AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA YDEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN.

TEMAHEMORRAGIA POST PARTODOCENTEDR. ANDRES SANCHEZ DICENTEELIZABETH LAAS QUINDEFACULTADCIENCIAS DE LA SALUDESPECIALIDADOBSTETRICIA

2015

INDICE Pgina Introduccin...3 Objetivos...4 Captulo I...5

TEMA: HEMORRAGIA POST PARTO

1.1Concepto...51.2Etiologa...51.3Clasificacin...51.4Causas...6 Uterinas No uterinas

FACTORES DE RIESGO7

1. Atona uterina..72. Retencin de tejido placentario y/o coagulacin 73. Traumas84. Desgarros / laceraciones..9 D. vulvares D. perineales D. vaginales D. cervicales5. Rotura Uterina..96. Deshiscencia Uterina..97. Inversin uterina..108. Alteraciones de la coagulacin..10 1.5 Diagnostico...10 1.6 Manejo inicial de la HPP11 1.7 prevencin de HPP11 Bibliografa ...13 Anexos ...14 - 15INTRODUCCIONLa hemorragia postparto (HPP) es una causa importante de morbimortalidad materna en todo el mundo.Es la causa principal de muerte materna en las regiones de desarrollo como frica subsahariana y en lugares de escasos recursos en pases como Egipto. La hemorragia postparto se ha atribuido a un mal tratamiento del alumbramiento, adems de factores como nutricin deficiente (anemia), falta de recursos suficientes y acceso a la atencin de la salud, demoras en la transferencia de las mujeres al hospital y enfermedades infecciosas (por ejemplo, paludismo).El manejo activo del alumbramiento demostr ser efectivo en la reduccin de la prdida de sangre y la prevencin de la hemorragia postparto en lugares que cuentan con los recursos necesarios (4, 5). La definicin del manejo activo del alumbramiento empleado en los estudios clnicos realizados hasta la fecha incluye pinzamiento y corte temprano del cordn umbilical y la administracin de rutina de frmacos uterotnicos al salir el hombro anterior del neonato. Esto puede o no estar acompaado de masaje uterino. Sin embargo, la OMS (6), la Confederacin Internacional de Parteras (International Confederation of Midwives) y la Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (International Federation of Gynaecologists and Obstetricians) (7) recomiendan el pinzamiento tardo del cordn umbilical y el masaje de rutina del tero como componentes del manejo activo del alumbramiento.El masaje uterino consiste en realizar movimientos suaves de compresin en forma repetitiva con una mano en la parte inferior del abdomen de la mujer para estimular el tero. Se cree que tales movimientos repetitivos estimulan la produccin de prostaglandinas y esto lleva a la contraccin uterina y a una menor prdida de sangre, aunque las mujeres pueden sentir que el masaje es incmodo o incluso doloroso. Falt claridad con respecto a los efectos del masaje uterino en la prevencin de la hemorragia postparto.

OBJETIVOS

OBJETIVOS TERAPUTICOS.

a. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto.b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.

CAPITULO ITEMA: HEMORRAGIA POST PARTO

1.1 ConceptoEnobstetricia, lahemorragia postpartoes la prdida de ms de 500 ml de sangre despus de unpartovaginal o ms de 1000 ml de sangre despus de una cesrea, en las primeras 24 horas delpuerperio.La hemorragia postparto es la causa ms importante dehemorragia en el puerperio,la principal causa de muerte materna perinatal en pases desarrollados y una causa principal de morbilidad a nivel mundial. 1.2 EtiologaLas principales causas de hemorragia posparto se definen nemotcnicamente por cuatro Ts: Tonopor razn de laatona uterina. Traumatismo fsico. Tejidoplacentario retenido. Trombosis o coagulopatas. Atona uterina: es la incapacidad del tero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo.La retencin de tejido placentario puede causar una atona uterina. Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante. Retencin de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al tero, lo que puede causar hemorragias. Coagulopatas: ocurren cuando hay un fallo en la coagulacin lo que puede predisponer a sangrados constantes. Rotura uterina. Retencin placentaria. Alumbramiento incompleto. Laceraciones y desgarros cervicales. Laceraciones y desgarros vaginales y perineales. Inversin Uterina. Coagulopatas (Enfermedad de von Willebrand).

1.3 ClasificacinLa hemorragia posparto puede ser dividida en 2 tipos: Hemorragia Postparto Temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto. Hemorragia Postparto Tarda, que ocurre 24 horas a 6 semanas despus del parto. La mayora de los casos de hemorragia posparto, superior al 99%, son tempranas. La mayora de las mujeres con aparicin sbita de hemorragia todava estn bajo el cuidado de su proveedor de salud despus del parto.1.4 CausasLas causas de HPP incluyen: Uterinas: Atona uterina Traumas/laceraciones, Retencin de productos de la concepcin Alteraciones de la coagulacin. Una buena regla nemotcnica para recordarlas son las 4 T: Tono (atona uterina), Tejido (retencin de productos de la concepcin), Trauma (lesiones del canal genital), Trombina (alteraciones de la coagulacin).

No uterinas: Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma. Coagulopatas.

Frecuencia: En el Per la tasa de mortalidad materna, por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio es de 242 por 100,000 nacidos vivos. Entre las causas principales destacan hemorragia post parto con un 25%.

FACTORES DE RIESGO DE HPP

1) ATONA UTERINAEs la causa ms frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP. Factores de riesgo: sobredistensin uterina (por gestacin mltiple, hidramnios o feto macrosoma), agotamiento muscular (por parto excesivamente prolongado, rpido y/o gran multiparidad), corioamnionitis (fiebre, RPM prolongada). Conviene recordar la premisa: Un tero vacio y contrado no sangra

2) RETENCIN DE TEJIDO PLACENTARIO Y/O COGULOSLa salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser as, podra tratarse de una placenta adherente por una implantacin anormal de la misma, como pueden ser las placentas creta, ncreta o prcreta. El acretismo placentario es poco frecuente (1/2.500 partos) aunque en los ltimos aos se est registrando una incidencia ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo hace el nmero de cicatrices uterinas. Si a pesar del control ecogrfico hay dudas sobre la localizacin de la placenta, debera realizarse una RNM con el fin de descartar la existencia de una placenta prcreta. Tambin est relacionado con la existencia de placenta previa.3) TRAUMASHacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o inversin uterina. Desgarros vulvares: Fcilmente identificables, no suelen causar problemas. Son frecuentes, sangrantes y dolorosos en la vecindad del cltoris. Se suturan con puntos sueltos mediante una sutura fina reabsorbible. Si no sangran cicatrizan solos con facilidad.

Desgarros perineales: Casi todos los desgarros perineales acompaan algn desgarro vaginal. Existen varios grados de profundidad, clasificados segn afecten solo la piel y tejido subcutneo (I), la musculatura perineal (II), el esfnter anal (III) o incluso la mucosa rectal (IV). Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares, tejido subcutneo, piel) y repararse individualmente ya que la simple sutura del desgarro cutneo no es adecuada, siendo especialmente importante recuperar la integridad del esfnter anal cuando est afecto. En caso de afectacin de la mucosa rectal, sta se sutura desde el ngulo de rotura hacia abajo, mediante una sutura continua de material reabsorbible fino, invirtiendo los bordes, de tal manera que se una serosa con serosa; posteriormente se recomienda antibioterapia y dieta astringente, con o sin frmaco astringente asociado, en los primeros das. Desgarros vaginales: Pueden acontecer en cualquier localizacin de la vagina, sin asociarse a desgarros perineales. Los del tercio distal pueden extenderse en profundidad y ocasionar profusas hemorragias. Su reparacin implica la localizacin del ngulo superior del desgarro y la sutura hemosttica por encima del mismo. Despus puede suturarse mediante puntos sueltos o sutura continua. En caso de estallidos vaginales tras dar los puntos hemostticos, es preferible la colocacin de un tapn de gasa vaginal apretado (y una sonda de Foley), si el intento de dar puntos de sutura se ve dificultado por la friabilidad del tejido. Los desgarros superficiales no sangrantes no requieren sutura.

Desgarros cervicales: Desgarros cervicales de hasta 2 cm se consideran como inevitables en el curso de un parto normal, estos desgarros curan rpidamente y raramente son el origen de algn problema. Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias del cuello uterino. Si el desgarro supera aquella medida, suele afectar a estructuras vasculares que determinan la aparicin de hemorragias inmediatas a su produccin. Raramente los desgarros cervicales se extienden hasta involucrar el segmento uterino inferior y la arteria uterina (colpoaporrexis). Casi siempre se asocian a maniobras traumticas e inadecuadas sobre el crvix, tales como la dilatacin manual forzada del mismo, la utilizacin de medios extractores sin alcanzar la dilatacin completa, rotaciones complicadas con frceps, etc., pero ocasionalmente se producen de forma inesperada. El diagnstico se establece al explorar el canal genital ante la presencia de una hemorragia durante y despus del III periodo del parto. Hay que realizar una revisin completa del canal, para objetivar otras lesiones asociadas. La mejor tcnica es la Prof. J.V. RAMREZ TEMA O-36/4 utilizacin de retractores vaginales y el pinzamiento de los labios del crvix con pinzas de anillo. Tras la exposicin del desgarro debe repararse con una sutura hemosttica reabsorbible, que se inicie por encima del ngulo del desgarro y luego puntos sueltos o en 8. Tambin en estos casos puede resultar interesante dejar un tapn de gasa intravaginal apretado y sonda de Foley. Todas estas intervenciones reparadoras requieren la utilizacin de adecuadas analgesia y anestesia4) DESGARROS/LACERACIONESSuponen la segunda causa ms frecuente de HPP despus de la atona uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotoma que hay que proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones tambin pueden hacerlo como hematomas. Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si la paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendr monitorizar estrictamente por si fuese necesaria una exploracin quirrgica para identificar los vasos sangrantes.5) ROTURA UTERINASe define como la prdida de integridad de la pared del tero. El factor de riego ms comnmente implicado es la existencia de una ciruga uterina previa, siendo la cesrea con histerotoma transversa segmentaria baja la ms frecuente. Otros factores relacionados son los partos traumticos (instrumentales, grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia / hiperestimulacin uterinas. Las roturas asociadas a traumatismos externos (incluyendo la versin ceflica externa) son excepcionales.6) DEHISCENCIA UTERINAA diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la dehiscencia se define como la separacin de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa. Raramente son responsables de HPP moderadas-graves.

7) INVERSIN UTERINASe trata de una complicacin obsttrica muy poco frecuente que se atribuye a una excesiva traccin de cordn y presin sobre fondo uterino (Maniobra de Cred), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual. El prolapso es tan obvio que no son necesarias pruebas de imagen confirmatorias, salvo en casos de inversiones incompletas con estabilidad hemodinmica de la paciente y mnimo sangrado.8) ALTERACIONES DE LA COAGULACINCoagulopatas congnitas o adquiridas durante el embarazo. Congnitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A. Adquiridas: preeclampsia grave, Sndrome HELLP, embolia de lquido amnitico,abruptio placentae, sepsis.Adems de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo como son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber sufrido una HPP en una gestacin anterior. El conocimiento sobre si una gestante presenta alguno de estos factores de riesgo es una parte importante para la prevencin de la HPP, pero no hay que olvidar que hasta 2/3 de las HPP ocurren en mujeres sin ningn factor de riesgo.1.5 Diagnostico A menudo se aade el criterio de una disminucin del 10% en lahemoglobinaen comparacin con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida til en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las prdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las mediciones de glbulos rojos. Los signos y sntomas dehipovolemia(mareo,taquicardia,sncope,fatigayoliguria) tambin son de limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado, cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad hemodinmica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerado una hemorragia postparto y tratado como tal.El diagnstico suele ser evidentemente clnico, apareciendo una prdida hemtica excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o despus (HPP verdadera). Como se ha explicado anteriormente, adems de intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusin de la misma sobre el estado hemodinmico de la paciente3. Para ello pueden tomarse como referencia los siguientes: Signos: TA sistlica. Indica afeccin hemodinmica leve/moderada/ grave segn la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente.

Sntomas: indican hemorragia. Leve: debilidad, sudor, taquicardia. Moderada: palidez, oliguria. Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Sndrome de Seehan en el puerperio inmediato.1.6 Manejo inicial de la HPPAnte una HPP es crucial una actuacin inmediata y secuencial. Se recomienda disponer de un plan de accin previamente establecido y que resulte familiar al personal de la maternidad3. El obstetra ha de ser capaz de identificar si una determinada maniobra para la correccin de la hemorragia es exitosa o por el contrario insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicacin de medidas sucesivas sea la mnima posible. As mismo debe coordinarse ayuda mutidisciplinar (enfermera, anestesia, obstetras) en caso de no poder controlar la hemorragia con medidas generales.La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinmica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razn 3:1 (300 cc de reposicin por cada 100 perdidos). En general, se debe considerar la transfusin cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente. En tales circunstancias, si se administran 5 ms concentrados de hemates, debe aadirse plasma fresco congelado para reducir el impacto de la coagulopata dilucional. Deben administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de stas desciende por debajo de 20.000 o si hay una disfuncin plaquetaria. Un concentrado de hemates incrementa el hematocrito en un 3% y seis concentrados de plaquetas suponen una elevacin de 30.000/ microL en el recuento.Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturacin de O2) han de ser monitorizadas y obtenerse analticas seriadas cada 30 minutos. Consideraremos detener la transfusin una vez alcanzada una hemoglobina>8 gr/dl (hematocrito>21%), recuento plaquetario>50.000, o tiempos de coagulacin (TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control. En caso de no mantenerse saturaciones de oxgeno superiores a 92%, debe instaurarse oxigenoterapia de soporte con mascarilla.Simultneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple funcin de favorecer la contraccin uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente en caso de una intervencin quirrgica y controlar la diuresis. Se considera adecuado un volumen diurtico>30 ml/hora.Simultneamente a la estabilizacin hemodinmica, se debe buscar e identificar la causa de la hemorragia para poder aplicar el tratamiento idneo.1.7. Prevencin de la hemorragia post-partoEl conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora de prevenir una HPP pero hay que recordar que 2/3 de los casos se dan en mujeres sin ninguno de estos factores. Es por ello que debemos actuar de forma sistemtica y universal en la fase de alumbramiento de todos los partos mediante una conducta activa, que puede resumirse en los siguientes pasos.- Administracin de un uterotnico, siendo de eleccin la oxitocina.- Clampaje y seccin precoz del cordn umbilical.- Traccin suave y mantenida del mismo.- Masaje uterino tras alumbramiento.

BIBLIOGRAFA1. Protocolo SEGO. Hemorragia postparto precoz (actualizado en 2006). Disponible enhttp://www.sego.es/.2. Allan J. Causes and treatment of postpartum haemorrhage (actualizado en 2008). Disponible enhttp://www.uptodate.com.3. Obstetrics and Gynecology: And illustrated colour text. Postpartum haemorrhage and abnormalities of the third stage of labour 2003: 60-62.4. Smith JR, Brennan BG. Postpartum haemorrhage. Disponible enhttp://www.emedicine.com5. Begley CM, Devane D, Murphy DJ et al. Active versus expectant Management for women in the third stage of labour. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Rewiews 2008.6. Lin-Lin S, Yap-Seng C, Miny S. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Rewiews. 2007.7. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatments for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Rewiews. 20078. Ahonen J, Jokela R. Recombinant factor VII for life-threatening postpartum haemorrhage. Br J Anaesth 2005; 94: 553-5559. Williams Obstetrics and Gynecology. 22aedicin. Captulo 35, 2005ANEXOS