Hemorragia de primera MITAD del embarazoJ o sé Ma nue l Yép i z Ca r r i l l oUn ive r s ida d de SonoraHosp i ta l I n teg ra l de l a Mu j e r de l E s tado de Sono raHermos i l l o Sonora a 15 de Se p t i em bre de 2016

ASPECTOS GENERALES• La hemorragia genital durante la gestación es frecuente en

el primer trimestre• Causa alarma por sus posibles implicaciones patológicas• En gran mayoría son autolimitados y benignos

• Las causas patológicas se dividen en:• Obstétricas (Aborto y embarazo ectopico)• No obstétricas (Enfermedad trofoblastica)

Aborto espontaneo • Según la OMS se define como la terminación del

embarazo antes de la semana 20 de la gestación o con un feto que pesa menos de 500 gramos; es decir, la interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal.

• 80% de los abortos se producen durante las primeras 12 semanas de gestación. • Cuando menos el 50% se debe a una anomalía

cromosómica. • Los abortos del primer trimestre suelen acompañarse de

hemorragia en la decidua basal y necrosis del tejido adyacente

Etiología Aborto temprano

Factores fetales Factores maternos- Desarrollo anormal del Cigoto/Embrion - Edad avanzada- Anormalidades genéticas - Infección (trisomías autosómicas 13, 16,18, 21 y 22) ) - Enfermedades crónicas - Trastornos endocrinos - Malformaciones uterinas - Inmunológicos

Aborto tardío

Causa idiopaticaSeparaciones corioamnioticasFactores maternos (alteraciones inmunologías, infecciones, cuello incompetente, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo)

Amenaza de aborto• Hemorragia de cantidad variable continua o intermitente rojo brillante al principio

oscureciendo a su paso por el canal vaginal • Dolor en hipogastrio leve o moderado de tipo colico con irradiación lumbosacra • Cervix cerrado al tacto• Frecuentemente se desconoce condición de embarazo pero manifiesta antecedente

de amenorrea y los síntomas precoces de embarazo.

• Su manejo puede ser ambulatorio • Ecografía transvaginal para confirmar la viabilidad de la gestación.• Reposo en cama y evaluar causas (como IVU)• El embarazo ectópico se considera un diagnóstico diferencial.

Aborto inevitable• Aumento progresivo del dolor, de las

contracciones o de la hemorragia.• Salida de liquido amniotico• Cuello uterino dilatado y membranas

amnióticas rotas. • Pude iniciar con contracciones uterinas• Requiere hospitalización y, valorar

iniciar la evacuación uterina.• Presenta riesgo de infeccion

Aborto incompleto• Sangrado profuso, con dilatación de ambos

orificios cervicales y expulsión de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico.• Su manejo consiste en la evacuación uterina:• Aspiración manual endouterina, antes de las

12 semanas• Legrado uterino para abortos mayores de 12

semanas.• En el primer caso, puede realizarse el manejo

ambulatorio, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.

Aborto completo• Cursa con la expulsión completa del feto, placenta y

membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor.

• Al examen físico pélvico el útero es de tamaño correspondiente al estado no grávido,

• Es poco frecuente el manejo puede ser ambulatorio si no hay sangrado posterior y la ecografía se muestra utero involucionado

Aborto retenido• Caracterizado por la retención, en la

cavidad uterina, de un embrión o feto muerto durante días, semanas o meses dentro del útero debido al cierre del cuello uterino. • El diagnóstico se hace con la

ecosonografía (permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardíaco y de un tamaño menor al que corresponde para la fecha de amenorrea).

Tratamiento• Administración de líquidos cristaloides (mantener la diuresis en .5 a 1 ml/kg/h)

• Vigilancia hemodinámica: PVC, Diuresis, gaseas arteriales

• Asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA

• Esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro

Embarazo ectópico• Es aquel en el que la

anidación y el desarrollo del huevo se producen fuera de la cavidad uterina• 95% en los distintos

segmentos de las trompas de Falopio• 5% en ovario, cavidad

peritoneal y cuello uterino.

Etiopatogenia a) Bloqueo del tránsito del cigoto • Procesos infecciosos tubarios • Adherencias posquirúrgicas • Antecedentes de esterilidad • Tumoraciones de órganos vecinos • Defectos del peristaltismo tubario • Alteraciones anatómicas de las

trompas • Endometriosis

b) Maduración precoz del trofoblasto (que alcanza a fijarse antes de llegar a la cavidad uterina)

Evolución natural de la enfermedad

a) Implantación del trofoblasto en la pared tubarica produce erosión y sangrado hacia cavidad abdominal (produciendo irritación peritoneal) o cavidad uterina (metrorragia)

b) La trompa se rompe al crecer el cigoto, tanto por la distensión que produce como por la penetración de las vellosidades coriales.

c) Se produce el aborto si se desprende el cigoto de su sitio de implantación.

Cuadro clínico• Amenorrea • Dolor abdominal intermitente y de intensidad variable. • Pruebas de embarazo positivas • Síntomas de embarazo • Sangrado transvaginal escaso y obscuro • Endometrio con reacción decidual • Mamas con cambios por el estado grávido • Tumoración palpable y muy dolorosa

RUPTURA TUBARIAManifestaciones de choque Náuseas y vómito Lipotimia Hiperbaralgesia Signos de irritación peritoneal Fiebre

Diagnostico• Cuadro clínico sugestivo• Niveles de progesterona sérica un valor

mayor de 25 ng/ml se excluye la posibilidad de un embarazo ectópico con una sensibilidad del 92%. Concentración menor a 5 ng/ml sugiere un aborto retenido o un embarazo ectópico.

• Ecografía transvaginal: es un estudio fundamental y confirmatorio debido a que orienta el tamaño y localización del embrión.

Manejo inicial

• Valorar el estado general del paciente (descartar datos ce choque

• Mantener una vena permeable y con solución glucosada al 5 %

• Vigilar signos vitales y balance hídrico

• Manejo del dolor con analgesia

• Asistencia ventilatoria precoz

Tratamiento definitivo• Se maneja como urgencia quirúrgica:SALPINGOSTOMIA • En caso de no haber rotura con embarazo

menor a 2 cm de longitud. • Se realiza una incisión lineal de 10 a 15 mm y

se extrae el feto. SALPINGUECTOMÍA Se trata de una escisión quirúrgica total de la trompa uterina con fines terapéuticosLAPAROTOMIAEn caso de paciente complicado e inestable

Alternativa conservadora• El tratamiento médico consiste en metrotexate con o sin

ácido folínico a dosis de 1mg/kg (monodosis, doble dosis y multidosis) • Estabilidad hemodinámica• Embarazo tubario no roto• Ausencia de sangrado intraabdominal,• Niveles séricos de B-hCG menores de 2000 mUI/ml• Tamaño del saco gestacional menor a 3.5 cm y ausencia de

latido cardiaco embrionario.

referencias

• 1. Félix Baez A. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Editorial McGraw- Hill interamericana. 2006.

• 2. Guía de Práctica Clínica: Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial del aborto recurrente. 2009.

• 3. Cunningham. Williams obstetricia. 2010. Editorial Mc Graw Hill. 23va edición. Pág. 214 – 256.

• 4. Mondragón H. Obstetricia Básica Ilustrada. 2012, 6ta edición. Editorial trillas. Pág. 272 – 305 • 5. AMHGO3. Fundamentos en Ginecología y obstetricia. 2004. Méndez editores. Cap. 10 , 11. • 6. Guía de Referencia Rápida: Diagnostico y tratamiento del embarazo tubario. 2009. • 7. Keckstein J. Cirugía laparoscópica en ginecología. Editorial Panamericana 2003.