hémodynamique : de la physiologie au monitorage -...
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HHéémodynamiquemodynamique ::de la de la physiologiephysiologie au au monitoragemonitorage
BenoBenoîîtt TAVERNIERTAVERNIERCHU de LILLECHU de LILLE
Session Session iadesiades, JLARMU 2006, JLARMU 2006
Monitorage hémodynamique et Physiologie
Anesthésie standard– ECG, FC, PA, PetCO2
Monitorage plus étendu (complexité chirurgie et/ou terrain)
Physiologie : CAT anomalie– mécanisme(s) ?– conséquences ?– traitement ?
capillaires(tissus périph)
POMPE(coeur)
ARTERESARTERESARTERIOLESARTERIOLES((rréésistancessistancesvasculairesvasculaires))
VEINESVEINES((retourretour
veineuxveineux))
Hémodynamique : transport convectif
Hémodynamique : Transport de l’O2
TOTO22
EROERO22
VOVO22
Objectif du TO2Objectif du TO2
Satisfaire les besoins Satisfaire les besoins éénergnergéétiques de ltiques de l’’organismeorganisme
CC’’est est àà dire une production en ATP constantedire une production en ATP constante……
…… au prix dau prix d’’une consommation dune consommation d’’OO22 (VO(VO22) stable) stable
pyruvatepyruvate
cycle decycle deKrebsKrebs
phosphorylation phosphorylation oxydativeoxydative
CYTOPLASMECYTOPLASME
MITOCHONDRIEMITOCHONDRIE
ATPATP
ATPATP
ADP + HADP + H++ + Pi+ Pi
ADP + HADP + H++ + Pi+ Pi
cytochromecytochrome aaaa33NADHNADH
OO22
HH22OO
Respiration Respiration mitochondrialemitochondriale
COCO22
Monitorage = Physiologie ??
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUEPA
INOTROPISME POSTCHARGE
hypoTA
PA oscill
PANI contPA invas
Qc thermodil
Qc continus, PiCCO
Qc Ao
Qc impéd
Qc NICO
SvO2
SvcO2 PtcO2
PtcCO2PgCO2
PslCO2
LactatesHb, TnIc …
PVC PAPO
VTDVDt VTDglob(PiCCO)
STDVG (ETO)
PODΔPP
Hémodynamique - Oxygénation tissulaire
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUEPA
INOTROPISME POSTCHARGE
SchSchéémama simplifisimplifiéé du du retourretour versvers le le coeurcoeurd'aprd'aprèèss BressackBressack et et RaffinRaffin, Chest 1987, Chest 1987
PSM
RESERVOIRRESERVOIRVEINEUXVEINEUX
OreilletteOreillettedroitedroite
PODPODVSVS
Grosses Grosses veinesveines(RRV)(RRV)
CVCV
VS: volume VS: volume sanguinsanguinCV: compliance CV: compliance veineuseveineusePSM: PSM: pressionpression systsystéémiquemique moyennemoyenne de de remplissageremplissagePOD: POD: pressionpression auriculaireauriculaire droitedroiteRRV : rRRV : réésistance au sistance au retourretour veineuxveineuxRV: RV: retourretour veineuxveineux
RV
Hémodynamique - Oxygénation tissulaire
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUEPA
INOTROPISME POSTCHARGE
Relation de FrankRelation de Frank--StarlingStarling
IndicesIndicesdd’é’éjectionjection du VG:du VG:
DDéébitbit cardiaquecardiaqueVolume Volume systoliquesystoliqueTravail Travail systoliquesystolique
PrPrééchargecharge (volume (volume ttéélléédiastoliquediastolique))
HyperHyper--effectifeffectif
HypoHypo--effectifeffectif
Hémodynamique - Oxygénation tissulaire
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUEPA
INOTROPISME POSTCHARGE
Déterminants : précharge, inotropisme, postchargeLe débit cardiaque (Qc) n'est pas une constanteQc est la somme des débits sanguins régionaux(besoins métaboliques)
GGéénnééralitralitééss
DDéébitbit cardiaquecardiaque et et rréégulationgulation
MONITORAGE : connaître les limites
Débit cardiaque
• Méthodes invasives : Swan-Ganz, PiCCO
• Méthodes semi-invasives : ETO, doppler trans-oesophagien, réinhalation de CO2
• Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie
Etude Patients Résultats
Mythen, 1995 Chir cardiaque compli postop, durée USI
Sinclair, 1997 Fract col fémur durée hospi
Venn, 2002 Fract col fémur durée hospi théo
Conway, 2002 Chir digestive hospi USI
Gan, 2002 Chir "lourde" durée hospi
"Goal-directed intraoperative fluid administration"
Relation de FrankRelation de Frank--StarlingStarling
IndicesIndicesdd’é’éjectionjection du VG:du VG:
DDéébitbit cardiaquecardiaqueVolume Volume systoliquesystoliqueTravail Travail systoliquesystolique
PrPrééchargecharge (volume (volume ttéélléédiastoliquediastolique))
HyperHyper--effectifeffectif
HypoHypo--effectifeffectif
Hémodynamique - Oxygénation tissulaire
TRANSPORT O2
DEMANDE O2
PRECHARGE CARDIAQUE
DEBIT CARDIAQUEPA
INOTROPISME POSTCHARGE
Relation VO2-TO2 chez l’HommeRonco et al. JAMA 1993;270:1724-30
Relation VO2-TO2 chez l’HommeRonco et al. JAMA 1993;270:1724-30
VOVO22
TOTO22
TOTO22
EROERO22
4 ml/kg.min4 ml/kg.min
0,600,60
2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min
TOTO22critcrit
Hémodynamique : Transport de l’O2
TOTO22 ((SSaaOO22))
EROERO22
VOVO22
TOTO22 ((SSvvOO22))
Information indirecte : SvO2Information indirecte : SvO2
EROERO22 = 1= 1-- SvOSvO22
VOVO22
TOTO22
TOTO22
EROERO22
4 ml/kg.min4 ml/kg.min
0,600,60
2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min
TOTO22critcrit
VOVO22
TOTO22
TOTO22
EROERO22
4 ml/kg.min4 ml/kg.min
0,600,60
2,4 ml/kg.min2,4 ml/kg.min
TOTO22critcritTOTO22critcrit
Circulations régionales
Q organe (%) VO2 organe (%) ERO2 (%)
Peau 15 5 10Rein 25 10 11Viscères 25 25 29Muscles 20 37 53SNC 12 15 36Myocarde 3 8 77
Intérêt d'indices de perfusion oud’oxygénation tissulaire ?
• Tonométrie gastrique• Laser Doppler• Microdialyse• Spectroscopie de proche infrarouge• PtiO2 …. et autres
• Bases physiologiques : ++
• Validité des outils : fiabilité de la mesure ?
• Validation des outils : intérêt clinique de l'outil ?
Monitorage hémodynamique
= utiliser les bons outils
Conclusion (1)
Appareil circulatoire : système de convection
Pompe = cœur
But : adapter la DO2 à la demande des tissus
Facteurs limitantsPrécharge cardiaque, retour veineuxContractilité myocardiquePostchargeDébits régionauxRespiration cellulaire
- Paramètre "monitorable" : nonInterprétation "individuelle" : non
- Bases physiologiques : oui→ mécanismes – conséquences – traitement ?
Conclusion (2)