hemoragik stroke
TRANSCRIPT
HEMORAGIK STROKE
Oleh:ANDI RIZKI TENRYAYU
110 211 0150
Pembimbing :Dr. dr. Nadra Maricar, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AAlamat : BTP Umur : 58 tahunSuku : BugisPekerjaan : Penasehat hukumTgl. Masuk :13/04/15Status : MenikahRuang : ICU Agama : Islam
ANAMNESIS• Keluhan Utama :
Tangan dan kaki kiri terasa lemah dan tidak bisa digerakkan sejak 2 jam yang lalu.
• Keluhan Tambahan : Sakit kepala ringan (Numeric pain scale : 2-3)
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Islam Faisal pada tanggal
13 April 2015 pukul 13.40 WITA dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kiri
tidak bisa digerakkan. Keluhan ini sudah dirasakan sejak pukul 11.00 WITA
tapi dalam bentuk yg lebih ringan. Pada awalnya tangan dan kaki kiri terasa
lemas, kesemutan, dan masih bisa digerakkan. Namun lama – kelamaan
kelemahan dirasakan bertambah, tangan dan kaki dirasakan menjadi berat
kemudian tidak bisa digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan sakit
kepala. Mual (-), Muntah (-), Kehilangan kesadaran (-)
BAB : Kesan biasa BAK: Kesan Lancar
Riwayat penyakit terdahulu• Riwayat hipertensi yg tidak terkontrol. • DM (-)• Penyakit jantung (-)• Dislipidemia (-)• Asam urat tinggi (+)
Riwayat penyakit keluarga• Pasien mengaku ada anggota keluarga yang meninggal mendadak akibat stroke,
yaitu ibu pasien. Riwayat Pengobatan• Anti-hipertensi namun sudah berhenti. • Obat-obat herbal untuk hipertensi dan asam urat.
Riwayat Kebiasaan• Pasien gemar minum kopi dan gorengan. Ada riwayat merokok
• Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Kesan Sakit Sedang
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 260/120 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37o C
Status Generalis• Kulit : Kulit warna sawo matang, Ikterus (-),
Sianosis (-), turgor kulit baik, teraba hangat.
• Kepala : Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata
• Mata : Anemis (-), Ikterus (-)• Hidung : Deformitas (-), Normosmia• Telinga : Pendengaran dalam batas normal• Mulut : Sudut bibir tidak turun, kering (-),
Sianosis (-)• Tenggorokan : Arcus faring simetris
Pemeriksaan Thoraks
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
Perkusi : Batas jantung – paru dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)
Paru
Inspeksi : Dinding thoraks simetris saat statis atau dinamis,
retraksi otot dinding dada (-)
Palpasi : Simetris antara kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Massa (-), Ascites (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Massa abnormal (-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Peristaltik normal
Ekstremitas
Tidak ada bekas trauma, akral hangat.
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinsky I : Negatif
Brudzinsky II : Negatif
Kernig’s sign : Negatif
Laseque : Negatif
NERVUS CRANIALIS• Nervus I (Olfactorius) : Normosmia
• Nervus II (Opticus)Visus : Tidak dilakukan pemeriksaanWarna : Tidak dilakukan pemeriksaanFunduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaanLap. Pandang : Dalam batas normal
• Nervus III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)Gerakan bola mata : Dalam batas normalPtosis : Tidak adaPupil : Anisokor. OD : 2,5mm OS : 3 mm
Refleks Pupil Langsung : + (positif) / + (positif)Tidak Langsung : + (positif) / + (positif)
Nervus V (Trigeminus)
• SensorikN-V1 (Ophtalmicus) : NormalN-V2 (Maxillaris) : NormalN-V3 (Mandibularis) : Normal
• Motorik : Normal • Refleks kornea : + (positif)
Nervus VII (Facialis)• Sensoris (indra pengecap): Tidak dilakukan pemeriksaan• Motorik :
Angkat Alis : Simetris Menutup Mata : SimetrisMenggembungkan pipi : SimetrisMenyeringai : Simetris
Nervus VIII (Vestibulocochearis)
• PendengaranTest RinneTest SchwabachTest Weber Pemeriksaan
tidak dilakukan
Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)• Refleks menelan : + (positif)• Refleks Batuk : Tidak dilakukan
pemeriksaan• Refleks Muntah : Tidak dilakukan
pemeriksaan• Posisi Uvula : Normal• Posisi Arkus Faring : Simetris
Nervus XI (Accesorius)• Kekuatan M. Sternocleidomastoideus : Baik / Menurun• Kekuatan M. Trapezius : Baik/ Menurun
Nervus XII (Hypoglossus)
• Tremor Lidah : Ada• Atrofi lidah : Tidak ada• Deviasi lidah : Tidak ada• Fasikulasi : Tidak ada
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK DAN SENSORIK
• Pergerakan
• Kekuatan
• Tonus
N ↓
N ↓
5 1
5 1
N ↓
N ↓
N ↓
N ↓
Sensorik
REFLEKS FISIOLOGISJENIS REFLEKS Interpretasi
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
+ / ↓
+ / ↓
+ / ↓
+ / ↓
JENIS REFLEKS Interpretasi
Hofman-TromnerBabinskyOppenheimChaddockGordonSchaffer
- / -- / -- / -- / -- / -- / -
REFLEKS PATOLOGIS
Pasien didiagnosis sementara sebagai Hemoragik Stroke (Berdasarkan Skor Hasanuddin)
sampai dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih akurat yaitu CT Scan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
- Hemoglobin
- Eritrosit
- Leukosit
- Trombosit
- Hematokrit
13,4 g/dl
5,2 juta/uL
9.200 /uL
255.000/uL
39,4 %
14 – 16 gr/dl
4,5 – 5,5 juta/uL
4000 – 10000 /uL
150.000 – 450.000/uL
40 – 54% %
Interpretasi Dalam Batas Normal
A. Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
FAAL GINJAL- Ureum- Creatininin
210,7
10 – 50 mg/dl0,6 – 1,1 mg/dl
FAAL HATI- SGPT- SGOT
2617
0 – 42 U/L0 – 37 U/L
METABOLISME LEMAK- Total Kolesterol
- HDL Kolesterol
- LDL Kolesterol
- Trigliserida
209
35
133
166
>220 Dicurigai>260 Meningkat
Prognosa baik >55Tingkat resiko std 35-55 mg/dlIndikator resiko <35
150 dicurigai.190 meningkat
>150 dicurigai>200 meningkat
METABOLISME KARBOHIDRAT- Glukosa Puasa
72
70 - 100 mg/dl
CT-ScanKesan:
Acute Hematoma Thalamus Dextra
Volume Hematoma ± 1,9 cc
Multisinusitis
DIAGNOSIS• Diagnosis Klinik : Hemiparese Sinistra• Diagnosis topis : Perdarahan pada thalamus dextra• Diagnosis Etiologi : Hemoragik Stroke
• Diagnosis Banding : Non Hemoragik Stroke
PENATALAKSANAAN• Bed rest• IVFD RL 20 tetes / menit• Inj. Citycoline 250 mg/12 jam/iv• Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam/ iv• Inj. Sohobion 1 amp / 24 jam/ IM
DISKUSIPasien dalam kasus ini laki-laki 58 tahun, masuk Rumah Sakit dengan keluhan lemah tubuh sebelah kiri dialami secara tiba-tiba saat beraktifitas, pasien sadar saat terjadi kelemahan.
Nyeri kepala (+)
Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Riwayat HT (+), Diabetes Mellitus (-), Penyakit jantung (-)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien didiagnosis terkena stroke karena terdapat defisit neurologis berupa kelemahan tubuh
sesisi yang dialami secara tiba-tiba. Hal ini sesuai dengan pengertian stroke dalam teori.
Menurut WHO (World Health Organization)Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Pada kasus ini, pasien adalah seorang laki-laki dan dari anamnesis diketahui berusia 58 tahun.
Berdasarkan studi Framingham, faktor resiko hipertensi ditambah usia lanjut, meningkatkan keadian stroke 3 kali lipat terhadap jenis kelamin laki – laki.
Pada pasien ini, tidak didapatkan penurunan kesadaran.
Kemungkinan lesi pada pasien ini berukuran kecil dan terdapat di bagian hemisfer.
Teori menjelaskan bahwa struktur yang mengatur kesadaran adalah formatio reticularis yang terletak di fossa cranialis
posterior. Sehingga lesi yang secara ukuran dan letak tidak mengganggu formatio reticularis, tidak menyebabkan penurunan
kesadara.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan TD pasien 260/120 mmHg dan pasien memiliki riwayat hipertensi yg tidak
terkontrol.
Teori mengatakan bahwa, hipertensi kronik dapat menimbulkan aneurism yang sewaktu – waktu dapat pecah dan bermanifestasi sebagai stroke hemoragik.
No KRITERIA SKOR
1 Tekanan DarahSistole ≥ 200 ; Diastole ≥ 110Sistole < 200 ; Diastole < 110
7,51
2 Waktu SeranganSedang bergiatTidak sedang bergiat
6,51
3 Sakit KepalaSangat hebatHebatRingan Tidak ada
107,510
4 Kesadaran MenurunLangsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset1 jam s/d 24 jam setelah omset≥ 24 jam setelah omsetTidak ada
107,510
5 Muntah ProyektilLangsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah omset1 jam s/d 24 jam setelah onset≥ 24 jam setelah onsetTidak ada
107,510
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik Pasien di diagnosis sementara sebagai
Hemoragik Stroke (HS) sampai dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih akurat yaitu
CT Scan.
7.5 + 6,5 + 1 + 0 + 0= 15
Interpretasi: < 15: NHS, ≥ 15: HS
Penatalaksanaan awal pada pasien ini yaitu:
IVFD RL 20 tetes / menitInj. Citycoline 250 mg/12 jam/ivInj. Ranitidin 1 amp / 12 jam/ ivInj. Sohobion 1 amp / 24 jam/ IM
DAFTAR PUSTAKA• Satyanegara. Editor. Ilmu Bedah Saraf Edisi IV. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama:
2010• Setyopranoto, Ismail. Continuing Medical Education. Stroke: Gejala dan
Penatalaksanaan. [Online]. Mei-Juni 2011 [cited 2014 maret 2]. Available: www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf
• Gofir, Abdul. Evidence Based Medicine Manajemen Stroke. Edisi 1. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press; Agustus 2009. hal 19-27, 45-52, 55-75,85, 165-173
• Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.
• Bahan Kuliah Sistem Neuropsikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar. 2004
• Harsono. Buku Ajar Neurologi klinis. Edisi Kelima. Gadjah Mada University Press. 2011. Hal: 59-107
• Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007• Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. 2010. Cited 2014 January 25st available from:
http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview• Harsono. Buku Ajar Neurologi klinis. Edisi Kelima. Gadjah Mada University Press. 2011.
Hal: 59-107