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EVOLUCIN ECOGRFICA DE LAS LESIONES HEMORRAGIAS INTRACRANEALES NO TRAUMTICAS EN NEONATOS O.Cortazar Uribasterra, M. Berstegui Imaz, F. Sez Garmendia, A. Gozalo Garca, A. Gil Martn, G. Iglesias Hidalgo.

OBJETIVOS

Describir los hallazgos ecogrficos de las lesiones hemorrgicas perinatales no traumticas y su seguimmiento, centrando prcticamente toda nuestra atencin en las hemorragias de los pretrmino, por su mayor incidencia.

REVISIN DEL TEMA

Las hemorragias intracraneales son

frecuentes en los neonatos,

fundamentalmente en los

pretrmino. Son especialmente

vulnerables los nios por debajo de

las 35 semanas y 1500 g de peso.

El sangrado se origina

generalmente en la matriz germinal

subependimaria de los ventrculos

laterales. La matriz germinal est

muy vascularizada y aumenta hasta

alcanzar un tamao mximo en la

semana 32. Ciertos factores

predisponentes como aumento de la

presin sangunea, aumento de la

presin intratorcica o movimientos

de la cabeza pueden provocar el

sangrado. Este sangrado en la

matriz puede limitarse a la matriz o

extenderse ms all clasificndose

en 4 grados:

GRADO I: Hemorragia

confinada a matriz germinal

no ms all del surco

caudotalmico

(subependimaria).

GRADO II: Hemorragia

intraventricular que se

extiende hasta el plexo

coroideo en el trgono, sin

afectarlo. No hidrocefalia.

GRADO III: Hemorragia que

se extiende dentro del plexo

y/o cuerno temporal. Existe

adems hidrocefalia.

GRADO IV: Hemorragia

grado III que se extiende al

parnquima adyacente.

Hemorragia que sucede en

parnquima adyacente.

Hidrocefalia.

El pronstico vara entre los grados,

evolucionando relativamente bien

los grados I y II y con tendencia a

complicaciones los grados III y IV.

Las complicaciones principales son

la hidrocefalia progresiva, los

quistes poroenceflicos, areas de

gliosis, atrofia y posterior parlisis

cerebral.

Muchos nios con sangrado son

asintomticos, por lo que los

prematuros de < 1500 g se estudian

con ecografa de forma rutinaria.

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Los neonatos no prematuros

tambin pueden padecer

hemorragias intracraneales bien por

traumatismos, hipoxia-anoxia

intraparto o infecciones congnitas

o adquiridas en los primeros das de

vida. Las ms frecuentemente

visualizadas son las causadas por

reas de infarto.

DIAGNSTICO POR

ECOGRAFA

TCNICA

La ecografa cerebral se ha

convertido en una parte importante

de la atencin integral del recin

nacido, fundamentalmente del

recin nacido prematuro, de alto

riesgo o inestable. Presentan

ventajas respecto a la TC y RM:

bajo coste, ausencia de radiaciones,

es porttil y ausencia de sedacin.

Aparte de usarse para el despistaje

inicial de las lesiones, es importante

para el seguimiento de las mismas.

Se recomiendan transductores de 5-

7.5 MHz.

La mayor parte de las exploraciones

se realiza a travs de la fontanela

anterior en los planos sagital y

coronal, aunque no hay que olvidar

que a travs de la fontanela

posterior y mastoidea tambin se

pueden conseguir imgenes tiles,

especialmente de fosa posterior.

ECOGRAFA CEREBRAL

NORMAL

Fig.1

Fig. 2.1

TC

T

CER V

PC

LF

LO

LP

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Fig.2.2

Fig.2.3

Fig.2.4

HEMORRAGIA INTRACRANEAL:

HALLAZGOS Y EVOLUCIN

Las HIV, stas se subdividen en

base a su extensin ventricular y

afectacin parenquimatosa en 4

grados, como ya se ha descrito

previamente.

SIGNOS DE HIV AGUDA

-Material hiperecognico en surco caudotalmico (subependimaria) o en sistema ventricular.

-Plexo coroideo hiperecognico y aumentado de tamao. -Niveles lquido-lquido. -Ecos flotantes en ventrculo. -Llenado completo de ventrculos por material ecognico.

CER

4

3

LO

LF LP

PC

Fig.2.1. Ecografa cerebral normal,

planos coronales. Fig. 2.2 y 2.3

planos sagitales y parasagitales.

Fig.2.4 espacio extraaxial normal. Flechas verdes: ventrculos laterales. Flecha

blanca gruesa: tentorio del cerebelo. Flechas

blancas finas: surcos cerebrales normales en un

nio a trmino (en los pretrmino no se suelen

ver tantos). TC: tronco cerebral. LF: lbulo

frontal. T: lbulo temporal. LP: lbulo parietal.

LO: lbulo occipital. CER: cerebelo. V: vrmix de

cerebelo. PC: plexo coroideo. 3: tercer

ventrculo. 4: cuarto ventrculo. Cabeza de flecha

blanca: cavidad de septo pelcido (muy poco

visible en este paciente a trmino, vase fig 4.2

flecha blanca).CAU: ncleo caudado. TAL:

tlamo. Flecha negra: escotadura caudotalmica.

TAL CAU

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HIV EN EVOLUCIN

-reas hiperecognicas se transforman en reas ms radiolucentes, inicindose estas transformaciones de forma centrfuga. -Dilatacin de ventrculos (hidrocefalia). -Quistes parenquimatosos ( porenceflicos). -Adelgazamiento cortical en casos de hidrocefalia importante. -Granulaciones subependimarias por la ventriculitis qumica producida por la sangre.

El sangrado agudo por ecografa se

visualiza como reas

hiperecognicas comparando con el

lquido cefaloraqudeo anecognico.

Cuando el sangrado se reabsorbe,

se hace ms pequeo,

desapareciendo por completo en los

grados I y en ocasiones en los

grado II. Con los grados III y IV

tambin ocurre degeneracin

qustica que en los grados IV

pueden llevar a crear cavidades

porenceflicas.

De forma esquemtica, nos

encontramos con que los sangrados

leves pueden desaparecer por

completo, visualizando en

ocasiones pequeas formaciones

qusticas subependimarias, y en las

hemorragias ms importantes

cavidades qusticas, en ocasiones

de gran tamao. Adems, es

frecuente objetivar hidrocefalia en la

evolucin de las hemorragias III y

IV.

En los neonatos a trmino, las

reas de infarto hemorrgico se

visualizan como zonas

hiperecognicas focales

dependientes del territorio de

irrigacin de arterias intracraneales,

y, como en el caso de las

intraventriculares, evolucionan hacia

reas qusticas.

Fig. 3.1

Fig. 3.2

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Fig. 3.3

Fig.4.1

Fig.4.2

Fig.4.3

Fig.4.4

Fig. 3 Hemorragia intraventricular grado I en

un recin nacido pretrmino. Obsrvese la

hiperecogenicidad de la matriz germinal, sin

extenderse hacia los ventrculos laterales

(flechas negras). Fig 3.1. Corte coronal. Fig.

3.2 Corte sagital.

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Fig. 5.1

Fig. 5.2

Fig.6.1

Fig. 4. Hemorragia intraventricular grado II

en RNPT. Fig. 4.1 Obsrvese como la

hemorragia se extiende hacia plexo

coroideo de VL derecho (flecha gruesa).

Fig. 4.2. No existe dilatacin ventricular en

este momento (entre cursores). Fig. 4.3.

Visin sagital. Fig. 4.4 Semanas ms tarde

la hemorragia ha remitido

completamente.

RNPT de 26 semanas con hemorragia

intraventricular grado III. Fig.5 Imgenes

tomadas a los 5 das de vida, en el

momento del diagnstico. Fig.5.1

Obsrvese el contenido ecognico en asta

frontal izquierda ( flecha negra), as como

nivel lquido-lquido producido por la

sangre y el LCR en el asta occipital (fig.5.2,

estrella). Fig.6 a los 10 das de nacer. Fig.

6.2 Obsrvese ya la evolucin clara hacia

hidrocefalia, siendo ya notable la dilatacin

de los ventrculos laterales tanto en astas

frontales como en occipitales, con

contenido ecognico en su interior de

forma dispersa (flechas verdes).

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Fig.6.2

Fig. 7.1

Fig.7.2

Fig.7.3

Fig.7. Misma paciente que la figura 6 pero

a los 17 das de vida. Hidrocefalia

progresiva importante (entre cursores) con

restos de hemorragia que han ido

evolucionando y que presentan reas

hipoecognicas en su interior (punta de

flecha amarilla). Fig.7.1 y 7.2 cortes

coronales. Fig.7.3 sagitales.

La paciente contina ingresada con

colocacin de vlvula de derivacin

ventrculo-peritoneal para controlar la

hidrocefalia.

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Fig.8.1

Fig. 8.2

Fig.8.3

Fig. 8.4

Fig.9.1

Figura 8. RNPT de 26 semanas a los

dos das de vida. Fig. 8.1. Obsrvese

la gran hemorragia en ambos

ventrculos laterales (flechas). Fig.

8.2. Adems presenta importante

hiperecogenicidad parenquimatosa

periventricular, lo que convierte la

hemorragia en grado IV (corazn).

Fig.8.3. Importante hemorragia en

ventrculos laterales y

parenquimatosa. Fig.8.4 Ligero

aumento de distancia entre astas

frontales de ventrculos laterales

(entre cursores).

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Fig.9.2

Fig.9.3

Fig.9.4

Fig.9.5

Fig.10.1

Fig.9. Mismo paciente a los 9 das de vida.

Fig. 9.1 y 9.2. Cortes coronales. Se observa

como poco a poco, las reas

hiperecognicas por hemorragia se estn

volviendo hipoecognicas (estrellas). Fig.

9.3 y 9.4. Progresivamente los ventrculos

van dilatndose. Fig.9.5. Imagen sagital

donde se evidencia la hemorragia

parenquimatosa e intraventricular en

evolucin (flecha negra).

EVOLUCIN ECOGRFICA DE LAS LESIONES HEMORRGICAS INTRACRANEALES NO TRAUMTICAS EN NEONATOS Pgina 10

Fig.10.2

Fig.10.3

Fig.10.4

Fig.10.5

Fig.11.1

Fig. 11. La misma paciente con HIV grado

IV a los 23 das de vida. Fig.11.1

Hidrocefalia importante; vemos como,

poco a poco, la distancia entre astas

frontales ha ido en aumento, as como el

tamao del tercer ventrculo (rombo).

Fig.11.2. An persisten restos de

cogulos intraventriculares; el borde

superior del ventrculo derecho presenta

mrgenes irregulares. Fig.11.3. Se ha

formado una cavidad qustica en el lugar

de la hemorragia intraparenquimatosa,

lo que se denomina quiste

poroenceflico, que comunica con la

cavidad ventricular (flecha gruesa).

Severa dilatacin ventricular que

condiciona un importante

adelgazamiento cortical (entre flechas).

Fig. 11.4 y 11.5 Cortes sagitales.

Hidrocefalia marcada, restos de sangrado

hipoecognico y cavidad porenceflica.

Fig. 10. A los 16 das de vida. Fig.10.2.

La distancia entre las astas frontales

ha aumentado claramente, siendo

visible tambin el tercer ventrculo.

Fig.10.3 y 10.4. Cortes coronal y

sagital respectivamente. Las zonas

hiperecognicas por hemorragia se

han transformado, casi por completo,

en reas claramente hipoecognicas

(flechas).

EVOLUCIN ECOGRFICA DE LAS LESIONES HEMORRGICAS INTRACRANEALES NO TRAUMTICAS EN NEONATOS Pgina 11

Fig.11.2

Fig.11.3

Fig.11.4

Fig.11.5

CONCLUSIONES

Las hemorragias intracraneales en el recin nacido son frecuentes, principalmente en el recin nacido pretrmino. Dado que el seguimiento de estas lesiones se realiza fundamentalmente con ecografa, es necesario conocer la evolucin ecogrfica de las mismas.

Bibliografa:

-Diagnstico por ecografa, 3 edicin. Carol M.

Rumack, Stephanie R. Wilson, J.William Charboneau.

Editorial Elsevier Mosby.

-Radiologa en el nio y en el recin nacido.

Leonard E. Swischuk. Editorial Marbn.