hemorragia subaracnoidea traumatica y traumatismo no accidental infantil
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMATICA Y
TRAUMATISMO NO ACCIDENTAL INFANTIL
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
No traumatica
traumatica
Ruptura aneurismáticaRepresenta el 80% de los casos de HSApresentación en lasexta década de la vida
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HSAT
• Cerca de un 33% de los pacientes con TCE moderado a severo tiene Hemorragia SubaracnoideaTraumática (HSAT), de éstos, un 70%, desarrollan algún grado de vaso espasmo arterial.
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HSAT
• frecuencia de 40% En TCE
• no es clara la estadística de la HSAT, ha sido descrita como la lesión cerebral más frecuente durante investigaciones de necropsia en trauma craneoencefálico
American Traumatic Coma Data Bank (TCDB)
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• Afecta predominantemente a hombres con edad entre 15-43 años.
• Los accidentes de trafico son la principal causa. La sintomatología isquémica puede desarrollare del cuarto al décimo sexto día posterior al trauma, su mayor incidencia es en el noveno día.
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FISIOPATOLOGIA
• los mecanismos postulados son:
a) hemorragia de una contusión cortical a través de la piamadre al espacio subaracnoideo.
b) hemorragia por laceración y cizallamiento de vasos.
c) hemorragia ventricular inicial que se visualiza más tarde en cisternas o surcos
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• La presencia de hemorragia en el espacio subaracnoideo causa inmediatamente elevación de la presión intracraneana, disminución de la perfusión cerebral y frecuentemente lleva a una pérdida transitoria del estado de conciencia
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CUADRO CLINICO
• El cuadro clínico es de cefalea y rigidez de nuca, en ocasiones fiebre y fotofobia.
• se puede encontrar déficit neurológico focal, hemorragias subhialoideas en la fundoscopia, y signos meníngeos. cifras tensiónales muy elevadas,
• Posible confusión con
meningitis.
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DIAGNOSTICO
• Generalmente por TC o PLCR
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hemorragia intraparenquimatosa parasagital derecha, grado IV en la escala de Fisher
Imagen de TAC cerebral en var�n de 64 a�os con sangre en cisternas
verticales.(Fisher grado 3)
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TRATAMIENTO
• resangrado, el vasoespasmo, y la hidrocefalia, y sus manifestaciones clínicas están dadas por el grado de compromiso del flujo sanguíneo cerebral (FSC).
• relación aporte/consumo deO2
• mantener un adecuado FSC como un también adecuado contenido arterial de oxigeno (CaO2)
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ENFOQUE TERAPEUTICO INICIAL
• Realizar el A.B.C
• fluidos intravenosos debe posibilitar una discreta expansión del volumen con leve hemodilución o incremento de PA .
• No apresurarse a bajar las cifras tensionales.
• Realizar un TAC
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• Una vez establecido el diagnostico de HSA, si el paciente se encuentra en un estado clínico (Hunt % Hess) de III o menor, dentro de las primeras 72 horas de sangrado, a criterio del neurocirujano.
• Los pacientes con Hunt % Hess superior a III, que lleguen después de las primeras
• 72 horas del sangrado, inestables hemodinámicamente, y/o con enfermedades sistémicas graves asociadas se hospitalizan en cuidado intensivo.
ENFOQUE TERAPEUTICO INICIAL
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TRATAMIENTIO SINTOMATICO
• Para la cefalea se indica Ketorolaco30-60 mgr EV o IM, o Tramadol 50-100 mg E.V.
• Se recomienda una sedaci�n ligera
Con Diazepam 10mg 2 -3 /dia
• La hipertermia se deber� controlar con medios f�sicos o Metamizol.
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TRATAMIENTIO ESPECIFICO
• Vasoespasmo: El vasoespasmo es el estrechamiento segmentario de la luz de una o varias arterias, secundario a la degradacion de sust, derivadas de la Hb.
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• El nimodipino ha probado ser efectivo en mejorar el pron�stico del paciente con HSA reduciendo el riesgo de vasoespasmo. Tiene discreto efecto vasodilatador de las arterias leptomen�ngeas, mejora la capacidad de los hemat�es para atravesar los peque�os vasos capilares e inhibe la agregaci�n plaquetaria. La dosis es 15 ug/kg/hr en infusi�n continua.
TRATAMIENTIO ESPECIFICO
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TRAUMATISMO CRANEAL NO ACCIDENTAL (TCNA)
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• El término traumatismo craneal no accidental (TCNA) se refiere a una variedad de maltrato infantil que se caracteriza por la presencia de hemorragia subdural y retiniana, edema cerebral, posibles fracturas óseas ocultas y escasos o nulos signos traumáticos externos, sin antecedente de traumatismo craneal accidental importante que pueda explicar las graves lesiones.
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EPIDEMIOLOGIA
• se ve esencialmente en menores de 1 año, con una media de edad de 4 meses.
• Entre el 21 y el 33% de los traumatismos craneales en niños que precisan ingreso son infligidos.
• porcentaje que aumenta al 64% en menores de 1 año
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FACTORES DE RIESGO
• la juventud de la madre.• el bajo nivel educativo y socioeconómico. • la convivencia de la madre con una nueva
pareja. • las situaciones familiares desestructuradas. • El alcoholismo.• la drogadicción. • la depresión de los padres .• La violencia doméstica. • Si el niño es prematuro, discapacitado o si
es muy irritable o llorón.
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CLINICA
• La mayoría de los pacientes presentanclínica aguda y alarmante con diferentescombinaciones de crisis epilépticas aisladaso repetitivas (40-70%), disminución delnivel de conciencia, irritabilidad, fontanelaabombada, meningismo, vómitos, hipotoníao hipertonía con posturas anormales,síntomas neurológicos focales, apneas oirregularidades respiratorias e inestabilidadhemodinámica. No hay intervalo libre esíntomas tras la agresión, la clínica esinmediata.
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• La tomografía computerizada (TC) sin contraste, con ventana ósea y cerebral, es la prueba radiológica inicial de elección. Podremos apreciar fracturas, hematomas del cuero cabelludo, hemorragia subaracnoidea, hematomas subdurales unilaterales o bilaterales
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La presencia de hemorragias retinianas puede ser la primera clave para la correcta orientación diagnóstica
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Hemorragias retinianas
• Ocurren en el 60-90% de los
• casos y habitualmente son bilaterales, extensas y afectan a
• múltiples capas retinianas. Pueden observarse hemorragias
• intrarretinianas superficiales y profundas, prerretinianas y
• vítreas.
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Indicios Clinicos
• — La ausencia de antecedente traumático o un traumatismo poco relevante, no acaecido ese mismo día, o que supuestamente ocurrió mientras el niño realizaba actos imposibles para su edad y grado madurativo.
— La confesión de zarandeo para «reanimar» al recién nacido porque se había atragantado, no respiraba, estaba cianótico o muerto.
• — La ausencia de historia: «estaba perfectamente y lo hemos encontrado muerto o con convulsiones», o una historia evasiva y cambiante.
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Indicios Clinicos
• — El retraso en buscar atención médica.
• — Los antecedentes previos de maltrato o negligencia
• en el cuidado del paciente u otros hermanos.
• — La presencia de factores de riesgo ya comentados
• con anterioridad.
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TRATAMIENTO
Los casos agudos y graves precisan estabilización en unidad de cuidados intensivos, posteriormente puede ser necesario tratamiento neuroquirúrgico u oftalmológico. Hay que adoptar las medidas necesarias para la protección del paciente y planificar su rehabilitación integral.