By Softmail

AnemiaAnemia Hemolytic anemiaHemolytic anemia

Auto Immune Hemolytic Auto Immune Hemolytic AnemiaAnemia (AIHA) (AIHA)

DefinitionDefinitionAnemia เปนลกษณะอาการทางคลนกของ

โรค(disease)หมายถง ภาวะ “ซด” หรอ “โลหตจาง”

Hemolysis หมายถง แตกตว-สลายตวHemolytic anemia(HA) หมายถง ภาวะโลหตจางท

เกดจากการแตกสลาย มทำาลาย เมดเลอดแดงคอ ภาวะทเมดเลอดแดงจะมอายสนลง

Autoimmune hemolytic anemia(AIHA) คอ ภาวะทเมดเลอดแดงจะมอายสนลง จากภมตานทาน

ตนเอง

Hemolytic anemia Hemolytic anemia เปนสาเหต เปนสาเหต กลมหนงของภาวะโลหตจาง ทมสาเหตกลมหนงของภาวะโลหตจาง ทมสาเหตอยเปนจำานวนมากอยเปนจำานวนมากAIHA เปนโรคในกลม

hemolytic anemiaซงมอยหลายโรคเชนกน

AIHA เปนสวนหนงของ HA และHA เปนสวนหนงของ Anemia

Anemia

Hemolytic Anemia

AIHA

Fundamental and clinical of Fundamental and clinical of anemiaanemia

พนฐาน เรอง เมดเลอดแดงการวนจฉยโรคโลหตจาง

Today PresentationToday Presentation

Normal Red cellsNormal Red cells

ถายภาพดวยเทคนค Scanning Electron Microscope(SEM) ในรางกายจะมเมดเลอดแดง ประมาณ - 2030 ลานลานเซลล ผหญง - 45 ลานเซลลตอไมโครลตร ผชาย - 56 ลานเซลลตอไมโครลตร

ลกษณะ คอนขางกลม

เวาตรงกลาง (biconcave disc shape)

มสแดง เนองจากม ฮโมโกลบน

มอายประมาณ 120 วน

Red blood cells: blood Red blood cells: blood smearsmear

ถายภาพจากกลองจลทรรศ ยอมดวย hematoxylin and eosin (H&E)ปรมาตรเมดเลอดแดงเฉลยปกต - 8397 fl =

MCV (mean corpuscular volume)

ตรงกลาง13 ซด เนองจากเปนรอยเวา

ขนาด - 78ไมครอน

ไมมนวเคลยส ภายในเซลล K

สง ภายในมสาร

สำาคญ คอ hemoglobin

RBC: Hemoglobin (Hb)RBC: Hemoglobin (Hb)ประกอบดวย โปรตน4 globin chain+ hemeคาปกตเพศชาย  13.8 – 17.2 g/dL เพศหญง 12.1 – 15.1 g/dL

heme = Fe + porphylin ring

•MCH(mean corpuscular hemoglobin)ปรมาณเฉลยของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงปกต = - 2732pg •MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration)ความเขมขนเฉลยของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงปกต = -313

5 g/dl

Anemia Anemia ภาวะโลหตจางภาวะโลหตจาง :: มมRBCRBCนอยนอย

Hct : เปอรเซนตของเมดเลอดแดง ตอ ปรมาณเลอดทงหมด คาปกตของ HCT เพศชายอยท 45

% เพศหญงอยท 40 %

AnemiaAnemiaHb/HCt < 80 % ของคาเฉลยมนษยปกตHCt <33% ในสตรวยเจรญพนธHCt <36% ในผชาย และ สตรวยหมดระดRBC indicesMCV (mean corpuscular volume)

ปรมาตรเมดเลอดแดงเฉลยปกต = - 8096 fl MCH(mean corpuscular hemoglobin)

ปรมาณเฉลยของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงปกต = - 2732 pg

MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration)ความเขมขนเฉลยของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงปกต =

- 3336 g/dl RWD(red cell distribution width )

คาความแปรปรวนขนาดเมดเลอดแดง= 12.2-13.6%บอกวา rbc มขนาดทแตกตางกนมากหรอนอย

วงจรชวต วงจรชวต Red blood Red blood cellcell

เรยน จดจำา ภมตานทาน

ทำางาน ขนสง O2

ซอมแซม

สราง (เกด) ทำาลาย(ตา

ย)

เขาสระบบไหลเวยน : อายเพยง 12 0 วน แก เจบ สญเสย

การวนจฉยภาวะ การวนจฉยภาวะ AnemiaAnemiaแบง 3 กลมตามวงจงชวต

(pathophysiologic approach)สรางนอย-เกดนอย Impaired RC formation

ปญหาทการสรางเมดเลอดแดงผดปกต จากไขกระดก หรอ ขาดสารทจำาเปนในการสรางเมดเลอดแดง

ทำาลาย-ตายมาก Hemolytic anemia โครงสรางเมดเลอดแดงผดปกต มสารหรอภมคมกนทำาลายตนเอง ทำาใหมการแตกสลายตวของเมดเลอด ถกจบทำาลายได

เสยเลอด สญเสย Blood loss เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ทางเดนปสสาวะ สญเสยเลอดโดยทรางกายสรางใหมไมทน

Etiology classification : Etiology classification : AnemiaAnemia

Impaired RC formationเกดนอย

Hemolytic anemia ตายมาก

Blood loss สญเสย

B12,iron deficiency Aplastic anemia Neoplasm Thalassemia AIHA Renal/GI loss External cause:

trauma Etc.

Anemia approachAnemia approachประวต ตรวจรางกาย รวมกบ ผลตรวจทางหอง

ปฏบตการเบองตน CBC, blood smear, Reticulocyte count, Coomb’s test

ไขกระดกทำางานผดปกต : ไข กอนตามรางกาย นำาหนกลด ปวดกระดก เลอดออกผดปกต

ทำาลายมาก : ซด เหลอง ตบมามโต ปสสาวะเขม ดำา

เสยเลอด : ถายดำา อาเจยนเปนเลอด การผาตด ระดมาก

ประวตการใชยา โรคประจำาตว

CBC: Complete blood CBC: Complete blood countcountHemoglobinHematocritWBC countPlatelet countBlood smear: RBC

morphology,WBC differentiation, platlet estimate

RBC index: MCV,MVH,MCHCMCV ปรมาตรเมดเลอดแดง

ดลกษณะของ RBC ไดแก ขนาด รปราง การยอมตดส การจบกลม

เปนตน สามารถบอกสาเหตของภาวะซดได ตวอยางเขนMacrocyte(MCV>100): cirrhosis, vitB12

deficiency etc.Microcyte(MCV<80):iron def.,

thalassemia etc.Spherocyte เมดเลอดแดงทรงกลมปองออก:

heriditary spherocystosis เปนตนReticulocyte: RBC ตวออนตดสเปนจดๆEtc.

Blood smearBlood smear

ReticulocyteReticulocyteReticulocyte count: เพมขน Reticulocyte count = immature

RBC ปกตอยใน bone marrow จะไมออกมา

เมดเลอดแดงตวออนจะออกมาทำางานกอนกำาหนดเนองจากรางกายตองการ เมดเลอดแดงเพมขน จากภาวะโลหตจาง ทไขกระดกยงทำางานไดด

Coomb’s test(Coomb’s test(กรณสงสยกรณสงสย AIHA)AIHA)เปนการทดสอบหา antibody ทมตอ antigen

บนผวเมดเลอดแดงAntibody คอ โปรตนของระบบภมคมกนท

มหนาทจบและทำาลายสงแปลกปลอมทเขาสรางกาย

Antibody มหลายชนด ซงจะจดจำาเปาหมายทจำาเพาะ คอ antigen ซงมหลากหลายตามแตชนดของสงแปลกปลอมนน

Antigen สารทสามารถ กระตนระบบภมตานทานแบบจำาเพาะได

สรป สรป แนวทางวนจฉยภาวะโลหตแนวทางวนจฉยภาวะโลหตจาง จาง โดยใช MCV (ขนาดหรอปรมาตร ของRBC)

reticulocyte count (จำานวน RBC ตวออนทพบ)

และ Coombs test(หา antibody ตอ RBC)

Flow chart หนาถดไป

แนวทางวนจฉยภาวะโลหตจาง โดยใช แนวทางวนจฉยภาวะโลหตจาง โดยใช MCV, reticulocyst count MCV, reticulocyst count และ และ Coombs testCoombs test

Hemolytic anemiaHemolytic anemiaภาวะโลหตจางเนองจากมการทำาลายเมดเลอด

แดงกอนวยอนควรตำาแหนงท RBC ถกทำาลาย

-intravascular ในหลอดเลอด(ตบมามไมโต)-extravacular เชน มาม เปนตน (ตบมามโต)

สาเหต- intracellular: cell membrane, Hb ผดปกต เปนตน- extracellular: autoantibody เปนตน

Hereditary(inherited)เกดจาก พนธกรรม หรอ กรรมพนธมกเปนการผดปกต ทโครงสราง หรอ สารทอยภายในเซลล ของเมดเลอดแดง

Acquiredเกดขนภายหลง มกเปนการผดปกตทเกดจากระบบภมตานทาน หรอ ปจจยภายนอกทมากระทบ

ClassificationClassification

Hereditary(inherited)Hereditary(inherited)Hereditary(inherited)

ทางพนธกรรม หรอ กรรมพนธตวอยางเชน - Cell membrane- Hereditary spherocytosis- Hemoglobin- Thalassemia- Enzyme- G6PD defeciency

AcquiredAcquiredImmune

-Autoantibody: -Alloantibody: transfusion reaction etc.-Drug-induced: quinidine, isoniazid, etc.

Non-immune-Paroxysmal Nocturnal hemoglobinuriaเมดเลอดแดงแตกขณะหลบ ตนเชา ปสสาวะสแดง-โคลา-Drug,venom, toxin-Organ disfunction-Machanical trauma-Infection-disease อนๆ leukemia, SLE, infectious mononucleosis

AIHA

Hemolytic anemia :Hemolytic anemia : อาการและอาการและอาการแสดง อาการแสดง ซด เหลอง ออนเพลย ไมมแรง มไข วงเวยน

มนงง หวใจเตนเรวAcute intravascular hemolysis

hemoglobinemia, hemoglobinuria ปสสาวะสชา หรอ โคลา ถารนแรง shock, DIC, renal failure เสยชวต

Chronic hemolysis เกดตบมามโต กระดกเปลยนรปราง เหลกเกน เปนนว เสยชวตจาก congestive heart failure

การวนจฉยการวนจฉยจากการซกประวตและตรวจรางกายรวมกบ CBC, Blood smear,

reticulocyte countหลงจากนนพจารณาประวต ตรวจรางกาย หรอ CBC บงชไปทาง

ไหนคอย investigation ตอไปทางนน

ตวอยางตวอยางThalassemia : ซด เหลอง ตบ มาม

โต Mongoloid-face มประวตครอบครว(chronic extravascular hemolytic anemia จะมอาการ ซด+เหลอง+ตบมามโต)CBC: MCVตำาหรอปกต, RDW สงขน, reti-count สงBlood smear: hypochromic, microcytic, anisocytosis, poikilocytosis and target cell เปนตน

Comfirm: Hb typing

ตวอยางตวอยางG6PD deficiency

Acute hemolytic anemia: ซด เหลอง ตบมามไมโต ปสสาวะสดำา เปนมาไมกวน(intravascular hemolysis ตบมามไมโต)

เปนหลงใชยา เพศชาย มกมประวตตงแตเดก

Confirm:ระดบ enzyme G6PD

ตวอยางตวอยางAIHA : ซด+เหลอง+ตบมามโต เปนacute

หรอ subacute กได CBC: MCVปกต, reti-count สง, RDW

ปกตConfirm: direct Coomb’s test หา autoantibody บนผว RBC

ผล Positive คอเมดเลอดเกาะกลม ผล Negativeคอเมดเลอดไมเกาะกน

ตวอยางตวอยางPNH(Paroxymal hemoglobinuria)Clinical :ซด ไมเหลอง ปสสาวะสเขม แดง ดำา

โคลา เปนตอนเชาตนนอน ตบมามไมโต

Confirm: Ham’s test ทดสอบการแตกตวของเมดเลอดแดงเมอถกทำาใหเปนกรด ท pH ประมาณ 62.

ปสสาวะสเขม แดง ดำาโคลา

หลอดท 2 , 4 ผปวย serum กลายเปนสแดงหลอดท 1 ,3 คนปกต

Hemolytic anemia

Autoimmune hemolytic Autoimmune hemolytic anemiaanemiaภาวะซดทเกดจากการทำาลายเมดเลอดแดง

กอนอายขยเนองจากมการสราง autoantibody ตอ

RBC ของผปวยเอง

Classification of AIHAClassification of AIHAแบงได 2 ชนด ตามคณสมบตของ

autoantibodyคอ ตามอณหภมท antibody(Ab) จบกบ Antigen(Ag)

1. Warm type จบไดดท T 37˚C

2. Cold type จบไดดท T< 37˚C มกตำากวา 30˚C

Warm-reacting antibody Warm-reacting antibody typetypeเปน AIHA ท autoantibody(Ab) จบกบ

Antigen(Ag) บนผวเมดเลอดแดง ไดดท T 37˚C

พบได 80% ของ AIHARBC มกถก macrophage จบทำาลายนอก

หลอดเลอด(มามมกจะโต)

มกไมทำาใหเกด autoagglutination หรอ intravacular hemolysis

มกมาดวยอาการ ซด เหลอง ตบ มามโต

Cold-reacting antibody Cold-reacting antibody typetypeเปน AIHA ท autoantibody(Ab) จบกบ

Antigen(Ag) บนผวเมดเลอดแดง ไดดท T < 37˚Cสวนใหญดทสดท T 4˚C

พบได 20% ของ AIHARBC มกถก antibody จบและกระตนระบบ

complement ตลอดกระบวนการ เปนผลใหเมดเลอดแดงแตกในกระแสเลอด

มกทำาใหเกด autoagglutination หรอ intravacular hemolysis (มามไมโต)

มกมาดวยอาการซด เหลอง ปสสาวะเขม สโคลา

อบตการณอบตการณพบ 1 : 8000 ราย ตอ ปอาย - 2030 ป ตางประเทศพบในผสง

อาย

: ชาย : หญง = 1 : 5

อาการและอาการแสดงอาการและอาการแสดงอาการโลหตจาง : ซด เพลย วงเวยน เหนอย

งาย หากรนแรงมากเกด congestive heart failure ได

บางรายเหลอง ปสสาวะเขม อาจมไขตำาๆตรวจรางกายซด เหลอง ตบมามโต(50% ของผปวย)

OnsetOnsetระยะเวลาทเปน กอนมาพบแพทยโดยทวไป มกเปนแบบ subacute 2-3

สปดาหกอนมาAcute onset เฉยบพลน มกม anemia

รนแรงจนเสยชวตได

Laboratory Laboratory CBC: HB,Hct ตำา WBC,Platelet ปกต Blood smear: polychromasia,

nucleated red cell, spherocytes เพมขนบางรายพบ autoagglutinationได

Reticulocyte count: เพมขน

Autoagglutination = การจบกลมของ RBCReticulocyte count = immature RBC

ปกตอยใน bone marrow จะไมออกมา

Blood smear: Blood smear: พบพบ??Nucleated red cell: RBC ตวออนทยง

มนวเครยสPolychromasia: RBC ตวออนทยงม

RNA ทำาใหตดสนำาเงนมวง

Polychromasia Nucleated red cell: เมดเลอดแดงตวออนจะออกมาทำางานกอนกำาหนดเนองจาก ความตองการรางกาย ในภาวะโลหตจาง (สามารถพบไดในภาวะโลหตจางสาเหตอนได)

Blood smear: Blood smear: พบพบ??spherocytes เพมขน

เมดเลอดแดงเปนทรงกลม

RBC ปกตBiconcave

RBC ผดปกตspherocyteไมเวา ตรงกลาง

Blood smearRBC กลมตรงกลางไมซด

Blood smear: Blood smear: พบพบ??บางรายพบ

autoagglutinationไดคอ RBC จบกน

เปนกลม

เนองจาก antibody จบ antigen บนผว RBC ทำาใหRBC ตดกนเปนกลม

Reticulocyte countReticulocyte countReticulocyte count = immature

RBC Reticulocyte count(RC) : เพมขน ใน

AIHAปกต reticulocyte อยใน bone

marrow จะไมออกมา แตตองออกมาทำางานกอนกำาหนดเนองจากรางกายตองการ เมดเลอดแดงเพมขน จากภาวะโลหตจาง

(ถาซดจาก ไขกระดก ผดปกต RC จะตำา)

Serology *****Serology *****เปนหวใจของการวนจฉยโรค AIHA หาหลกฐานของ autoantibody ตอ เมดเลอด

แดงม 3 วธการทใชบอย1)Saline agglutination test2)Direct agglutination test หรอ

direct Coombs’ test หา Ab บนเมดเลอดแดง

3)Indirect agglutination test หรอ indirect Coombs’ testหา autoantibody อสระใน serum

Saline agglutination testSaline agglutination testทำางาย ทำาไดขางเตยงนำาเกลอ(NSS) 1 หยด ผสม เลอด 1

หยด ดดวยกลองจลทรรศน ดการจบกลมของเมดเลอดแดง

หากพบอาจชวยการวนจฉย AIHA ได

Direct agglutination test หรอ

direct Coombs’ testirect Coombs’ testเปนวธการหา หา autoantibody บนเมดเลอดแดง ทเปนชนด incomplete antibody โดยใช antiglobulin antibody เปนตวเชอม ใหเกดการ agglutination

ใช วนจฉย AIHA ชนด warm-typeautoantibody บนเมดเลอดแดง antiglobulin antibody

Indirect agglutination test Indirect agglutination test หรอ หรอ indirect Coombs’ testindirect Coombs’ testเปนวธการหา autoantibody อสระใน

serumใช วนจฉย AIHA ชนด cold-type

TreatmentTreatmentSupportive treatmentSpecific treatmentลดการผลต autoantibody

-glucocorticoid-immunosuppressive drugs-plasmapheresis-splenctomy

ลดการทำาลายเมดเลอดแดง-splenectomy-intravenous immunoglobulin-danazol