hemoroid referat raini
DESCRIPTION
bedahTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena di dalam pleksus
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid dibedakan menjadi hemoroidinternum dan hemoroid
eksternum.Hemoroid internum adalah hemoroid dimana pleksus v. Hemoroidalis
superior terdapat di atas garis mukokutan dan di tutupi oleh mukosa. Hemoroid internum
inimerupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah.
Hemoroid sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan (jam 7),kanan-belakang
(jam 11), dan kiri lateral (jam 3).
Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ke tiga letak primer tersebut.Hemoroid
eksternum merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidinferior yang terdapat di
sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawahepitel anus.Kedua pleksus hemoroid,
internus dan eksternus, saling berhubungan secaralonggar dan merupakan awal dari aliran vena
yang kembali bermula dari rektumsebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus
mengalirkan darah kev.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. pleksus hemoroidalis
eksternusmengalirkan darah ke peredaran darah sistemik melaui daerah perineum dan lipat
pahake v. Iliaka.Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar
35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini
tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangattidak nyaman.
Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yangmeningkat
oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormonmenyebabkan
pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yangdisebabkan oleh
kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah
melahirkan.
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.D
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Supir truk
Alamat : Jl. Cemara Blok Gg 1 No VIII Rt 002/016, Jakarta Utara
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada hari tanggal 10 agustus 2012 pukul 12.00 W.I.B.
Keluhan utama : benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari smrs
Keluhan tambahan : bab berdarah dan nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki 60 tahun datang melalui IGD Rumah Sakit Koja pada hari Rabu tanggal
3 Agustus 2012 dengan keluhan benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Benjolan pertama kali muncul saat pasien berusia 35 tahun. Benjolan hilang
timbul, saat BAB benjolan muncul dan hilang setelah BAB. Pada awalnya benjolan bisa masuk
kembali tanpa harus didorong. 10 tahun yang lalu benjolan harus didorong masuk bila keluar. 6
jam sebelum masuk RS menurut pasien benjolan tidak dapat dimasukkan kembali.
Ukuran benjolan saat pertama kali muncul sebesar kelereng. Saat ini benjolan sebesar
bola tenis. Benjolan teraba lunak tidak keras dan terasa nyeri sekali. 2 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien mengaku keluar darah segar dari anus. Lalu pasien meminum obat dan
perdarahannya berhenti. 1 hari smrs saat pasien bab tiba tiba benjolan terasa membesar dan tidak
bisa dimasukkan kembali.
10 tahun terakhir pasien mengaku pernah bab berdarah. Darah menetes bewarna merah
segar dan bercampur dengan kotoran. Pasien tidak pernah merasa bab tidak tuntas dan tidak ada
rasa yang mengganjal setelah bab. Pasien juga tidak mengeluh nyeri saat bab. Kotoran sering
keras dan jarang lunak. Pasien mengaku bab sering harus mengedan dan bab keras. Pasien jarang
mengangkat beban berat. Pasien mengaku lebih banyak duduk untuk waktu yang lama.
Paien mengaku tidak nyeri perut, tidak ada rasa gatal di anus, tidak ada batuk batuk yang
lama, tidak demam, dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien mengeluh sering lemas sejak
bab berdarah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelunya pasien pernah mengalami hal serupa tetapi bisa diatasi dengan obat.. pasien
memilki Riwayat hipertensi. Riwayat Diabetes Mellitus dan asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat Anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien yaitu anak
pasien. Tidak ada riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi dalam anggota keluarga.
Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak usia 12 tahun. Biasanya merokok 1 sampai 2 batang perhari.
Meminum minuman beralkohol tapi tidak sering. Pasien hampir tidak pernah berolahraga. Pasien
jarang makan ssyur dan buah-buahan.
Riwayat pengobatan
Pasien mengaku menggunakan anusol 2x sehari ketika benjolan muncul selama kurang
lebih 5 tahun dan pasien merasa lebih baik dibanding sebelumnya.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda- tanda vital : Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 90x/m
Suhu : 36,0oC
Pernafasan : 16 x/m
Kepala
Normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak
terdapat jejas mupun benjolan.
Mata
Bentuk normal, simetris,pupil bulat dan isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+.
Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi(-),konkha hipertrofi(-/-), tidak ada
discharge, tidak hiperemis, secret(-/-)
Telinga
Normotia,liang telinga lapang, tidak hiperemis, secret (-/-),serumen (+/+), membrane
timpani utuh dengan reflex cahaya di jam 5 untuk telinga kanan dan jam 7 untuk telinga
kiri, benda asing (-/-)
Mulut
Bibir tidak kering, trismus (-). Lidah tidak kotor, gigi geligi dalam batas normal, oral
hygiene baik, tonsil T1-T1 tenang,faring tidak hiperemis.
Leher
Bentuk normal KGB dan tiroid tidak tampak membesar
Thorak
Paru : Inspeksi :: Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal
Palpasi : Vokal fremitus kanan, kiri,depan,dan belakang sama kuat
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung: Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMC sinistra,
Perkusi :Batas kanan atas : ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah : ICS V LMC sinistra
Auskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut normal tidak buncit tidak scafoid tidak ada sagging of the Sagging of the
flanks, tidal ada dilatasi vena.
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar, lien tidak teraba membesar ginjal
ballottement (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Extremitas
Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat.
Status localis
Regio anus
o Inspeksi : tampak benjolan bewarna biru mengelilingi sphincter ani, terdapat udem dan
permukaan kulitnya rata. Tidak ada abses maupun fistel.
o Palpasi : terdapat nyeri tekan pada benjolan, konsistensi lunak, sukar digerakkan dan
suhunya normal
o Rectal toucher:
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cek laboratorium : Darah lengkap
Ureu kreatinin
Urin lengkap
Foto thoraks PA tegak
RESUME
Pasien laki-laki 60 tahun datang melalui IGD Rumah Sakit Koja pada hari Rabu tanggal
1 Agustus 2012 dengan keluhan benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Benjolan pertama kali muncul saat pasien berusia 35 tahun. Benjolan
hilang timbul, saat BAB benjolan muncul dan hilang setelah BAB. Pada awalnya benjolan
bisa masuk kembali tanpa harus didorong. 10 tahun yang lalu benjolan harus didorong masuk
bila keluar. 6 jam sebelum masuk RS menurut pasien benjolan tidak dapat dimasukkan
kembali.Ukuran benjolan saat pertama kali muncul sebesar kelereng. Saat ini benjolan
sebesar bola tenis. Benjolan teraba lunak tidak keras dan terasa nyeri sekali. 2 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien mengaku keluar darah segar dari anus. Lalu pasien meminum obat
dan perdarahannya berhenti. 1 hari smrs saat pasien bab tiba tiba benjolan terasa membesar
dan tidak bisa dimasukkan kembali.10 tahun terakhir pasien mengaku pernah bab berdarah.
Darah menetes bewarna merah segar dan bercampur dengan kotoran. Kotoran sering keras
dan jarang lunak. Pasien mengaku bab sering harus mengedan dan bab keras. Pasien
mengaku lebih banyak duduk untuk waktu yang lama. Pasien mengeluh sering lemas sejak
bab berdarah.Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa tetapi bisa diatasi dengan
obat. Pasien memilki Riwayat hipertensi. Terdapat anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa dengan pasien yaitu anak pasien. Pasien merokok sejak usia 12 tahun.
Biasanya merokok 1 sampai 2 batang perhari. Meminum minuman beralkohol tapi tidak
sering. Pasien hampir tidak pernah berolahraga. Pasien jarang makan ssyur dan buah-
buahan. Pasien mengaku menggunakan anusol 2x sehari ketika benjolan muncul selama
kurang lebih 5 tahun dan pasien merasa lebih baik dibanding sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik daerah anus terlihat benjolan bewarna biru mengelilingi sphingter
ani, terdapat udem dan permukaan kulitnya rata. Tidak ada abses maupun fistel.pada
perabaan terdapat nyeri tekan pada benjolan, konsistensi lunak, sukar digerakkan dan
suhunya normal. Rectal toucher didapatkan
A. DIAGNOSIS KERJA
Hemorrhoid eksterna
B. DIAGNOSIS BANDING
Tumor recti
C. TINDAKAN DAN TERAPI
Diet lunak
Medikamentosa:
- Infus asering 2000 cc/24 jam
- Pelastin 2x1 gr
- Sanmol 3x1 gr
- Ranitidin 2x1 amp
- Ardium 3x1 ampul
- Rawat ruangan.
Operasi : Hemoroidektomi.
D. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI ( 1,5,7)
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke
anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani.
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior olehcorpusanococcygeale, yang merupakan massa
jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh
fossaischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi olehcorpus perineale,
diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea,dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior
dibatasi oleh corpusperineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.Bantalan
hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anusdan rectum distal Untuk fungsi kehidupan
bersosial yang normal dapatberfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase
abnormalgas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagaikatup kenyal yang
“watertight”Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos.Bantalan hemoroid
normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan ototpolos dibawahnya. Hemoroid interna dan
eksterna saling berhubungan,terpisah linea dentate Jaringan hemorrhoid mengandung struktur
arterio-venous fistula yangdindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah
tersebutadalah sinusoid, bukan vena
Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut ). Gambaran
anatomi yang penting adalah :2
1.Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2.Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain
pada ujung bawahnya oleh plicasemilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa
membranproctedeum
.3.Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadapregangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang,yaitu arteri rectalis superior,
suatu cabang dari arteri mesentericainferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis
superior,suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5.Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalissuperior menuju nodi lympatici
para rectalis dan akhirnya ke nodilympatici mesenterica inferior.
Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektodermproctodeum dengan struktur
sebagai berikut :
1.Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabungpada anus dengan epidermis
perianal.
2.Tidak mempunyai collum analis
3.Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehinggapeka terhadap nyeri, suhu,
raba, dan tekan.
4.Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a.pudenda interna. Aliran vena
oleh v. rectalis inferior, muara dari v.pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v.
iliacainterna
5.Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalissuperficialis medialis.3
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian salurancerna, dibagi menjadi
lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalamsirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani
menebalmembentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputioleh lapisan otot
bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenusvolunter.
Gambar 2. Skema Penampang Memanjang Anus (dariwww.hemorrhoid.net)
Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabunganspincter ani internus dengan
pars profunda sphincter ani eksternus danm. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan
teraba padapemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.4
Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion
Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar beriku
PATOFISIOLOGI
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakansalah satu risiko untuk terjadinya
hemorrhoid. Peninggian tekanansaluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous
returnsehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadianhemorrhoid diduga
berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan
seringnya seseorangmengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensidan
kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannyadengan kejadian hemmorhoid masih
belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang
v.rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang venayang terletak pada
colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saatpaien dalam posisi litotomi mudah sekali
menjadi varises. Penyebabhemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena
karenasering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalissuperior merupakan
bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dantidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena
paling besar pada venayang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat
longgarsubmukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnyaaliran balik darah
vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dindingrectum selama defekasi. Konstipasi kronik
yang dikaitkan denganmengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroidkehamilan
sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior olehuterus gravid. Hipertensi portal akibat
sirosis hati juga dapatmenyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum jugamenghambat
vena rectalis superior.Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena
rectalis(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggiranus. Hemorroid ini
diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroidinterna yang sudah ada. Keadaan klinik yang
lebih penting adalahruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk
ataumengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringansubmukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru inidinamakan hematoma perianal.Kedua pleksus hemoroid,
internus dan eksternus, salingberhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena
yangkembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksushemoroid intern mengalirkan
darah ke v. hemoroid superior danselanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha kedaerah v.
Iliaka
FAKTOR RISIKO HEMOROID(2,3,4)
1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis
2. Anatomik: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksushemoroidalis kurang
mendapat sokongan otot dan fasi sekitarnya
3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri dan duduk lama, atau orang yangmengangkat barang
berat.
4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringantubuh, juga otot sfingter
menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin: pada wanita hamil terdapat dilatasi vena ekstremitas dan anus(sekresi hormon
relasin)
6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yangmeninggi dalam
rongga perut, misalnya hipertrofi prostat.
7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio
kordis atau sirosis hepatis.h.Radang: merupakan faktor yangpenting yang dapat
menyebabkanvitalitas jaringan di daerah itu berkurang.
PEMBAGIAN HEMOROID (2,3)
Menurut asalnya, hemoroid terbagi dalam :
a.Hemoroid eksternum
b.Hemoroid internum
HEMOROID EKSTERNUM (2,3)
Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi kulit biasa, yang merupakan benjolan
karena dilatasi vena hemoroidalis. Terdapat 3 bentuk :
a.Bentuk hemoroid biasa tetapi letaknya distal linea pectinea
b.Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit
c.Bentuk skin tagsBiasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan,
tetapidapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri
pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti
infeksi,abses perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemoroid eksternus yang prolaps
dan terjepit, terutama jika terdapat edema besar yang menutupinya. Sedangkan pada penderita
skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali jika terdapat infeksi.
HEMOROID INTERNUS(2,3)
Letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel darimukosa, yang
merupakan benjolan vena hemoroidalis internus. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat
paling banyak pada jam 3, 7 dan 11 yang oleh miles disebut :three primary haemorrhoidal
areas.4
MANIFESTASI KLINIS
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,biasanya berhubungan dengan
adanya udem dan terjadi saatmobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis
dariv.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya.Beberapa hari setelah timbul
nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis danberkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul
perdarahan.Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag Akibatnya
dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul danpruritus. Trombosis
atau prolapsus akut yang disertai edema atauulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna
bersifat asimtomatik,kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya
yangdisebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segartanpa nyeri perrektum
selama atau setelah defekasi
1) Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakanawal dari penyakit
ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanyatampak setelah defekasi apalagi jika
fesesnya keras. Selanjutnyaperdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan
karenavascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter an
2) Prolaps
Hemoroid yang besar secara perlahan-lahan dapat menonjol keluar dan menyebabkan
terjadinya prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan
kemudian terjadi reduksi spontan setelah selesa idefekasi. Pada stadium yang lebih lanjut,
hemoroid internus yang menonjol keluar perlu di masukkan kembali setelah defekasi agar
masuk kedalam anus.
3) Nyeri
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit sajayangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat
pula terjadi karena terjepitnyatonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani
(strangulasi).
4) Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadilembab sehingga
rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akanmenganggu kenyamanan penderita dan
menjadikan suasana di daerah anus.
KLASIFIKASI
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan
bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut
hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf
pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau
lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.
Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :
1) Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah
perdarahan
2) Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai
defekasi.
3) Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi
selesai karena tidak dapat masuk sendiri.
4) Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi
DIAGNOSIS
A.Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang muncul.
B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalamanal kanal. Dinilai juga
tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar..
Pemeriksaan Colok Dubur : Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak
dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.
Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir
akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.
Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.( 5 )
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka
lapang pandang Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi.
Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang. . Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus.
Tentukan ukuran, warna dan lokasinya. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang
menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid
akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,
letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus
diperhatikan.( 4,5 )
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis
saja ataukaH ada tanda yang menyertai
E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar
DIAGNOSIS BANDING
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :
1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih
secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus
dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. ( 5 )
KOMPLIKASI
Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh
darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan
apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan
anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar.
Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita
walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.
Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi
infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.( 3 )
PENATALAKSANAAN
1.Hemoroid stadium 1
Diet tinggi serat untuk menghilangkan faktor penyebab, misalnya obtipasi
Pemberian antibiotik jika terjadi peradangan
Paraffin Liquidum atau Laxadin untuk memperlancar defekasi
Sclerosing terapi dilakukan jika pengobatan simptomatik tidak berhasil
2.Hemoroid stadi um II
Sclerosing terapi
Operasi dilakukan jika Sclerosing terapi tidak berhasil
3.Hemoroid Stadium III
Operasi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu :
a.Cara Whitehead
b.Cara Langenbeck
c.Teknik Milligan – Morgan
4.Hemoroid stadium IV
Hemoroidektomi
Terapi non bedah
A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan
tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus
besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan
berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek
anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya
dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk
mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat
meringankan nyeri. ( 5 )
B. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam
minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di
bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi
fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan
dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang
tepat maka tidak ada nyeri.
Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi
hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat
tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak
tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )
C. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet
menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya
diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4
minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk
menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang
hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami
nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.( 3,5 )
D. Krioterapi / bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat,
dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi
mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada
nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan
ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara
luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk
terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.( 3 )
E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran
darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.( 3 )
F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan
hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik
digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 )
G. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini
paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan
dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar
hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul
kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.( 3 )
TERAPI BEDAH
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita
hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan
anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada
jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan
kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung
dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat
prolapsus mukosa.( 4,6 )
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau
dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan
alat dengan prinsip kerja stapler).
Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di
Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea
mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan
transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan
jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan
skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus,
yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila
diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan
jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura
rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 )
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh
hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler
terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur
di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu
klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena
caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa
menimbulkan stenosis.( 5 )
Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga
tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat
banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada
saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti
terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12
– 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu
4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ).
Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau
Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo.
Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan
prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong
di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya
adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani
untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik
PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan
dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan
hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.
1. 2. 3.
4. 5. 6.
KETERANGAN : Internal/External Hemorrhoids [1], Dilator [2], Purse String [3], Closing PPH
[4],Mucosa Pull [5],Staples [6].
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan
dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan
ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan
dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid
tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut
terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus,
tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif,
tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di
rumah sakit semakin singkat.( 3,7,8 )
Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding
rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu
pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan
masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke
dalam stapler.
TINDAKAN PADA HEMOROID EKSTERNA YANG MENGALAMI TROMBOSIS
Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid
eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat
barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit
sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua
usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari
satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali,
tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua
sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau
beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap,
sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua
sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti
dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat
hari( 4 )
TERAPI
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang
mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi.
Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera
mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi
lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya
tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan
dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif
merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus
tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat
direposisi( 4 )
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps,
berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien
hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup
di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar
pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi
penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada
strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang
mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi.
Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting
sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan.
Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama
jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan.
Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga
tidak dianjurkan.
PROGNOSIS
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis.
Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.
Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah
timbulnya kembali gejala hemoroid.( 4 )
KESIMPULAN
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena
yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.. Faktor resiko
terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis
dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis
mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan. Manifestasi klinis
hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu
dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan
keganasan. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,
kolitis ulserosa dan fissura ani. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi
dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan
bedah. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.
DAFTAR PUSTAKA
1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi
IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 – 421.
2. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 –
912.
3. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih
bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,p:232
4. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,
Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
5. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59.
06fb463f176af08
json