hemograma+ +31.07.10
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HEMOGRAMA
RODRIGO CÉSAR BERBEL
Hemograma
Avalia os elementos celulares do sangue
Quantitativamente Qualitativamente
COMPOSTO DE :
Eritrograma
Leucograma
Plaquetograma
Hemograma
ERITROGRAMA
É a parte do hemograma que avalia a massa eritróide circulante
Avaliação : quantitativa qualitativa
ERITROGRAMA
Avaliação quantitativa * contagem de eritrócitos * dosagem da hemoglobina * hematócrito * índices hematimétricos VCM HCM CHCM
Contagem de Eritrócitos Diminuição da contagem eritrocitopenia , quando acompanhado
de diminuição da Hb- anemia
Aumento da contagemEritrocitose , quando acompanhado do
aumento do Ht e Hb- poliglobulia
*no caso de microcitose pode haver eritrocitose sem poliglobulia, e até com anemia
HEMATÓCRITO É o volume de massa eritróide de uma
amostra de sangue , expressa em percentagem do volume desta
Correlaciona-se melhor com a viscosidade sangüínea que os eritrócitos
Valores normais: ♂: 47±7 ♀:42 ±6
HEMATÓCRITO
.
Relação entre E ,Hb,Ht e volemia
Aumento volemia- hemodiluição →falsa anemia → gestantes, ICC, IRC, infusão excessiva de líquidos
Diminuição da volemia - hemoconcentração→falsa poliglobulia →uso de diuréticos , queimaduras, sudorese excessiva , diarréia
Diminuição harmônica de plasma e componente eritróide – inalterado- hemorragias recentes
Índices Hematimétricos VCM- volume corpuscular médio determina
o volume médio de cada eritrócito
VCM- serve para avaliar os tipos de anemia que se manifestam com hemácias de grande, pequeno ou tamanho normal, isto é , anemias macro, micro e normocíticas
Índices Hematimétricos
HCM –é o conteúdo médio de hemoglobina por eritrócito
CHCM-Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média. Índice calculado a partir do valor da hemoglobina e hematócrito, que significa quanto de hemoglobina média percentualmente está contida em cada hemácia.
Índices Hematimétricos
HCM e CHCM classificam as anemias quanto à concentração de hemoglobina.
HIPERCRÔMICAS
NORMOCRÔMICAS
HIPOCRÔMICAS
RDW
RDW (Red blood cell Distribution Width) – é a expressão numérica da anisocitose ( presença de diferentes tamanhos de hemácias)
Inversamente proporcional a homogeneidade da população eritróide
Valores normais- 11-15,0
HISTOGRAMA É uma curva de freqüência da distribuição e
tamanho dos eritrócitos, com o volume na abscissa e a freqüência na ordenada
Quando a curva situa-se mais à esquerda denota-se microcitose e mais a direita macrocitose
Quando ocorre dupla população hemática duas curvas podem se sobrepor e formar uma curva em corcovas de camelo
HISTOGRAMA
normal
HISTOGRAMA
Anemia microcítica
HISTOGRAMA
Anemia macrocítica
HISTOGRAMA
Dupla população hemática
RETICULÓCITOS É a hemácia jovem após a perda do núcleo
Célula rica em RNA ribossômico
Coloração com novo azul de metileno ou azul brilhante de cresil- precipitação do RNA que se encadeiam em forma de retículo – reticulócitos
Valores normais 0,5-1,5% 25000-50.000/µl
ERITROGRAMA
Avaliação Qualitativa TAMANHO DISTRIBUIÇÃO COLORAÇÃO FORMA INCLUSÕES MATURIDADE
Causas de Macrocitose Alcoolismo Uso de fármacos como: AZT, anticonvulsivantes
(carbamazepina, ácido válpróico, fenitoína), quimioterápicos (hidroxiuréia, metotrexato, etc)
Hepatopatias Esplenectomia Hiper-regeneração eritróide Anemias megaloblásticas(def. vit B12 e /ou ac. Fólico) Anemia aplásica SMD
Causas de Microcitose
Deficiência de síntese de Hb como:
Anemia ferropênica
Talassemia
Policitemia vera
Hemoglobinopatias
Anemias associadas à Normocitose
Anemia de doença crônica
Deficiência combinada de vit.B12 e /ac.fólico com def.ferro
IRC
SMD
Distribuição
Avaliar se há distribuição eritrocitária homogêna ou se há aglutinações como ex.:crioaglutinação e rouleaux
Coloração
Inferir o conteúdo hemoglobínico através da coloração eritróide
HIPOCROMIA
NORMOCROMIA
HIPERCROMIA
Forma Hemácia Normal
Formas anormais de hemácias- chamados pecilócitos ou poiquilócitos
Poiquilocitose ou Pecilocitose- presença de formas
anormais de hemácias , comum em anemias ferropênicas severas, anemia megaloblástica, hemoglobinopatias, etc.
Principais Pecilócitos Esferócitos- são eritrócitos de
biconcavidade e diâmetro reduzidos, geralmente apresentam-se hipercorados , forma esferocítica devido a diminuição da superfície de membrana
Podem ser encontrados na esferocitose hereditária, anemias hemolíticas
Ovalócitos ou Eliptócitos- são eritrócitos com forma oval ou elíptica decorrente de defeitos genéticos que afetam as membranas do citoesqueleto.
Podem ser visto nas anemias microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas
Principais Pecilócitos
Principais Pecilócitos
Estomatócitos– são eritrócitos com a membrana retraída em cúpula .
Pode ocorrer no RN,estomatositose hereditária, doenças hepáticas
Principais Pecilócitos
Drepanócitos- caracteriza-se pela presença de hemácias em foice ou forma de banana . Decorrente da presença da hemoglobina S , presente em indivíduos portadores do da anemia falciforme
Principais Pecilócitos Equinócitos– são eritrócitos que
apresentam espículas regularmente distribuídas em sua superfície , também conhecidos por hemácias crenadas .
Podem também podem surgir em patologias como uremia , no hipotireoidismo e no uso de heparina intravenosa
Principais Pecilócitos
Acantócitos– são eritrócitos com menor numero de espículas e dimensões irregulares.
São comuns em hepatopatias , pós esplenectomia
Principais Pecilócitos Leptócitos ou target cells– são eritrócitos
delgados com excesso de membrana. Ao distender-se na lâmina coram-se mais no centro e na periferia , por este motivo são chamadas target cells (hemácias em alvo). O excesso de membrana pode ocorrer nas hemoglobinopatias C e S , na ß-talassemia , alterações da composição lipídica do plasma que estão em contínua troca com as moléculas de colesterol e lecitina da membrana, como nas icterícias obstrututivas.
Principais Pecilócitos
Dacriócitos– são eritrócitos em forma de gota , hemáceas em gota , ou tear drop cells .
Quando numerosos são bem característicos de mielofibrose , quando vistos em pequeno número podem estar presentes em diversas anemias.
Principais Pecilócitos
Hemácias fragmentadas– as hemácias fragmentadas se originam por vários mecanismos :
trauma por colisão em zonas de fluxo turbulento, trauma ao passar por depósitos intravasculares de fibrina ou agregados plaquetários, trauma mecânico ( próteses valvares) , agressão térmica (queimaduras) , agressão química por fármacos oxidativos, etc.
Inclusões Eritrocitárias
Algumas são vistas com a coloração de rotina , outras somente com colorações especiais.
Corpos de Howell-Jolly – são restos nucleares remanescentes , vistos quando há hipofunção esplênica , pela falta de função filtrante do baço. Vistos também em doenças como anemias megaloblásticas , mielodisplasias, etc.
Inclusões Eritrocitárias
Inclusões Eritrocitárias
Pontilhado basófilo – é um artefato de coloração pela preciptação dos ribossomos , quando muito ricos em RNA. Pode ser visto em grandes policromatocitoses, nos micrócitos da ß-talassemia , deficiência genética de pirimidina 5-nucleotidase , e um pontilhado grosseiro é visto na intoxicação pro chumbo (saturnismo).
Inclusões Eritrocitárias Corpos de Heinz – são corpúsculos
maiores de hemoglobina desnaturada , precipitados por corantes como verde de metila, azul brilhante de cresil e novo azul de metileno. Pode ocorrer nas variantes instáveis da hemoglobina, crises hemolíticas da deficiência de G 6PD . São removidos pelo baço, de modo que são numerosos em pacientes esplenectomizadas
Inclusões Eritrocitárias
Siderócitos – são grânulos de ferro dispersos de modo irregular na periferia do eritrócito , vistos nas síndromes mielodisplásicas.
Inclusões Eritrocitárias
Inclusões parasitárias – os eritrócitos podem conter hematozoários da malária ou da babesiose.
Inclusões Eritrocitárias Anéis de Cabot – são restos de
membrana nuclear em forma de filamento que permanece na hemácia.
Seu aparecimento constitui sinal de regeneração , ocorrendo em algumas anemias graves e pós intoxicação por chumbo
Maturidade
Eritroblastos são eritrócitos imaturos , ainda células nucleadas , não existem normalmente no sangue periférico. Aparecem em hiper-regenerações eritróides extremas, quando a medula está ocupada por fibrose, disseminação tumoral ou necrose .
Policromatocitose é o eritrócito jovem , intensa policromatocitose pode ser encontrada em anemias hemolíticas, aumento da eritropoiese.
LEUCOGRAMA
É a parte do hemograma onde são avaliados os leucócitos
*qualitativamente *quantitativamente
LEUCOGRAMA Avaliação quantitativa
Valores normais: 4.500-11.000/mm3
Neutropenia racial:10-20%valores menores na raça negra
Avaliação quantitativa-Leucograma
Coleta matinal é a menos indicada, geralmente 5-10% inferior à contagem vespertina
Após refeições copiosas também causa diminuição na contagem de leucócitos
Contagem feita ao final da manhã ou entre as 15 e 18 horas é a preferida , sem exercício físico prévio ou trabalho braçal
Leucograma
Ao contrário da contagem de leucócitos , que é muito variável na população , a proporção entre os tipos de leucócitos varia pouco de pessoa a pessoa
Cada pessoa tem uma contagem própria de leucócitos, mas todas tem mais ou menos a mesma fórmula leucocitária, com amplo predomínio de neutrófilos(entre metade e dois terços do total) , alguns eosinófilos e monócitos, e a terça parte restante de linfócitos.Basófilos são raros, plasmócitos só ocasionalmente vistos
Leucograma
Valores de referência: % /µ
Leucócitos -------- 4500-11000
Neutrófilos 40-70 1500-7000
Linfócitos 20-50 1000-4000
Monócitos 2-10 100-1000
Eosinófilos Basófilos
1-7 0-3
50-5000-200
Leucograma Obs: neutrófilos totais são a soma de : * bastonados ( 0-5%) *segmentados * e formas mais jovens mielóides como
metamielócito e mielócito
Na infância há um predomínio de linfócitos sobre neutrófilos(7:3) até 6-7 anos, na puberdade há equivalência e a partir daí o hemograma do adulto como visto previamente
Leucograma Citopenias e citoses relativas nada
significam se não acompanhadas de citopenias ou citoses absolutas.
A única exceção em que o valor percentual tem significado interpretativo é no número de neutrófilos bastonados.
Neutrófilos
Neutrófilos mieloblasto ▼ promielócito ▼ mielócito ▼ metamielócito ▼ bastões segmentados
Neutrófilos Precursores de neutrófilos: A reserva granulocítica medular contém
aproximadamente 14 vezes o número de neutrófilos circulantes. Nela predominam os neutrófilos bastonados sobre os segmentados.
Neutrófilos
A distribuição dos neutrófilos na circulação é disposta na corrente circulatória, pool circulante, e outra parte adere ao endotélio dos vasos , pool marginal, sendo que esta última não é contada na avaliação quantitativa leucocitária
Neutrofilia
É o aumento do número absoluto de neutrófilos no sangue
Descargas adrenérgicas podem causar neutrofilia rápida e fugaz pela mobilização do pool marginal
Desvio à Esquerda
É a quebra da hierarquia na liberação dos neutrófilos da reserva granulocítica medular para o sangue
É a única eventualidade em que o valor percentual é o parâmetro a ser julgado na interpretação
Causas de Neutrofilia A neutrofilia é a expressão hematológica da
resposta defensiva do organismo
Pode ocorrer : *doenças infecciosas *doenças inflamatórias agudas e crônicas *IAM – neutrofilia com eosinopenia * fármacos- lítio, corticóide * após trauma severo *pós operatório *neoplasias
Causas de Neutrofilia
Causas de Neutrofilia
Neutropenia
É a diminuição do número absoluto de neutrófilos
Neutropenias entre 500-1500 são ditas moderadas , < 500-severas
Causas de Neutropenia
Causas de Neutropenia Uso de fármacos: fenotiazinas, antitireoideos,
clozapina, quimioterápicos
Neoplasias ( invasão de M.O.)
Doenças infecciosas
Neutropenias crônicas: neutropenia cíclica, neutropenia crônica benigna, sínd. Genéticas ( ChediaK-Higashi...)
Alterações Reacionais Granulações Tóxicas Quando a granulopoiese é continuadamente
exigida , pela extensão e duração de um foco inflamatório, há encurtamento do estágio intermitótico e diminuição dos prazos de maturação das células precursoras; sendo asssim , os neutrófilos chegam ao sangue periférico com granulações primárias, própria dos prómielócitos. São grânulos grandes, ricos em enzimas e coram-se em roxo-escuro. Quando tais granulações estão presentes em neutrófilos são ditas granulações tóxicas.
Alterações Reacionais
Vacuolização Citoplasmática
Vacúolos citoplasmáticos ocorrem pela exocitose de material fagocitado e do conteúdo de conglomerados de lisossomos. São freqüentes em infecções.
Alterações Reacionais Hipersegmentação Nuclear
Presença de neutrófilos com 5 ou mais lóbulos são ditos neutrófilos hipersegmentados
É notada em:• Defeito genético• IRC• Neutrofilias de longa duração• Hematopoise megaloblástica• SMD e SMP• Tratamento com HU• Queimaduras extensas
Alterações Reacionais Presença reacional de células mielóides
imaturas ( reação leucemóide)
É a presença de células mielóides imaturas com predomínio de mielócitos reacional a determinadas patologias:
Neutrofilia da gravidez Uso de fármacos: corticóides Neoplasias Infecções graves
Bastões de Auer-Rod
Inclusões citoplasmáticas, presentes em mieloblastos e monoblastos, de cor vermelho-púrpura e forma de bastão , corresponde ao alinhamento de grânulos primários
Ocorre em leucemias mielóides
Defeitos Genéticos Notados à Microscopia Anomalia de Pelger-Huët
É um defeito genético autossômico dominante, sem significado patológico, da segmentação de neutrófilos , com presença apenas de bastonados e bissegmentados. Desvio à E constante , que é normal no caso do portador da anomalia. Poderá ser considerado pelo médico, se não for informado a característica da anomalia
Nas SMD(freqüentemente) e SMP ( raramente)
Defeitos Genéticos Notados à Microscopia
Anomalia de Alder-Reilly
Defeito recessivo raro da granulação de neutrófilos, sem significância patológica. Há uma granulação roxo-escura nos neutrófilos, semelhante as granulações tóxicas, mas mais abundante
Defeitos Genéticos Notados à Microscopia
Síndrome de Chediak-Higashi
É um grave defeito genético recessivo. Há neutropenia e defeito funcional dos neutrófilos, pancitopenia progressiva, deficiência imunológica, albinismo óculo-cutâneo,alterações neurológicas e morte prematura. O hemograma mostra leucócitos com granulações gigantes.
Linfócitos
Normalmente 70-90% dos linfócitos sangüíneos são T e 5-20% são B
Linfócitos Os linfócitos vivem longamente , circulam no sangue e
na linfa e localizam-se por prazo variável nos orgãos linfóides, onde podem ativar-se e proliferar em resposta a estímulos imunológicos
Os linfócitos ativados quando vistos no sangue periférico são ditos linfócitos atípicos
Da proliferação terminal de linf.B originam-se os plasmócitos , especializadas na síntese de imunoglobulinas
Linfócitos ativados e plasmócitos surgem no sangue em respostas imunológicas , principalmente à viroses
Linfocitose É o aumento no número absoluto de
linfócitos no sangue Causas :
*Esplenectomia *Hemopatias malignas*Sífilis *Mononucleose infecciosa*CMV*HIV após incubação , com linfócitos atípicos
Linfopenia É a diminuição do número de linfócitos
abaixo de 1000/mm3 Causas :
*Linfopenia passageira- estresse agudo *Após radioterapia*Drogas imunossupressoras(globulina anti-linfocítica,
corticóides em alta dose)*Linfoma de Hodgkin*LES*AIDS
Plasmocitose Em pequeno número, são vistos no sangue na
maioria das viroses e nas reações imunológicas
Hepatite A – palsmocitose geralmente 2-6%, não há linfocitose
Rubéola – plasmocitose de 3-30% + neutropenia e desvio à E
Mieloma múltiplo- alguns plasmócitos podem ser notados no sangue
Eosinófilos
São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira em núcleo de cor negro-azulada e em citoplasma de cor vermelho-laranja
Alterações dos eosinófilos Eosinofilia – é o aumento do número
absoluto de eosinófilos, >500/mm3
Causas :
*Parasitoses*Doenças alérgicas e da pele*Radioterapia*Síndrome hipereosinofílica*Leucemias
Eosinopenia
<50/mm3
Causas :* estresse, doenças infecciosas*uso de corticóide
Basófilos
São células da linhagem mielóide podendo ser metamielócitos, bastonetes, segmentados que apresentam granulação grosseira de cor negro-azulada em núcleo e granulações violeta-escuro em citoplasma
Basofilia
É constante na LMC , nas etapas tardias pode chegar a >4000
Nas demais SMP uma percentagem de 2-4% é usual
OBS: Basopenia- é impossível de interpretar, pois o limite de referência inferior é zero
Monócitos
Os monócitos circulam brevemente no sangue e exercem suas funções nos tecidos, onde se localizam como macrófagos fixos
Monocitose É o aumento dos monócitos acima de
1000/mm3
Monocitoses reacionais entre 1000-2000/ mm3, são comuns, a monocitose acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios
Doenças infecciosas: endocardite, TBC
LMMC
LEUCOGRAMA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS
O leucograma das doenças infecciosas varia com:
1. A localização e a extensão do processo2. A magnitude das manifestações sistêmicas3. O agente etiológico4. O grupo etário5. As condições imunológicas do paciente
LEUCOGRAMA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS
Há neutrofilia nas pneumonias, meningites, peritonites , artrites infecciosas, septicemia e quando há coleções purulentas teciduais, intracavitárias ou serosas
Os cocos G+ causam neutrofilia com maior constância, mas processos similares por G- também costumam fazê-lo
Pode não ocorrer neutrofilia quando as doenças infecciosas acometem recém-nascidos , lactentes desnutridos, pacientes muito idosos, debilitados, alcoolistas, pacientes sem reserva granulocítica (por radio ou quimioterapias prévias) e pacientes imunossuprimidos
LEUCOGRAMA DAS DOENÇAS INFECCIOSAS
Abdome agudo cirúrgico: a neutrofilia e o desvio à esquerda são tão precoces que podem anteceder os sinais clínicos. Contagens entre 12.000 e 18.000/µl, com 70-90 % de neutrófilos. Geralmente acompanhado de eosinopenia
Pneumonias O hemograma varia com a s condições do paciente e com o
agente etiológico:• Pneumococo : neutrofilia e desvio à esquerda são acentuados e
precoces; leucocitos acima de 20.000/µ é comum, eosinopenia não é constante. Granulações tóxicas são comuns. A eritrossedimentação acelera-se precocemente
• Estafilococo : neutrofilia considerável com grande desvio à esquerda e granulações tóxicas
• Haemophilus influenzae : geralmente neutrofilia e desvio à esquerda , iguais a pneumocócica
• Legionella : desvio à esquerda desproporcional à leucocitose• Mycoplasma: neutrofilia moderada, não há linfocitose, mas
podem ser vistos alguns linfócitos atípicos. A crioagluinação é característica
• Pneumocystis carinii : típica de imunossuprimidos , causa neutrofilia superior a 15.000 leucócitos
Meningites Causadas por meningococo, pneumococo,
estafilococo, estreptococo e H. influenzae têm hemogramas semelhantes, com grande neutrofilia desvio à esquerda e eosinopenia
Nas meningites virais , a neutrofilia é proporcioanal a gravidade dos sinais clínicos, nos casos de rápida evolução o hemograma pode ser normal , o que nunca acontece nas meningites bacterianas
Outras Infecções Endocardites: na subaguda- neutrofilia
moderada, com ou sem desvio à esquerda, monocitose
Artrites sépticas: neutrofilia com desvio à esquerda
Infecções faríngeas e amigdalianas: linfocitose com linfócitos atípicos na mononucleose e nas infecções estreptocócicas neutrofilia discreta
Leucograma
O leucograma também pode apresentar alterações típicas de doenças primeiramente hematológicas como leucemias, aplasia de medula, etc.
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS
Síndrome Mielodisplásica Conjunto heterogêneo de doenças baseado em: Citopenias celular, Medula celular, Atipias celulares, Blastos na medula e sangue Sideroblastos em anel Contagem de monócitos no sangue periférico
O termo síndrome mielodisplásica (SMD) refere-se a um grupo doenças hematopoiéticas de origem clonal da medula óssea, onde com frequência observam-se citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia), displasia em uma ou mais linhagens mieloides maiores, hematopoese ineficiente
Plaquetograma
É a avaliação qualitativa e quantitativa das plaquetas
Valores de referência da contagem plaquetária 140.000- 450.000/mm3
Alterações Quantitativas
TROMBOCITOSE – é o aumento na contagem de plaquetas
TROMBOCITOPENIA- é a diminuição na contagem de plaquetas
Trombocitose Pode ser reacional ou por patologias
primárias de M.O. Reacional :*Doenças inflamatórias, infecciosas ou reumatológicas
*Anemia ferropênica
*Pós operatório
*Pós esplenectomia
Trombocitopenia Causas :• Infecções virais• Esplenomegalia • Anemias hemolíticas microangiopáticas• Heparina• PTI aguda(idiopática ou não) • PTI crônica• Na gestação- pré eclampsia , HELLP,
trombocitopenia gestacional
FIM