hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo
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HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
DR. MARIO B. RAMÍREZ GONZÁLEZ.RESIDENTE PRIMER AÑO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA.
HOSPITAL CENTRAL NORTE PEMEX
OBJETIVO:
Enumerar causas, conocer la evaluación y tratamiento agudo, conociendo las efectos materno-fetales, haciendo uso de sangre y hemoderivados.
Datos de interés….
La Hemorragia Obstétrica mundialmente, junto con la hipertensión arterial y las infecciones, forman una TRIADA infame que mas ocasiona muertes maternas.
WILLIAMS OBSTETRICIA 24ª Edición, 2014 Editorial McGraw-Hill Companies, Inc./ GPC IMSS162-09, Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato
En México las HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS son la segunda causa de mortalidad materna, sólo precedidas por preeclampsia y la eclampsia.
Antecedentes históricos:
• El cornezuelo del centeno, es un hongo que parasita los granos comestibles de los cereales, con efectos útero contráctiles eran
conocidos antes de la era cristiana.
• Ligadura quirúrgica de la iliaca interna, atribuida a Abulcasis en el siglo X y perfeccionada por Ambroise Paré en el siglo XVI.
Breves Historias de la Obstetricia, Edición Latinoamericana 2015, Buenos Aires, Argentina.
Definiciones:
Hemorragia obstétrica grave: como la pérdida sanguínea obstétrica, con cual sea de los siguientes criterios:
• Pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito >10 puntos • Cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.
La hemorragia postparto: se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea.
Definiciones:
Hemorragias de la primera mitad del embarazo: Aborto, Parto Pre-termino, Embarazo ectópico, Enfermedad trofoblastica.
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo:
DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:
PLACENTA PREVIA:
DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre: DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:
Tabla Comparativa:Características Placenta previa Desprendimiento
placentarioHemorragia Variable VariableDuración Frecuentemente se
detiene al lapso 1-2hrs
Suele ser continua
Dolor abdominal NO SI MODERADO A GRAVE
Cambios FCF y cardiotocografía
Normal Taquicardia a Bradicardia, pérdida de variabilidad desaceleraciones, > riesgo muerte fetal
Coagulopatias Raro no condiciona Asociados/infrecuentes (CID)
Antecedentes Comparten Comparten (HTA,Traumatismos, g. múltiple, polihidramnios)
DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:
PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO PLACENTARIO:• Edad materna >35 años • Antecedente previo (Placenta previa)• Multiparidad• Intervenciones Quirúrgicas • Tabaquismo
DESPRENDIMINETO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:• Tabaquismo
• Uso de cocaína • Enfermedades hipertensivas
• Colagenopatias • Ruptura prematura de membranas
• Antecedente previo • Traumatismos• Trombofilias
FACTORES DE RIESGO:
DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre: Vasos Previos:
Ilustración:
DEFINICIONES:
Hemorragias del segundo y tercer trimestre:
Ruptura uterina:
DIAGNOSTICO CLINICO:
PLACENTA PREVIA:
• Sangrado transvaginal activo indoloro• Cantidad variable • Al final del segundo trimestre del embarazo • Habitualmente sin actividad uterina
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA:
• Sangrado transvaginal• Hipertonía uterina o polisistolia, con dolor abdominal y repercusión fetal en grado variable con o sin trabajo de parto
DIAGNOSTICO CLINICO:
PLACENTA ACRETA: Accreta, Increta, Percreta :
• Ultrasonografía• Estudios imagenologicos
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:
EL ULTRASONIDO TRANSVAGINAL: De realización en el segundo y tercer trimestres en mujeres con
sospecha deplacenta previa.
EL ULTRASONIDO DOPPLER:Es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta.
USG ABDOMINAL CONVENCIONAL:• Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre miometrio y placenta.• Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere)• Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal • de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical
EN ABRUPTIO PLACENTARIO:
¿Como lograr un estudio de ultrasonido de sensibilidadde 80% y especificidad de 92%?
1) Colección entre placenta y líquido amniótico2) Movimiento como “jello” de la lámina corionicacon la actividad fetal3) Colección retro-placentaria4) Hematoma marginal5) Hematoma sub corionico6) Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular)7) Hematoma intra-amniótico
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:
TRATAMIENTO PREVENTIVO:
• Control prenatal
• Pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas.
• Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés).
• Anestesia general
• Las pacientes deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario y en sitios que cuenten con los recursos adecuados.
• A las 28 a 34 semanas de gestación, se deberá administrar esquema de inductores de madurez pulmonar:
Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis
PLACENTA PREVIA:
• Cesárea
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA:
• Cesárea
ACRETISMO PLACENTARIO: • Cesárea
TRATAMIENTO:
Casos especiales:
Paciente con diagnóstico de atonía uterina:
Los agentes uterotonicos deben ser la primera línea en la hemorragia postparto:
• Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solución Glucosada• Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva
aplicación a los 10 minutos.• Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en cosa de contraindicación para
ergometrina.
Alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección.
• Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis única.
Casos especiales:
Tratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétrica:
• Cirugía conservadoraa) Desarterialización escalonada del útero.b) Ligadura de artérias hipogástricas.c) Técnica de B-Lynch.
• Cirugía radicala) Histerectomía totalb) Histerectomía subtotal
• Empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz.
Otros ejemplos:
Anatomía:
AIIRamas
parietales
Ramas visceral
es
A) Intra-pélvicas: arteria ileo lumbar, arteria sacra lateral superior e inferior.
B) Extra-pélvicas: artéria glútea superior, artéria glútea inferior, artéria obturadora, artéria pudenda interna.
Arteria umbilical, arteria vesicalinferior, arteria vesical superior, arteria uterina, arteria vaginal, arteria hemorroidal media.
Ejemplo
GRACIAS.