hemostaticos locais
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HEMOSTATICOS LOCAIS
Dr. Rui MoreiraServiço de Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial
Centro Hospitalar do Porto
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Agentes Hemostáticos Tópicos
TÉCNICAS HEMOSTATICAS “CONVENCIONAIS”
1. Mecânicas Compressão, ligadura, sutura
2. Térmicas Electrocautério, Laser Tec. Necrótico, carbonização infeção, alt cicatrização
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Agentes Hemostáticos Tópicos
Variedade
MECANISMOS DE AÇÃO
(+) hemostase 1ª (+) formação de fibrina (-) fibrinólise Matriz de colagénio + procoagulantes
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Agentes Hemostáticos Tópicos
SELEÇÃO DO HEMOSTÁTICO
Procedimento Custo Severidade da HG Experiência do cirurgião
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
1970
Estrutura μfibrilhar de colagénio e ác. hidroclorídrico Contacto com superfície hemorrágica (+) Plaquetas
Adesão, desgranulação, agregação, coagulo plaquetário
(+) substâncias procoagulantes (trombina)
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
CoStasis®
> Instat® / Tisseel® Usa plaquetas e fibrinogenio autologos Mantem eficacia c/ antiagregantes plaq (ex:
Aspirina) Menos eficaz com heparinoides
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
EFEITOS ADVERSOS
Raros Reações granulomatosas (ex: Avitene®) Aderencias Reações alérgicas Alt. cicatrização
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
MECANISMO DE AÇÃO
Efeitos físicos de superfície Associados a substancias procoagulantes (p/x)
Qualidade do coagulo > derivados de colagénio
Degradação em 4-6 semanas
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
Floseal Matrix®
MECANISMO DE AÇÃO Mecânico: efeito de tamponamento (grânulos
absorventes) Farmacológico: Trombina => hemostase Eficaz em doentes heparinizados Usado em ORL (epistaxis)
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
EFEITOS ADVERSOS
Reação de corpo estranho Reação granulomatosa inflamatoria transitoria
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
MECANISMOS DE AÇÃO
Absorção de sg Interação de superficie com proteínas e plaquetas Activação da cascata da coagulação (vias
Extrin+Intrinseca) pH baixo (propriedd bacteriostaticas)
TEMPOS DE ABSORÇÃO
Celulose oxidada: 3 a 4 semanas Celulose oxidada regenerada: 1 a 2 semanas
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
Surgicel®
Força tensil elevada Eficaz em situações de HG severas Apropriado em HG capilares e venosas (bx pressão) 2 formas de apresentação
“patch” Fibrilhar
Apesar de ser reabsorvido, os fabricantes recomendam a remoção assim que se obtenha a hemostase
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
ActCel® e BloodSTOP®
Agentes celulosicos com estruturas colagenio-like Hipoalergenicos
MECANISMO DE AÇÃO
Expandem 3 a 4x em contacto com sg Produção de um gel Dissolve em glicose e solução salina em 1 a 2 semanas
COMPLICAÇÕES
Granulomas, reação de corpo estranho, neurotoxicidade
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =
MECANISMOS DE AÇÃO
Adesão tecidular Selamento
COMPLICAÇÕES
Raras Resposta inflamatória mínima Embolização
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =
BioGlue®
Albumina + Glutaraldeído (em compartimentos separados) Disponivel em pistola ou seringa Glutaraldeído
Lig covalentes: albumina-proteínas da superfície tecidular (20-30’’)
Capacidade maxima em 3’ Depende do paciente (coagulação, agregação plaq)
Reabsorção total em 2 anos ++ cirurgias cardiovasculares, selamento de fugas LCR/linfa
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
N-acetilglucosamina (c/ GAG)
Hemosferas microporosas de polissacarideo MPH=“Microporus Polisacharide Haemospheres”
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =
N-ACETILGLUCOSAMINA
MECANISMO DE AÇÃO lib de substancias vasoactivas (endotelinas), (+) plaquetas, conc
hemacias, coágulos de fibrina
A) Poli N-acetilglucosamina (p-GlcNAc) Purificada de microalgas marinhas e diatomaceas Ex: SyvekPatch®, RDH®
B) Quitina e quitosan Crustaceos Ex: HemCon® (Exército EUA), Clo-Sur PAD®
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =
HEMOSFERAS MICROPOROSAS DE POLISSACARIDEOS
MHP Amido da batata Esferas de 10-200μm Ex: TraumaDex®, Bleed-X®, HemaPerm®, AristoAH®
MECANISMO DE AÇÃO
Desidratação do sg (+) agreg plaq coágulo viscoso malha de fibrina amilase e pirase degradação em 24-48h
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
Recentes
QuikClot® (Exercito EUA)
BASE: Zeolite (subst. usada em catalizadores e trocadores de iões)
FORMAS: Granular, Gase
MECANISMO DE AÇÃO
Absorção de água Reação exotérmicacauterização dos vasos sangrantes conc plaq e factores de coagulação
(+) directa da coagulação
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
Remoção do produto Desbridamento cirúrgico Irrigação hospitalar
QuikClot® > HemCon®, TraumaDex®, RDH®
COMPLICAÇÕES Queimaduras (Temp 57 a 140ºC) Lesão tecidular vizinha
Adequado em situações lifethreatning
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
WoundStar®
Mineral esmectite + polímero poliacrílico
MECANISMO DE AÇÃO
Superabsorvente (até 200x o seu peso) Interacção electrostática
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Desde os anos ’70
PROPRIEDADES Adesivos Veículos de outras substâncias (ex: Ab) cicatrização
Selantes de fibrina
Fibrinogénio(Ia)+Trombina(IIa)+Transglutaminase(XIIIa) Por x c/ antifibrinolítico (Ác tranexâmico, aprotinina bovina) Mistura => matriz de fibrina insolúvel (via final comum da
cascata da coagulação)
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Selantes de Fibrina
conc fibrinogenio => coagulação lenta e forte conc trombina => coagulação rápida e fraca
Na 2ª geração eliminaram a presença de produtos de origem animal
Superiores a GelFoam®, Avitene®, Surgicel®, Floseal®
Tx queimaduras
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Selantes de Fibrina
Quixil® ORL, endarterectomia carotidea, hepatectomias, hemostase em zonas dadoras de pele
(queimados)
Tisseel® 1ª geração Urologia, fugas de LCR
Tacho Comb® / Sil® Esponja de colagénio (c/ fibrinogenio e trombina) Nefrectomias e hepatectomias parciais
VivoStat® Usa plasma autologo S/ riscos de anafilaxia ou contaminação
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Segurança dos produtos Pool de produtos de plasma humano
Rastreio de dadores, purificação e inactivação viral
Trombina bovina (aprotinina) Riscos de
Encefalite espongiforme bovina Anafilaxia (imunogénico, alergia aos lacteos) Coagulopatia (Ac anti produtos bovinos que reagem com factores de
coagulação)
Ácido tranexâmico neurotóxico
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =
Grupo heterogéneo de produtos
Biohemostat® Mecanismo de acção:
Absorve agua, expande (sela ferimentos) Componentes:
Poliacrilamida c/ μporos formadores de hidrogel Ligadura de acetato coplimero vinil-etileno Pode adicionar: hematostaticos, Ab, analgesicos
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =
Quick Relief®
Selantes polimericos sintéticos Focal Seal®
Baseado no PEG (polietilenoglicol) Usado nas anastomoses vasculares
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Agentes Hemostáticos Tópicos
DISCUSSÃO
Muitos estudos para muitas aplicações, informação dispersa
Quais os mais eficazes?
Faltam estudos rigorosos de comparação de produtos
Escolha do hemostatico HG traumatica (pré-hospitalar)agentes polissacaridos (QuikClot®,
FloSeal®) HG arterialagentes c/ colagenio, celulose ou gelatina
Agentes independentes do estado de coagulação do doente: selantes de fibrina, p-GlcNAc
Novas investigações em produtos “alternativos” Veneno de cobra Plantas “tradicionais”
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BIBLIOGRAFIA
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3 Bum Sik Kang, Young Cheon Na, Young Wan Jin. Comparison of the Wound Healing Effect of Cellulose and Gelatin: An In Vivo Study. Arch Plast Surg 2012;39:317-321
4 Pace G, Saldutto P, Vicentini C, Miano L. Haemostatics in surgery and our experience in the enucleoresection of renal cell carcinoma. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:37. http://www.wjso.com/content/8/1/37
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8 Earl S, Masci P, Jersey J, Masci P, et al. Drug development from Australian elapid snake venoms and the Venomics pipeline of candidates for haemostasis: Textilinin-1 (Q8008), Haempatch™ (Q8009) and CoVase™ (V0801). Toxicon. Volume 59, Issue 4, 15 March 2012, Pages 456–463
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