HEMORRAGIADIGESTIVA

Salomón José Valencia Anaya

Hemorragia Digestiva

Segmento del tubo digestivo:

Esófago - Ano

* Mortalidad global: 5% - 20%

H. D. Alta

H. D. Baja

Origen de Hemorragia

% Pacientes 2000 - 2002

% Pacientes HARRISON

Úlceras 31 - 59

Úlcera Péptica 50

Várices 7 - 20 5 - 30

Desgarro Mallory - Weiss

4 - 8 5 - 15

Erosiones G-D 2 - 7

Esofagitis Erosiva 1 - 13

Neoplasias 2 - 7

Ectasias Vasculares 0 - 6

IDIOPÁTICA 8 - 14

Hemorragia DigestivaCAUSAS

Hemorragia DigestivaSIGNOS

VÓMITO DE SANGRE. Origen gastroduodenal:

- Rojo intenso: Esófago.

- Oscura, con coágulos. - Borra de café (“pozos de café”).

Puede contener alimento o secreciones.

HEMATEMESIS

Hematemesis

HEMOPTISIS HEMATEMESIS EPISTAXISExpulsada con la tos Expulsada con vómito Expulsada por la nariz

Color rojo, rosado y espumoso

Rojo oscuro, negruzco, posos de café

Color Rojo brillante

Acompañada de saliva

Restos alimenticios Sola

Clínica respiratoria acompañante

Clínica digestiva

Por alteraciones vasculares Traumatismos locales. Cuerpos extraños.Deformaciones del tabique. Irritación química.

Esputo con sangre días previos

No No

pH alcalino pH ácido pH optimo

No melenasCon frecuencia melenas

Heces oscuras si es que la sangre es deglutida.

No causa anemiaHabitualmente anemia

No causa anemia

Disnea No disnea No disnea

Broncofibroscopia Endoscopia Faringoscopía

Degradación de la sangre en el tracto gastrointestinal.

- Heces pastosas, blandas

- Color negro brillante, alquitranado. “Petróleo".

- Malolientes

Requiere una permanencia mayor de 14 horas en eltubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc.

Melena

Hematoquezia

HemorroidesFisura anal Pólipo rectal Diverticulitis

EVACUACIÓN DE SANGRE COLOR ROJO

VIVO O GRANATE POR EL RECTO.

- Con o sin coágulos

- Mezclada con las heces

Procede usualmente del recto o colon.

2-11% de las HDA se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el tránsito acelerado.

Rectorragia- Sangre roja o fresca- Sola o asociada a las

heces. - Colon descendente y en

el recto.

Mayor la incidencia en personas de edad avanzada.

Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.

Pérdidas ocultas de sangre en aparato digestivo

Pueden descubrirse en un análisis de sangre oculta en heces o por la presencia de déficit de hierro.

Síntomas de anemia o pérdida de sangre

Mareo. Síncope. Angina de pecho. Disnea.

Pseudohemorragia Digestiva

Simulan hemorragias de origen digestivo.

Deglución sangre de orofaring

e

Ingesta de sangre materna

Alimentos con

colorantes

Fármacos

Pseudohemorragia Digestiva

Pseudohematemesis

Bebidas de cola, café, vino tinto

Alimentos como tomate, cerezas, etc.

Isquemia mesentérica y la obstrucción intestinal mecánica.

Pseudomelena

Carece de la consistencia pastosa, la adherencia y el olor fétido. Alimentos: espinacas,

calamares en tinta, alimentos teñidos de rojo, Regaliz, arándanos.

Medicamentos: sales de bismuto y de hierro

Clasificación de las Hemorragias Digestivas

1. Según su origen

Angulo de Treitz

HDA

HDB

2. Según la visibilidad de la causa

Hemorragia oculta

No produce cambios en la coloración de las heces.

Pueden ser de menor cuantía

- Análisis de heces- Análisis de sangre: Hb. - Deficiencia de hierro.

Hemorragia visible

Se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral o por vía rectal

3. Según la cuantía

American College of Surgeons (1994).

Hemorragia masiva: PA < 90 mmHg. Requiere la transfusión de 300 mL/h por espacio de 6h o más.

Hemorragia persistente: permanece activa.Aspirados gástricos hemáticos, descenso del hematocrito.

Hemorragia recidivante: reaparición de nuevos signos de pérdida hemática aguda durante el ingreso tras el cese inicial de la hemorragia.

HDA y HDB

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

HDA 5 VECES MÁS INCIDENCIA DE HOSPITALIZACIÓN QUE

HDB

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

HDAÚLCERA PÉPTICA

33 % con hemorragia activa o base visible vuelven a sangrar en 2 años o menos.

Mejoran con: Electrocoagulación Bipolar. Sonda de Calor. Inyecciones esclerosantes (alcohol absoluto, adrenalina

1/10000). Úlcera de base limpia: 2% o menos volverá a sangrar. Fondo de úlcera contiene sangre: 3 días de

hospitalización.

HDAÚLCERA PÉPTICA Venoclisis constante con inhibidor de bomba

de protones en altas dosis disminuye nuevas crisis hemorrágicas en sujetos con úlceras de alto riesgo: Hemorragia Activa. Vaso visible no sangrante. Coágulo adherido.

Valor Pronóstico:Signos de hemorragia Incidencia de recidiva hemorrágica

Hemorragia activa 55% (17-100%)

Vaso visible no sangrante 43% (35-55%)

Úlcera con coágulo adherido 22% (14-37%)

Úlcera con restos de hematoma 7% (5-10%)

Úlcera BASE limpia 2% (0-5%)

Factores patogénicos principales:

HDAÚLCERA PÉPTICA

Ácido Estomaca

l

AINES

H. pylori

Ulcera Duodenal

Ulcera Gástrica

HDADESGARRO DE MALLORY-WEISS 0 – 7 % hacen hemorragia. SIGNOS: Vómitos, arcadas o tos, seguidos de

hematemesis. Mayor prevalencia: ALCOHÓLICOS.

Hemorragia de la vertiente gástrica de la unión G-E.

HDAVÁRICES ESOFÁFICAS

Peor pronóstico. Tratamientos:

L.E.V.E. Ocreótido. Somatostatina o terlipresina + Quinolonas. Bloqueadores Beta. TIPS. Derivación esplenorrenal.

HDAVÁRICES ESOFÁFICAS

Hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia.

CAUSAS: AINES (50%). Alcohol (20%). Estrés (traumatismos intensos, quemaduras > 1/3,

enfermedades intracraneales graves, dependencia de ventilador mecánico, coagulopatías, etc.).

HDAGASTROPATÍA HEMORRÁGICA Y EROSIVA

HDAOTRAS CAUSAS Duodenitis erosiva. Neoplasias. Fístulas aorto intestinales. Lesiones vasculares:

Teleangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu).

Ectasias vasculares del antro gástrico (estómago sandía cortada).

Lesión de Dieulafoy. Gastropatía de proplapso. Hemofilia. Hemorragia del colédoco o conducto

pancreático.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

Aguda:

•Con compromiso hemodinámico significativo, que requiere de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.

Crónica:

•Asociada a anemia persistente, rectorragia sin anemia o compromiso hemodinámico.

HDBHEMORRAGIA I. DELGADO Explican la mayor parte de hemorragias

desconocidas. Causas más comunes:

Ectasias vasculares (> 50 – 60 AÑOS). Tumores [40 – 50 AÑOS]:

Adenocarcinoma. Leiomioma. Linfoma. Tumores carcinoides. Pólipo benigno. Metástasis. Lipomas.

Úlceras.

HDBHEMORRAGIA I. DELGADO Causas menos comunes:

Enfermedad de Crohn. Infecciones. Isquemia. Vasculitis. Várices. Divertículos. Divertículo de Meckel. Quistes de duplicación. Invaginación.

HDBHEMORRAGIAS DEL COLON Hemorroides. Fisuras anales.

Divertículos (> hemicolon derecho). Ectasias vasculares (colon proximal >

70 años). Neoplasias (Pólipos adenomatosos y

adenocarcinoma). Colitis:

Enteropatia inflamatoria idiopática o infecciosa.

Colitis isquémica o inducida por radiación.

NO HOSPITALIZACIÓN

HOSPITALIZACIÓN

Causas menos frecuentes: Hemorragia pospolipectomía. Sx. Úlcera Rectal solitaria. Úlceras o colitis inducida por AINES. Otras neoplasias. Traumatismos. Várices ectópicas (rectales). Hiperplasia nodular linfoide. Vasculitis. Fístulas aortocólicas.

HDBHEMORRAGIAS DEL COLON

Causas más frecuentes en niños y adolescentes: Enteropatía inflamatoria. Pólipos juveniles.

HDBHEMORRAGIAS DEL COLON

ESTUDIO DEL PACIENTE

Hallazgos clínicos: ↑ F. C. ↓ P. A. ↓ Hb (72 h).

↓ V. C. M. Anisocitosis. ↑ Reticulocitos.

↑ Úrea. ↑ Ruidos intestinales. * Bilis.

HDA Aspiración nasogástrica (18% sangre). ENDOSCOPÍA ALTA.Alto riesgo:

- Várices.- Úlceras con hemorragia activa.

- Vaso Visible.

TX: HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA

Bajo riesgo:

- Úlceras base limpia.- D. Mallory-Weiss.

Gastropatía erosiva o hemorrágica.

ALTA

HDB Hematoquezia e inestabilidad hemodinánica:

Endoscopía alta. SIGMOIDOSCOPÍA (< 40 años). COLONOSCOPÍA. Ganmagrafía con eritrocitos marcados con

Tecnecio-99m. Angiografía.

HD de Origen Impreciso. Enteroscopía anterograda. Endoscopía con videocápsula. Enteroscopía con doble balón. Estudios radiográficos especializados:

Enteroclisis. T. C.

R. M. Ganmagrafía con eritrocitos marcados con

Tecnecio-99m. Ganmagrafía con pertecnetato de Tecnecio-

99m (D. Meckel).

HD Oculta Manifestación:

Anemia ferropénica. Sangre oculta en heces +.

1) Colonoscopía.2) Endoscopía alta.3) Enteroscopía y/o Enteroclisis.

GRACIAS