1

Hemodynamic disorder

La-or Chompuk, M.D.Department of pathology and

forensic medicine

• Pulmonary edema & congestion• Hemorrhage• Shock• Thrombosis & Embolism• Infarct

Pulmonary edema & congestionพบในภาวะที่การไหลเวียนของเลือดจากปอดเขาสูหัวใจหองซายมีความ

ผิดปกติ เชน หัวใจหองซายลมเหลว ทําใหเกิด congestion ขึ้นในปอด จากภาพ จะพบวาหนาตัดของปอดมีน้ําตาลแดงมากขึ้น เนื่องจากมีเลือดมาคั่งมากขึ้น

Pulmonary edema and congestionจากภาพของกลองจุลทรรศนจะพบวา alveolar septa มีสีแดง

เนื่องจากมีเลือดมาคั่งมากขึ้น เรียกวา pulmonary congestion (หวัลกูศร) สวนใน alveolar space จะพบสารน้ําสีชมพูอยูภายใน เรียกภาวะนี้วา pulmonary edema (ลูกศร)

Hemorrhage• Petechiae 1-2 mm

• Purpura > 3 mm

• Ecchymoses > 2 cm

• Hematoma: large accumulation of blood Petichiaeจุดเลือดออกขนาดเล็ก ประมาณ 1-2 มม. เกิดบริเวณผิวหนัง

หรือเยื่อบุ มักเกิดจากความผิดปกติของเกร็ดเลือดหรือเสนเลือด

2

Purpuraภาวะเลือดออกขนาดมากกวา 3 มม. เกิดบริเวณผิวหนังหรือเยื่อบุ

Ecchymosisภาวะเลือดออกท่ีขนาดมากกวา 2 ซม. มักเกิดบริเวณผิวหนัง

Hematoma in Cerebral cortex

บริเวณเลือดออกขนาดใหญ เห็นเปนกอนล่ิมเลือดภายในสมอง

Shock• Acute respiratory distress syndrome

(Shock lung) - ARDS• Centrilobular hemorrhagic necrosis of liver

(Shock liver) – Nutmeg liver• Acute tubular necrosis of kidney (shock

kidney) - ATN

ARDS – Shock lung

Hyaline membrane

Shock liver – Nutmeg liver

หนาตัดของตับเห็นเปนจุดสีแดงคล้ําสลับกับบริเวณสีซีด ดูคลายลูกจันเทศน

Chronic passive congestion, liver (Nutmeg liver)จากภาพหนาตัดของตับ พบบริเวณที่เปนสีน้ําตาลแดงซึ่งเปนบริเวณที่มีภาวะ

congestion ของ central vein ทําใหเลือดไหลเวียนไมดี สวนบริเวณที่มีสีซีดเปนบริเวณ periportal area (portal triad)

3

Chronic passive congestion, liverภาพจากกลองจุลทรรศน พบภาวะ congestion รอบๆ central

vein (centrilobular area) (ลูกศร) สวนรอบๆ portal triad (periportal area) จะพบภาวะ congestion นอยกวา เนื่องจากปกติจะเลือดไหลจาก periportal area ไปยัง centrilobular area เขาสูหัวใจตอไป ดังนั้นเมื่อเกิดภาวะหัวใจหองขวาลมเหลว เลือดจึงไหลทนกลับเขามาบริเวณ centrilobular area กอน

Portal triad

Central vein Centrilobular hemorrhagic necrosis

พบเลือดคั่ง (congestion) อยูรอบๆ central vein

Shock kidney (Acute tubular necrosis: ATN)

เนื้อเย่ือบริเวณ cortex มีสีซีดกวาบริเวณ medulla เนื่องจากเซลลบริเวณ cortex จะตายงายกวาบริเวณ medulla เม่ือขาดเลือดหรือออกซิเจน

ATN: proximal tubular epithelial cells ตายแบบ coagulative necrosis โดยจะไมเห็นนิวเคลียส แตยังมีเคาโครงของเซลลอยู

Thrombosis and Embolism

• Thrombosis in Hemorrhoid

• Thrombotic embolism

• Tumor embolism

• Amniotic embolism

• Fat embolism

Thrombosed Hemorrhoid

ภาวะเลือดแข็งตัวเปนกอนภายในหลอดเลือดของริดสีดวงทวาร จะเห็นเปนกอนแข็งนูนสีดําคลํ้า ผูปวยจะมีอาการปวดมาก

4

Thrombosed Hemorrhoid

เห็นหลอดเลือดเพิ่มจํานวนมากขึ้นและขยายใหญขึ้นมาก ภายในหลอดเลือดมีเม็ดเลือดแดงขังอยูเต็ม และเห็นเสน fibrin สีชมพูสลับอยูกับเม็ดเลือดแดง

Thromboemboli of aortaจากภาพพบกอน emboli ที่เสนเลือด aorta บริเวณ opening of

left renal artery กอน emboli นี้เกิดจากภาวะ thrombosis ของเสนเลือดบริเวณอื่นจากนั้นกอนเลือดนี้จึงหลุดออกมา จึงเรียก emboli ชนิดนี้วา thromboemboli

Thrombosis in coronary arteryเสนเลือด coronary artery ถูกอุดตันดวย thrombus สีน้ําตาลแดง

ทําใหเกิดอาการกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด สาเหตุของการเกิด thrombus ใน coronary artery สวนใหญเกิดจาก atherosclerosis

Thrombosis in coronary arteryภาพจากการดูดวยกลองจุลทรรศน พบ thrombus ซึ่งเปนกอนสีแดง ติด

อยูกับผนังของหลอดเลือด ภายในกอน thrombus พบการสรางหลอดเลือดขึ้นมาใหม เรียกวา recanalization (ลูกศร)

Pulmonary embolism

จากภาพพบลิ่มเลือดอุดตัน บริเวณ bifurcation of pulmonary artery กอนเลือดสวนใหญมีตนกําเนิดมาจาก thrombosis ท่ีเสนเลือดดําบริเวณขา (deep vein thrombosis)

Tumor embolism

เซลลมะเร็งอยูภายในหลอดเลือด สามารถแพรกระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ ได

5

Amniotic embolism

Fetal squame cells in pulmonary vessel

พบเซลลจากน้ําคร่ําอยูในหลอดเลือดในปอดของแม เกิดในชวงขณะคลอด เปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหมารดาเสียชีวิต

Bone marrow emboliจากภาพพบวาใน vascular lumen มีกอน emboli ซึ่งประกอบดวย

ชองวางใสๆ ซึ่งเปน fat cells และมี hematopoietic elements (ลกูศร) ภาวะ bone marrow emboli สัมพันธกับภาวะกระดูกหัก (bone fracture)

Infarction• Renal infarct• Myocardial infarct• Hemorrhagic necrosis of small bowel• Gangrene of toe• Pulmonary infarct• Cerebral infarct• Splenic infarct

Coagulative necrosis; Renal infarct

บริเวณท่ีขาดเลือดจะเห็นสีซีดเปนรูปล่ิม

Normal glomerulusInfarct glomerulus พบเซลลใน glomerulus ตาย นิวเคลียสไมติดสี แตยังเห็นเคาโครงของเซลลอยู

Myocardial infarctionภาวะเนื้อตายของกลามเนื้อหัวใจมีลักษณะเปนบริเวณที่มีขอบเขต

ชัดเจน มีสีซีดกวากลามเนื้อหัวใจปกติ (ลูกศร) รอบๆ บริเวณเนื้อตายพบเนื้อเยื่อมีสีแดงมากขึ้นจากภาวะ hyperemia (หัวลูกศร)

6

Myocardial infarction

พบเซลลอักเสบชนิด neutrophil แทรกอยูในกลามเนื้อหัวใจ

Hemorrhagic infarction, intestine (bowel gangrene)จากภาพพบวาลําไสมีสีน้ําตาลแดงซึ่งเขมขึ้นกวาปกติ จากภาวะเนื้อตายและมี

เลือดออกภายในเนื้อตาย สาเหตุอาจเกิดจากภาวะ shock หรือการอุดตันของ mesenteric artery เชน thrombosis, atherosclerosis เปนตน

Gangrene; Small intestine

Wet gangrene of toesจากภาพพบวาบริเวณนิ้วนางและกอย มีสีเขมขึ้น บวม ผิวหนังหลุดลอก ซึ่ง

เกิดจากการขาดเลือดรวมกับมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซอน มักพบในผูปวยเบาหวาน ซึ่งจะมีความผิดปกติของเสนเลือดทําใหเลือดไปเลี้ยงปลายนิ้วไดไมดีจึงเกิดภาวะเนื้อตายขึ้น

Pulmonary infarctionจากภาพหนาตัดของปอด พบบริเวณที่มีสีน้ําตาลเขม เกิดจากภาวะเนื้อตาย

(infarction) ของเนื้อปอด และมีเลือดออกเขาไปในบริเวณเนื้อตาย ทําใหเนื้อตายมีสีน้ําตาลเขม

Brain, red infarction/hemorrhagic infarctภาวะเนื้อตายชนิด red infarction ในสมอง เกิดจากมีเลือดออกเขาไป

ในบริเวณเนื้อตาย ทําใหเห็นเปนสีน้ําตาลคลํ้า

7

Splenic infarctionภาวะเนื้อตายของมามแบบ white infarction จากภาพพบวาบริเวณเนื้อ

ตายมีสีซีดกวาเนื้อปกติ การดูดวยกลองจุลทรรศนพบวาจะเกิดเนื้อตายแบบ coagulative necrosis เกิดจาการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ไปเล้ียงบริเวณนั้น