HEMORRAGIAS POST PARTO

Dr. Walter Castillo UrquiagaMdico Gineco Obstetra

Unidad de Medicina FetalINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

walcasurq@yahoo.es

SE CONSIDERA HEMORRAGIA POSTPARTO, AL

SANGRADO MAYOR DE 500 ML A PARTIR DEL

TRACTO GENITAL INMEDIATAMENTE DESPUS

DEL PARTO.

MODIFICACIN DEL 10% EN EL

HEMATCRITO O LA NECESIDAD

DE TRANSFUSIN DE ERITROCITOS.

Atona uterina.

Retencin de placenta.

Retencin de restos placentarios.

Laceraciones o hematomas del tracto genital.

Inversin uterina.

Coagulacin intravascular diseminada.

HEMORRAGIA TEMPRANA

Retencin de restos placentarios.

Endometritis.

Subinvolucin uterina.

Subinvolucin del sitio de implantacin placentaria.

Retorno anormal de la menstruacin.

Plipo placentario.

HEMORRAGIA TARDIA

Prdida profusa de sangre por va vaginal.

Taquicardia.

Hipotensin.

Palidez.

Alteraciones de la conciencia.

Oliguria.

Shock hipovolmico.

CUADRO CLINICO

Sntomas y signos comunes

Colocar va endovenosa con catter N18.

Administrara ClNa 9 o/oo 1000 cc con oxitocina 30 UI a LX gotas por minuto.

Monitorizacin clnica.

Solicitar exmenes auxiliares.

Transfusin de sangre.

Tratamiento especfico.

Trabajo en equipo.

DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS

Colocacin de va segura.

Manejo activo del alumbramiento.

Compresin bimanual externa.

Compresin bimanual combinada.

Extraccin digital de cogulos.

Extraccin digital de membranas.

Extraccin Manual Placenta.

Utero aumentado de tamao. Consistencia blanda. Sangrado va vaginal

abundante. Al estmulo manual se contrae,

disminuye de tamao. Cambios hemodinamicos:Taquicardia.Hipotensin.Taquipnea.Shock hipovolemico.

ATONIA UTERINA

CUADRO CLINICO

Sobredistensin uterina:

Macrosoma

Embarazo mltiple

Polihidramnios

Gestante aosa

Gran multiparidad

Antecedente: HPP, cesrea, legrado

Obesidad

ATONIA UTERINA

FACTORES DE RIESGO

Fibromatosis uterina

Parto prolongado o precipitado

Uso de oxitocina, sulfato de Mg, sedantes

Desprendimiento prematuro de placenta

Infeccin intraamnitica

Colocacin de via segura Evacuacin vesical Masaje uterino bimanual externo

Evacuacin uterina de cogulos

Administrar Ergonovina 0.2 mg IM

Oxitocina

Control seriado de Hemoglobina y hematcrito Masaje uterino bimanual combinado interno Referencia oportuna Acompaante con potencial donante de sangre Uso de prostaglandinas

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

ATONIA UTERINA

TRATAMIENTO

vaginal hand in the anterior fornix and the abdominal hand on the posterior

aspect of the fundus.

Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retencin de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirrgico

CONSERVADOR:- Suero tibio ( 40C-55C)- Infiltracin de cuernoscon oxitocina

- Compresin bimanualdirecta

- Ligadura art. Uterinas- Ligadura de arterias

Hipogstrias

NIVEL DE REFERENCIA

DEFINITIVO:

- Histerectoma Sub-total

- Histerectoma Total

ATONIA UTERINA

TRATAMIENTO

SE CONSIDERA RETENCIN PLACENTARIA

CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE

PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA

PLACENTA NO SE DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del

Alumbramiento se considera retencin placentaria

si la placenta se encuentra adherida por ms de

15 minutos luego del nacimiento del bebe.

1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL1980-1986 1/ 3995 PARTOS1996-1999 1/ 2124 PARTOS

PLACENTA RETENIDA

CONTRACCIN CERVICAL:

Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable a 2 dedos)

Manejo : Relajacin uterina, maniobra de Brandt Edwards.

PLACENTA RETENIDA

ANILLOS DE CONTRACCIN:

Sin causa evidente(esencial)

Inadecuado manejo del alumbramiento, compresin fndica, traccin indebida del cordn umbilical, uso de ergonovina

Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.

PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA

PLACENTA ACRETA (80%)

Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposicin de vellosidades coriales al miometrio.

PLACENTA INCRETA (15%)

Las vellosidades penetran en el espesor del miometrio.

PLACENTA PERCRETA (5%)

Vellosidades atraviezan todo el espesor miometrial.

ACRETISMO PLACENTARIO

1986 - 1990 CASOS : 10 INCIDENCIA 1/ 12,402 PARTOS1/ 2,504 CESAREAS

FACTORES ASOCIADOS:

Cesareada anterior 40%

Legrado Uterino 10%

Placenta previa 30%

Cesareada anterior + legrado 10%

Cesareada anterior+ placenta previa+ legrado 10%

Prematuridad 40%TIPO:ACRETA 50%INCRETA 20%PERCRETA 30%

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

Colocar va con catter endovenoso N18

Evacuar vejiga Determinar localizacin de

la placenta Determinar si esta

desprendida Realizar maniobra de

Brandt-Andrews Informar de la situacin a la

paciente , familia y solicitar su autorizacin

Primer Nivel Atencin

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente.

Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extraccin manual de placenta, aplique Petidina, Atropina y Diazepan,

Revise la placenta y canal del parto

Indique ATB Refiera

Primer Nivel Atencin

EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA

MANEJO ACTIVO 3ER PERIODO: Componentes

1.Oxitocina profilctica, a la salida del beb

2. Clampeo y cortetemprano del cordon

3. Traccincontrolada del cordn

4. Masaje post salida de la placenta

EXPECTANTE, TRADICIONAL: Sg Desp, cese pulsac

International Confederation of Midwives (ICM) and the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (3), and in those issued by WHO

PROCEDIMIENTO MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

Prepare el oxitcico antes de la segunda etapa del parto (expulsivo), para que este listo cuando lo necesite.

10 UI via IM CLAP/OPS/OMS/impac

Asegure que la vejiga este vaca, motive a que orine espontneamente

Determine en conjunto con la mujer la mejor posicin para la atencin del parto

Indique a la persona que lo esta ayudando que administre el oxitcico al momento de la salida del

del bebe .

PROCEDIMIENTO

Realice la atencin inmediata del recin nacido, seque y envuelva al bebe para

mantenerlo caliente. Pince y corte

el cordn

Indique a la persona que lo esta

ayudando que ponga al bebe en

el pecho de la madre y la ayude

a amamantar (Contacto Precoz)

Verifique signos de desprendimiento

de la placenta.

PROCEDIMIENTO

Coloque una mano sobre la mitad ms baja del tero contrado. Esto apoya al tero sobre la snfisis pubiana previniendo la inversin uterina o prolapso uterino.

Con la otra mano, sujete firmemente el cordn por la pinza , traccione con una presin firme y mantenida hacia abajo para guiar la placenta en su salida.

Reciba la placenta lentamente con ambas manos y si demora extraiga las membranas suavemente

rotando la placenta sobre s misma

PROCEDIMIENTO

Luego de la salida de la placenta masajee el tero (Compresin bimanual externa) hasta lograr una buena

contraccin para expulsar los cogulos que tenga.

Revise que la placenta y membranas estn completas.

Registre la informacin, incluya su

estimacin de perdida de sangre

DESGARROS

DESGARROS

CUELLO UTERINO: PUEDEN SER UNICOS O

BILATERALES Y RADIADOS.

SON MUY FRECUENTES EN ANGULOS LATERALES.

PUEDEN OCASIONAR RUPTURA UTERINA.

RARAMENTE PUEDEN AFECTAR VEJIGA.

FACTORES ETIOLOGICOS

MACROSOMIA FETAL.

RIGIDEZ CERVICAL.

PARTO PRECIPITADO.

INTERVENCIONES OBSTETRICAS. INADECUADAS.

MANIFESTACIONES CLINICAS

HEMORRAGIA.

RUPTURA UTERINA.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

VISUALIZACION DEL DESGARRO.

SUTURA DEL DESGARRO.

VAGINALES:

RARAMENTE SE PRODUCEN DE FORMA AISLADA.

PUEDEN SER LONGITUDINALES O TRANSVERSOS.

LOS DEL FONDO DEL SACO VAGINAL SON MAS GRAVES

FACTORES DE RIESGO

HIPERDISTENSIN VAGINAL.

PRESENTACIN CEFALICA EN DEFLEXIN.

DESCENSO RPIDO

FORCEPS.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE DESGARROS VAGINALES.

HEMORRAGIA

DIAGNOSTICO:

VISUALIZACION DEL DESGARRO.

TRATAMIENTO: SUTURA DEL DESGARRO.

DESGARROS VULVARES

GENERALMENTE FORMAN PARTE DE LOS PERINEALES.

LA PROXIMIDAD DEL CLITORIS SON IMPORTANTES PORQUE PUEDEN PROVOCAR SANGRAMIENTO PROFUSO.

DX: VISUALIZACION DEL DESGARRO.

TRATAMIENTO: HEMOSTASIA Y SUTURA.

DESGARROS DEL PERINE

SON LAS LESIONES MAS FRECUENTES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO.

CLASIFICACION:

FACTORES DE RIESGO:

MACROSOMIA

CICATRICES PREVIAS.

PRESENTACION ANORMAL.

INTERVENCIONES TRAUMATICAS.

PERINE POCO ELASTICO.

DIAGNOSTICO DESGARROS DEL PERINE

VISUALIZACION DEL DESGARRO

TRATAMIENTO:REPARACION.

HEMATOMAS PUERPERALES

SE DEBE A HEMORRAGIAS LUEGO DEL PARTO O EL ALUMBRAMIENTO QUE NO ENCUENTRAN SALIDA AL EXTERIOR.

SE DICE QUE SE DA DE 1:500 PARTOS.

FACTORES DE RIESGO HEMATOMAS PUERPERALES

RUPTURA UTERINA.

PARTO INSTRUMENTAL.

NULIPARIDAD.

VARICES VULVOVAGINALES.

EXPULSIVO PROLONGADO.

CONT.

TRASTORNOS DE LA COAGULACIN.

DESGARROS PERINEALES O VAGINALES.

CESAREAS.

HEMATOMA PUERPERAL

MANIFESTACIONES CLINICAS:

TUMORACION DOLOROSA, ABOMBADA SOBRE PIEL O VAGINA

MOLESTIAS EN LA MICCION

HEMATOMA PUERPERAL

TRATAMIENTO:

DRENAJE

SUTURA DE PUNTOS SANGRANTES

RETENCION DE RESTOS

PLACENTARIOS

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

CLINICAMENTE

HEMORRAGIA LENTA, CONTINUA

INVOLUCION UTERINA INADECUADA.

FIEBRE

FETIDEZ DE LOQUIOS.

MANIFESTACIONES ASOCIADAS A HEMORRAGIA.

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

INSPECCION CUIDADOSA DE LA PLACENTA:

SEGMENTO FALTANTE

COTILEDONES NO CAZAN JUNTOS

SEPARADOS POR UN PROFUSO PLIEGUE.

SANGRADO ACTIVO.

COMPLICACIONES

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

MANEJO INMEDIATO: EXPLORACION MANUAL DEL UTERO.

LEGRADO MANUAL.

OBSERVACION.

MANEJO POSTERIOR: LEGRADO INSTRUMENTAL (Wallish)

ATB

OBSERVACION

INVERSION UTERINA

CONSECUENCIA DE LA TRACCION FUERTE DE UN CORDON UMBILICAL ADHERIDO A UNA PLACENTA IMPLANTADA EN EL FONDO UTERINO.

FACTORES CONTRIBUYENTES:

CORDON FUERTE.

UTERO RELAJADO EN EL SEGMENTO INFERIOR.

ACRETISMO PLACENTARIO

INVERSION DEL UTERO

SE HA VISTO EN POST ABORTO DE 4 MESES DE GESTACION.

INCIDENCIA:

1 C/6400:

MAYORIA PRIMIGESTA.

EXITOSO CON REPOSO INMEDIATO

1 C/1200

INVERSION DEL UTERO

MECANISMO:

INVERSION DEL UTERO DENTRO DE SI

INICIA EN EL AREA DE INSERCION DE LA PLACENTA: EN EL FONDO

PROLAPSO DEL MIOMETRIO A TRAVES DEL CERVIX DILATADO

INVERSION DEL UTERO

CLASIFICACIN

Io: FONDO DEPRIMIDO SIN LLEGAR AL CUELLO.

IIo: FONDO UTERINO SUPERA EL CUELLO.

IIIo: FONDO UTERINO LLEGA AL PERINE.

IVo: TODO EL UTERO FUERA DEL CANAL GENITAL.

CUADRO CLINICO:

HEMORRAGIA

DOLOR INTENSO

SHOCK (40%)

EXAMEN FISICO:

PEQUEA DEPRESION DEL FONDO UTERINO

UTERO BICORNE

AUSENCIA DEL UTERO A LA PALPACION ABDOMINAL

DIAGNOSTICO :

RECONOCIMIENTO VAGINAL

INVERSION DEL UTERO

OBJETIVO: REPOSICION DEL UTERO

MEDIDAS:

CORRECCION DE PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS A HEMORRAGIA

ANESTESIA

PLACENTA SEPARADA VRS PLACENTA NO DESPRENDIDA

INVERSION DEL UTEROMANEJO

INVERSION UTERINA

MANEJO.

TECNICA

SUSPENDER AGENTE ANESTESICO E INICIAR OXITOCICOS.

REVISIN

ANTIBITICOS

CIRUGIA:

DIAGNOSTICO TARDIO: ANILLO DE CONSTRICCION

TRACCION DESDE ARRIBA

PUNTO DE TRACCION

HISTERECTOMIA

INVERSION DEL UTEROMANEJO

RUPTURA UTERINA

RUPTURA UTERINA

CONCEPTO

RUPTURA

DEHISCENCIA DE CICATRIZ ANTERIOR

INCIDENCIA:

1/1000 1/2500 PARTOS EU Y PAISES DESARROLLADOS

CAUSA MAS FRECUENTE: RUPTURA DE CICATRIZ ANTERIOR.

RUPTURA UTERINA

CLASIFICACION:

RUPTURAS ESPONTANEAS

RUPTURAS TRAUMATICAS

RUPTURAS IATROGENICAS

RUPTURAS DE CICATRIZ ANTERIOR

RUPTURA UTERINA

RUPTURA ESPONTANEA:

DESPROPORCION CEFALOPELVICA HIPERDINAMIA GRAVE RETRACCION DE CUERPO UTERINO ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL UTERO BUSCA APOYO EN LIGAMENTOS REDONDOS SE ROMPE EL UTERO

RUPTURA UTERINA

RUPTURA TRAUMATICA:

ACCIDENTE DE TRANSITO

CAIDAS

HP Arma de Fuego Y HP Arma Blanca

CATASTROFES

RUPTURA UTERINA

RUPTURA IATROGENICA

MAL USO DE OXITOCICOS

MANIOBRA DE KRISTELLER

FORCEPS

LEGRADO

RUPTURA DE CICATRIZ ANTERIOR

CESAREA ANTERIOR

MIOMECTOMIA

RUPTURA UTERINA CUADRO CLINICO:

RUPTURA VIOLENTA

RUPTURA INMINENTE RUPTURA CONSUMADA

RUPTURA SILENCIOSA

RUPTURA UTERINA

RUPTURA INMINENTE:

ALTERACION DEL ESTADO GENERAL

CONTRACCIONES FUERTES, FRECUENTES Y DOLOROSAS

HIPERSISTOLIA Y TAQUISISTOLIA: HIPERTONIA

EXPLORACION DOLOROSA

SE PALPA ASCENSO DEL ANILLO DE BANDL

CUELLO: EDEMATOSO Y TUMEFACTO

Signo de Frommel

RUPTURA UTERINA

RUPTURA CONSUMADA:

DOLOR

CESE DE CONTRACCIONES

ALIVIO MOMENTANEO

HEMORRAGIA SUBITA

SHOCK

PALPACION DEL FETO

AUSCULTACION (-)

RUPTURA UTERINA

RUPTURA SILENCIOSA:

ESCASEZ DE SINTOMAS

SANGRADO MINIMO

SFA

DOLOR

RUPTURA UTERINA

DIAGNOSTICO:

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO

LABORATORIO: HT, HB

GABINETE: RX Y USG

CULDOCENTESIS

RUPTURA UTERINA

MANEJO: CORRECCION DE HIPOVOLEMIA

STU Y SNG

ACIDOSIS METABOLICA

DETENCION DEL PARTO

LAPAROTOMIA

EXTRACCION RAPIDA DE FETO Y PLACENTA

EXPOSICION DEL UTERO

CIRUGIA A PRACTICAR: CIRCUNSTANCIAL

RUPTURA UTERINA

COMPLICACIONES:

INFECCIONES DEL TRACTO UTERINO

ABSCESOS PELVICOS

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

INFECCIONES RESPIRATORIAS + ATELECTASIAS

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GRACIAS POR SU ATENCION!

walcasurq