HEMORRAGIA OBSTETRICAR2GO Lorena Orozco Martínez

EPIDEMIOLOGÍA

•OMS • Más de medio millón de mujeres muere

cada año por complicaciones asociadas al embarazo y parto

•Causas principales de mortalidad maternas:

Hemorragia (25-60%) Infecciones

• 1500 mujeres embarazadas mueren diariamente

• 1 mujer muere cada 3 minutos en el mundo por HO

• Disminuir mortalidad materna es una de las metas del milenio• 2015 Tasa de

mortalidad en 75%.

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2013:803

DEFINICIÓN

•Se denomina hemorragia postparto a la pérdida de 500ml de sangre o más, en las primeras 24 horas después del periodo expulsivo o descenso del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto.

A considerar…

•Fisiología materna preparada para la hemorragia

•Aumento volumen sanguíneo (6L)•Estado hipercoagulable•Flujo sanguíneo uterino 600 a 900 ml/min•Pobre estimación de las pérdidas sanguíneas•Signos vitales maternos permanecen estables

hasta perder 30% del volumen sanguíneo•Taquicardia a menudo se atribuye a otra causa

Pacientes con riesgo• Fase activa y

expulsivo prolongado• Enfermedad

Hipertensiva aguda• Episiotomia medio

lateral• Embarazo Múltiple• Laceración de tejidos

blandos• Uso de forceps o

vacum• Macrosomia

• Polihidramnios• Nuliparidad• Corioamiotitis• Tercer periodo

prolongado• Parto precipitado• Anestesia General• Conducción con

Oxitocina• Medio sociocultural

bajo

CLASIFICACIÓN

• Inmediata: en la primera hora después del parto

• Mediata: después de la primera hora y antes de las 24 horas

Hemorragia post parto

temprana o precoz

• De 24 horas a 6 semanas post parto

Hemorragia post parto tardía

Etiología

• ATONIA• RESTOS• RUPTURA• DESGARROS

CAUSA UTERINA (90%)

• LESION DE TRAYECTO DEL PARTO• HEMATOMAS• COAGULOPATÍAS

CAUSAS EXTRAUTERINAS (10%)

4 «T»TONO 70 – 80%

TRAUMA 15 – 20%

TEJIDO 10%

TROMBINA <1%

CAUSA FACTORES DE RIESGO

TONO ATONIA GESTACION MULTIPLEMACROSOMICOMIOMATOSIS UTERINAPOLIHIDRAMNIOS

TEJIDO PLACENTA RETENIDAPLACENTA PREVIAPLACENTA PERCRETA / ACRETA

EMBARAZO PRETERMINO EXTREMOCICATRIZ UTERINA PREVIA

TRAUMA LACERACIONES DE TRACTO GENITAL INFERIOR

PARTO INSTRUMENTADOCICATRIZ UTERINA PREVIA

TROMBINA ALTERACIONES DE LA COAGULACION

SD HELLP

FACTORES DE RIESGO PARA ATONÍA UTERINA

•Antecedente de hemorragia postparto•Sobredistensión Uterina•Fatiga de músculo uterino

▫TDP Prolongado, uso prolongado de agentes uterotonicos, edad materna >40años

•Obesidad•Corioamnioitis•Uso de uteroinhibidores

CHOQUEFIGO 2012

•Cualquier perdida de sangre que potencialmente provoque inestabilidad hemodinámica

•Condicionada:▫Anomalía del sistema circulatorio▫Perfusión orgánica inadecuada▫Falla en la oxigenación tisular

GRADO DE CHOQUE

PERDIDA DE VOLUMEN (% Y ML)

SENSORIO PERFUSION PULSO TA sistolica

Grado de choque

10 – 15% (500 – 1000Ml)

Normal Normal 60-90 >90 Compensado

16 – 25% (1000 – 1500ml)

Normal o agitada

Palidez, frialdad

91-100 80-90 Leve

26 – 35% (1500 – 2000ml)

Agitada Palidez, sudoración, frialdad

101-120 70-79 Moderado

>35% (>2000ml)

Letargica - inconciente

Palidez, frialdad, sudoracion y llenado capilar >3seg

>120 <70 Severo

Guía "Manejo de la hemorragia Obstetrica" Codigo Rojo, Organización Panamericana de la salud, Septiembre 2007.

Hemorragia obstétrica

Estado de emergencia

Decisiones inmediatas

Rapido deterioro

Multifactorial

Estimación de sangrado

ESTIMAR PERDIDAS PARA VALORAR REPERCUSIÓN

Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto•Masaje en fondo uterino•Posterior a nacimiento despinzar el

cordon y permitir salida de sangre•Al momento de la salida del hombro

anterior del RN administrar 5U de oxitocina, con posterior tracción controlada del cordon, y masaje uterino al salir la placenta

•Extracción manual de la placenta

MANEJO DE SHOCK

•Indicar pruebas sanguíneas: Grupo y Rh, Cruce, BHC, Tiempos de coagulación

•Canalizar dos vías con catéter 14 ó 16•Sonda vesical para medir diuresis•Oxígeno•Transfusión ??

Hemotransfusion

•Cuando se ha perdido un volumen sanguíneo de 30 a 40% y en forma urgente si es mas de 40%

•Hemoglobina <6g/dl o menor a 10g/dl con perdida rápida de sangre

TRANSFUSION DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

•Plaquetas de <75,000•Si las plaquetas son mas de 100.000 se

indica transfusión si es paciente politraumatizada o con daño a SNC

•Dosis : 1 CP por cada 10kg de peso corporal

HEMORRAGIA POST PARTO

•Revisión del canal del parto•Paciente en litotomía•Revisión de canal vaginal para descartar

desgarros o laceraciones

1. Compresión bimanual con masaje en el fondo

Carga de Sol Hartmann 300-500cc

Carbetocina. 100 mcg I.V DU.

Metilergonovina 0.2 mg. IM (1 o 2 dosis).

Gluconato de Calcio. 1 amp en Sol Fisiologica/Hartmann para 15 mins.

Prostaglandinas • Misoprostol. 800mcg• Dinoprostona. 0.5mg (1 o 2 dosis)

Complementar posterior a solución con Oxitocina…

ACOG PRACTICE BULLETINE, Postpartum Hemorrhage, Number 76, October 2006

•Si no hay causa local de sangrado▫Sedación o anestesia general ▫Revisión manual de cavidad uterina para

descartar desgarros y extraer restos placentarios mediante legrado manual.

▫Ruptura uterina.

TECNICA ZEA DE PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS POR VIA VAGINAL

•Material necesario:• Dos pinzas de anillos curvas

(Förester)• Dos pinzas de anillos rectas

(Förester)• Dos valvas de Eastman o un espejo

vaginal deno contar con valvas• Sonda Foley

Tecnica• Colocación de valva

anterior y valva posterioren la vagina para visualizar el cérvix.• Pinzamiento del cérvix en

su labio anterior con pinza de anillos recta y pinzamiento del cérvix en labio posterior con la segunda pinza de anillos recta en el centro del mismo

• Se movilizan las valvas anterior y posterior al lado izquierdo de la vagina, deslizando las pinzas de anillos hasta observar la comisura cervical.

• Se palpa el ligamento cardinal izquierdo.

• Se coloca pinza de anillos curva con dirección medial que parta de la unión del ligamento cardinal con el útero hacia el centro del mismo en forma horizontal para lograr pinzar la arteria uterina izquierda

• Se movilizan las valvas hacia el lado derecho junto con las pinzas de anillos para visualizar la comisura y ligamento cardinal del lado derecho.

• Se procede a la colocación de pinza de anillos curva con dirección medial, hacia el centro del útero en forma horizontal, con el objeto de pinzar la arteria uterina derecha dejando un espacio suficiente para efectuar revisión instrumentada de la cavidad uterina

• Se coloca la sonda Foley para el control de líquidos, se debe vigilar la presencia de orina y sus características.

• Al verificar la hemostasia, se retiran pinzas de anillos rectas y se procede a realizar abordaje sistemático de causas de hemorragia obstétrica

•En casos refractarios al manejo se procede a

recolocación de pinzas y se pasa a la paciente ahisterectomía obstétrica. * El retiro de las pinzas debe realizarse al momento de ligar la arteria uterina por vía abdominal de cada lado.

Si fracasan medidas anteriores: Laparotomía•Paridad incompleta:

▫B Lynch▫Desarterializacion selectiva

de arterias uterinas▫Ligadura de hipogástricas▫Histerectomía

•Paridad completa: histerectomía abdominal

Paciente debe ser vigilada estrictamente en UCI

TIEMPO CERO

TIEMPO 1 a 20 Minutos• REANIMACIÓN Y

DIAGNOSTICO

TIEMPO 20 a 60 Minutos• ESTABILIZACIÓN

Tiempo 60 minutos• MANEJO AVANZADO

«Codigo Rojo»

•TIEMPO CERO▫Alerta al servicio de laboratorio y/o banco

de sangre ▫Empezar a calentar los líquidos a 39°C▫Informe a autoridades, subdirector,

medicos adscritos, residentes, medicos internos, personal de enfermería…

▫Designar papeles

Tiempo 20 a 60 minutos

•En choque grave, transfundir con sangre específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia.

•Conserve el volumen útil circulante. •Una vez cese la hemorragia y se controle

el choque, se debe mantener sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides.

•Vigilar auscultación pulmonar

•Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotónicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual .

•Mantener informado al familiar

Bibliografía• Evaluación y Manejo de la Hemorragia

Postparto. Baha M.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas. Edit. Amolca, 2012

• ACOG PRACTICE BULLETINE, Postpartum Hemorrhage, Number 76, October 2006

• Guía "Manejo de la hemorragia Obstetrica" Codigo Rojo, Organización Panamericana de la salud, Septiembre 2007.

• http://www.omm.org.mx/, Observatorio de la Mortalidad Materna en México.