Hemorragias de la primera mitad del Embarazo

Ana Paula Bettazza FerdinandesGinecologia

Aborto• Definición: Interrupción espontanea o provocado (terapeutico

o criminal) del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea o um producto inferior a 500 g.

• Causas:Ovulares (50 a 80%) Maternas organicas ( enfermedades que producen lesiones)Funcionales (al principio solo hay alteracion del organo)Inmunologicas (autoinmunes)Psicologicas (infertiles pero sana desde el punto de vista general)Toxicas ( deficiencias nutritivas)TraumatismosDrogas

Formas clinicasA) Amenaza de abortoSignos presuntivos de embarazo, amenorreraDolor hipogastrio tipo colicoSin modificaciones cervicalesHemorragia leveAntes de las 20 semanas

B) Aborto em curso: inminente e inevitablesInminente: Exageración de los signos y síntomas, hemorragia leve con coagulos. Inevitables: dilatación del cuello del utero.

C) Aborto consumado: completo y incompletoCompleto: embrion o feto + restos ovulares son expulsados por completo ( generalmente antes de las 12 semanas). El estado de paciente evoluciona positivamente muy pronto.Incompleto: Cuando parte del producto o restos quedan retenidos ( 12 a 20 semanas), la hemorragia es profusa.

D) Aborto diferido o Retenido o Missed abortionHuevo muerto no expulsado. Há muerto antes de las 20 semanas, antes de las 8 semanas se denomina obito fetal retenido. Desaparece los signos de embarazo, poco sangrado, cuello cerrado, ausencia de movimentos fetales.

E) Aborto septico:Posse las mismas caracteristicas del aborto incompleto pero de suma fiebre de 38 em 3 tomas, taquicardia, malestar, dolor abdominal, secreción vaginal purulenta.Puede llevar a endometritis, miometritis aguda, sepsis, parametritis aguda, supuración, hemorragias fetidas.

F) Aborto Habitual3 o más abortos sucesivos

Diagnostico Ddx

• Clinica• Ecografia• Dosaje de HCG ( menos

de que lo esperado para EG)

• Complicaciones:• Hemorragias profusas• Infecciones• Sindrome de Mondor

• Embarazo ectopico• Mola hidatiforme• Miomas• Neoplasias cervicales• Cervicitis• Varices• Polipos• Enfermedad de Brenneck-

Schroeder ( metropatia hemorragica)

TratamientoAmenaza de abortoCuando provocado por causas extraovulares hay que resolver para que siga la gestación.Se indica reposo absoluto.Cuando el cuello dilata se evalua:Paciente estable: se espera hasta que el aborto se complete espontaneamente.Paciente con hemorragias: 1 o 2 UI de oxitocina IM cada 30 a 60 minutos o 5 a 10 UI de oxitocina infusión EV hasta expulsion del huevo.Hemorragia profusa:Aspiraci[on de cavidad uterina o LIU.Aborto infectado:Se inicia ATB empirico ( Ampicilina 6 a 12 g y Gentamicina 3 a 5 mg x Kg x dia) luego evacuación uterina

Mola Hidatiforme (Mixoma placentario, Mola vesicular)

Definición:• Son placentas anormales, com degeneración quística

edematosa de las vellosidades coriales y alteración del sistema vascular com disminuición de vasos sanguíneos.

Patologia:• 1_ Degeneración hidropia ( edematización de vellosidades

coriales de 2 a 20 mm com liquido albuminoso rico em mucina y sales organicas).

• 2_ Hiperplasia del epielio corionico• 3_ Ausencia o escasez de vascularizacion de vellosidades

Tipos de mola

• Completa: abarca todo el organismo ovular, sus vellosidades, son ineptas para la nutrición llevando a autolisis del embrión.

• Parcial: Solo parte de la placenta sufre degeneración.

Clinica

• Sangrado vaginal sin dolor, achocolatado, sin coagulos

• Utero blando (puede estar aumentado o disminuido)

• Hiperemesis gavidica• Preeclampsia precoz• Quistes ovarios ( debido a HCG)• Expulsión de vesiculas• Ectopias trofoblasticas (vulva y vagina)

Diagnóstico diferencial:• Aborto simple (eco)• EE (eco)• Embarazo gemelar ( se

ausculta latidos y palpa fetos)

• Polihidranmios ( palpa el feto, sensación de onda liquida)

• Feto macrosomico (eco)

• Diagnóstico:• Clinica• Ecografia abdominal o

transvaginal• Dosaje de HCG o

subunidade Beta

Evolución• Inmediata

• Mediata

Hemorragias

Expulsión de vesiculas

Expulsión de massa molar

4 a 5 mes

Expulsión espontanea

Hemorragias ceden Utero involucionaQuistes ovaricos desaparecen

betta de HCG

Tratamiento

• 1 FaseEvacuación inmediata del utero:Aspiración al vacio em quirofano, bajo anestesia general complementada por LIU.Aplicación de oxitocina em venoclisis debe ser continua.Si persiste sangrado profuso e incontrolable se realiza histerectomia

• 2 FaseControl post evacuación:Titulaciones de B- HCG( cada semanas hasta encontrar 3 valores normales, mensualmente cX 6 meses, bimensual X 6 meses)Rx para descartar malignidadAnticoncepción, suprime la producción hipofisiaria.

Indicación para Tx profilatico

• Curva de regresión anormal de HCG• Evidencia de metastasis• Dx de coriocarcinoma• Hemorragias persistentes

Metotrexate + Acido Fólico

Embarazo ectopicoDefinición:Nidación y desarollo del huevo fuera de la cavidad del utero.( Embarazo enterotropico: embarazo gemelar donde hay 1 feto ectopico y 1 implantación normal.)

Ubicación: IntersticialTubarica ( 90 a 95%) IstimicaTuboovarica Ampollar (75%)Ovarica InfundibularAbdominalInterligamentariacervical

Etiologia:Todo que retarda el pase del huevo fecundado em las trompas:• Salpingitis• Alteraciones congenitas ( diverticulitis, atresias, hipoplasias)• Procesos externos que provoquen desviación

del trayecto tubarico.• Anticonceptivos que solo contienen

progestágesnos( peristaltismo tubarico)

Evolución del EE• A) EE tubarico

•

B) EE ovarico ( rompe temprano e sigue destino de EE tubarico. C) EE Abdominal feto muerto feto termino con malformación

D) EE cervical Aborto Cuando llega a termino- acretismo Histerectomia ( gran sangrado)

Trofoblasto prolifera e

perfora la pared tubarica

Hemorragia lenta : hematocele pelviana

Hemorragia cataclismica: shock

Cae em cavidad abdominal y es reabsorbida o vuelve a implantarse

Aborto

Hematosalpinx( hematoma enquistado em

la trompa)

Litopedión( calcificación del

producto)

ClinicaDolor abdominal Lateralizado a uma de las fosas iliacas Intermitente o continuo Espamodico o punzante Acompana nauses, anorexia, sialorrea, tumefación mamaria, lipotimia, anemia.Hemorragias posterior al inicio de dolor color oscuro, pegajosa, poca cuantidad ( borra de café)Amenorrea No mayor a 4-8 semanas Se confunde com la reglaUtero rebalndecido, aumentado de tamano, movilización dolorosa del utero, cuello reblandecido, cerrado.

Fondo de saco posterior reblandecido.

Tumos parauterino

Diagnostico

• Clinica• Ecografia ( descarta embarazo uterino,

tumoración parauterina, hematocele pelviana)• Dosaje B- HCG ( confirma el embarazo)• Culdocentesis ( punción del fondo de sacp de

douglas)• Biopsia del endometrio ( reacción de arias

stella) alteración del epitelio glandular.

• Complicaciones:Aborto Tubarico: (dolor, lipotimia)Rotura de la trompa:(Catalismo de Barnes)(Signos de shock)

• Ddx:AbortoAnexitisQuiste ovaricoCalculo renalApendicitisSalpingitisAmenaza de abortoMola hidatiforme

Tratamiento• 1) medico conservador: ( metrotexate + Ac Folico) Em casos de Embarazo menor a 6 semanas Masa tubarica hasta 4 cm B-HCG inferior a 15000mUI Embrión muerto• 2) Quirurgico:Breve, antes que aparezcan complicacionesPaciente clinicamente estable y estabilizadoUso de tecnicas conservadora de las trompas cuando quiere preservar la fecundida Intervención en el sangrado, ligando vasos sangrantesBajo anestesia generalHabitualmente la Salpingectomia totalFeto a termino se realiza extración por via abdominalCuando la pçacenta esta adherida a organos, se deja em su sitio para evitar gran sangrados y esta sera absorbida.