hemofilias curso de coagulação – 2009 lineu a. domit filho r3- oncopediatria
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Hemofilias Hemofilias
Curso de Coagulação – 2009
Lineu A. Domit FilhoR3- Oncopediatria
IntroduçãoIntroduçãoHistórico:
◦ Citado no Talmud (cerca de 50-130dC). ◦ Século XII, o médico árabe Abulcasis descreveu um caso de uma
família cujos homens haviam morrido de sangramento após pequenos ferimentos.
◦ Em 1803, o médico norte-americano John Conrad constatou que havia "tendências a sangramentos em algumas familias".
◦ O termo hemofilia apareceu pela primeira vez em 1823 Schonlein, em 1828 foi usado para designar coagulopatia hereditária, por Hopff, da Universidade de Zurique.
◦ 1840 primeira transfusão de sangue com sucesso para tratar uma hemorragia pós-cirúrgica em um menino com hemofilia.
◦ 1934 MacFarlane controlou sangramentos superficiais com aplicação local do veneno da cobra Russel
◦ 1936, pela primeira vez, o plasma foi utilizado para o tratamento da hemofilia
◦ 1937, Patek e Taylor, dois médicos de Harvard descobriram a globulina anti-hemofílica. (FVIII)
IntroduçãoIntroduçãoHistórico:
◦ Em 1944, Cohn e seus colegas demonstraram que uma das frações do sangue (Fração Cohn 1) indicava atividade anti-hemofílica.
◦ Em 1950 foi descrito a deficiência do fator IX◦ Em 1955, patologistas americanos desenvolveram
infusões intravenosas de FVIII humano.◦ Em 1964 Drª. Judith Pool desenvolveu o crioprecipitado◦ 1977 o Prof. Pier descobriu que a desmopressina (DDAVP)
aumentava FVIII e FvW◦ A estrutura do fator VIII foi identificada e reproduzida
laboratorialmente em 1984◦ Desde 1992 esta disponível o VIII desenvolvido por
engenharia genética – fator VIIa recombinante e o FIX desde 1997.
Epidemiologia Epidemiologia Hemofilia A
◦ Deficiência do fator VIII
◦ 80-85% dos casos◦ 1 / 10.000 dos ♂
nascidos vivos
Hemofilia B◦ Deficiência de
fator IX◦ 10-15% dos casos◦ 1 / 30.000 dos ♂
nascidos vivos
HOFFMAN e col. 2001; MARQUES 1997
Herança Herança Herança recessiva, ligada ao X
◦30% mutação nova
Portadores sintomáticos (♀)◦Lionização (inativação do X normal)◦Turner (X0)◦Homozigóticas (XHXH)
Herança Herança
Sexo Genótipo → FenótipoMasculino
XHY → homem normal XhY → homem hemofílico
Feminino
XHXH → mulher normal XHXh → mulher normal portadora XhXh → mulher hemofílica
Fisiopatologia Fisiopatologia
VIIIa + IXa são essenciais na formação do complexo protrombinase (ativam X)
Hemofilia ◦Formação do coágulo é lenta◦Trombina reduzida◦Coágulo friável◦Sangramento excessivo◦Dificuldade de cicatrização
Classificação Classificação Normal
◦ 50-200%◦ Nível hemostático 25-30%
Leve◦ 5-40%◦ Sem sangramentos espontâneos
Moderada◦ 1-5%
Grave ◦ < 1% (50% dos casos)
WFH 2005.
Classificação Classificação
Hemofilia / Classificação
A B
Grave 70% 50%
Moderada 15% 30%
Leve 15% 20%
WFH 2005
Clínica Clínica Desde período neonatal Hematomas pós vacinaisHemorragia SNC
Rara1-2% HICPiora dos sintomas quando começa a
deambular.
Clínica Clínica Hemartroses70-80% dos sangramentos
◦ Trauma leve ou ausente◦ “Aura” (2h – calor e formigamento)◦ Dor, edema, limitação do movimento◦ Sangramentos repetitivos
Artropatia crônica, perda da função
HARMENING 1997; MARQUES 1997; ZAGO e col. 2001; WFH 2005
Clínica Clínica
WFH 2005.
Clínica Clínica Hematomas musculares5-10%
◦ Complicações Infecção Obstrução de VA´s Síndrome compartimental Pseudotumor
◦ Frequência: Panturrilha (comprometimento neurológico) Coxa Glúteos Antebraço (comprometimento neurológico – paralisia
de Volkmann)
HARMENING 1997; MARQUES 1997; ZAGO e col. 2001; WFH 2005
Clínica Clínica ◦ Ileopsoas
Dor abdominal – apendicite ? Flexão e rotação interna do quadril (posição
antálgica) Movimento de rotação do quadril preservado Grande volume de sangue
Clínica Clínica TGI
◦ Hematêmese e/ou melena◦ Geralmente tem lesão primária
Hematúria◦ Geralmente após 12 anos de idade◦ Pode ocorrer espontaneamente◦ Afastar outras causas!
Outros sangramentos: nasal, da mucosa oral, interior da língua, assoalho da boca e outros são menos freqüentes.
Clínica Clínica Maior gravidade
◦ SNC ( <5%)◦ Íleopsoas◦ Região cervical◦ Retrofaringe
Complicações Complicações Seqüelas osteoarticularesInibidorPseudotumorSangramento intracraniano
Artropatia crônicaArtropatia crônicaHemorragia recorrente
em articulação alvo
Enzimas proteolíticas de granulócitos / produtos
oxidativos
Inflamação e erosão da sinóvia
Maior risco de
hemorragia
Sintomas de
artrite
Anquilose
articular• Principais articulações: joelho , quadril e cotovelo
Proliferação sinovial
Artropatia crônicaArtropatia crônica
Osteopenia, alargamento epifisário, aumento de densidade de partes moles, angulosidade do contorno epifisário, alargamento do espaço intercondilar e alguma irregularidade da superfície óssea subcondral, cistos subcondrais, porém sem diminuição importante de espaço articular da interlinha femoro-tibial.
Artropatia crônicaArtropatia crônicaPrevenção
◦Tratamento precoce das hemartroses
◦Evitar articulação alvoTratamento
◦Sinovectomia Redução da progressão
◦Radiosinoviortese◦Prótese
InibidorInibidor
14-25% dos hemofílicos A grave
Clínica◦ Redução da eficácia do fator
Baixo título: < 5Alto título: > 5
Baixa resposta: aumento lento Alta resposta: > 5 a qualquer momento
Pseudotumor hemofílicoPseudotumor hemofílicoPouco freqüente, porém grave.
Hematoma persiste como uma lesão cística
encapsuladaAumenta, causando
compressão e destruição dos músculos adjacentes,
nervos e ossos. Pode causar erosão dos
tecidos ao redor, penetrar e perfurar em vísceras ou a pele, propiciando infecção
secundária
Sangramento Sangramento intracraniano intracraniano Evento hemorrágico mais
perigoso para o paciente hemofílico.
Pode ocorrer devido a traumatismos ou espontaneamente.
Diagnóstico da hemofiliaDiagnóstico da hemofiliaTTPA alargado
◦Correção com plasma a 50%◦Hemofilia B
TTPA pode ser normal com IX até 15-20% Colher o fator se tiver suspeita
Dosagens dos fatores◦vW e CoR normais
Diagnóstico GenéticoDiagnóstico Genético
Mutações de base única PCR + seqüenciamento
Inversões Southern blotting (probe F8A)
Deleções ◦ Grandes deleções Southern blotting◦ Pequenas deleções PCR +
seqüenciamentoInserções Southern blotting
Diagnóstico Pré-NatalDiagnóstico Pré-NatalAmniocentese
◦12-14ª semana de gestação
Vilosidades Coriônicas◦9-11ª semana de gestação◦transcervical x transabdominal
Orientações Orientações
Evitar AAS, AINH (ibuprofeno)Evitar aplicações IMLimitar atividades de riscoEvitar punções arteriais, procedimentos
invasivos, extrações dentáriasConduta em caso de trauma ou
sangramento
TratamentoTratamentoRestituição da atividade
deficienteManejo clínico
◦centros especializados◦equipes multidisciplinares◦avaliações periódicas◦programas de exercícios◦boa higiene oral
Tratamento - fatorTratamento - fatorHemofilia grave
◦Considerar o nível de fator do paciente como 0
Níveis hemostáticos 25-30%
Tratamento - fatorTratamento - fatorFator VIII
◦ Recombinante ½ vida e eficácia iguais Sem risco de contaminação Não aumenta inibidor
◦ Derivado do plasma Graus diferentes de pureza Risco de contaminação e reações
◦ Crio Muitos doadores Sem inativação viral Outras proteínas
Tratamento - fatorTratamento - fatorFator VIII
◦ 1 U/kg eleva 2% o fator plasmático◦ Meia vida 8-12 horas◦ No U = Peso (Kg) x % de fator desejado 2
Fator IX◦ 1 U/kg eleva 1% o fator plasmático◦ Meia vida 18 horas◦ No U = Peso (Kg) x % de fator desejado 1
Tratamento - fatorTratamento - fatorTipo de sangramento % de fator e
freqüência Outro tratamento
Epistaxe / boca 20-30%, 1x Transamin
Exodontia 30-50%, 1-3d Transamin
Hemartrose / músculo 30-50%, 1-3d Repouso, gelo, AINH
Fratura 50-80%, 3-5d Imobilização
Tratamento - fatorTratamento - fatorTipo de sangramento % de fator /
Freqüência Outro tratamento
Retroperitôneo / retrofarínge / síndrome
compartimental
80-100%, 1x40-50%, 12/12h, 3-7d
Prednisona 1 mg/kg/d, 3-7d
Hematúria Após 24h30-50%, 1x
Repouso, hidratação
TGI 80-100%, 1x40-50%12/12h, 5d
Investigação HDA
SNC 80-100%, 1x> 40%, 7d
> 30%, 7-14d
Repetir TC com 14 dias
Tratamento - fatorTratamento - fator
Procedimentos◦ Mielo: 30%, 1x◦ Biópsia pele, mucosa, músculo: 50, 30,
50%, 1x◦ EDA c/ ou s/ bx: 80%, 1x◦ Colono: 40%, 1x/d, 2-3d◦ LCR: 100%, 1x◦ Broncoscopia: 30-50%, 1x◦ Litotripsia: 80%, 1x◦ Odonto: transamin 24h antes e 5-7d após
TratamentoTratamento
Antifibrinolíticos ◦Não usar se sangramentos em cavidade
fechada Hematúria, hemartrose, sangramento
muscular◦Ácido tranexâmico (transamin)
20 mg/kg/dose, 6/6h◦Ácido épsilon-amino capróico
100 mg/kg/dose, 6/6h, máx 30 g/dia
TratamentoTratamentoDDAVP
◦Hemofilia A leve/ mod◦Mobilização dos estoques de VIII e
vW◦0,3 mcg/kg EV ou SC
1-2 x/dia, 3-4 dias◦Efeitos colaterais:
Rubor facial, retenção hídrica, hiponatremia
Evitar em menores de 2 anos
TratamentoTratamentoAINH ou corticóides
◦Evitar bloqueadores da COX1◦Edemas extensos ou persistentes
com alteração neurológica
Prevenção Prevenção Boa forma físicaFisioterapiaBoa saúde oral