hemoptisis: causas y manejo congreso médico nacional dr. carlos salazar vargas
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Hemoptisis: causas y manejo
Congreso Médico Nacional
Dr. Carlos Salazar Vargas
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Hemoptisis: causas y manejo
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Definición
•Tos con expectoración de esputo con sangre o esputo francamente hemorrágico.
•Hemoptisis ?? •o ¿epistaxis??•o ¿hematemesis ??
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Hemoptisis o hematemesis ?
Diagnóstico hematemesis hemoptisis
Historia A veces historia patología abdominal
A veces historia patología torácica
Pródromos Náuseas, vómitos Tos, cosquilleo en la garganta
Aspecto Sangres oscura, alimentos
Sangre roja, esputo cn espuma
pH ácido alcalino
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Hemoptisis: cuadro dramático
•La tos mantiene la V. aérea permeable, y combate la inundación alveolar, pero el toser aumenta el sangrado •El pronóstico depende de la velocidad de sangrado, de la capacidad de expectorarla y de la reserva pulmonar
•Muere asfixiado al llenarse los alveolos
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Causas
• Inflamatorias (las más frecuentes)
BronquitisTBBronquiectasiasF. quísticaAbsceso pulmonarNeumonía (Klebsiella)Hongos y parásitos
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Causas
Neoplásicas:10% de los tumores sangran
• Ca de pulmón• Carcinoide•Metástasis endobronquiales (raras)
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Otras causas• T.E.P• E. mitral/ falla VI• Trauma tráqueo-bronquial• Cuerpo extraño• Contusión pulmonar• Fístula bronco-vascular• Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger•MAV• Hemosiderosis pulmonar• Vasculitis (Wegener, Goodpasture)• Enf. T.C.• Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante
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Sugerencias diagnósticas
•moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón•masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ,
• <40 años inflamatorias• >40 años cáncer
• Según la velocidad del sangrado hay tos constante al discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial
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Sugerencias diagnósticas
•Esputo hemoptoico con dolor al toser: infarto pulmonar con pus: neumonía o absceso diluido, espumoso: edema agudo
•Hx de esputo abundante crónico: bronquiectasias
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BronquiectasiasCorte axial
broncografia
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clasificación
• LeveI moderadaI masiva
• NO AMENAZANTE• O AMENAZANTE ( 200cc/hr, 50cc/hr en insuf. resp. crónica)
•Menos de 5% son masivas, pero 1I3 mueren
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datos preocupantes
•disnea
•600 cc por día
•sangrado rápido (150cc/hr)
•datos de hipovolemia
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Plan
•Mantener la vía aérea
•Localizar el sangrado
•Controlarlo
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Valorar cada caso
•Historia previa (TB, bronquiect., FQ, discrasia?) y cuando comenzó este evento ?
•Cuánta sangre por evento?, cuánta sangre en 24 hrs ?
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Abordaje inicial
•Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales, sat. de O2, cuantificar el sangrado
•Tomar un par de buenas vías venosas
•Colocar en decúbito lateral, con pulmón enfermo dependiente
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Abordaje inicial
•Antitusígenos (aplacar, no suprimir)
•Oxígeno suplementario si hay hipoxia
•Intubar si hay compromiso ventilatorio
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Abordaje diagnóstico
•Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh, pruebas de coagulación.
• Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de Tórax
•Broncoscopía / TAC
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Caverna TB
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Caverna TB
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Masa bronquio principal derecho
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broncoscopíasangre en ambos bronquios
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broncoscopía
• En H. amenazante, cn o sin diagnóstico broncoscopía con fines terapéuticos, (buen canal de aspiración)
• Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de doble lumen.
• Se puede lavar con SF con adrenalina 1:10 000 bloquear con un Fogarty fotocoagular (argón p. ej) •
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TAC multi-detector
• Placa normal en 25-30% de los pacientes
Si está establey tolera el decúbito
Muestra la causaValora las consecuencias del sangrado en el parénquima Muestra la vasculatura intratorácica con reconstrucción (radiólogo si va a embolizar o para el cirujano si va a operar)
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TRATAMIENTO
Depende de la causa
•Antibióticos, antifímicos, esteroides
•Tratamiento endoscópico
•Procedimientos invasivos vasculares
• Cirugía torácica
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Tratamiento endoscópico
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Hemoptisisembolización
• En 20% H. criptogénica• En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa.• La irrigación arterial puede ser de colaterales,(de
intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias, etc.)• Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar
esponjas de fibrina o esferas de polivinilo.• Raramente pueden existir complicaciones
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AngiografíaArteria bronquialculpablemalformacióndistal
Embolizacióncon microesferas de polivinilo500-700 micras
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Intubación con tubo de doble lumen
Protección de la vía aérea
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Protección de la vía aérea y taponamiento del sangrado
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Tratamiento
•Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej., enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de pulmón)
• con compromiso respiratorio incontrolable o hemodinámico y
•Con función pulmonar suficiente que permita la resección.
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No operar
•Ca irresecable•Sin saber con certeza cual lado•En enfermedad difusa•Ptes con malformaciones AV múltiples •Ptes con FQ.•Ptes con mala reserva/ disnea de reposo•Bronquiectasisa no localizadas
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Resumen• H. masiva/ pte inestable Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación / taponamiento Embolización /cirugía
H. intermitente, no masiva/ pte estable función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio. Embolización vs cirugía función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía
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Conclusión
• La hemoptisis constituye un signo de enfermedad broncopulmonar generalmente grave
• El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax
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Muchas Gracias
Dr. Carlos Salazar V.