hemoptizi yaklaşım; hemoptiziye b ö l m ü neden olabilecek ... · Çoğu vwh olgusu primer...

Derman Tıbbi Yayıncılık 7

GirişHemoptizi öksürükle kan tükürmedir. Akciğer paranki-masından veya trakeobronşiyal sistemden kaynakla-nabilir. Kanlı balgam veya saf kan şeklinde olabilir[1]. Ağızda kan gelen hastada kanama kaynağı; üst solu-num yolları, alt solunum yolları veya gastrointestinal sistem olabilir[1].Özofagus, mide veya duodenumdan olan kanamaya hematemez denir ve hemopitezi ile karışabilir. Hasta-da bulantı, kusma ve benzeri gastrointestinal belirtiler, peptik ülüser, alkolizim veya siroz gibi hastalık bulgu-ları varsa hematemez akla gelmelidir. Kuşkulu olgular-da acil endoskopi yararlıdır[1].Hemopitezi balgamda çizgi şeklinde birkaç milimet-re olabileceği gibi yoğun (massif) kanama şeklinde de karşımıza çıkabilir. 24-48 saat içinde 200 – 600 ml ara-sında bir kanama oluşmuşsa massif hemoptizi olarak kabul edilir. Massif hemoptizili hastalada kanam oda-ğı, %90 bronşial arter kökenlidir. Rekküren hemoptizi diyebilmek için iki hemoptizi atağı arasındaki sürenin bir yıldan az olması gerekir. Massif hemoptizi genel-likle tüberküloz, bronşektazi, akciğer apsesi ve akciğer kanserinde görülür. Bronş adenomu, akciğer infarktüsü

Tekin Yıldırım

Hemoptizi Yaklaşım; Hemoptiziye Neden Olabilecek Hematolojik ve

Romotolojik-İmmünolojik Nedenler

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.3683Received: 22.06.2015 Accepted: 25.06.2015 Published Online: 28.06.2015Corresponding Author: Tekin Yıldırım, İç Hastalıkları ABD, Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi,66200, Yozgat, Türkiye. T.: +90 3542127060 F.: +90 3542123739E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 8 Derman Tıbbi Yayıncılık 2

ve akciğer hidatik kist rüptürü başta olmak üzere bazı hastalıklarda oluşan kanama saf kan şeklindedir. Akut broşit ve diğer bazı akciğer enfeksiyonlarında genellik-le balgamla karışık kan gelir. Kronik bronşitte hemopi-teziye çoğu kez eklenen bir enfeksiyon yol açtığı gibi, bu hastalık zemininde gelişen bir akciğer kanserinin de neden olabileceği unutulmamalıdır[1-3].Hemoptizili hastada, daha önceden de vücudunun çe-şitli yerlerinde kanama geçirdiğine ilişkin öyküsü ol-ması ve ailesinde de kanama öyküsü olması durumun-da kanama diyatezleri akla getirilmelidir. Goodpastu-re sendromu, idiopatik pulmoner hemosiderozis, We-gener granulomatozis, Poliarteritis nodoza (PAN), Beh-çet hastalığın, Sistemik lupus eritamatozis (SLE)’de de hemoptizi görülebilir[1]. Bu bölümde son olarak bas edilen hematolojik ve romotolojik-immünolojik nedenler ve bunlara yaklaşım üzerinde durulmuştur.

I. Hematolojik – Koagulapatiye Bağlı Hemoptizi Ne-denleri:Kanın pıhtılaşması (hemostaz) ve pıtının erimesi birbi-riyle yakından ilişkilidir ve sürekli bir etkileşim halinde-dir. Hemostatik sistemde yer alan unsurlar aşağıda sı-ralanmıştır[4]:• Trombositler• Von willebrand faktör (vWF)• Doku faktörü (tissue faktör(TF)) – kuagulasyon kaska-dının başlatılmasında kritik öneme sahiptir• Pıhtılaşma faktörleri• Fibrinolitik sistem (plasminojen/plazmin, doku plaz-minojen aktivatörü)• Antikoagulan proteinler (antitrombin, protein C, pro-tein S)• Endotel hücreleri (trombozu engelleyici rolleri vardır)Diğer bariz olmayan faktörler arasında hasarlanan bölgede gözlenen vazokonstriksiyon ve kan akım deği-şiklikleri sayılabilir[4].Hemostaz bozukluğu olan tüm hastalarda uygulanabi-

Derman Tıbbi Yayıncılık 9Derman Tıbbi Yayıncılık 3

lecek bir tanısal yaklaşım modeli oluşturmak imkansız-dır. Ancak çoğu olguyu değerlendirmede kullanılabile-cek genel bir yaklaşım vardır (Tablo-1).

A. Hemoptiziye Neden Olabilen Damar Duvar Bozuk-lukları:Damar duvarındaki yapısal bozukluklar ve intravaskü-ler olayların direkt hemostazla ilişkisi olmamasına kar-şın klinik belirti ve bulguları koagülasyon bozuklukla-rından pek farklı değildir. Bu tür olguların çoğunda bi-linen koagülasyon tarama testleri (trombosit sayısı, protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zama-nı (PTT)) normaldir[4].• Herediter Hemorajik Telanjektezi (HHT: Osler - Weber-Rendu Sendromu): Otozomal dominant geçişli bu sendromda damar duvar bozukluğuna bağlı olarak vücutta yaygın telanjektaziler görülür. Telanjektazile-re bağlı gastrointestinal sistemden, burundan ve diğer mukozal membranlardan kanamalar olabilir. Oral mu-

Tablo 1. Hemostaz bozukluğu düşünülen hastalara yaklaşım

• Anamnez

• Fizik muayene

• Temel laboratuar testler

o PT ( protrombin zamanı), PTT (parsiyel tromboplastin zamanı)

o Tam kan sayımı

o Periferik kan yaymasının incelenmesi

o Fibrinojen düzeyi

• Ek laboratuar testler*

o Kanama zamanı

o PT ve PTT karışım testleri

o Fibrinojen yıkım ürünleri veya D-dimer

• Olası hemofili: faktör VIII ve IX’den başlayarak faktör düzeyleri bakılır

• Olası von Willebrand hastalığı: kantitatif vWF düzey ölçümü, ristosetin ko-faktör aktivitesi, ristosetinle uyarılmış trombosit agregasyonu, vWF multi-mer analizi

*Ek tetkikler; anemnez, fizik muayene ve başlangıç laboratuar tetkiklerinin sonuçları doğrultusunda planlanır.


kozada ‘dut’ şeklinde lezyonlar ve özellikle ellerde gö-rülen telenjektaziler karakteristiktir. Bilinen bir tedavi-si yoktur. Kronik kanamaya bağlı oluşan demir eksikli-ğini engellemek için demir replasmanı gerekebilir.• Skorbüt: Skorbat (vitamin C eksikliği) kapiller damar duvarlarında zayıflamaya bağlı olarak ciltte purpuralar ve mukozal kanamalarla karakterizedir. ‘Tirbüşon’ saç-lar ve perifolliküler kanama alanları tipik cilt bulguları-dır. Vitamin C’ye yanıt dramatiktir• Amilodoz: Damar duvarlarına çöken amiloid materya-li damarların frajilitesini artırır.• Kortikosterid: Cushing sendromlu hastalarda veya yüksek miktarlarda uzun süreli steroid kullanımlarında cilt ve damar duvar frajilitesi artar.

B. Hemoptiziye Neden Olabilen Primer ve Sekonder Hemostaz Bozuklukları: Pıhtı oluşumu klasik olarak iki bölümde incelenir: pri-mer hemostaz ve sekonder hemostaz. Kanama bozuk-luklarında tanı ve tedavi planlanması yapılırken kana-manın primer veya sekonder hemostazdan hangisi-ne bağlı bir bozukluk olduğunun anlaşılması önem ta-şır[1-4].Primer hemostazda trombositler ve vWF görev alır ve sonucunda trombosit tıkacı oluşur. Endotel hasarının küçük olduğu durumlarda tek başına bu tıkaç kanamayı durdurabilir. Ancak hasar büyükse kuagülasyon kaska-dının da katılımı ile daha kalıcı bir tıkaç oluşumu gere-kecektir[1-4]. Hemoptiziye neden olabilecek primer he-mostaz bozuklukları tablo-2’de özetlenmiştir.Sekonder hemostaz, ön planda kougülasyon kaskad proteinlerinin görev aldığı bir mekanizmadır; faaliyete geçtiğinde fibrinojen fibrine dönüşür ve fibrin polime-rize olarak sekonder tıkaç oluşumuna yol açar. Fibrin tıkacı faktör XIIIa tarafından stabilize edilir [1-4]. He-moptiziye neden olabilecek sekonder hemostaz bozuk-lukları tablo-3’de özetlenmiştir.


TrombositopeniTrombositopeni, kan trombosit sayısının kabul edilen normal sınırın altında kalması olarak tanımlanır. Ka-baca 150.000/ml’nin altındaki değerler trombositopeni olarak kabul edilir. Trombositopeni kendini mukoküta-nöz kanamalarla gösterir: peteşi, kutanöz purpura, di-

Tablo 2. Hemoptiziye Neden Olabilen Primer Hemostaz Bozuklukları

• Trombositopeni• Kalıtsal trombosit fonksiyon bozukluklarıo Bernard-Soulier sendromu: glikoprotein Ib-IX/V eksikliği; trombositler yü-zeyinde bulunan von Willebrand faktör reseptörüdüro Glanzmann trombastenisi: trombosit yüzeyinde bulunan glikoprotein IIb/IIIa eksikliğio Trombosit depo hastalığı: trombosit granüllerinin eksikliği • Edinsel trombosit fonksiyon bozukluklaro Miyelodisplazio Artmış fibrin yıkım ürünleri• von Willebrand hastalığı• İlaçlaro Aspirin o Tiklopidino Klopidogrelo Antibiyotikler (penisillinler, sefalosporinler)o Antihistaminiklero Öksürük ilaçlar (guaifenesin) ve diğerleri

Tablo 3. Hemoptiziye Neden Olabilen Sekonder Hemostaz Bozuklukları

• Hemofililer: kalıtsal pıhtılaşma faktör eksiklikleri veya anormal pıhtılaş-ma faktörlerio Hemofili A (Faktör VIII eksikliği)o Hemofili B (Faktör IX eksikliği)o Diğer faktör eksiklikleri: örnek Faktör V eksikliği; kanamalar daha hafif seyreder• Fibrinojen eksikliği veya disfibrinojenemi• Karaciğer hastalıkları• Varfarin benzeri ilaçlar: vitamin K bağımlı pıhtılaşma faktör sentezini bo-zarlar• Fibrin yıkım ürünleri (trombosit fonksiyonları ile etkileşirler)• von Willebrand hastalığı• İlaçlaro Aspirin o Tiklopidino Klopidogrelo Antibiyotikler (penisillinler, sefalosporinler)o Antihistaminiklero Öksürük ilaçlar (guaifenesin) ve diğerleri


şeti kanamaları, epistaksis, menoraji, gastrointestinal kanama ve hematüri beli başlı belirtileridir [4-7].Trombositopeni üç şekilde oluşabilir: bozulmuş trom-bosit yapımı, artmış trombosit kullanımı veya parça-lanması ve trombositlerin dalakta sekestrasyonu[4-7]. Trombositopeni nedenleri aşağda tablo-4’te özetlen-miştir.

Trombositopenik hastayı tedavi etme ve trombosit replasmanı kararı trombosit sayısına göre değil, has-tanın klinik durumuna göre verilmelidir. Kanaması ol-mayan bir hastada trombosit sayısı 20.000 – 30.000/ml olsa bile tedavi gerekmez. Aksine belirgin kanma-

Tablo 4. Trombositopeni Nedenleri

• Psödotrombositopeni: gerçekte trombosit sayısı normaldir; kanama bek-lenmezo Trombosit kümeleşmesio Trombosit satellitizmi• Kalıtsal Nedenlero Trombositopeni-radyus yokluğu (TAR) sendromu: o Wiskott-Aldrich sendromu: ciddi trombositopeni (trombositler morfolojik olarak küçüktür) o May-Hegglin sendromuo Bernard-Soulier sendromu: fonksiyon bozukluğu olan büyük trombositler o Gri trombosit sendromu: hipogranüler trombositlerin varlığı.• Edinsel Nedenlero İmmün:• İdyopatik (idyopatik otoimmün trombositopenik purpura( İTP))• İlaçlar: heparin,kinidin, kinin, altın, rifampin, trimetoprim – sulfametoksa-zol ve diğerleri• Lenfoproliferatif hastalıklar: örnek; KLL• Otoimmün (kollajen vasküler) hastalıklar: örnek; SLE• Post-tansfüzyon purpura: transfüzyondan 3-14 gün sonra gelişen ciddi trombositopeni ile karekterizedir• Diğerlerio Non-immün:• İnfeksiyonlar• Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC)• Trombotik trombositopenik purpura (TTP)• Hemolitik- üremik sendrom (HÜS)• Preeklampsi/eklemsi ve HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) sendrom• Masif transfüzyon; genellikle 20 ünite ve üzeri eritrosit süspansiyonu• Gestasyonel trombositopeni• Dalakta Trombosit Sekestrasyonuo Hipersplenizm: genellikle anemi ve lökopeni ile birliktedir. Örnek; siroz


sı olan hastalarda trombosit sayısı bu değerlerin üze-rinde olsa da tedavi verilmesi gerekir. Trombosit sayı-sı 5000 – 10.000/ml olan yeni tanı konmuş hastaların intrakranyal kanama riski yüksek olduğunda genellik-le yatırılarak tedavisi ve trombosit transfüzyonu öne-rilir[4-7].

Von Willebrand HastalığıEn sık rastlanan kalıtsal primer hemostaz bozukluğu-dur. vWH’nın üç alt tipi tanımlanmıştır [4]:Tip 1: En sık görülen tiptir (klinik vWH olguların >%70’i). Plazma vWF düzeyleri düşüktür ancak yüksek molekü-ler ağırlıklı multimerler dahil her boyutta multimerler plazmada mevcuttur (kanitatif eksiklik). Otozomal do-minant kalıtım gösterirTip 2: Kalitatif bir bozukluk söz konusudur, sayısal ek-siklik yoktur. Tip 2 vWH’nın pek çok alt tipi tanımlan-mıştır. Çoğunlukla otozomal dominant kalıtırlar; ancak otozomal resesif kalıtım gösteren nadir bazı alt tipler de vardır.Tip 3: plazmada vWF tamamen veya tamama yakın ek-siktir. Bu olgularda Faktör VIII düzeyleri belirgin olarak azalmıştır (şaperon olarak vWF eksik olduğundan Fak-tör VIII düzeyi de azalır). Hastalığın kliniği daha çok he-mofiliyi andırır. Kalıtım şekli otozoma resesiftir. Çoğu vWH olgusu primer hemostaz bozukluk tablosu gösterir. Bunlar mukokutanöz kanamalar (epistaksis, diş eti kanamaları), ciltte morluk, cilt kesilerinde ve diş çekimlerinde erken dönem kanamalar olarak özetlene-bilir [1-4].vWH tanısı için başvurulacak tetkikler; kanama zama-nı, ristosetin kofaktör, kantitatif vWF ölçümü (ELISA veya Laurell roket immünoelektroforezi), ristosetin ile trombosit aggregasyonu ve agaroz jel elektoforez yön-temiyle yüksek molekül ağırlıklı multimerlerin varlığı-nın araştırılmasını içerir[1-4].Tip 1 vWH olguların çoğu endotelden vWF salınımını sağlayan desmopressin asetat (DDAVP) ile başarlı bir şekilde tedavi edilebilir. Diğer vWH tipleinde veya tip 1


vWH’lı bir hastaya majör cerrahi grişim planlandığında faktör replasman tedavisi gerekir. Bu amaç için genel-likle yeterli oranda vWF içeren FaktörVIII konsantrele-ri kullanılır[1-4].

HemofililerHemofililer koagülasyon kaskatının kalıtsal bozukluk-larıdır. En sık görülen hemofili Faktör VIII eksikliği (he-mofili A)’dir (olguların %85’i). İkinci sırada Faktör IX eksikliği (hemofili B) (%15) gelir. Diğer faktör eksiklik-lerine bağlı olanlar son derece nadir görülür. Hemofi-li A ve B X’e bağlı resesif olarak geçer; kadınlar taşı-yıcı, erkekler hastadır. Diğer faktör eksiklikleri otozo-mal resesif olarak geçiş gösterirler. Faktör XI eksikliği (hemofili C) üçüncü en sık karşılaşılan hemofilidir[1-4].Hemofili A ve B klinik özellikleri benzerdir. Bunlar; he-martrozlar, kas hematomları, yumuşak doku kanamala-rı, kesi veya insizyonlarda geç başlayan ancak uzun sü-ren kanamalardır. İntakranial kanama ciddi bir kompli-kasyondur. Öldürücü potansiyeli olan bir başka komp-likasyon da orofarinksteki yumuşak dokular içine ka-namadır; hematomun trakea içine doğru diseksiyonu, hava yolu oklüzyonu ve asfiksiye sebep olabilir. Kana-manın şiddeti eksik faktör düzeyine bağlıdır[1-4].Tanıda PTT uzamış, PT normal sınırlar içinde bulunur. Normal plazma ile 1:1 karışım yapıldığında PTT düze-lir. Hangi faktörün eksik olduğunu saptanması için fak-tör düzeylerine bakılmalıdır. Tedavileri tamamen fark-lı olduğundan özellikle Faktör VIII ve Faktör IX eksikliği birbirinden ayır edilmelidir [1-4]. Hemofilide tedavi de pek çok saflaştırılmış Faktör VIII ve Faktör IX preparatları hastaların kullanımına sunul-muştur. Her iki faktör için oluşturulmuş rekombinan ürünler de mevcuttur. Ciddi kanamalarda veya majör cerrahi girişim varlığında faktör düzeyi %100’e çıkar-tılmalı ve şartlar gerektirdiği sürece > %50 olacak şe-kilde tutulmalıdır[4].

Dissemine İntavasküler Koagülasyon (DIC)


Defibrinasyon sendromu veya tüketim koagülopatisi olarak da adlandırılan dissemine intravasküler koagü-lasyon hastanede yatan hastalarda koagülopatinin sık görülen sebeplerindendir. Dissemine intravasküler ko-agülasyon; etyoloji, patofizyoloji ve klinik bulgular açı-sından heterojendir. Kimi zaman klinik olarak hiçbir be-lirti ve bulgu vermeyebilir. Ancak çoğunlukla kanama, büyük ve/veya küçük damarlarda trombozlar gibi de-ğişik boyutlarda ciddi tablolar çizer. DIC’de hem koa-gülasyon kaskatının patolojik aktivasyonu (trombin ta-rafından fibrinojenin fibrine çevrilmesi) hem de aşırı uyarılmış fibrinoliz (plazminojenin plazmine dönüşme-siyle fibrin, fibrinojen ve diğer pıhtılaşma faktörleri-nin yıkılması) söz konusudur. Koagülasyon ve fibrino-liz denetimden çıkarak sürekli aktive olur ve bir kısır döngü oluşur. Hemostazın yüzeye bağımlı olma özel-liği ortadan kalkar; yaygınlaşır. DIC’te trombositler, yaygın pıhtılaşma sonucu kullanıldığında sayıca azalır ve trombositopeni gelişir. DIC bulguları koagülasyon /tromboz ve fibrinoliz arasındaki dengeye bağlı olarak her bireyde değişkendir[1-4].Akut (dekompase) DIC’te hem kogülasyon kaskadının hem de fibrinoliz aktivasyonu söz konusudur. Karaciğer koagülasyon, antikoagülasyon ve fibrinolitik faktörle-rin tüketimini karşılamakta yetersiz kalır. Akut DIC’te çoğu olguda altta yatan temel olay doku faktörünün (TF) dolaşıma girmesine sebep olan endotel hasarı ve/veya doku nekrozudur. Enfeksiyonlar, özellikle de bak-teriyel sepsis akut DIC’in en sık görülen sebebidir[4].Kronik (kompase) DIC ‘te koagülasyon ve fibrinolizin düşük düzeyde aktivasyonu söz konusudur; karaciğer tüketilen pıhtılaşma faktörlerini yerine koymada yeter-lidir. Kronik DIC’te tromboz ve tromboemboli ön plan-dadır. Hemoraji nadirdir. Maligniteler kronik DIC’in en sık sebebidir. Pulmoner embolizime neden olan derin ven trombozu, kanser hastalarında ölümün sık sebep-lerinden biridir[4].Akut DIC tanısı için temel tarama tetkikleri; PT, PTT, trombosit sayımı, fibrinojen düzeyi ve fibrin yıkım


ürünleri (FDP) ve/veya D-Dimer’den oluşur. Perife-rik kan yaymasında şistositlerin varlığı araştırmalı-dır. Daha ileri tetkiklere (antitrombin, protein C, plaz-minojen düzeyleri, trombin-antitrombin kompleksleri ve plazmin-α₂-antiplazmin kompleksleri) nadiren gerek duyulur. Kronik DIC tanısında kullanılan temel tetkikler FDP ve/veya D-Dimer testleridir. PT ve PTT, fibrinojen düzeyi ve trombosit sayısı genellikle normaldir[1-4].Aktut DIC tedavisi konusunda bir konsensus sağlan-mamıştır. Tedavi klinik olarak trombüs veya kanama hangisi ön planda ise ona göre planlanmalıdır. DIC tedavisi; heparin, pıhtılaşma faktörlerin transfüzyo-nu, trombosit transfüzyonu, antitrombin konsantre-leri, protein C konsantreleri, antifibrinolitik ajanla-rı (ɛ-aminokaproik asit(Amicar)) içermektedir. Kronik DIC’te de temel prensip; altta yatan sebebi tedavi et-mektir. Metastatik karsinoma bağlı tromboemboli ile seyreden kronik DIC tedavisinde genellikle düşük doz heparin kullanılır [1-4].

C. Hiperkoagülabilite (Trombofili):Trombofili hiperkoagülasyon için kullanılan teknik bir terimdir. Trombofili hastalarda da pulmoner vaskü-ler yapılarda gelişen trombus veya gelişen pulmoner tromboembolilere bağlı hemoptizi görülebilir.Trombofili kalıtsal ya da edinsel olabilir (tablo-5). Ameliyat, travma, uzun süreli hareketsizlik gibi predis-pozan faktörlerin yokluğunda gelişen tromboz, genç yaşta görülen tromboz (40-45 yaşında önce), atipik yerleşimli tromboz (üst ekstremitelerde, mezenterik damarlarda, hepatik ve portalvenlerde, serebral ven-lerde) ve ailede tromboz hikayesi kalıtsal trombofiliyi düşündürür. Tromboza eğilim yaratığı bilinen bir fak-tör varlığında tromboemboli gelişen pek çok hastada aynı zamanda trombofili de olduğu gösterilmiştir[4-5].Antikoagülan ve antiagregan tedavide,farklı tedavi yaklaşımları vardır.


Antikoagulan tedavi[8]:• Acil durumlarda heparin olmak üzere düşük molekül ağırlıklı heparin• Varfarin (vitamin K antagonisti)• Yeni oral antikoagülanlar o Dabigatrano Apixabano Rivaroxabin

Antiagregan tedavi[9-10]:• Aspirin (asetilsistein)• Dipridamol• Cilostazol • P2Y12 inhibitörleri(ADP reseptörünü geri dönüşüm-süz olarak inhibe eder )o Tiklodipindeno Clopidogrelo Tikagrelor o Prasugrel • Abciximab : GP IIb/IIIa inhibitörüdür.

Fibrinolitik tedavi[9-10]: Fibrinolitik ajanlar(plazimojen aktivatörleri) akut mi-yokard infarktüsunde, pulmoner emboli veya derin ven trombozu tedavisinde kullanılmaktadır.

Tablo 5. Hiperkoagülabilite (Trombofili) Sebepleri

• Kalıtsal hiperkoagülabilite sebeplerio Aktive Protein C (APC) direnci( Faktör V Leiden)o Protein C eksikliğio Protein S eksikliğio Antitrombin eksikliğio Protrombin G20210A mutasyonuo Hiperhomosisteinemio Diğerleri: anormal fibrinojen molekülleri (disfibrinojenemi), heparin kofak-tör II eksikliği, fibrinolitik sistem bozuklukları• Edinsel hiperkoagülabilite sebeplerio Lupus Antikoagülanı/Antifosfolipid Antikor Sendromuo Maligniteler: özellikle metastatik malignitelero Oral kontraseptiflero Heparin Bağımlı Trombositopeni/Tromboz • Primer trombositemi (esansiyel trombositemi): Kronik miyeloproliferatif hastalıklardan birtanesidir; tromboz veya kanama görülebilir [4].


• Streptokinaz: Vücut ağırlığından bağımsız olarak 250.000 Ünite yükleme dozu 10-30 dakikada verilir ve 100.000 Ünite/saat idame dozdan 2-72 saat devam edilir• Ürokinaz: 4400 Ünite/kg yükleme dozu 10-30 daki-kada verilir ve 440 Ünite/kg/saat idame dozdan 2-72 saat devam edilir• Doku tipi plazminojen aktivatörü (tPA) • Rekombinant doku tipi plazminojen aktivatörü (r-tPA): 100 mg 6 saatte i.v. infüzyonu şeklinde verilir.

II. Hemoptiziye Neden Olabilecek Romotolojik- İm-münolojik Nedenler:Amiloidoz, Goodpasture sendromu, Wegener granulo-matozis, Poliarteritis nodoza (PAN), Behçet hastalığın, Sistemik lupus eritamatozis (SLE) başta olmak üzere bazı romotolojik- immünolojik hastalıklarda da hemop-tizi görülebilir[1].

Amiloidoz:Amiloidoz, dokularda ekstraselüler matrikste β-kıvrımlı tabaka yapısı oluşturan fibriler yapıda protein biriki-mi ve bunun sonucunda ortaya çıkan organ disfonk-siyonuyla karakterli heterojen bir hastalık grubu-dur[11-12-13]. Amiloidoz kanama diatezine neden olabilir. Bunun me-kenizması amiloid fibirlerin karaciğer ve dalakta birik-mesine bağlı gelişen ileri karaciğer hastalığı sonucu başta faktör X eksikliği olmak üzere diğer koagülas-yon faktörlerin sentezinde azalmadır. Ayrıca kazanıl-mış vonWillebrand hastalığına da neden olabilir. Bazı hastalarda kanama diatezi olmasına rağmen koagü-lasyon testleri normal olabilir. Bu gibi hastalarda ka-nama diatezi nedeni damar duvarında amiloid infilt-rasyonu olabilir[11-12-13].

Sistemik Lupus Eritematozus(SLE):Sistemik lupus eritematozus (SLE), kronik, sebebi bilin-meyen, immünolojik bozukluklarla birlikte, otoimmün


karakterli, birçok organ ve sistemi tutan bir bağ doku-su hastalığıdır[1-2]. SLE’de, akciğer tutulumuna, tromboembolik olayla-rın gelişmesine, trombositopeni ve kanama diyatezi-ne bağlı olarak hemoptizi gelişebilir.Lupusda seröz membranlardan plevra, perikard, seyrek olarak da pe-riton inflamatuar bulgular gösterir. Plevra tutulumu hastaların %30-60’ında bulunur[14-15].Plevral bulgu-lar dışında pulmoner parankim değişiklikleri hastala-rın %10-20’inde saptanmıştır. Hastalarda interstisiyel pnömöni, pulmoner vaskülit (emboli,hemoraji), inters-tisyel fibrozis ve fibrozise sekonder pulmoner hiper-tansiyon görülebilir[14-15]. Hastada kuvvetli klinik şüphe varsa, tanıyı destekleyen en iyi tarama testi antinükleer antikor (ANA) tayinidir. ANA hastaların %95-98’inde pozitifdir, ancak SLE için spesifik değildir. Anti ds-DNA antikorların, yüksek tit-releri SLE için spesifiktir. Tayin yöntemine bağlı olarak SLE hasta serumunda %60-90 oranında pozitif bulunur [14-15]. Antifosfolipid antikorlar (AFA), hücre memb-ran fosfolipidlerine karşı gelişen bir grup antikorları içermektedir. AFA kapsamında bilinen antikardiyolipin, anti-β2 glikoprotein 1 ve lupus antikoagülanı, SLE’lu hastalarda %30-40 oranında bulunur ve klinikte tek-rarlayan arteriyel ve/veya venöz trombo-oklüsiv olay-larda artmış risk ve /veya obstetrik morbidite (gebe-likte erken ve geç fetal kayıplar) ile birliktedir[14-15].Tedavi; nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar(NSAİİ), antimalaryal ilaçlar (klorokin ve hidroksiklorokin), glu-kokortikoidler, immünsüpresif ilaçlar (siklofosfamid, azathioprin, mycophenelate mofetil (MMF), siklospo-rin), biyolojik ajanlardan Abatecept (CTLA-4Ig), Ri-tuximab (anti-CD20 monoklonal antikor) içermekte-dir[14-15].

Behçet hastalığı :Behçet hastalığı (BH) ilk olarak 1937 yılında, Türk der-matoloğu Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından tekrarla-yan oral ve genital aftöz ülserler ve hipopiyonlu üve-


it ile üçlü semptom gösteren bir hastalık olarak tarif edilmiştir. Behçet hastalığında cilt, eklem, akciğer, da-marlar, merkezi sinir sistemi ve gastrointestinal sis-tem gibi çok sayıda organve sistem tutulabilir ve çeşit-li klinik bulgular ortaya çıkabilir [1-2].Behçet hastalığı, her büyüklükte ve her tip damarın (ven ve arter) etkilendiği sistemik bir vaskülittir. Has-taların %14-30’unda yüzeyel tromboflebit ve/veya de-rin ventrombozu şeklinde ven tıkanması görülür. Aor-tada, pulmoner arterde, periferik arterlerde (femoral, popliteal, karotis) anevrizma görülebilir[16-17].Behçet hastalığı, pulmoner anevrizmanın bulunduğu tek vaskülittir. Pulmoner anevrizma yüksek mortalite riski nedeni ile ciddi bir durumdur. Pulmoner anevriz-malı hastalarda sıklıkla ateş, terleme gibi genel belir-tiler ön plandadır ve beraberinde nefesdarlığı, hemop-tizi, öksürük, göğüs ağrısı gibi pulmoner sistem semp-tomları bulunur. Hemoptizi ilk ve tanıya götüren başlı-ca semptomdur. Hemoptizisi olan Behçet olgularında pulmoner anevrizma öncelikle düşünülmeli ve görün-tüleme yöntemleri ile araştırılmalıdır. Pulmoner arter anevrizmaları sıklıkla bilateral ve çok sayıda olabilir. Pulmoner arter anevrizmaları sıklıkla tromboflebit ile birlikte bulunur ve bu gibi hastalardaki hemoptizi, pul-moneremboli ile karıştırılabilir ve antikoagülan tedavi-si verildiğinde kanama komplikasyonu gelişebilir. Beh-çet hastalığında alt ekstremite venlerinde trombüsün yapışık olması nedeniyle genellikle emboli yapmadığı mutlaka bilinmelidir[16-17]. Diğer vaskülitlerde olduğu gibi kortikosteroid ve im-münsüpresif tedavi (Azathioprin (AZA), Siklofosfamid, Siklosporin) verilmelidir. Stardart immünsüpresif teda-viye dirençli olan veya tolere edemeyen; oküler, gast-rointestinal ve santral sinirsistemi tutulumu olan has-talarda anti-TNF ajanlarla tedavi düşünülebilir. Teda-viye dirençli, hayatı tehdit eden hemoptizisi olan pul-moner anevrizmalı olgularda endovasküler embolizas-yonun yararlı olabileceği olgu sunumlarında bildirilmiş-tir[16-17].


Anti-glomerüler bazal membran hastalığı (Goodpas-tur hastalığı):Goodpasture sendromu hızlı seyirli progresif glomeru-lonefrit ve alveoler hemoraji ile karekterize alveol ve glomerul bazal membranlarına karşı gelişmiş otoan-tikorlar ile seyreden otoimmün bir hastalıktır. İlk kez 1919 yılında Goodpasture isimli araştırmacı tarafın-dan tanımlanmıştır. Bazal membranların yapısında bu-lunan tip IV kollajenin üç alfa zinciri olup, Goodpastu-re sendromundaki antiglomeruler bazal membran anti-korların (anti-GBM), alfa-3 zincirinin karboksil ucunda-ki nonkollajenöz bölgeye (NC1) karşı oluştuğu gösteril-miştir. Olguların %60-80’inde akciğer ve böbrek aynı anda tutulur. Semptomlar sıklıkla alveolar hemoraji ile ilişkilidir. Tanıda anti-GBM antikorların gösterilme-si ve renal biyopsi önemli yer tutar. Tedavide ise ste-roid, plazmaferez, ve sitotoksik(immünsüpresif) ajan-lar etkilidir[18].

Wegener’s granülomatozisi:Wegener granülomatozu (WG) küçük (venül, arteriol ve kapillerler) ve orta çap arterleri tutan, başlıca üst ve alt solunum yollarını ve böbreği etkileyen, sistemik nekrotizan granülomatöz, ANCA ilişkili bir vaskülit tipi-dir. Proteinase -3 (PR3) enziminin hedef antijen olduğu sitoplazmik-ANCA (c-ANCA) varlığının çok sensitif ol-duğu kabul edilmektedir[1-2].Ateş, halsizlik, terleme, kilo kaybı (>%10), myalji, art-ralji gibi genel yakınmalar yanında hastalığın seyri sı-rasında üst ve alt solunum yolu, akciğer, böbrek, cilt ve periferik sinir tutulumu gözlenir. Üst hava yolu (si-nus, larenks trakea ve kulak) tutulumu hastalık başlan-gıcında hastaların %70’inde, hastalığın seyri sırasın-da %90’ında görülür [19-20]. Üst hava yollarından son-ra en sık olarak akciğerler tutulur, klinikte öksürük, ne-fes darlığı, hemoptizi ve daha az sıklıkta plöritik ağrı görülür. Olguların 1/3’ünde pulmoner hemoraji önem-li bulgudur ve hızlı ilerleyen glomerülonefrit patoloji-si ile birlikte “pulmoner-renal sendrom” ortaya çıkar,


bu durum WG dışında mikroskobik polianjitis (MPA), Churg-Strauss sendromu (CSS), lupus eritematozus ve Goodpasture sendromunda da görülebilir. Olguların %65’inde akciğer grafisinde ve bilgisayarlı tomografi-de granülomatöz hastalığı gösteren nodüller veya al-veoliti ve hemorajiyi yansıtan yaygın interstisiyel in-filtratlar bulunabilir. Plöral efüzyon gözlenebilir (%20). Nodüllerbir den çok ve iki taraflı yerleşmiş olup sıklıkla kaviteleşebilir[19-20].Tedavi hastalığın safhasına ve aktivitesine göre plan-lanır. Ciddi organ tutulumu ve yaşamı tehdit eden du-rumlarda remisyonu sağlamak için kortikosteroid (1mg/kg/gün veya 3 gün arka arkaya İ.V. 1gr/gün), du-ruma göre birlikte siklofosfamid oral (2 mg/kg/gün) veya intravenöz aylık (15 mg/kg) verilir. Remisyon olu-şunca kortikosteroid dozu giderek indirilmeli, siklofos-famidin kesilmesi, methorexate veya azathioprine ile remisyonun sürdürülmesi önerilmektedir. Aktif ve te-daviye dirençli WG’de remisyonu sağlamak için siklo-fosfamid ile birlikte anti-TNF tedavisi (İnfliximab) veya Rituximab (anti-CD20 antikor) uygulamaları yapılmak-tadır[19-20].

Mikroskopik Polanjiitis (MPA):MPA arteriol, venül ve kapiller tutulumunun görüldü-ğü, küçük damar vasküliti olup hızlı ilerleyen glome-rülonefrit ve pulmoner kapillerit ile karakterizedir. Et-yolojisi bilinmiyor. Genetik, etnik ve çevresel faktörle-rin (silika gibi) etyopatogenezde rolü tartışılmaktadır. Antinötrofilik sitoplazmik antikorlarla kuvvetli ilişkisi olan vaskülit örneklerinden biridir. Hastaların yaklaşık %70’inde ANCA pozitifliği MPO’ya (miyeloperoksidaz) karşı oluşur (p-ANCA), yaklaşık %30 hastada PR3 (pro-teinaze 3)hedef alınmıştır (c-ANCA)[19-20].Ateş, zayıflama, artralji/myalji, yorgunluk, halsizlik, iş-tahsızlık gibi genel semptomlar ilk işaretler olabilir. Ciltte purpura (%40), daha az sıklıkta vaskülitik cilt ül-serleri görülebilir. Etkilenen başlıca organlar böbrek ve akciğerdir. Akciğer tutulumu daha az sıklıktadır, disp-


ne, öksürük ve hemoptizi ile kendini gösterir[19-20]. Pulmoner hemoraji çok ciddi bir durumdur ve kötü prognoz ile birliktedir. Akciğer grafisi alveolar dolum örneği gösterir[19-20].Tipik serolojik bulgu ANCA pozitifliğidir. ANCA, MPA için diyagnostik bir testtir. Hastaların %90-95’inde ANCApozitiftir, yaklaşık %70’i p-ANCA’dır[19-20].Böbrek ve akciğer tutulumlu MPA tedavisine prednizo-lon 1mg/kg/gün ve oral veya IV pulse siklofosfamid ile başlanır. Remisyon sağlandığında idame tedavisi için azatioprin tercih edilir, oral siklofosfamid kadar etkin-dir ve daha az toksiktir. İdame tedavinin 1 yıldan uzun sürdürülmesi önerilmektedir [19-20].

Churg Strauss Sendromu (CSS):Churg Strauss Sendromu (CSS) astım, akciğer infiltrat-ları, damar dışı granülomlar ve eozinofili ile karakteri-ze başlıca küçük-orta çap arterleri ve venülleri tutan sistemik nekrotizan bir vaskülittir. ANCA-ilişkili vaskü-lit grubundandır. ANCA pozitif ve ANCA negatif olarak iki fenotipi bulunmaktadır[1-2].Akciğer tutulumu, öksürük, nefes darlığı ve hemopti-zi ile kendini gösterir. Deri lezyonları (nodül, purpura, makülopapüler raşlar), lenfadenopati, sinir infarktüsü-ne bağlı olarak kas zayıflaması, konjestif kalp yetmez-liği, miyokard,perikard ve daha az sıklıkta endokard tu-tulumu, gastrointestinal kanal semptomları (karın ağ-rısı, ishal, kanama gibi) sık olarak görülür [21-22]. Başlıca laboratuvar bulgusu periferik kanda eozino-filidir ve tanısal değerdedir. Hastaların %75’inde se-rum IgE yükselmiştir. p-ANCA pozitifliği %38-50 bu-lunmuştur ve hedef antijen sıklıkla myeloperoksidaz-dır. Akciğer grafilerinde yer değiştiren geçici pnömo-nik infiltratlar, bilateral kaviteleşmeyen nodüller, dif-füz interstisyel fibrozis görünümü olabilir. Plevral efüz-yon (%5-30) görülebilir[21-22].Patolojik tanı eozinofi-lik infiltratlar, damar dışı granülomlar ve küçük damar vaskülitinin varlığına dayanır[21-22].Prednizolon tek başına (0.5-1 mg/kg/gün,oral) veya


siklofosfamid (1-2mg/kg/gün,oral) ile kombine veril-mesi etkili olmaktadır. Siklofosfamide cevap alınma-yan hastalarda yüksek doz interferon uygulanabilir. Remisyon idamesinde azathiopurin, metotreksat veya mikofenolat mofetilgibi diğer immünsüpresif ajanlar kullanılır. Komplet remisyondan sonra relapslar nadir-dir[21-22].

Kaynaklar1. İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Gültekin G editor. Temel İç Hastalıkla-rı. 2. Baskı. Güneş Yayın Evi, 2002:410-418; 1350-1382.2. Ünal S editor. Cecil Texbook of Medicine (L. Goldman, D.Ausiello). 22. Baskı. Güneş Yayın Evi, 2006:1060-1087.3. Weinberger SE, Mathur PN, Hollingsworth H. Etiology and evaluation of he-moptysis in adults.UpToDate: 2015.4. Ferhanoğlu B. PDQ Hematoloji. 1. Baskı. İstanbul Medikal Yayıncılık, 2005:195-219; 381-429.5. Cail E. Heparin –induced trombositopenia: how to manage it, how to avoid it. Cleve Clin J Med 2000;67:621-46. George JN. Platelets. Lancet 2000;355:1531-97. George JN, Raskob GE, Shah SR.Durug-induced thrombocytopenia: a syste-matic review of published case reports. Ann Intern Med 1998;129:886-908. Baş DF, Topçuoğlu MA, Arsav EM. Yeni Antikoagülanlar Perspektifinde At-riyal Fibrilasyon ve İnme.Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2013; 19(2): 35-45.9. Uzuner N. Antiagregan Tedaviler. Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2012 18:1; 1-5.10. Akgül F, Seyfeli E, Yalçın F.Kararsız Angina Pektoriste Glikoprotein IIB/IIIA İnhibitörlerinin Kullanımı.Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(15):78-86.11. Şen E, Kaya A, Kılıçkap M, Ülger F, Erekul S, Kervancıoğlu C, Demirel Y. Akciğer Tutulumu Olan Sistemik Amiloidoz Olgu Sunumu. Türk Toraks Dergi-si 2008;9:181-4.12. Berk JL, O’Regan A, Skinner M. Pulmonary and tracheobronchial amyloido-sis. Semin Respir Crit Care Med 2002;23:155-65. 13. Gillmore JD, Hawkins PN. Amyloidosis and respiratory tract. Thorax 1999;54:444-51. 14. Peter H Schur,Dafna D Gladman,David S Pisetsky,Monica Ramirez Curtis. Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults.UpToDate: 2015. 15. Peter H Schur, Dafna D Gladman, David S Pisetsky, Monica Ramirez Cur-tis.Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythema-tosus in adults.UpToDate: 2015. 16. Ellison L Smith, Yusuf Yazici, John H Stone, Monica Ramirez Curtis. Clinical manifestations and diagnosis of Behçet’s disease. UpToDate: 2015. 17. Ellison L Smith, Yusuf Yazici, John H Stone, Monica Ramirez Curtis. Treat-ment of Behçet’s disease. UpToDate: 2015. 18. Ursavaş A, Kahveci S, Uzarslan E, Dilek K, Gözü RO. Alveolar hemoraji ile başvuran goodpasture sendromu;olgu sunumu. Solunum 2007;9(3):183- 619. Ronald J Falk,Talmadge E King, Richard J Glassock, Gerald B Appel,John P Forman. Clinical manifestations and diagnosis of granulomatosis with polyan-


giitis (Wegener’s) and microscopic polyangiitis. UpToDate: 2015. 20. Ronald J Falk,Talmadge E King, Richard J Glassock, Gerald B Appel, John P Forman. Initial immunosuppressive therapy in granulomatosis with polyangii-tis and microscopic polyangiitis.UpToDate: 2015.21. Talmadge E King,Kevin R Flaherty,Richard J Glassock,Bruce S Bochner, He-len Hollingsworth.Clinical features and diagnosis of eosinophilic granulomato-sis with polyangiitis (Churg-Strauss).UpToDate: 2015. 22. Talmadge E King, Kevin R Flaherty, Richard J Glassock, Bruce S Bochner, Helen Hollingsworth. Treatment and prognosis of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). UpToDate: 2015.

hemoptizi yaklaşım; hemoptiziye b ö l m ü neden olabilecek ... · Çoğu vwh olgusu primer...

Documents