızı

• Nabız dalga ilerleme zamanı

diyaliz oncesi ve diyalizden hemen sonra olçuldu.

DIŞLAMA KRİTERLERİ

• Geçirilmis myokard enfarktusu• Periferik arter hastalıgı• Serebrovaskuler hastalık• Kalp kapak hastalıgı• Diyaliz iliskili hipotansiyon• Atriyal fibrilasyon• 2 ve 3. derece A-V blok• Sigara ve alkol kullanımı• Boy<120 cm ve kilo<30 kg • BMI >35 kg/m2

BULGULAR

Hemodiyaliz hastalarında;

sistolik kan basıncı,

diyastolik kan basıncı,

ortalama kan basıncı,

nabız basıncı

nabız dalgası hızı saglıklı bireylere gore belirgin bir sekilde yuksek gozlenirken, nabız dalgası ilerleme zamanı saglıklı bireylerde daha yuksek gozlendi.

Hemodiyaliz hastaları ve sağlıklı grupta antropometik ve hemodinamik değerlerin karşılaştırılması

Hemodiyaliz Hastası

Sağlıklı Grup P

Yas 39,8±15,4 36,5±9,7 0,36

Agırlık, kg 65,04±10,77 70,3±11,78 0,10

Boy, m 165,73±9,78 165,51±7,03 0,92

Bel çevresi, cm 84,26±7,97 87,82±10,23 0,15

Kalça çevresi, cm 95,15±5,51 97,24±5,51 0,16

Sist KB, mmHg 141,34±20,66 113,62±12,09 <0,001

Diast KB, mmHg 82,50±14,64 72,75±7,62 0,004

MBP,mmHg 101,84±16,33 86,03±7,33 <0,001

Nabız P, mmHg 58,84±9,62 40,17±10,64 <0,001

Kalp hızı, vuru/dk 81,50±8,91 76,34±10,15 0,05

PWV, m/sn 10,99±3,08 9,72±1,45 0,01

Nabız iletilme zamanı, sn

57,22±12,67 66,96±8,93 0,002

Nabız dalga hızı ile

yas

boy uzunlugu

bel çevresi

sistolik kan basıncı

diyastolik kan basıncı

ortalama kan basıncı

nabız basıncı

kalp hızı arasında belirgin pozitif iliski saptandı.

Nabız dalga hızı ile antropometrik ve hemodinamikparametrelerin korelasyonu

Pulse Wave Velocity(m/sn)

p r

Yas, yıl <0,001 0,48

Diayaliz suresi, ay 0,57 0,21

Kilo, kg 0,16 0,18

Boy, m 0,02 0,29

Kalça çevresi, cm 0,02 0,30

Bel çevresi, cm 0,28 0,14

SBP ,mmHg 0,001 0,43

DBP, mmHg 0,008 0,35

MBP, mmHg 0,002 0,41

Nabız Basıncı, mmHg 0,0090 0,35

Kalp hızı, vuru/dk 0,01 0,33

Nabız ilerleme zamanı,sn <0,001 -0,87

Diyaliz öncesi ve sonrası değişiklikler

• Vucut agırlıgı,

• sistolik kan basıncı,

• diyastolik kan basıncı,

• ortalama kan basıncı,

• nabız basıncı ve

• nabız dalga hızı diyaliz sonrasında belirgin bir sekilde azalırken kalp hızı ve nabız ilerleme zamanı diyaliz sonrasında artıs gosterdi.

Prediyaliz Postdiyaliz p

Kilo,kg 65,03±10,77 63,15±10,93 <0,001

Sistolik KB, mmHg

141,34±20,66 122,50±14,64 <0,001

Diastolik Kb, mmH

82,50±14,64 75,76±9,66 0,001

OAB,mmHg 101,84±16,33 90,88±10,72 <0,001

Nabız Basıncı,mmHg

58,84±9,62 47,11±8,26 <0,001

Kalp hızı, vuru/dk

81,50±8,91 89,53±10,16 <0,001

PWV, m/sn 11,21±3,11 10,48±2,58 0,02

PPT,sn 55,61±11,80 58,97±12,36 0,04

TARTIŞMA

TARTIŞMA

• Arteryal nabız dalga hızı ve nabız dalgası ilerleme zamanı, yuksek kardiyovaskuler risk hesaplanmasında klinik olarak onemlidir.

• Arteryal nabız hızı, nabız ilerleme zamanı ile ters orantılı olup, yas, nabız, kan basıncı ile degisim gostermektedir.

• Artan yas, yuksek kalp ritmi ve yuksek kan basıncı arteriyel elastikiyeti azaltarak nabız hızında artısa sebep olmaktadır.

• Ultrafiltrasyon sonrası, sempatik ve renin angiotensin sistemindeki artıs, vaskulertonusta artısa ve arteryal elastikiyette bozulmaya yol açtıgı dusunulmektedir.

• Hemodiyaliz tedavisi alan hastalar, saglıklı bireylere gore daha kotu aortik mekanik ozellikler gostermelerine ragmen, hemodiyaliz sırasında ultrafiltrasyon; aortik elastikiyet ve nabız yayılım suresi ile ters iliskisi olan aortik nabız dalga hızını belirgin bir sekilde iyilestirir.

• 2007-2011 yılları arası, toplam 70 rutin dializ hastası

• stiffness parameter β

• Doopler USG

• Stiffness parameter β =(systolic blood pressure/diastolic bloodpressure) × [Dd/(Ds − Dd)

• Dd: end diastol CCA çapı

• Ds: pick sistol CCA çapı

• 4 yıllık mortalite ve yeni KVO gelisimi ile anlamlı iliski