hemorragia variceal. manejo médico. caso clínico

CASO CLINICOHEMORRAGIA

VARICIALDiana Marcela Almario Muñoz

Residente 1º año de Farmacología Clínica Departamento de Farmacología Clínica y

Terapéutica

PACIENTE FEMENINA80 AÑOS • MC: “SE DESMAYO” • EA: CUADRO DE 1 HORA DE EVOLUCION DE EVENTO DE

PERDIDA DE CONCIENCIA DURACION APROXIMADAMENTE 30 SEGUNDOS, REFIERE FAMILIAR QUE AL ENCONTRARLA LA ENCONTRO CON PRESENCIA DE EMESIS, LA CUAL NO ES CLARA SI TENIA PRESENCIA DE SANGRE. NIEGA MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, NO PERDIDA DE CONTROL DE ESFINTERES. SIN DISARTRIA, RECUPERACION TOTAL DE LA CONCIENCIA Y CON PRESENCIA DE PALPITACIONES, NO DOLOR EN PECHO NI DISNEA. NIEGA EVENTOS PREVIOS SIMILIARES.

REVISION POR SISTEMAS:GASTROINTESTINAL: DEPOSICIONES HOY N1 LIQUIDA. DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS.

ANTECEDENTES• PATOLOGICOS: HIPOTIROIDISMO, CIRROSIS AUTOINMUNE

HACE 10 AÑOS, HTA, HACE 20 DIAS SE ENCONTRO RMN CARCINOMA HEPATICO 2.8 CM EL CUAL FUE LLEVADO A ABLACION CON RADIOFRECUENCIA SIN COMPLICACIONES. OSTEARTROSIS

• FARMACOLOGICOS: LEVOTIROXINA 100 - 50 MCG/DIA, OMEPRAZOL 20 MG/DIA, ACIDO URSODESOXICOLICO 300 MG C/12 HORAS, AZATIOPRINA 50 MG/DIA, IRBESARTAN 150 MG VO/DIA.

• QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA, RESECCION DE PTERIGIOS. AMIGDALECTOMIA. ABLACION RADIOFRECUENCIA LESION HEPATICA DE 2,8CM MAYO 2016 .

• TOXICOS: FUMADORA OCASIONAL EN LA JUVENTUD. NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL.

• ALERGICOS: PENICILINA Y TIAMINA.

EXAMEN FISICO TA 70/42 FC 72 SAT 88% CON FIO2 0.21 ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON SOPLO SISTOLICO FOCO MITRAL. ABDOMEN GLOBOSO CON ONDA ACSITICA POSITIVA, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL BLANDO NO DOLOROSO .

DIAGNOSTICO1. SINCOPE A ESTUDIO A DESCARTAR CARDIOGENICO 2. ANTECEDENTE DE CIRROSIS AUTOINMUNE

ECOCARDIOGRAMA:1. REMODELACION CONCENTRICA CON DISFUNCION SISTOLICA MODERADA EN REPOSO FEVI 33% 2. DISFUNCION DIASTOLICA TIPO PATRON DE LA RELAJACION 3. SUGERENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA.4. VALVULOESCLEROSIS AORTICA SIN REPERSUCION HEMODINAMICA 5. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA LEVE 6. NO HAY EVIDENCIA DE TROMBOS, MASAS, VEGETACIONES, NI CORTOCUITOS

DOPPLER DE ARTERIAS CAROTIDASDISMINUCION EN LA RESISTENCIA DE LAS ARTERIA CAROTIDAS, ESPECIALMENTE LAS DERECHAS SIN LESIONES ESTENOSANTES PROBABLEMENTE POR BAJO GASTO. NO SE DEMOSTRARON OTRAS ALTERACIONES.

PARACLINICOS:• PT 14,8, INR 1.12, PTT 30.6• DIMERO D 4.14• CH: HB 10.7, HTO 31.1%, LEU 9.880, NEU 72.8%, PLT 213.000• TROPONINA T 0.011, • CREATININA 0.69, BUN 24.4• GLUCOSA 113.4, POTASIO 3.94, SODIO 137.4, CL 103.3

• AMILASA 100• BILIRRUBINA TOTAL 0.60 – DIRECTA 0.33 – INDIRECTA 0.27• FOSFATASA ALCALINA 169.7• TGO 45.4, TGP 24.9, ALBUMINA 2.7• GASES ARTERIALES: pH 7.42, pCO2:30.1 pO2 61.8, EB:-4.5

HCO3 19.2, CO2:30.1 SAT:89.9% , aAO2 81.1, FiO2 0.21

PACIENTE QUIEN SE TORNA INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE PALIDA FRIA TAQUIPNEICA CON SIGNOS VITALES DE PRESION ARTERIAL 76/40, FC 80, FR 23, OXIMETRIA 92, PRESENTA HEMATEMESIS DE 3.000 CC APROXIMADAMENTE POR LO CUAL SE SOLICITA ENDOSCOPIA DE VÍAS DIGESTIVAS

MANEJO

• REANIMACION CRISTALOIDES ISOTONICOS• FITOMENADIONA 5 MG IV DOSIS UNICA• OMEPRAZOL 80 MG BOLO CONTINUANDO 8 MG IV/HORA• TERLIPRESINA BOLO 2 MG CONTINUANDO 1 MG C/4 HORAS• TRANSFUSIÓN DE 3 UNIDADES DE GLÓBULOS ROJOS Y 2

UNIDADES DE PLASMA

VALORACION CIRUGIA GENERAL:PACIENTE EN QUIEN SE DOCUMENTA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS FORREST IA POR VARICES ESOFAGICAS SECUNDARIAS A HIPERTENSIÓN PORTAL. EVDA CON MÚLTIPLES INTENTOS FALLIDOS DE LIGADURA DE VARICES Y ESCLEROTERAPIA , CON PERSISTENCIA DE SANGRADO CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA A PESAR DE REANIMACIÓN AGRESIVA POR LO QUE COMENTADO CON EL RESTO DE EQUIPO QUIRÚRGICO (DR. TAVERA, DR. DOMINGUEZ . DR SIERRA) SE DECIDE LLEVAR A LA PACIENTE A LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA PARA CONTROL DE SANGRADO.

PROCEDIMIENTO: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + ESPLENECTOMIA+ DEVASCULARIZACION DE CURVATURA MAYOR Y UNION GASTROESOFAGICA. • - HALLAZGOS: SE EVIDENCIA SANGRADO EN CAPA EN LECHO

ESPLENICO Y TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES, POR LO QUE SE DECIDE DEJAR EMPAQUETADA CON 5 COMPRESAS. SE CONSIDERA PROCESO DE COAGULOPATIA.

INGRESO A UCI

1. CHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO III 1.2 HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS FORREST 1A. 1.3 VARICES ESOFAGICAS GRADO III. 1.4 HIPERTENSION PORTAL. 1.5 CIRROSIS HEPATICA DE ETIOLOGIA AUTOINMUNE. 2. CARCINOMA HEPATICO 3. POLITRANSFUSION

• PACIENTE CON REQUERIMIENTO VENTILATORIO Y SEDOANALGESICO, NO VASOPRESOR. SE CONSIDERA CONTINUAR TERLIPRESINA 1MG IV C/4H POR 3 DÍAS , TERAPIA DE REANIMACIÓN POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO, SE CONSIDERA EN EL CONTEXTO DEL DIAGNOSTICO PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON CEFTRIAXONA IV 1GR C/12H PARA TRANSLOCACIÓN INTESTINAL.

• SIN EVIDENCIA DE NUEVOS EPISODIOS HEMORRÁGICOS, CON DRENAJE DE SANGRADO RESIDUAL.

MANEJO FARMACOLOGICO DE

LA HEMORRAGIA VARICEAL

• Várices identificadas en 30% de pacientes con Cirrosis y 60% pacientes con Cirrosis descompensada.

• Sangrado Variceal ocurre en 10-20% de pacientes con Cirrosis cada año.

Aumento de la resistencia al flujo portal

Incremento de la afluencia venosa portal

Distorsion de la arquitectura vascular hepática por fibrosis

Contraccion de MiofibroblastosActivacion de Cel estelaresDisfuncion endotelial

VARICES

Estructural Dinámico

World J Gastroenterol 2013 August 21; 19(31): 5035-5050

Revista de Gastroenterologia de Mexico. 2013;78(2):92-113

1. Sangrado activo de várices esofágicas en el momento de la endoscopia.

2. Várices no sangrantes y sangre en Esófago/Estómago sin otra fuente de sangrado.

World J Gastroenterol 2013 August 21; 19(31): 5035-5050

Organización Mundial de Gastroenterologia, 2013

Semin Respir Crit Care Med 2012;33:46–54

TERLIPRESINA

ACTÚA EN TRES RECEPTORES:V1a: vasoconstricción, gluconeogenesis, agregación plaquetaria y liberación f VIII.V1b: media secreción de ACTH de Hipófisis.V2: activa adenilil ciclasa lo cual causa liberación de canales de acuaporina en cel. del túbulo colector lo que reabsorbe agua.

pKa: 9.43

TERLIPRESINA• Trigicil lisina Vasopresina• Análogo sintético de Vasopresina con actividad biologica

más larga y mejor perfil de seguridad.• Indicacion: Sangrado Variceal Agudo y Sind. Hepatorrenal

tipo 1.• Vasoconstriccion de circulacion esplácnica, aumento de

TA y las resistencias vasculares sistémicas, disminucion de gasto cardíaco. Todo esto conduce a la disminucion de presion portal en 20% con una sola dosis.


2 mg cada 4 h durante las primeras 48 h y posteriormente disminuir a una dosis de 1 mg cada 4 h x 2 – 5 días.

• Efectos adversos:– Dolor abdominal– Aumento de presion arterial– Necrosis cutánea– (<3%): isquemia periférica, intestinal o miocárdica.– Hiponatremia

Clin Liver Dis 18 (2014) 303–317

Interacciones:– Aumenta efecto hipotensor de Betabloqueantes– Propofol: bradicardia– Antiarrítmicos, Eritromicina, Antihistamínicos,

Antidepresivos tricíclicos: torsades de pointes.• Es el unico fármaco vasoactivo que ha demostrado

mejorar el pronostico del sangrado variceal.• Eficacia global en el control del sangrado del 75 al 80% a

48h, del 67% a los 5 días


Somatostatina

Peptido de 14 aa secretado por celulas neurales, endocrinas, enteroendocrinas del Hipotálamo y en Sist. Digestivo (Estómago, intestino y Cel Delta Páncreas).

Somatostatina• Regula la liberacion de numerosos péptidos como: GH,

Glucagon, Insulina, Gastrina, Secretina, Transmision neural.

• Se une a receptores SSTR1, SSTR2, SST3, SSTR4, SSTR5 que interactuan con proteínas G.

Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 375–386

A traves de proteina Gi: interacción de α-GTP con Adenil Ciclasa inhibe producción de AMPc lo que resulta en contracción por aumento de Ca+ intracel.

Proteina Gq: activa Fosfolipasa C que hidroliza PIP2 en IP3 y DAG. IP3 interactúa con receptores de reticulo endoplásmico resultando en liberación de Ca+ intracelular.


Proteina Gi regula actividad de Fosfolipasa A2. Este estimulo resulta en liberación de ácido araquidónico, que es precursor de Prostaglandinas, las cuales tienen función de contracción y relajación.

Activación de receptores SSTR 2 y 5 activa canales de K+ lo cual hiperpolariza a la celula resultando en reducción de Ca+.


Reducción en RhoA-GTP disminuye traslocación de Rho a membrana plasmática. Esto causa inhibición de Rho kinasa, migración, contracción.

Estimula Guanilato Ciclasa que resulta en producción de GMPc, activación de protein kinasa G y reducción de Ca+, lo cual lleva a relajación de músculo liso.


Disminucion de presion venosa de cuña hepática.Disminucion de circulacion sanguínea en Azygos.Somatostatina inhibe secrecion de Glucagon a través del receptor SSTR2 .Somatostatina y Octreotide tienen efecto vasoconstrictor en sistema portal colateral y arterias mesentéricas (SSTR2).Disminucion del flujo sanguíneo portal y portal-sistémico colateral.Diferentes efectos en contraccion de la vasculatura dependiendo de efecto de los diferentes receptores. Disminucion de resistencia hepática por SSTR1 por relajacion de células sinusoidales.


• Vida media corta 1.2 – 4.8 minutos.• Administrar en infusion continua • Bolo 250 μg seguido de 250 μg/h. Bolo puede ser

repetido tres veces en la primera hora.– Dosis de 500 μg/h: en pacientes de alto riesgo, más

efecto control de gradiente de presion venosa hepática

• Efectos adversos: leves, en 30% de los pacientes– Náuseas– Hiperglicemia

• No tiene impacto en la mortalidad

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OctreotideOctapeptido

En la secuencia 7-10: secuencia critica para actividad biológica8 aa reducido a forma alcohólica que da estabilidad frente a degradación metabólica.

Octreotide

Octreotide• Se une con mayor afinidad a receptores SSTR2 (principal

mediador de inhibicion de GH) y SSTR5.• Análogo de la Somatostatina con vida media más larga.

– Semivida plasmática 90 – 110 min.

Octreotide• Se recomienda administrar un bolo inicial 50 μg (IV o SC)

continuando a 25-50 μg/h en infusion continua endovenosa. Se puede mantener durante 5 días para prevenir el resangrado temprano.

• Efectos hemodinámicos en circulacion portal son cortos.• Controvertido su uso como terapia unica.• Mejor que Vasopresina e igual que Terlipresina.• No disminuye mortalidad.

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RESULTADOS

• Desenlace primario: Resangrado en los primeros 5 días No hubo diferencia significativa en manejo 72h vs 24h p=0.5

METODOPacientes con Cirrosis aleatorizados a recibir Terlipresina, Octreotide y Somatostatina.Resultado primario: control de sangrado en los primeros 5 días RESULTADOS780 pacientes: 261 terlipresina - 259 Somatostaina - 260 Octreotide

MANEJO FARMACOLOGICO:• Terlipresina: bolo 2 mg, 1 mg IV c/6 horas X 5 días• Somatostatina 250 ug bolo IV, 250 ug/hora• Octreotide 50 ug bolo, 25 ug/h X 5 díasTRATAMIENTO ENDOSCOPICO:Ligadura de várices con escleroterapia (cianocrilato)

CONCLUSION:El efecto hemostático y seguridad no difirio significativamente entre Terlipresina, Somatostina y Octreotide como adyuvante en el tratamiento endoscopico en pacientes con sangrado variceal agudo.

• Metaanálisis: busqueda en Pubmed, Cochrane, Google Scholar hasta Junio 31 de 2014. – Criterios de inclusion: Ensayos clínicos aleatorizados,

várices esofágicas confirmadas con EVDA, resangrado fue evaluado (<5 días o >5 días), Tratamiento con Terlipresina – Octreotide.

RESULTADOS:• 5 estudios.• OR 0.87 [95 % (CI) 0.51, 1.50 • No hay diferencia entre Terlipresina y Octreotide en

prevencion de resangrado después de inicio de terapia ante sangrado variceal.


Profilaxis con Antibióticos

• Presentes en 20% de pacientes cirroticos con sangrado variceal, otro 50% riesgo infectarse.

• Inicio de AB antes de EVDA, max 8 h después.• Microorganismos comunes: E. Coli, Klebsiella spp,

Enterococcus y Pseudomonas.


Peritonitis Bacteriana Espontánea (50%) IVU (25%)

Neumonía (25%)

• Tratamiento Antibiotico disminuye mortalidad y probabilidad de resangrado.

• En pacientes de alto riesgo (Ictericia, Ascitis, Desnutricion, Encefalopatía): Ceftriaxona 1 gr/día x 7 días

• Ceftriaxona intravenosa (1g por día) demostro ser superior al Norfloxacino oral (400 mg 2 dos veces al día) para disminuir el desarrollo de infecciones (33 vs. 11%, p = 0,03)

• Norfloxacina 400 mg VO c/12 h x 5 a 7 días• Ciprofloxacina: util en pacientes con Child-Pugh C y

Carcinoma Hepatocelular

Hepatology. 2014 Sep;60(3):954-63

• Rolando et al: AB posterior a escleroterapia (Imipenem-Cilastatina) no hubo diferencia significativa de infeccion posterior a éste procedimiento.

• Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006.– 124 pacientes aleatorizado: 63 Norfloxacina 400 mg c/12 h VO x

7 días ---61 Ceftriaxona 1 grIV/día.– Norfloxacina asociada a mayor probabilidad de SBP y

Bacteremia.– No diferencia en mortalidad e ambos grupos.

World J Gastroenterol 2014 February 21; 20(7): 1790-1796

• Jun CH, Park CH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ, Kim YD. Antibiotic prophylaxis using third gen- eration cephalosporins can reduce the risk of early rebleed- ing in the rst acute gastroesophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized study. J Korean Med Sci 2006; 21: 883-890 – En Corea del Sur: Cefotaxime 2 gr IV c/8 h x 7 días (62

ptes) vs. Quinolonas oral (58 pts): menor infeccion y resangrado a 6 semanas con Cefotaxime.

– No se comparo Cefotaxime con Ceftriaxona.

World J Gastroenterol 2014 February 21; 20(7): 1790-1796

hemorragia variceal. manejo médico. caso clínico

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