hemorragia de tubo digestivo bajo

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Dr. Alejandro Chávez AyalaDepartamento de Endoscopia. INCMNSZ

Definición

• Clasicamente, hemorragia cuya fuente es distal al ligamento de Treitz

• Intestino Delgado: entidad distinta

Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Hemorragia evidente (hematoquecia o melena)originadas en ileón terminal, colón/recto y bajo el alcance potencial de un colonoscopio

Epidemiologia de la HTDB

• 1/3 - 1/5 parte del STDA• Edad e incidencia:

21/100 mil 200/100 mil

• Pronostico más “favorable”: mortalidad intrahospitalaria menor de 5% (otras comorbilidades)

Wong Kee Song W, Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Comparado con STDA…

• Menor probabilidad de choque: 19% vs 35%• Menor requerimiento transfusional: 36% vs 64%• Mayor frecuencia de Hb normal: 84% vs 61%

• Cese espontáneo del sangrado en 80-85% de los casos

Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.

HTDB y presentación

• HTDB AGUDO: Aquel con duración reciente (menos de 3 dias).Sangrado evidente, inestabilidad hemodinámica y necesidad de tranfusión

• HTDB CRÓNICO: Pérdidas intermitentes o escasasSangre oculta en heces, anemia por déficit de hierro, hematoquecia intermitente.

Wong Kee Song W, Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Etiologia de la HTDB

Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..

En pacientes con VIH

• Colitis por citomegalovirus 25%• Linfoma 12%• Colitis Idiopática 12%

• Mortalidad relacionada al STDB en VIH: 14%

Bini EJ y cols. Gastrointest Endosc 1999; 49:749-53.

Evaluación inicial. Historia Clinica

• Ingesta de AINEs• Radioterapia previa• Colonoscopia con Polipectomia dentro de las 2

semanas previas• Infección por VIH• Otras comorbilidades: Cirrosis Hepática, EII,

Coagulopatia.• Datos de alarma para Ca de colón.

Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.

Evaluación inicial. Historia Clinica

• Entre el 11-15% de pacientes con hematoquecia tienen STDA

• Generalmente los sujetos con sangre color rojo brillante de origen superior tienen inestabilidad hemodinámica.

• La presencia de sangre en el aspirado nasogástrico tiene un alto VPP para STDA


Evaluación inicial. Resuscitación

• No diferencia entre coloides y cristaloides• Coagulopatia: INR > 1.5 y plaquetas < 50 mil tratadas

con PFC y concentrados plaquetarios• Hemoglobina:

7-8 mg/dl (20-25% Hct) en sujetos sin riesgo10 mg/dL (30 % Hct) en sujetos con alto riesgo


Abordaje de la HTDB agudo


Colonoscopia

• Piedra angular de la evaluación de la HTDB aguda• Diagnóstico de la causa de la HTDB en el 75-100% de

los casos.• Tratamiento endoscópico en el 10-40% de los casos

de HTDB con hemostasia inmediata en el 50-100%.


La colonoscopia es un procedimiento seguro en pacientes con HTDB…

• Tasa de complicaciones entre 0.3 y 1.3% (perforación)

• Preparación y riesgo de aspiración


Colonoscopia

• Objetivo: Identificar y tratar estigmas de sangrado reciente o sangrado activo

• Estigmas de sangrado reciente como predictores de resangrado:– Sangrado activo: 67%– Vaso visible sin sangrado: 50%– Coagulo adherido: 43%

Jensen DM y cols. NEJM 2000; 342: 78-82.

Colonoscopia

• 2005, primer RCT en colonoscopia y HTDB• Preparación y Colonoscopia dentro de primeras 8 hrs

vs Colonoscopia electiva.

• Fuente de sangrado identificada mas frecuente (42% vs 22%, OR 2.6, p=0.03)

• Resangrado, necesidad de cirugia, estancia IH, mortalidad y transfusión sanguinea solo con tendencia a favor de colonoscopia.

Green BT y cols. Am j Gastroenterol 2005; 100:2395-2402.

Tiempo de la colonoscopia

• Colonoscopia urgente : < 12 hrs• En general, relación inversa entre tiempo de colonoscopia y

frecuencia de diagnóstico/tratamiento

• Tratamiento endoscópico exitosoMenos de 12 hrs: 29%12-24 hrs: 13%24-48 hrs: 4%> 48 hrs: 0%

Stratte LL. Am j Gastroenterol 2003; 98;317-322.


• Tiempo pb menos importante que la cantidad y persistencia de la hemorragia

• Colonoscopia temprana: Reduce tiempo de estancia hospitalaria y costo de atención medica

• Identificación de pacientes de bajo riesgo de resangrado

• Colonoscopia urgente: Ahorro de $10,065/pte

Jensen DM y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 7:477-98


• Recomendación: Realizar la colonoscopia dentro de las primeras 12-24 hrs de presentación.

• Preparación: 5-6 litros de PEG dentro de 3-4 hrs (SNG) con realización dentro de las primeras 2 hrs una vez que se observan heces claras.


Estigmas de sangrado reciente

• Identificación dificil: Superficie colónica, sangrado intermitente, restos sanguíneos y multiples lesiones potenciales

• Solo entre 8-35% de HTDB se encuentra estigmas de sangrado reciente.

• Solo la mitad de los sujetos con HTDB tienen origen que puede ser tratado endoscopicamente


Estratificación del riesgo

• Varias escalas: predecir pb de hemorragia grave y necesidad de tx

• Strate y cols.

• 4 o mas FR: 80% de pb de hemorragia grave• 1-3: 43%

TaquicardiaHipotensiónSincopeAbdomen no dolorosoUso de aspirinaSangrado rectal dentro de las ultimas 4 hrs2 o mas comorbilidades


Tecnicas de Hemostasia Endoscopica

• No hay una técnica óptima bien establecida• Recomendaciones basadas en series de casos. Pocos

estudios comparativos o RCT.

• Inyección: adrenalina • Coagulación termica (contacto y no contacto)• Mecanicas: ligadura y clips.


Terapia de inyección

• Adrenalina: Efecto de compresión física y vasoconstricción transitoria

• Diluida 1:10000 o 1:20000 en aplicaciones de 1-3 ml alrededor del vaso o coagulo.

• Adición de agentes esclerosantes (etanol) sin mayor ventaja clínica y si con mayor riesgo de complicaciones

• Cianoacrilato: pacientes con varices rectales.Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Coagulación térmica por contacto

• Sonda caliente y electrocoagulación bipolar• Ambas modalidades igualmente efectivas

• Parametros recomendados:

• En general seguras, precaución en colón derecho (2.5% de perforación) y domo de diverticulos.


Sonda Caliente: 15JBipolar: 12-14 WPulsos de 1-3 segundosPresión de contacto: leve-moderada.

Argon Plasma

• En pacientes con angiodisplasias multiples y difusas

• Parametros recomendados:


30-45 WFlujo de 1-2 l/minPulsos de 1-2 seg1-3 mm de la lesión

Clips metálicos

• Varios tipos• Reusables, capacidad de rotación.• Eficacia comparable• Abordaje tangencial mas que perpendicular y aspiración

previa.


Ligadura

• Control de sangrado en hemorroides y varices rectales

• Lesiones colónicas no fibroticas menores de 2 cm diametros

• Diverticulos: precaución en cantidad de tejido atrapado


STDB en enfermedad diverticular

• Ppal causa de HTDB• 65% son mayores de 85

años• Solo el 3-15% de sujetos

con Enf Diverticular




Sangrado Diverticular• La mayoría cede sangrado

espontaneamente, sin embargo 25% requiere cirugía de urgencia

• El grado de recurrencia a largo plazo incrementa del 9% a 1 año a 49%- 10 años

• Después del 2 episodio el 60% presenta recurrencia



Sangrado Diverticular Tratamiento: • Sangrado activo o Vaso visible1. Adrenalina 1 ml ( 1:10,000 o 1:

20,000) en 4 cuadrantes alrededor de boca

2. Electrocoagulación multi- polar a 10-15 watts con moderada presión o clip

• Coágulo adherido aun en discusión

Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

Angiodisplasia • Se consideran ectasias

vasculares • 2- 40% de todas las causas de

HTDB• Infrecuente condicionar ST DB

y más común como causa de anemia ferropé- nica y sangrado oculto

• Se observa en ancianos, IRC asi como cardiópatas

Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664


Angiodisplasia • Afectan principalmente colon

derecho • Endoscopia: lesiones este-

lares, rojas radiadas que originan de un vaso de alimentación 2-10mm de diámetro, rodeadas de mucosa pálida

• 80% de recidiva de sangrado sin tratamiento



Angiodisplasia • El mejor tratamiento es mediante endoscopia • Técnicas: sonda caliente, electrocoagulación,

inyección, y argón plasma• Partícular cuidado para lesiones de colon derecho• A causa de este gran riesgo actualmente toma

popularidad el uso del argón plasma



Colitis Isquémica • La forma más común de isquemia intestinal• Colon pobre irrigación colateral, bajo flujo sanguineo y alto

contenido bacteriano• Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta• Mayoría es transitorio y reversible



Colitis Isquémica • Factores precipitantes:o Insultos cardiovasculares: Cirugía de aorta y rup- tura de

aneurismaso Vasculitiso Estados hipercoagulables congénitos y adquiridos (embarazo

y anticonceptivos orales)o Fármacos que reducen motilidad colónica (alosetron) o flujo

sanguineo (catecolaminas)



Colitis Isquémica • Endoscopia: edema, sangrado y

ulceración con una línea que demarca zona normal y anormal de mucosa

• Histología: hemorragia de submucosa, trombosis intravascular, hialinización de la lámina propia además de infiltrado inflamatorio



Colitis Isquémica Tratamiento

• Soporte con antibióticos, líquidos intravenosos, optimización de estado hemodinámico, ayuno y corrección del estado precipitante

• 15-20% desarrollan gangrena y requieren tratamiento quirúrgico



Post-Polipectomia• Polipectomía endoscópica es el principal tratamiento para los

pólipos colónicos actualmente• Complicaciones ocurren en menos del 5%• El sangrado post-polipectomia es la más frecuente

complicación• Ocupa el 2-8% de todas las causas de HTDB• Durante procedimiento y posterior al mismo (Tardio)



Post-polipectomía

• Al momento de colonoscopia es de naturaleza arterial

• Sangrado tardío es leve y 70% tiene resolución espontánea

• Caso de persistencia las técnicas endoscópicas son seguras y efectivas



Post-polipectomía

• Técnicas: Ligadura del remanente del tallo pólipo (ASA o Liga), hemoclips, o aplicación de epinefrina seguida por terapia térmica



Relacionado a AINEs• El ciego e ileon terminal son particularmente suceptibles a

complicaciones por AINEs• Activación de EII, producen colitis que simulan EII e

incrementan complicaciones de enfermedad diverticular (Perforación o sangrado)

• Daño a mucosa localizada (úlceras en ciego e ileon terminal)

Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288


Enfermedad Hemorroidal• La frecuencia de hemorroides en HTDB es del 75% sin

embargo, la relación causa efecto es baja • 2-9% de las causas de HTDB es comprendida por hemorroides• Nunca se debe atribuir un HTDB a hemorroides sin antes

tener colonoscopia completa• Mayoria responde a baños de asiento, cambios en dieta y

evitar estreñimiento

Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288Indian Journal Of Gastroenterology 2006 Vol 25-1


Enfermedad Hemorroidal• Sangrado es más frecuente en

hemorroides grado 2, 3 y 4

• Ligadura endoscópico es el tratamiento más utilizado actualmente

• Cirugía: petición de tratamiento definitivo o falta de respuesta a tratamiento mé- dico o endoscópico

Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288Indian Journal Of Gastroenterology 2006 Vol 25-1


Etiologías menos frecuentes• Colitis infecciosa: * Salmonella y E.Coli: Dolor abdominal y fiebre seguido de evacuaciones

líquidas sanguinolentas. Rara vez se necesi- ta endoscopia * Amebiasis, CMV y Micobaterium avium en personas inmu-

nocomprometidos



Etiologías menos frecuentes• Proctitis post-radiación: * Hemorragia rectal resultado de proctitis pos-radiación ocupa el 1-5% de

todas las causas de STDB * Se presenta en pacientes expuestos a radiación por neopla sias prostaticas

o pélvicas * Mas frecuente que se presente dentro de los primeros 9 meses despues de

exposicion sin embargo, hasta posterior a 4 años



Etiologías menos frecuentes• Proctitis post-radiación:• Tratamiento: * Enemas de sucralfato, esteroides e instilación de formalina * Endoscópico: argón plasma



Etiologías menos frecuentes• Neoplasias: * Más frecuente acompañado de síntomas colónicos y puede manifestarse

tanto con sangrado microscópico como ma- croscópico * Se refiere que ocupa el 2-29% de todas las causas de HTDB • Úlcera estercoral * úlcera solitaria en pacientes geriatricos con antecedente de impactación o

estreñimiento


Cirugia

• Indicado para pacientes con HTD continua o recurrente• Intento de remover origen de sangrado y es tipica mente

recomendada para pacientes con altos re- querimientos de trasfusión (6PG en 24Hrs o 10 en total)

• Asegurar localización del sangrado• Colectomia “a ciegas”: morbilidad hasta 75% y mortalidad

hasta del 50%• Complicaciones posqx hasta en 60% y mortalidad del 10%


hemorragia de tubo digestivo bajo

Health & Medicine