Pessolano Francesco Tommaso NP:102118

Diagnostico de la patologia hemorragica.

Tipos de hemorragias

Intoduccion

Un sangrado espontaneo,excesivo o retrasado tras un da dano tisular es la consecuencia de un proceso patologico, que puede manifestarse a nivel : - vascular - del numero y funciones del las plaquetas - de los factores de la coagulacion - fibrinolisis

Historia Clinica

Cuando se sospecha una patologia hemorragica en un paciente, se debe preguntar siempre acerca de sangrados anteriores, historia de anemia ferropenica, sangrados tras una cirugia, habitos dieteticos, uso de antibioticos y deficit de vitamina k.Los trastornos congenitos se sospechan por el comienzo del sangrado poco despues del nacimiento.

Manifestaciones Clinicas

Se dividen en dos:A) Alteraciones de vasos y plaquetas(Hemostasia Primaria) Clinica: sangrado excesivo tras un dano tisular. B)Defectos en proteinas coagulantes(Hemostasia Secundaria) Clinica: suele tratarse de equimosis o hematoma en tejidos profundos.

La hemorragia en la cavidad articular(hemartros)Indica una alteracion grave de tipo hereditario, como la hemofilia.Hay dos tipo de hemofilia: - A : deficit del factor VIII - B : deficit del factor IX

Estudios de laboratorioSe diferencian estudios generales y

especificos para valorar defectos del hemostasia:Generales: - Recuento Plaquetario - Tiempo de protrombina (TP) - Tiempo de tromboplastina parcial activado - Tiempo de trombinaEspecifico: - Frotis de sangre - PFA-100 (Platelet function analyzer) - Factores de la coagulacion - Actividad de factor XIII

Alteraciones de la hemostasia

primariaLa trombopenia es la causa mas frecuente de trastorno hemorragico. Los estudios para valora la presencia di trastornos cualitativos son: - analisi della morfologia plaquetaria - analisi di agregacion plaquetaria - tiempo de sangrado En algunos ospitales se dispone del PFA-100 que es una alternativa para valorar la funcion plaquetaria con mayor sensibilidad y reproducibilidad que el tiempo de sangrado.

Alteraciones de la hemostasia secundaria

-Tiempo de ProtrombinaEl TP valora las anomalias en la via extrinseca (factor I, II, V, VII, X). El rango de normalidad suele oscilar entre 10 y 13 segundos; esta prueba es de interes en la valoracion de deficit de vitamina k, hepatopatia y coagulacion intravascular disemininada (CID).- Tiempo de Tromboplastina parcial activado

El TTPA valora las anomalias de la via intrinseca de la coagulacion ( factor VIII, IX, XI, XII). El rango de normalidad oscila entre 28 y 34 segundos.

La prolongacion del TP y del TTPA pueden reflejar un defict de los factores de la coagulacion o la presencia de inhibidores.- Tiempo de trombina y reptilasa El TT y reptilasa miden la conversion de fibrinogeno a fibrina y la formacion del coagulo por trombina y reptilasa. La prolongacion de estas pruebas puede deberse a hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia (fibrinogeno anormal).

Concentrados de hematies:

Indicaciones praticas y posologia.La sangre es un recurso limitado, escaso y caro que debe ser

utilizado cuidadosamente; se debe hacer un balance entre los riesgos y beneficios de la trasfusion, ya que existen diferentes efectos adversos, como contaminacion bacteriana, reaccion hemolitica y reaccion alergica.Los elementos sanguineos( leucocitos, hematies, plaquetas) se forman en la medula osea (fabrica de la sangre) situada en los adultos en la epifisis (extremo) de los huesos largos, esternón, costillas, cráneo, vértebras y pelvis:

- Los leucocitos son células del sistema inmunitario que actúan defendiendo a nuestro organismo frente a las bacterias. -Los hematíes pierden su núcleo cuando pasan a la circulación desde la médula ósea, por lo que no son verdaderas células. Su función es el transporte del oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos gracias a su hemoglobina. - Las plaquetas tampoco son células, son fragmentos del citoplasma de una célula denominada Megacariocito situada en la médula ósea. Su función es la de formar coágulos gracias a su capacidad de adhesión entre ellas y a los vasos sanguíneos.

La transfusion sanguinea es un procedimiento basado en el aporte de los diferentes componentes sanguineos ( CH, CP, plasma y crioprecipitado) obtenidos a partir de una donacion altruista. Se extraen unos 460cc de sangre en no más de 10 minutos.

FraccionamientoLa sangre antes de transfundirla se envía a un laboratorio donde se realiza el FRACCIONAMIENTO (separación) antes de las 24 horas después de su extracción, debiéndose conservar hasta ese momento a 22º C. Este proceso de fraccionamiento consiste en dividir la sangre total en los diferentes componentes sanguíneos: plasma, hematíes y plaquetas, cada uno de los cuales pasan a su correspondiente bolsa accesoria.

Los leucocitos se eliminan durante el fraccionamiento gracias a un proceso que se denomina desleucotización y lo realizamos porque los glóbulos blancos no son útiles para la transfusión y lo único que podrían transmitir serían enfermedades infecciosas o provocar reacciones febriles durante la transfusión.

Separamos cada uno de los componentes porque cada uno necesita una forma de conservación diferente para mantener su viabilidad: - los hematíes se conservan a una temperatura de 4º C con una caducidad de 42 días - el plasma se debe conservar a < -25º C y caduca a los 3 años- las plaquetas sin embargo duran tan solo 5 días y se conservan a 22º C debiendo estar en agitación continua. Además no todos los pacientes necesitan todos los componentes sanguíneos a la vez.

¿Quién puede donar? Toda persona de 18 a 65 años, siempre y cuando no

presente ninguna enfermedad importante. Cuando una persona dona debe firmar una declaración en la que asegura que no padece ninguna enfermedad grave ni prácticas de riesgo, entre ellas:- Consumo de drogas o antecedentes de consumo

de drogas por vía intravenosa o intramuscular- Relaciones sexuales con múltiples parejas

(homosexuales, heterosexuales)- Contactos sexuales en el último año con personas que ejercen la prostitución- Si está afectado o es portador de anticuerpos del SIDA

-Enfermdades graves del sistema nervioso- Epilepsia en tratamiento o convulsiones después de la infancia -Enfermedades crónicas o graves del hígado, riñón y pulmón- Enfermedades del corazón, antecedentes de infarto y/o angina de pecho, vasculopatías, trombosis- Tumores malignos- Hemofilia (o ser pareja de un hemofílico)

Efectos adversos Hoy en dia, el mayor riesgo derivado de la transfusion es el error en la administracion del componente (AB0), con reaccion hemolitica aguda. Otro riesgo es la lesion pulmonar, que corresponde a un sidrome de distres respiratorio agudo, que occurre en las primeras 4 horas de la transfusion, caracterizado por disnea y hipoxia debidas a edema pulmonar no cardiogenico.Los riesgos de contaminacion bacteriana de los CH son muy bajos (1/100.000 o 1/1.000.000); mientras que de los CP es mucho mas elevado(1/3.000 unidades trasfundidas)

Indicaciones generales

de hemotransfusionLa transfusion es un tratamiento personalizado, que se deve realizar cuando es imprescindible y teniendo en cuenta los factores especificos de cada enfermo como la edad, la velocidad de instauracion de la anemia y la enfermedad de base.El objetivo de la transfusion es restablecer o mantener la capacidad de traporte de O2 para satisfacer las demandas tisulares en sitaciones de anemia.

Transfusion en sitaciones especificas- CIRUGIA

En la decision de indicar la transfusion se debe considerar la duracion de la anemia, el volumen intravascular, la extension de la cirugia, la probabilidad de la perdida masiva de sangre y la coexistencia de la patologia acompanante.La transfusion se debe realizar de forma orientativa si:1)La hemoglobina (Hb) es inferior a 7g/dl en pacientes sanos;

2) La Hb es inferior a 8 g/dl en pacientes con hemorragia;3) La Hb es inferior a 9 g/dl en pacientes con insuficiencia cardiaca.Los valores de hemoglobina en un paciente sano varian entre 13-18 g/dl.-HEMORRAGIA AGUDAEn estos pacientes es importante mantener la volemia, normalmente establecida en el 7% del peso corporal total. Los pacientes con sangrado del 30-40% de su volemia generalmente requieren transfusion. En las perdiadas speriores

al 40% la transfusion es de urgencia vital.-HEMORRAGIA MASIVAEs una situacion de especial gravedad por perdida de volemia superior al 50% en tres horas. Debe instaurarse un tratamiento precoz con el objetivo de:1)Mantener la oxigenacion, aporte de volumen y Hb > 8g/dl;2)Detener el sangrado;3)Tratar el origen;4)Correcion de la coagulopatia, con reposicion de factores de la coagulacion.

- ANEMIA AGUDAAntes de iniciar la transfusion debe establecerse si es o no reversible esta anemia y la presencia de sintomas.Si la causa es reversible y el paciente esta sintomatico, si se trasfunde.-ANEMIA CRONICALos pacientes con anemia cronica toleran mejor cifras bajas de Hb que los pacientes con anemia aguda; la transfusion esta indicada cuando la anemia es sintomatica y refractaria al trattamiento etiologico. Se trasfunde cuando la concentracion de Hb este entre 5-9 g/dl.

Seleccion de componentes y

dosificacionLos concentrados de hematies deben ser AB0, compatibiles con los anticuerpos del paciente; por esso se realizan las prubeas de compatibilidad:- Prueba cruzada mayor: se ponen en contacto

hematies del donante con suero del receptor;- Prueba cruzada menor: se ponene en contacto

suero del donante con hematies del receptor.Se administrarà la dosis minima necessaria para eliminar la sintomatologia.

FineDella

Presentaciòn.