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Hepatite C: Tratamento com Inibidores de Protease de 1a Geração
Manejo das Complicações:
ANEMIA, MANIFESTAÇÕES ANORRETAIS E CUTÂNEAS
Cláudio G. de Figueiredo Mendes Serviço de Hepatologia
Santa Casa do Rio de Janeiro
Introdução
Mundo ideal
Equipe
• Médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos,
dermatologistas, intensivistas
Estrutura
• Ambulatório, emergência, unidade de internação, banco de sangue,
laboratório, telefone de emergência, unidade de transplante hepático
Medicações
• Disponíveis sem interrupção, EPO, filgrastima
Introdução
Consenso x Bom Senso
EASL Guideline – Tratamento da Hepatite C
“Pacientes com dificuldades sócio-econômicas e imigrantes, devem ter suporte
de assistente social durante a terapia (B2)”
Complicações
Seleção adequada do paciente
As complicações relacionadas ao uso dos IP`s
devem ser reconhecidas precocemente
Intervenção precoce permite que o paciente
possa concluir o tratamento na tentativa de
obter RVS
Triple therapy in treatment-experienced patients with HCV-cirrhosis in a multicentre cohort of the French Early Access
Programme (ANRS CO20-CUPIC) – NCT01514890
n=558 cirróticos, G1, experimentados
89% eventos adversos ( 40% EA sérios); 14% descontinuaram
36% Hb < 10 g/l
49% EPO
Transfusão 11%
Rash (grau 3-4)= 6,8%-0,7%
Infecção – 8,8%
Fatores preditores de EA ( 44%) : Albumina < 3,5 g e
Plaquetas < 100.000
Hèzode et al; J Hepatol. 2013 Sep;59(3):434-41
Eventos adversos
Anemia
Rash
Prurido
Desconforto anorretal
1. Sherman KE, et al. CROI 2011. Abstract 957
2. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195–206
13,8 14,1
12,7
11,8
11,1 10,7 10,7
10,4 10,5 10,8
10,3 10,2 10,4
14,4
12,5
11,6
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
PRÉ SEM 1 SEM 2 SEM 3 SEM 4 SEM 5 SEM 6 SEM 7 SEM 8 SEM 9 SEM 10 SEM 11 SEM 12
PEG + RIBA + TELAPREVIR PEG + RIBA
43% - Hb < 10 g/dL
15% - Hb < 8.5 g/dL
Telaprevir: Avaliação da Hb Terapia dupla x tripla
1,4% - Hb < 10 g/dL
0% - Hb < 8.5 g/dL
n = 74 n = 20 PEG + RIBA + TELA PEG + RIBA
Anemia Multifatorial
Medula óssea Hemácias
Interferon Telaprevir Boceprevir Ribavirina
Declínio rápido nas 4 semanas iniciais
Maiores quedas = sem 2 e 6 de tto
TVR - retorno equivalente à terapia dupla após sem 12
BOC - níveis se mantém lentamente em queda
Romero-Gomez et al , J Hepatol 2013
Anemia: fatores preditores
Romero-Gomez et al, J Hepatology 2013
Idade > 40 - 50 anos
IMC < 23
Hemoglobina basal < 12 g/dL (F) e < 13 g/dL (M)
Cirrose
Creatinina basal > 1,5 mg/dL
Clearance de creatinina < 80 mL/min
Dose de ribavirina > 12 mg/kg
On-treatment anemia (queda > 1,5 – 2,0 g/dL na sem 2 de tratamento)
Como manusear a anemia?
Reduzir a dose da ribavirina
(250 mg)
Eritropoetina (ação a partir
de 15 dias)
Hemotransfusão ou
Considerar descontinuar o tto
1º Passo 2º Passo Se Hg < 8,0
Jamais diminuir a dose do IP
Hb < 10 g/dl
ou queda >
3 g/dl
Hemograma
semanal ou 15/15
dias
( sem 2, 4, 8, 12)
it’s better to be safe than sorry
Anemia:outras considerações (1)
Avaliar deficiência de ferro, folato e B12 antes do tto.
Lead in : Queda de Hg > 3 g/dl no lead-in associa-se a 80% de chance de anemia durante o tratamento
Dose da ribavirina: não se recomenda iniciar o tratamento com dose baixa de ribavirina.
Há impacto sobre a RVS considerando-se a redução gradual (a cada 250 mg) ou abrupta da dose da ribavirina?
Tentar retornar à dose inicial de ribavirina
Anemia: outras considerações (2)
EPO - Cerca de 2-3 semanas para ação plena
Suspender EPO caso Hg > 12 g/dl
Reduzir a dose ou aumentar o intervalo da EPO se Hg entre 10- 12 g/dl ou se o paciente está assintomático
Transfusão de pelo menos 2 concentrados para elevar os níveis de Hg em cerca de 1,5 g/dl
Erupções cutâneas : rash e prurido
Variável %
Qualquer rash 56
≥ grau 3 4
≥ EA sério < 1
Qualquer prurido 47
Mc Hutchison et al , NEJM 2010; Jacobson IM, NEJM 2010
Grau 1 Leve Erupção localizada
Grau 2 Moderada Erupção cutânea < 50% do corpo Pode acometer mucosas sem ulceração Pode haver descamação superficial da pele
Grau 3 Grave Erupção cutânea > 50% do corpo ou que apresente sinais de alarme ( vesículas, bolhas, sinais sistêmicos, lesões em alvo, descolamento da epiderme)
Grau 4 Gravíssima Erupção bolhosa generalizada S. Steven-Johnson Necrólise epidérmica tóxica
Classificação do rash
Rash
Interferon Peguilado + Ribavirina Telaprevir
4% dos pacientes Grau 3
Erupção cutânea > 50% do corpo ou que apresente sinais de alarme ( vesículas, bolhas, sinais sistêmicos, lesões em alvo, descolamento da epiderme)
Grau 1 Corticóides tópicos (média potência)
Grau 2 Corticóides tópicos (alta potência)
Grau 3 Corticóides tópicos (alta potência) Descontinuar IP e observar. Se não houver melhora em 1 semana, considerar suspender também PEG-INF e RBV. OBS: Descontinuar todo o tratamento se DRESS Avaliação de dermatologista.
Grau 4 Internação hospitalar. Corticóides tópicos (alta potência) Descontinuar imediatamente todos o tratamento. Avaliação de dermatologista.
O tratamento do rash:
Medidas gerais: Usar hidratantes pelo menos 2x
Usar roupas largas
Evitar exposição ao sol e calor
Banho com aveia ou bicarbonato
• Pode ou não se associar ao rash
• Difícil tratamento • Usar anti-histamínicos:
– Difenidramina – Hidroxizine – Levocetirizina – Desloratadina
• Outras medidas:
– Banho frio – Hidratantes – Loção com agentes urticantes (capsaicina, mentol,...) – “Pasta d`água”
Prurido
• Presentes em 29% dos pacientes
• Características: desconforto anorretal, hemorróidas,
prurido anal e queimação retal.
• Não se sabe a etiologia
• Parece ser pior se a dieta rica em gordura não for
seguida corretamente e naqueles pacientes com
doenças anorretais prévias.
Sintomas anorretais
• Reforçar a adesão à dieta
• Emolientes tópicos
• Corticóides tópicos
• Anestésicos tópicos
• Uso de anti-histamínicos antes de dormir
Tratamento:
Em resumo...
A identificação precoce dos eventos adversos e fatores preditores são a melhor estratégia para o manejo dos eventos adversos na terapia tripla
A anemia é um evento frequente e a diminuição de dose da ribavirina é fundamental para o seu controle
A dose do IP jamais deve ser reduzida
Pacientes com rash (TVR) grave devem ter o tratamento suspenso imediatamente
O acompanhamento durante o tratamento deve ser frequente