hemorragias da 2 metade da gravidez - cópia (2) - cópia - cópia

5/9/2018 HEMORRAGIAS DA 2 METADE DA GRAVIDEZ - C pia (2) - C pia - C pia - slidepdf.com

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31-08-2011 PAC/TE/FEV/2005 1

UNIVERSIDADE AGOSTINHO NETODEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA

TEMA: PLACENTA PRÉVIA

HEMORRAGIA DA 2ª METADE DA GRAVIDEZ

Docente: Prof.º Dr.º: Paulo Adão de Campos

Destinatários: Alunos do 5.º ano de Medicina



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Objectivos educacionaisObjectivos educacionais

Ao terminar esta unidade os estudantesdevem ser capazes de:

1. Listar as causas da hemorragia no terceirotrimestre da gravidez.

2. Descrever a sua avaliação e conduta.

3. Discutir os efeitos maternos e fetais de taishemorragias.

4. Descrever a conduta da perda sanguíneaaguda.



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5. Verificar que algumas vezes o parto deve ser tãobreve quanto possível, para salvar a vida da mãeou do feto.

6. Estabelecer a causa de hemorragia através dahistória clínica e do exame da paciente.

7. Definir a conduta correcta para cada caso.

8. Diagnosticar a causa de uma secreçãosanguínea e efectuar o tratamento adequado.

Objectivos educacionais 2Objectivos educacionais 2



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CONCEITO:CONCEITO:

Placenta Prévia é a localização placentária perto ou sobre oorifício cervical interno.



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F

REQUÊNCIA 1F

REQUÊNCIA 1 Oscila entre 1/125 a 1/400 partos;

Assintomáticas 25%;

Apresenta em multíparas 80%;

Mais frequente em primíparas idosas;

A recidiva em gravidezes posteriores não é superior 1 -3%.



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F

REQUÊNCIA 2F

REQUÊNCIA 2 Membranas na placenta

normo inserida.



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F

REQUÊNCIA 3F

REQUÊNCIA 3 Membranas na placenta

prévia.



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VARIEDADES ANATÓMICAS 1VARIEDADES ANATÓMICAS 1 Grau I = inserção baixa

placentária.



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VARIEDADESVARIEDADES ANATÓMICAS 2ANATÓMICAS 2 Grau II = Placenta

marginal.



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VARIEDADESVARIEDADES ANATÓMICASANATÓMICAS 3 Grau III = Placenta

oclusiva parcial.



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VARIEDADES ANATÓMICAS 4VARIEDADES ANATÓMICAS 4 Grau IV = Placenta

oclusiva total.



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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA N ão é de todo conhecida.

Causas ovulares

Atraso da actividadehistolítica do trofoblasto;

Nidação no segmentoinferior;

Desenvolvimento anormalda placenta.

Causas maternas

São causas uterinas;

Condições inadequadasintra-uterinas;

Multípara;

Cicatrizes uterinas;

Abortos de repetição; Miomas submucosos.



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ANATOMIAANATOMIA PATOLÓGICAPATOLÓGICA Segmento inferior mais vascularizado;

Placenta mais extensa;

Possibilidade de existência de cotilédones aberrantes;

Placenta acreta;

Cordão umbilical c/ inserção excêntrica;

Vasa prévia;

Membranas espessas e rugosas.



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CLÍNICA 1CLÍNICA 1 Durante a Gravidez

Metrorragias: Toda a hemorragia do 3º trimestre até prova em

contrário é devida à P.P. Aparece no 7º e 8º mês de gestação;

Início brusco, inesperado, em absoluto repouso; Não se acompanha de dor;

Sangue líquido, rutilante que pode ir até aos 500 ml; Pode haver hemostase espontânea;

A hemorragia é repetitiva.



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CLÍNICACLÍNICA 2 Mecanismo da Hemorragia:

1. Durante a gravidez:

Ao 6º e 7º mês: Por formação de segmento inferior a placenta não segue o deslizamento das camadas edesprende-se

2. Durante o parto:

Dinâmica uterina Aumento da pressão intra

amniótica Repuxamento das membranas descolamento da placenta Hemorragia

3. Causas adicionais: placentites



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CLÍNICACLÍNICA 3 S intomas Gerais :

Hipotensão;

Taquicardia;

Palidez.



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CLÍNICACLÍNICA 4 Dados de exploração obstétrica:

A P.P. impede o encravamento normal da cabeça;

Situações e apresentações anómalas (transversas,

oblíquas, nádegas -15,30%); F.C.F. normal;

Toque vaginal-proscrição;

Exame especular = útil.



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CLÍNICACLÍNICA 5 Durante o Parto

Metrorragia:

Gravidade da placenta oclusiva;

Grau I e II possibilidade de parto vaginal;

Perigo de toque vaginal;

Vantagem de R.A.M .



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MÉTODOS COMPLEMENTARESMÉTODOS COMPLEMENTARES

DE DIAGNÓSTICODE DIAGNÓSTICO1. Ecografia;

2. Ressonância Nuclear Magnética (Custo elevado).



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DIAGNÓSTICO DIF

ERENCIALDIAGNÓSTICO DIF

ERENCIAL

DPPNI;

Rotura de vasa prévia;

Rotura uterina.



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MÉTODOS COMPLEMENTARES DEMÉTODOS COMPLEMENTARES DE

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Prognóstico

Materno: Morbilidade 60 - 65%;

Infecção 30 - 35 %; Acidentes tromboembólicos 4 - 6%;

Mortalidade materna < 2%; Fetal:

Bom, se a conduta for adequada.



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TRATAMENTO 1TRATAMENTO 1 Existem actualmente apenas duas possibilidades de

tratamento:

Via abdominal;

Via vaginal;



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TRATAMENTO 2TRATAMENTO 2 O tratamento depende do facto de a

mulher estar ou não em trabalho de parto.

Temos considerado útil a abordagem daplacenta prévia da seguinte forma,segundo o esquema do Prof.º Mário

Mendes da Universidade de Coimbra:



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CONDUTA PERANTE PLACENTACONDUTA PERANTE PLACENTA

PRÉVIAPRÉVIA

Tratamento conservador T. vaginal c/ cautela

Se a hemorragia pára Se a hemorragia Se palpar só placenta Se palpar membranas

não pára

prosseguir até à ma- Cesariana Amniorrexe

turidade fetal Cesariana

Se a hemorragia pára Se a Hemorragia

não pára

Párto Vaginal Feto vivo

Cesariana

Feto morto

Menor de 36 semanas Maior de 36 semanas

Se houver condições



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DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA

TEMA: DE S PRENDIMENTO PREMATURO DA PLACENTA NORMALMENTE IN S ERIDA.



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CONCEITO D.P.P.N.I. Desprendimento precoce da placenta;

Abruptio Placentae;

Ablatío Placentae; Hematoma Retroplacentário.



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F

REQUÊNCIA : Incidência 1 DPPNI em cada 120 partos;

Incidência variável de estudo para estudo:

Frequência 3 vezes superior em multíparas que em

primigestas (Pritchard, 1973); Abruptio placentae uma vez, predispõe 30 vezes mais do

que a população obstétrica geral.



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ETIOLOGIA 1 Não se conhece com exactidão a causa do DPPNI;

As múltiplas hipóteses etiológicas seguintes não têmvalidade universal:



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ETIOLOGIA 2 Cordão umbilical curto: <20 cm Mal formações ou tumores uterinos: < 1%

Traumatismos externos;

Descompressão brusca do útero; Compressão da veia cava inferior;

Hipertensão crónica e/ou pre-eclâmpsia e eclâmpsia;



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ETIOLOGIA 3

Alterações das artérias espirais uterinas;

Hipoplasia dos vasos venosos uteroplacentários;

Paridade elevada;

Antecedentes de DPPNI;



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ETIOLOGIA 4

Iatrogénica; (versão interna) 1%

Tabaco: Cocaína;

Escasso aumento ponderal na gravidez;

Hipofibrinogenemia congénita;



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ANATOMIA PATOLÓGICA 1

Exame da placenta depois da dequitadura;

Existência de depressão na face materna;

DPPNI com hemorragia externa 80%;

DPPNI com hemorragia oculta 20% (dos casos);

DPPNI com hemorragia mista;



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DPPNI com hemorragiaexterna 80%



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DPPNI com hemorragiaoculta 20% dos casos.



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DPPNI com hemorragiamista.



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CLÍNICA 1

Formas assintomáticas;

Formas atenuadas;

Formas graves.



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CLÍNICA 2

Formas graves.



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CLÍNICA 3

DESCRIÇÃO DE CASO TÍPICO:

Gestante no 3.º trimestre;

Inicia quadro de dor abdominal acompanhada de

hemorragia genital; Sangue escasso, escuro, vinhoso;

Dor espontânea ou à pressão no local dodesprendimento;



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CLÍNICA 4

Há hemorragia oculta, externa ou mista;

Apresenta um estado de anemia aguda e shock (palidez,sudação fria, taquicardia, hipotensão arterial, oligúria,

alteração da consciência, etc.); O estado geral não compatível com o sangue perdido;

Hipertonia uterina/útero de consistência lenhosa (sinalcaracterístico);



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CLÍNICA 5

A F.C.F ausente (geralmente); O líquido amniótico pode ser hemático;

Pode haver sinais de pre-eclâmpsia (59% dos casos);

T. Vaginal tensão do polo inferior do ovo;



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CLÍNICA 6

Teoria explicativa de hipertonia:

Diminuição da actividade inibidora da progesterona;

Aumento das Pgs libertadas pela decídua.



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COMPLICAÇÕES

Transtorno de coagulação sanguínea (10%); placenta, útero e decídua

Desprend. Placentário Tromboplastina Circul.

Protrombina

Materna Ca+Fact. Coag. V e VIII

Fibrinogénio

TrombinaFibrina CID (diferentes órgãos

do corpo) 1ª fase



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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Placenta prévia;

Rotura uterina;

Vasa prévia.



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PROGNÓSTICO 1

Depende de vários factores:

Intensidade do desprendimento;

Quantidade de hemorragia;

Presença de complicações;

Rapidez na instauração do tratamento;



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PROGNÓSTICO 2

Existência de pre-eclâmpsia;

Mortalidade materna < 1%;

Mortalidade fetal 50% a 100%



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TRATAMENTO 1

Deve ser imediato;

As complicações surgem quando o intervalo entre odesprendimento e o parto é de 6 horas.



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TRATAMENTO 2

Medidas terapêuticas gerais: Assegurar via de entrada de líquidos (para manter o

hematócrito e a diurese);

Controlo estrito dos sinais vitais; Estudo da coagulabilidade sanguínea.



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TRATAMENTO 3

Conduta obstétrica:

Evacuação rápida do útero;

Escolher a via mais segura:

Se feto vivo = Cesariana; Se feto morto = Induzir o parto (amniotomia,

oxitócico);



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TRATAMENTO 4

Se feto morto e não há condiçõesvaginais ou o T.P. se prolonga =Cesariana.

Tratamento hemoterapéutico.



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DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIADEPARTAMENTO DE GINECOLOGIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIA

TEMA : ROTURA UTERINA



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SUMÁRIO 1:SUMÁRIO 1:

Introdução

Definição

Incidência

Classificação Rotura Uterina durante a gravidez



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SUMÁRIO 2:SUMÁRIO 2:

Rotura do útero durante o trabalho de parto

Etiopatogenia

Sintomatologia

Prognóstico Tratamento



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INTRODUÇÃO 1INTRODUÇÃO 1

A rotura do útero é uma das maiores catástrofes vistas na prática obstétrica (Golan e David 1984);

A R.U. é dos mais dramáticos acidentes obstétricos

(Rezende 1995); A R.U.é um problema agudo e temeroso (Letsky

1989);



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INTRODUÇÃO 2INTRODUÇÃO 2

Patologia da pobreza;

F requência inversamente proporcional à qualidade daassistência pré-natal;

Muito frequente nos Países em desenvolvimento.



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DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Há consenso dos autores em confinar o Sindrome Clínicode R.U à gravidez de 28 ou mais semanas de duração(Shreve e Russo 1988); A R.U. é falta séria na assistência

obstétrica. Varia de:

1 : 415 (MENON, 1962)

1 : 2.500 partos (DONALD, 1979)



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CLASSIFICAÇÃO 1CLASSIFICAÇÃO 1

1. Quanto a época deocorrência:

a) Durante a gravidez;

b) Durante o parto.

2. Quanto ao determinismo:a) Espontâneas;

b) Traumáticas;

c) Deiscência de cicatriz dehisterorrafia;

d) Provocadas (uso abusivo deocitócicos).



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CLASSIFICAÇÃO 2

3. Roturas podem ser:

Completas;

Incompletas;

complexas;.

4. As roturas ainda podemser:

Do corpo;

Do segmento; Do colo.



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ROTURA UTERINA DURANTE AROTURA UTERINA DURANTE AGRAVIDEZGRAVIDEZ

São extremamente raras:

Traumáticas (Quedas, acidente de tráfego, ferimentos por arma branca, curetagem, manobras obstétricas);

Perfurações (entidade distinta); Espontâneas (no final da gravidez, por deiscência de

cicatrizes, infecções, necroses do miométrio).



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ROTURA UTERINA DURANTE OROTURA UTERINA DURANTE OTRABALHO DE PARTO 1TRABALHO DE PARTO 1

Causas:

Parto obstruído (Vícios pélvicos, tumores prévios);

Espontânea;

Manipulações obstétricas; Manipulações intra uterinas (versão interna, remoção

manual da placenta etc.);



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Dilatação forçada do colo;

Uso abusivo de drogas ocitócicas;

Debilidade da cicatriz de cesariana anterior;

Multiparidade avançada.



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Trabalho de parto obstruído:

Segmento sobredistendido e fino;

Trabalho de parto prolongado;Hemorragia

intraperitoneal; Risco de peritonite;

O feto morre.



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ETIOPATOGENIA 1ETIOPATOGENIA 1

Rotura de Cicatriz:

Cicatriz debilitada (causa comum);

Hiperdistensão do útero (gémeos);

Cura imperfeita da cicatriz devido a infecção puerperal; Má técnica operatória.



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ETIOPATOGENIA 2ETIOPATOGENIA 2

Implantação da placenta sobre a cicatriz;

Cesarianas repetidas;

Cicatriz de cesariana clássica .



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SINTOMATOLOGIA 1SINTOMATOLOGIA 1

Sintomas e Sinais:

Antes da rotura (Iminência da R.U.)

Na tentativa de superar o obstáculo

Surgem contracções mais potentes; Exagero da dinâmica;

Distensão de segmento inferior;

Síndrome de BANDL-Frommel;

Limite perigoso.



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Depois da rotura (Rotura consumada):

Quadro silencioso (às vezes);

Sinais e sintomas característicos:

Dor : Súbita, violenta no baixo ventre; Choque;

Cessação das contracções e das dores;

Calma aparente.



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SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIA 3

Sinais de choque (degradação dos sinais vitais):

Hemorragia: (discreta, ou profusa ,visível ou oculta);

Paralisação do trabalho de parto (útero roto não

trabalha); Passagem do feto e placenta para a cavidade abdominal.



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Inspecção:

2 Saliências:

útero vazio contraído e;

feto em situação indiferente.



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Palpação: Crepitação da passagem do ar (sinal de Clark ); Palpação das partes fetais por trás das cobertas

abdominais; Macicez variável dos flancos (hemoperitoneu);

Auscultação: F.C.F. Negativa.



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PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Fetal muito grave, desanimador;

Mortalidade perinatal 16.7% e 58.3%;

Materno - letalidade 0% até 58,3%

A vida da paciente depende da rapidez e eficiência com quese corrige a hipovolémia e se domina a hemorragia.



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TRATAMENTO 1TRATAMENTO 1

Profilaxia (fundamental);

Vigilância de todas as pacientes;

Exames cuidadosos

Detectar as pacientes com factores predisponentes; Vícios pélvicos;

Fetos macrossómicos;



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Apresentações anómalas;

Tumores prévios.

Ventre pêndulo:

Grande multiparidade; Cicatrizes de cesariana anteriores.



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Histerográfia Sistemática das pacientes operadas 4-6 mesesdepois do acto;

Ultra-sonografia;

Histeroscopia.



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Tratamento rotura consumada:

Laparotomia sem procrastinação;

Hemotransfusão maciça;

Perfusões de fluídos cristalóides e electrólitos; Histerorrafia.



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Histerectomia parcial ou total;

Libertação de abdómen de todo o sangue e líquidoamniótico;

Inspecção cuidadosa de todos os órgãos vizinhos; Antibioterapia de largo espectro I.V.



FIM DEAPRESENTAÇÃO

OBRIGADO!

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