hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Se define como el sangrado deltracto genital en la segundamitad de la gestación, peroantes del nacimiento fetal.

Es causa importante demortalidad perinatal ymorbilidad materna y sepresenta en el 3,5% de todos losembarazos.

Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web:

http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La principal causa es el abruptio placentaeseguido por la placenta previa, la vasa previa yla ruptura uterina.

Sin embargo, en aproximadamente el 50% delos casos de hemorragia anteparto, la etiologíano se conoce.

•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. México

DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

Es la pérdida sanguínea de origen obstétrico conpresencia de alguno de los siguientes criterios:

-pérdida del 45% de la volemia.

-caída del hematocrito mayor de 10 puntos.

-presencia de cambios hemodinámicas ó pérdidamayor de 150ml/min.

•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de

Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

Las causas de hemorragia enla segunda mitad delembarazo pueden clasificarsepor su etiología en dosgrupos:

1) Por causa OBSTÉTRICA

y

2) Por causa NOOBSTÉTRICA.

•Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico.

México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA POR CAUSA OBSTÉTRICA

Las principales causas son:

Desprendimientoprematuro de placentanormoinserta.

Placenta previa.

Ruptura Uterina.

Vasos previos.



HEMORRAGIA POR CAUSA NO OBSTÉTRICA

Trastornos hipertensivos de la

gestante, Diabetes Mellitus

gestacional, Urosepsis de la

gestante, Ruptura prematura

de membranas, Restricción del

crecimiento intrauterino,

Isoinmunización materno

fetal, Infecciones por agentes

del grupo TORCH, entre otras.

Las principales etiologías de hemorragiaobstétrica de la segunda mitad delembarazo son principalmente: Placentaprevia y Desprendimiento Prematuro dePlacenta Normoinserta, sin embargoexisten otras causas que, aunque pocofrecuentes pueden causar hemorragia deigual forma.



Se desconoce laincidencia exacta de lahemorragia obstétrica porsu definición imprecisa,así como por la dificultadpara identificarla.

Un indicador es elnúmero de mujeres quereciben transfusión.

•Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23a. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.

EPIDEMIOLOGÍA GENERAL DE LAS HEMORRAGIAS ANTEPARTO

La Organización Mundial de la Salud(OMS) reporta que existen en el mundo536, 000 muertes maternas al año, de lascuales 140,000 son originadas porhemorragia obstétrica, representando el25% del total de las muertes maternas.



Además de la muertematerna, la hemorragiaobstétrica genera secuelascomo: síndrome de estrésrespiratorio, coagulopatía,choque hipovolémico ypérdida de la fertilidad.

Éstas muertes maternasson previsibles hasta en un80% de los casos



obesidad

miomatosis materna

cirugía uterina previa(cesárea, miomectomía)

anemia/desnutrición,

antecedente de hemorragiaen embarazo previo

edad menor de 16 años ymayor de 35 años

•Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web:


FACTORES DE RIESGO EN GENERAL PARA LAS HEMORRAGIAS DEL 2NDO TRIMESTRE

trastornos hipertensivosdel embarazo

sobredistensión uterina

corioamnioitis

trabajo de partoprolongado

periodo expulsivoprolongado

parto precipitado



Pintura: “Matrimonio Arnolfini” (cortada) (1434)

Autor: Juan Van Eyck

Es la complicaciónobstétrica consistente en laimplantación anormalplacentaria, la cual ocurre anivel del segmento uterino yque, en ocasiones, cubreparcial o totalmente elorificio cervical interno, detal modo que obstruye elpaso del feto durante elparto.

•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. México

DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

Es una causaimportante dehemorragia uterinadel tercer trimestredel embarazo, sepresenta de maneraclásica como unsangrado indoloro yse asocia con laformación delsegmento uterino.

•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención.

•México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

La placenta previa es ocasionadapor la implantación delblastocisto en el segmentouterino inferior.

Aunque el motivo de por qué laimplantación ocurre a este nivelno es bien conocido, la fuerteasociación con multiparidad,cesárea anterior y curetajeprevio, sugieren dañoendometrial como principalcausa.



FISIOPATOLOGÍA

El blastocito buscaimplantarse en elmejor sitio que suplasus necesidades,haciéndolo en elsegmento uterinoinferior.



CLASIFICACIÓN

Es de acuerdo a la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical interno en:

Inserción baja

Marginal

Central Parcial

Central Total

•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención.


•Fecha de última revisión: 30/Abril/2014. http://www.slideshare.net/sosdoc/placenta-previa-14380457

Distribución porcentual de morbilidad hospitalaria en mujeres de 15 a 49 años por complicaciones de emergencia obstétrica 2010

•INEGI, Estadísticas a propósito del día de la madre, datos de Aguascalientes. Aguascalientes, México. Año 2013. Sitio Web:

http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenidos/estadisticas/2013/madre1.pdf.

Tasa de Morbilidad Hospitalaria de mujeres de 15 a 49 años porcomplicaciones de emergencia obstétrica para cada grupo quinquenal de edad.



La incidencia de placentaprevia es variable, se estimaque de 1 en 300 embarazos.

A nivel nacional la revistaGineco de México, da unafrecuencia en términosgenerales oscilando entre el3 y el 5% de incidencia deplacenta previa.



Cada día mueren unas 800 mujeres por causasprevenibles relacionadas con el embarazo y elparto.

En comparación con las mujeres de más edad,las jóvenes adolescentes corren mayor riesgode complicaciones y muerte a consecuenciadel embarazo.

•Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad Materna a nivel mundial. (2012)

•http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/es/

En llos países endesarrollo mueren240 por 100 000nacidos vivos,mientras que en lospaíses desarrolladoses tan solo de 16 por100 000.

La hemorragiagrave es la principalcausa de muertematerna a nivelmundial.

•Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad Materna a nivel mundial. (2012) / El mapa de la mortalidad materna. El Mundo.es (2008)

•http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ http://www.elmundo.es/elmundosalud/2006/03/27/mujer/1143486219.html

Edad materna avanzada (mayor a 35 años).

Multiparidad. Partos por cesáreas previas. Legrados y cesáreas

previas, destrucción de la capa basal del endometrio hasta la lamina basal.

Procedimientos de aspiración manual uterina.

Cicatrices uterinas previas.

•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. México DF. Centro Nacional de

Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC.2009

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=P5jj8n3VlTw1gM&tbnid=XTGz33fnOiSiLM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/gineco2.html&ei=J8ZiU-_uIYvGoATCnYGgCQ&bvm=bv.65636070,d.cGU&psig=AFQjCNGxxjSF5rNsDwTjFn1D6H13pHI4Nw&ust=1399068545328332

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=P5jj8n3VlTw1gM&tbnid=XTGz33fnOiSiLM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/gineco2.html&ei=J8ZiU-_uIYvGoATCnYGgCQ&bvm=bv.65636070,d.cGU&psig=AFQjCNGxxjSF5rNsDwTjFn1D6H13pHI4Nw&ust=1399068545328332

Deficiencia vascular del útero.

Placenta grande.

Embarazos múltiples.

Productos macrosómicos.

Placentosis.

Formas anormales de la placentación.

Tabaquismo.

•Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.


Sangrado transvaginalactivo, indoloro, decantidad variable, que sepresenta al final delsegundo trimestre delembarazo, habitualmentesin actividad uterina y/oposterior al coito,silenciosa, con sangrefresca, orientan eldiagnóstico.



No hay pruebas específicas, se puede realizarmedición de hemoglobina y fracción roja dela sangre con el fin de valorar el estadohemodinámico de la paciente y el impactodel shock hemorrágico.



http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Po8II-8WUJ2IJM&tbnid=OtRPCl4T_EDWjM:&ved=0CAUQjRw&url=http://drsantamaria.blogspot.com/2011/01/que-es-la-gota.html&ei=0sZiU9jaHYL0oATJ1YHgCQ&psig=AFQjCNG7CNlxm0j5FutHnxB8hoxmqgK17g&ust=1399068742350064


El ultrasonido transvaginal, realizado en elsegundo y tercer trimestres, en mujeres consospecha de placenta previa, tiene unasensibilidad de 87.5%, especificidad de 98.8%,valor predictivo positivo de 93.3% y valorpredictivo negativo de 97.6%.



http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=uX6r1PhGq_RAGM&tbnid=flGo4GwyjNA3UM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.monografias.com/trabajos62/placenta-previa/placenta-previa2.shtml&ei=-cZiU_DiA9CHogSEi4HoCQ&psig=AFQjCNFQKy-BhfnAB2vnt5ubcmem-cBj2w&ust=1399068786262200

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=uX6r1PhGq_RAGM&tbnid=flGo4GwyjNA3UM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.monografias.com/trabajos62/placenta-previa/placenta-previa2.shtml&ei=-cZiU_DiA9CHogSEi4HoCQ&psig=AFQjCNFQKy-BhfnAB2vnt5ubcmem-cBj2w&ust=1399068786262200

Toda mujer embarazada, que presentahemorragia transvaginal en la segundamitad del embarazo, es obligado su trasladoal segundo nivel de atención para su estudioy tratamiento.

•Moreno Ponce Ramiro et al, Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México, DF. Año 2002.

Las pacientes con diagnóstico de placentaprevia total y/ó acretismo placentario entrela semana 28 y 34, con o sin sangrado activo,tiene un riesgo alto de presentar sangradoimportante súbito, que requerirá cesáreaurgente, también deben de serhospitalizadas.

•Joy, Sajo, Deborah, Lyon, Clinic Bases, Obstetrics and Gynecology Medicine. Agosto 2008.

CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN EN EL 2NDO Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN

Se realizará la operación cesárea en formainmediata cuando la hemorragia seagrave, independiente de la edadgestacional.


El objetivo del tratamiento expectante esprolongar el embarazo el mayor tiempoposible con la finalidad de evitar elnacimiento pretérmino.


Durante el tratamiento expectante(embarazos entre las 25 y 35 semanas) debeaplicarse a todas las pacientes esquemaspara inducir la madurez pulmonar.


Toda paciente con diagnóstico de placentaprevia con hemorragia mínima deberáhospitalizarse. La interrupción de lagestación dependerá de la intensidad de lahemorragia, así como de la documentaciónde la madurez pulmonar fetal.


La paciente embarazada sin hemorragiaactiva podrá darse de alta, si reside cerca dela unidad del segundo nivel y bajoresponsiva de su familia.


A las pacientes que sean Rh negativas noisoinmunizadas con diagnóstico de placentaprevia, se sugiere administrar 150 gr degammaglobulina anti D en la semana 28 o32 de la gestación.


La única variedad clínica de placenta previaen que se puede ofrecer vía vaginal previavaloración estricta, es la inserción bajaanterior.


La ecografía transvaginal se asocia conuna tasa de falsos positivos para eldiagnostico de placenta previa de hastaun 25%, las tasas de predicción para esteson elevados, el 87.5% de sensibilidad, laespecificidad de 98.8% positivos, valorpredictivo 93.3%, valor predictivonegativo 97.6%.

•Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer

nivel de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2008

La cesárea de una paciente con placentaprevia puede ser técnicamente difícil, conalta posibilidad de sangradointraoperatorio (8 a 10%) por la presenciade várices, la probabilidad de extensión dela incisión y la posibilidad de acretismoplacentario.



Una posible complicación de lamigración placentaria es la de vasosprevios, con resultados potencialescatastróficos.

El acretismo placentario se presenta en el1% de las pacientes con placenta previa ydebe ser descartado siempre que sepresente esta entidad.



Pintura: “Girl With A Pearl Earing Pregnant Nude” (2013)

Autor: Karine Percheron-Daniels

Se define como laseparación de la placenta desu sitio de implantaciónantes del parto. En GranBretaña se le refiere comohemorragia accidental.

El término proviene dellatín abruptio placentae quesignifica “desgarro de laplacenta a pedazos”.



El término más lago “separación prematura de laplacenta normoinserta” es más descriptivo ydistingue entre la placenta que se separa de maneraprematura pero está implantada a una distancia querebasa el orificio cervicouterino interno y la que estáimplantada sobre dicho orificio (haciendo referencia ala placenta previa).



La causa precisa del DPPNI no se conoce. ElAbruptio placentae inicia con la aparición dehemorragia dentro de la decidua basalis,formación de hematoma, incremento de lapresión hidrostática y finalmente separación dela placenta subyacente. El hematoma puede serpequeño y autolimitado, sin mayoresconsecuencias para el embarazo, o progresarhasta disecar las capas deciduales.



Se han propuesto dos mecanismos potencialespara DPPNI, uno relacionado con inflamaciónaguda y otro con inflamación crónica o secundaria adisfunción vascular. El proceso inflamatorio estámediado interleuquina-1 y el factor de necrosistumoral, productores de metaloproteinasas, quecausan destrucción de la matriz extracelular, dañode las interacciones entre células y finalmente DPP.



En general, la hemorragiapropia del DPPNI se filtraentre las membranas y elútero, y luego escapa por elcuello uterino y causaHEMORRAGIA EXTERNA.

Con menos frecuencia, lasangre no sale al exterior,sino que se queda retenidaentre la placenta desprendiday el útero, lo que da pie a unaHEMORRAGIA OCULTA.

•Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.

Existen dos sistemas declasificación del abruptioplacentario:

el primero hace referenciaa la localización deldesprendimiento.

el segundo al grado deseparación.



• CENTRAL: en el cual el centro de la placenta sesepara, la sangre queda atrapada entre la placentay la pared uterina y generalmente no se presentasangrado vaginal.

En casos severos la sangre invade el tejidomiometrial entre las fibras musculares, producehipertonía uterina, se asocia a gran dolorabdominal y aumento del diámetro abdominal.



• MARGINAL: cuando el sangrado pasa a lavagina. La paciente puede tener dolor uterino y elsangrado es a menudo más oscuro que el de laplacenta previa.

• COMPLETO: es el tipo más serio; la placenta sesepara totalmente de la pared uterina y producesangrado vaginal masivo.



• GRADO I (LEVE): desprendimiento del 10 al 30%de la superficie placentaria. La paciente tieneactividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. Elfeto y la madre permanecen estables en sus signosvitales. El volumen de sangrado es de hasta 150cm3. El fibrinógeno es normal. FCF normal.



• GRADO II (MODERADO): desprendimiento del30 al 50% de la superficie placentaria. La mujer tienedolor uterino y sangrado vaginal, permaneceestable, pero se empieza a evidenciar estado fetalinsatisfactorio (92% de los casos). El volumen desangrado perdido es de 150 a 500 cm3. Fibrinógenodisminuido FCF comprometida.



• GRADO III (SEVERO óMASIVO): desprendimiento demás del 50% de la superficieplacentaria. La madre presentatetania uterina, con signos dehipovolemia, el feto está muerto.Fibrinógeno menor a 150.

Este grupo se puede subdividir endos:

- Grado III (A): con coagulaciónintravascular diseminada.

- Grado III (B): sin coagulaciónintravascular diseminada.



COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

El DPPNI es una de las causas más frecuentes decoagulopatía por consumo con importancia enobstetricia.

En casi un tercio de las mujeres con DPPNI lo bastantegrave como para matar al feto, hay cambios mesurablesen los factores de coagulación.

En particular, se observa hipofibrinogenemia deimportancia clínica, con concentraciones plasmáticas demenos de 150 mg/dl.


Esto se acompaña con un incremento de losproductos de degradación del fibrinógeno-fibrina ódímeros-D, los cuales son productos específicos dela degradación de la fibrina.

Otros factores de la coagulación tambiéndisminuyen en forma variable.

La CID es más probable en desprendimientosocultos porque la presión intrauterina es más alta, loque empuja una mayor cantidad de tromboplastinaal interior del sistema venoso materno.


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

Presente en DPPNI grave. Es más frecuente si eltratamiento de la hipovolemia se retrasa ó es incompleto.

No está clara su fisiopatogenia.


ÚTERO DE COUVELAIRE:

Puede haber extravasación diseminada de sangre haciala musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero.

Descrita por primera vez por Couvelaire a principios del1900 como apoplejía uteroplacentaria. Se desconoce suincidencia precisa porque solo puede demostrarse demanera concluyente por medio de laparotomía.


SHOCK HIPOVOLÉMICO:

Consecutivo directamente por la hemorragia materna.

En 141 mujeres con DPPNI de gravedad tal que mato alfeto, en un reporte de 1967 se demostró que la pérdida desangre a menudo ascendía al menos a la mitad delvolumen sanguíneo propio del embarazo.


SÍNDROME DE SHEEHAN:

Caracterizada porimposibilidad de lactar,amenorrea, atrofia mamaria,pérdida del vello púbico yaxilar, hipotiroidismo einsuficiencia de la cortezasuprarrenal.

No se entiende bien lapatogenia exacta que lodesencadena.


Su incidencia es de 1 en200 embarazos.

Cuando se presenta, causael 10% de los nacimientospretérminos.

La mortalidad perinatal sereporta de un 20-35%.



Hay que tener siempre en cuenta los siguientesfactores de riesgo, para poder realizar undiagnóstico oportuno:

Trastornos hipertensivos en el embarazo.

Edad materna mayor de 35 años.

Iatrogénica (uso inadecuado de oxitocina oprostaglandinas).

Traumatismo abdominal.

Miomatosis uterina.



Antecedente de DPPNI en embarazoprevio.

Corioamnioitis.

Descompresión brusca del útero.

Ruptura prematura de membranas(prolongada).

Adicciones (tabaco, cocaína).



Los signos y síntomas del DPPNI puedenvariar mucho. Por ejemplo, la hemorragiaexterna puede ser profusa, aunque laseparación de la placenta quizá no sea tanextensa como para que altere al feto de maneradirecta.



Hemorragia transvaginaloscura

líquido amnióticosanguinolento

hipertonía y taquisistoliauterina

dolor abdominal súbito ylocalizado en el útero

datos de sufrimiento fetalagudo

hipovolemia y choquehemorrágico,

coagulopatía secundaria



La medición del fibrinógenoplasmático nos dará la pauta deque la paciente no llegue a unacoagulopatía por consumo queagrave la situación hemodinámicamaterno-fetal.

Además una biometría hemáticasería esencial en quienes sesospeche estado de choque óalteraciones hemodinámicas deimportancia.





El estudio de ultrasonido para el diagnóstico de DPPNIpuede alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidadde 92% y valores predicitivos positivos y negativo de 95y 69% respectivamente.



Se utilizan los siguientes criterios de diagnóstico conultrasonido:

Colección entre placenta y líquido amniótico

Movimiento con “jello” de la lamina coriónica conla actividad fetal

Colección retroplacentaria

Hematoma marginal

Hematoma subcoriónico

Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta(>5cm en el plano perpendicular)

Hematoma intra-amniótico



Constituye una emergencia obstétrica para el feto y lamadre, lo cual requiere la terminación del embarazo deforma casi inmediata. Aún con feto muerto, la interrupcióndel embarazo debe ser urgente por el riesgo decomplicaciones.



•Por lo tanto, toda paciente con diagnóstico probable deDPPNI se deberá trasladar a la brevedad posible y con losmedios disponibles al segundo nivel de atención médica

En casos de abruptio placentae y muerte fetal,independientemente de la edad gestacional y si lascondiciones de la madre son estables y no existecontraindicaciones, se puede permitir un partovaginal.

Establecer acceso intravenoso en forma inmediatay reemplazar en forma agresiva la sangre y losfactores de coagulación que se requieran.



En embarazo pretérmino (semana 20 a 34 de lagestación), desprendimiento parcial de la placenta,sin sangrado activo, madre hemodinámicamenteestable y bienestar fetal corroborado, se podrámanejar conservadoramente.



En casos de abruptio placentae de embarazoscercanos a término ó a término, con el feto vivo,realizar operación cesárea.



En pacientes con placenta previa y/ó acreta óDPPNI en forma parcial, con 28 a 34 semanas degestación y sin indicación de urgencia quirúrgica,se deberá administrar el esquema de inductores demadurez pulmonar.



El DPPNI es una emergencia materno-fetal seria.La tasa de mortalidad materna es del 1%, asociadaa choque hemorrágico, insuficiencia renal y CID.La tasa de mortalidad fetal es del 20 al 30%,además es causa importante de hipoxia,hipovolemia y anemia fetal.

El riesgo de recurrencia en el siguiente embarazoes de 10-15%, en casos de dos DPPNI previos larecurrencia de un tercer desprendimiento es del25%.



•Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Tema O-23. Prof. J. V. Rmz. Universidad de Valladolid, España.. Sitio:

http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-23.pdf

Pintura: “Astarté, diosa de la fertilidad y el amor” (1877)

Autor: Rossetti

También llamado vasos previos, es una varianteanatómica poco común de la placenta.

Principalmente se presenta de dos formas: 1)inserción velamentosa del cordón umbilical, y 2)lóbulo succenturiado de la placenta en su ladoopuesto al orificio cervical interno.



Ocurre cuando los vasos fetales transcurren porlas membranas sin la protección del cordónumbilical o de tejido placentario. Atraviesan elsegmento uterino más inferior por delante de lapresentación, en contacto con el orificio cervicalinterno ó en su región circundante.



Debido a que los vasos fetales dentro de lasmembranas no están protegidos por la gelatina deWharton y por eso se pueden desgarrar y, a que elvolumen sanguíneo de un feto es deaproximadamente 250 cm3, en forma rápida puedellevar a un feto a un estado de hipoxia y, en el peorde los casos, a la muerte.

Se asocia en la mayoría de los

casos a placenta previa.

•The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

La vasa previa ocurre en 1de cada 2.500 a 6.000nacimientos.

La mortalidad perinataldepende del diagnósticooportuno. Cuando eldiagnóstico se hace en elcontrol prenatal, el 97% de losfetos sobreviven, comparadoscon el 44% cuando no sediagnostica



Dentro de los factores de riesgo se encuentran elfenómeno de “migración placentaria” en casos deplacenta previa, embarazos múltiples, presencia deinserción velamentosa del cordón, lóbulosplacentarios succenturiados o accesorios, y lafertilización in vitro.


La vasa previa semanifiestatípicamente como unahemorragia de iniciosúbito, al momentode la amniotomía o dela ruptura espontáneade membranas, concompromiso posteriordel bienestar fetal.


Difícil. Palpación, al sentir elvaso durante la realización deltacto vaginal, o porespeculoscopia.

Se recomienda cambiar lasrutinas actuales e incluirrevisiones de la conexión delcordón de la placenta en buscade una inserción velamentosa delcordón durante los ultrasonidosobstétricos de rutina (depreferencia con Doppler color).


Toda paciente con diagnóstico probable de Vasosprevios se deberá trasladar a la brevedad posible y conlos medios disponibles al segundo nivel deatención médica para su tratamiento especializado.



Si el diagnóstico es efectuado previo al iniciodel trabajo de parto, se debe realizar cesáreaelectiva, luego de comprobar madurezpulmonar.

En caso de que no se haya detectado hasta laruptura de membranas, la paciente requiereser llevada a cesárea de urgencia debido ariesgo de muerte fetal.


Cuando se diagnostica de maneraadecuada antes del parto, el pronóstico desupervivencia es muy bueno.

El promedio de mortandad fetal es muybajo cuando se realiza una operacióncesárea después de que los pulmones delfeto hayan alcanzado una madurezadecuada.


Pintura: “Mujer embarazada: Anatomía” (1750)

Autor: Fabien Gautier d'Agoty

Es la presencia de cualquierdesgarro del útero.

No se consideran comotales la perforacióntranslegrado, la ruptura porembarazo intersticial o laprolongación de la incisiónen el momento de laoperación cesárea

•Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional

de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

Se define como la completa separación delmiometrio con o sin expulsión de las partesfetales en la cavidad uterina peritoneal yrequiere de una cesárea de emergencia o de unalaparotomía.

Sin embargo es una complicación rara despuésde un parto, o después de una cesárea previapero es asociada al aumento de la mortalidad ymorbilidades maternas y perinatales.



El signo más común asociado en la rupturauterina son las alteraciones de la frecuenciacardiaca fetal.

Aunque no es una entidad muy común, es unevento catastrófico, por el compromiso agudosobre la madre y el feto.



COMPLETA: ruptura de lapared uterina y de lasmembranas fetales, concomunicación de la cavidaduterina con la cavidadabdominal, lo cual ocurre en unútero sin cicatrices previas.

INCOMPLETA: ruptura deuna incisión uterina previa, conel peritoneo visceral intacto.



Según el origen de la rupturauterina, puede ser:

TRAUMÁTICA: ocurre poradministración incorrecta deoxitócicos, manipulaciónobstétrica, cicatriz uterina decualquier etiología.

ESPONTÁNEA: ocurre enun útero grávido intacto y sinninguna causa evidente



La ruptura uterinase asocia conincremento en lamortalidad neonataly con una escala deApgar baja (< 6) alos 5 minutos.



La única causa derotura uterina es laexistencia de unacicatriz en la pared delútero (resultado de unacesárea anterior, unarotura uterina reparada,cirugía uterina o unaperforación uterinaanterior).



La ruptura uterina en un útero sin cicatriceses muy rara: 0.5 a 2 en cada 10,000 partos.

El riesgo de ruptura uterina en pacientes sincicatrices es principalmente confinado laspacientes multíparas en trabajo de parto.

A nivel mundial, su incidencia aproximada es del1% entre las mujeres que tienen parto vaginalluego de un parto por cesárea.



Cirugía uterina previa.

Miomectomía.

Cesárea Anterior.

Plastía úterina.

Periodo intergenésico de 18-24meses de una cesárea anterior.

Ruptura uterina previa.



Cesárea corporal o segmento corporal.

Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona)con cesárea previa.

Uso de prostaglandina EI (misoprostol)con cesárea previa.

Tener más de una cesárea.



Los signos premonitorios de ruptura uterina son:

Dolor suprapúbico intenso que no cede alfinalizar la contracción.

Anillo patológico de retracción (signo de Bandl).

Sangrado genital oscuro (signo de Pinard).

Hematuria.

Palpación fácil de ligamentos redondos (signode Frommel).

Sufrimiento fetal.



Luego de la ruptura uterina se encuentranlos siguientes signos:

Desaparición del dolor.

Interrupción de la actividad uterina.

Ascenso de la presentación.

Sangrado genital.

Signos de choque hipovolémico.



No existe signo patognomónico indicativo de ruptura uterinapero la presencia de algunos de los siguientes datos debe deponer alerta por la posibilidad de éste evento:

Registro cardiotocográfico anormal.

Dolor abdominal severo.

Dolor en el pecho o en el hombro.

Dolor repentino en la cicatriz.

Sangrado transvaginal anormal o hematuria.

Cese de la actividad uterina previamente eficiente.

Taquicardia materna, hipotensión o choque.



Toda paciente con diagnóstico probable deRuptura uterina se deberá trasladar a labrevedad posible y con los medios disponiblesal segundo nivel de atención médica para sutratamiento especializado.



El tratamiento es siempre quirúrgico; se podráoptar por la conducta conservadora cuando lascondiciones de la paciente, el tipo, extensión ylocalización de la ruptura lo permitan.

En los casos restantes, deberá practicarse lahisterectomía total o subtotal de acuerdo a lasdificultades técnicas o a las condiciones maternas.

La vigilancia postoperatoria de estas pacientesdeberá realizarse en la Unidad de CuidadosIntensivos.



El tratamiento ante la sospecha de rupturauterina es la laparotomía exploradoraoportuna, la cual se realizará después deestabilización y anestesia maternales.



Cuando se diagnostica de manera adecuadaantes del parto, el pronóstico de supervivencia esmuy bueno.

Con el desgarro y la expulsión del feto hacia lacavidad peritoneal, las posibilidades de lasupervivencia de un feto ileso son desfavorables ylas tasas de mortalidad modificadas fluctúan de50-75%.



Agradecimiento Especial: Dr. Jesús Martin Galaviz de Anda

hemorragias de la segunda mitad del embarazo

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