hepatite cronice curs cazuri
DESCRIPTION
gastroTRANSCRIPT
HEPATITELE HEPATITELE CRONICECRONICE
DEFINIŢIE:
Procese necro-inflamatorii şi fibrotice hepatice cu o evoluţie de peste 6 luni.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICEETIOLOGIE:
● virusul hepatitic B● virusul hepatitic D ● virusul hepatitic C● cauză autoimună● boala Wilson (deficit de ceruloplasmină● deficitul de alfa 1 antitripsină
● cauză medicamentoasă
- oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.
● boala alcoolica a ficatului
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICEDIAGNOSTIC:
clinic – frecvent asimptomatic
biologic – sindrom de citoliză
paraclinic–ecografic eventual hepatosplenomegalie
histologic - PBH
- încadrarea histologică (inflamatie, necroza, fibroza)
- elemente diagnostice (ex. apect sticla mată - VHB, foi de ceapa –colangiopatii autoimune)
- prognostic –gradul fibrozei
Actual evaluarea neinvazivă
- a fibrozei hepatice (Fibroscan, Fibromax)
- a inflamației hepatice (Fibromax)
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE
STADIALIZAREA HISTOLOGICĂ:
- prin PBH fragment bioptic fixare şi colorare cu HE sau coloraţii speciale Descierea şi cuantificarea leziunilor
scorul Knodell (VHB), Ishak, Metavir (VHC)- necroză- leziune- inflamaţie- fibroză
- activitatea necroinflamatorie – grading - evaluarea fibrozei - staging
FIBROSCAN(elastografia tranzitorie)
Măsoară elasticitatea tesutului hepatic (unde mecanice) Rezultatul : kilopascali se coreleaza gradul fibrozei ( F3, F4
corelatie cu PBH de 95 %). Avantaje:
complet neinvaziva, variabilitatea interobservator minima, reproductibila, rapida (utilă în monitorizarea evolutiei unei hepatite
cronice)
Dezavantaj: nu dă detalii histologice sau citologice.
FIBROTEST/ FIBROMAX
teste biochimice pentru aprecierea fibrozei Fibrotest evalueaza si activitatea inflamatorie, Fibromax (cuprinde fibrotest) si steatoza hepatica, NASH.Markerii : TGP, TGO, GGT, BT, alfa2 macroglobulina, haptoglobina,
apolipoproteina a1, colesterolul, trigliceridele, glucoza, varsta, sexul, greutatea, inaltimea.
FibroTest fiabilitate in 95 - 99 % din cazuri.
Validat pentru : Hepatit cronica C +/- co-infecie HIV Hepatit cronica B +/- co-infecie HIV Bolile alcoolice ale ficatului (steatoza i steato-hepatita) NASH (diabet, obezitate, hiperglicemie, hipercolesterolemie, hipertensiune arteriala)
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE
1.1.HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)(HBV)
2. HEPATITA CRONICĂ B ASOCIATĂ 2. HEPATITA CRONICĂ B ASOCIATĂ CU VIRUS D (HDV)CU VIRUS D (HDV)
3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C 3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C (HCV)(HCV)
4. HEPATITA AUTOIMUNĂ4. HEPATITA AUTOIMUNĂ
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
1.1.HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)
EPIDEMIOLOGIE:
- la noi în ţară – 5-10%
- aprox. 10% din cazuri cronicizează
- rezervorul natural
– persoanele infectate
- virusul existând în sânge, salivă, alte secreţii
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
Transmitere:
A.Orizontală
- parenteral sau percutan
- contact fizic non-sexual
- contact sexual
B. Verticală - perinatală
HEPATITELE CRONICE HEPATITELE CRONICE - - HBVHBVHVB:- familia Hepadnaviridae- tropism hepatocelular- lezarea ficatului prin inducerea unui răspuns imun mediat celular- evoluţie cronică CH HCC
STRUCTURĂ:- CORE: ADN parţial dublu catenar, monocatenar, ADN polimerazăAg HBc, Ag HBe-Nucleocapsida –Ag HBs
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
MARCHERI SEROLOGICI:
-Ag HBs–marcher de infecţiozitate
- persistenţa peste 6 luni – cronicizare
-Anti HBc – marcher de trecere prin boală
-Ag HBe – antigen de replicare
-Anti HBe – seroconversie, mutant
-Anti HBs–imunizare prin infecţie/vaccinare
-DNA HBV – replicare virală (tehnică PCR)
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
Tablou clinic:
-şters, frecvent asimptomatic
-descoperire întâmplătoare
-sindrom neurasteniform
-hepatomegalie
-splenomegalie
-moment infectant din anamneză
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
Tablou biologic:
- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
- sindrom inflamator (γ globuline crescute)
-sindrom hepatopriv – puţin modificat
-sindrom bilioexcretor – rar
-marcheri virusali
Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, Ac anti D
-stadializarea – PBH (rar in prezent)
-Fibromax/Fibrotest
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
TRATAMENT:
măsuri generale – alcoolul contraindicat
dieta
medicamente hepatotrope
vaccinarea membrilor anturajului
medicaţia antivirală
- interferon
- analogi nucleozidici
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
Indicaţii de tratament – parametri
a.Virusologici: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA HBV+ în ser
b. Biologici:
-transaminaze crescute de peste 2xVN, de peste 6 luni (fără PBH)
-transaminaze normale (PBH: scorul Knodell peste 6 sau Fibromax –activitate >A1)
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
Variante de răspuns
Criteriul eficienţă
-răspuns complet: dispariţia din ser a martorilor de replicare virală, seroconversie e, normalizarea AST, ALT-răspuns parţial-non-răspuns
Criteriul temporal:-răspuns susţinut-răspuns nesusţinut-reactivare
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
INTERFERONUL –raspuns 30-40 %Interferon pegylat (Pegasys)
- doza 180 µg/săpt Urmărirea transaminazelor şi HLG cu trombocite
CONTRAINDICAŢII: • forme nereplicative, transaminaze normale, leuco-trombocitopenie, tulburări psihice, ciroză hepatică decompensată.EFECTE ADVERSE: • flu-like syndrom, astenie, scădere ponderală, alopecie, leuco-trombocitopenie, depresie, delir, distiroidie, cardiopatie, manifestări autoimune.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV
ANALOGII NUCLEOZIDICI:
•Lamivudina doza 100 mg/zi, 24 luni.
-bine tolerat
- răspuns bun, adesea recădere
-generează forme mutante YMDD.
•Adefovirul – pentru non responsivi şi pentru mutanţii YMDD.
-scump, toxic
•Entecavir 0,5 mg/zi
Util și ca tratament pentru forme rezistente la Lamivudină
Eficiență similară Adefovirului
•Tenofovir disoproxil
profilaxie
VaccinareVaccinuri recombinate eficiente
Imunglobuline specificeAdministrare în primele 48 de ore după
incidentLa nou-nascuții cu mame Ag HBs+ si Ag Be
pozitiv
Screening pentru donorii de sange
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE – HBV+HDV – HBV+HDV
2. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ŞI D (HDV)
VHD-virus defectiv, suprainfectează purtătorii de HBV
-calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.
-coinfecţie sau suprainfecţie
•Coinfecție – evolutie acută severa, risc scăzut de cronicizare
•Suprainfecție – risc crescut de cronicizare, forme severe de hepatită cronică
-evoluţie spre ciroză
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE – HBV+HDV – HBV+HDV
Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV.
Diagnostic: -markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD-teste funcţionale hepatice-histologia
Tratament
PEGASYS 180 µg/săpt 1 an
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV
3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C:3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C:
-cunoscut din 1990 (anterior hepatită nonA nonB).
-rată de cronicizare foarte înaltă 70-80%.
-20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.
-ARN virus ce conţine anvelopă lipidică şi
nucleocapsida (RNA-HCV).
-prezintă 6 genotipuri (genotip 1b)
-intervine prin mecanism citopatogen direct şi prin
mecanism mediat imunologic.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV
Transmitere:-parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializaţi, toxicomani, transplantul de organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc-sexuală.-verticală.-calea intrafamilială nonsexuală.
Sursa de infecţie: omul bolnav.
Receptivitate: populaţia generală.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV
Tablou clinic:-şters sau absent cel mai frcvent-sindrom neurasteniform, inapetenţă, mialgii, dureri în hipocondrul dr.-icter, hepatosplenomegalie.
Manifestări extrahepatice:
- purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanea tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită membranoasă, hepatită autoimună etc.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV
Evaluare biologică:
-etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).
- genotiparea.
-sindromul de citoliză, colestază.
-ecografic: hepato/splenomegalie, semne de HTP
-evaluarea fibrozei: PBH/Fibroscan/Fibromax/Fibrotest
-evaluarea manifestărilor extrahepatice
- Eventual evaluarea IL 28
ARN VHC (încărcătura virală)
Limita de detecție 15-600 UI/ml NU este predictor pentru severitatea bolii
(exista cazuri cu citoliza marcată și ARN VHC scăzut și invers)
Este predictor pentru răspunsul la tratament ( viremie scăzută = pronostic favorabil)
Utilă pentru monitorizarea tratamentului
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCVEVOLUŢIE. COMPLICAŢII:
-hepatită cronică – ciroză hepatică – hepatocarcinom!
-manifestări extrahepatice: purpură, glomerulonefrită, IRC
-asociere cu alte boli autoimune.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCVTRATAMENT:
Măsuri generale:
-interzicerea consumului de alcool.
Terapia standard actuală în România– dubla terapie:
PEG INTERFERON α 2A (Pegasys) 180microgr/săpt
sau PEG-INTERFERON α 2B (Pegintron)15microgr/kg/săpt
+ RIBAVIRINĂ 1000-1200 mg/zi
- timp de 12 luni (1b)
- supravegherea tratamentului:
siguranță: hemoleucogramă completă lunar.
eficacitate: transaminaze, viremie la 12, 24, 48 și 72 săptămâni
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV
MODALITĂŢI DE RĂSPUNS:-criteriul eficienţă:
- complet: normalizarea transaminazelor, negativarea ARN VHC- incomplet-intreruperea efectului-non răspuns.
-criteriul temporal:-susţinut-nesusţinut-recădere.
Polimorfismul IL28 B si raspunsul terapeutic în hepatita cu VHC Pentru un pacient, se raporteaza unul din cele 3 profile:
-genotip C/C homozigot; -genotip C/T heterozigot; -genotip T/T homozigot
genotipul IL28B C/C = probabilitate de 80% de RVS Pacientii cu genotipul 1 VHC care nu au obtinut un RVR
dar care prezinta genotipul favorabil C/C au sansa de 65% de eradicare a infectiei
pacientii cu genotip nefavorabil (C/T sau T/T) ar trebui sa fie inclusi in categoria „dificil de tratat”
TRIPLA TERAPIE-asociază la terapia standard BOCEPREVIR sau TELAPREVIR
-beneficiu 10-15% comparativ cu terapia actuală-indicație de elecție la relapseri-beneficiu mai modest la non-responderi-induc rapid rezistență-efecte secundare suplimentare (rush, proctalgii)-disponibilă în România din 2012 în studii clinice-în prezent tendință de abandonare
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV
TERAPIA VIITORULUI
Scheme INTERFERON FREEasunaprevir + daclatasvir; sofosbuvir + ribavirin; sofosbuvir + daclatasvir
Genotip 1b1.sofosbuvir+ simeprevir +ribavirin 12 săptămâni 2. sofosbuvir+ ribavirin 24 săptămâni.
- Eficiente 90-95%- Efecte adverse – neglijabile comparativ cu generația anterioară
Astenie, cefalee, grață,anemie, uscăciunea mucoaselor, prurit, fotosensibilitate, erupții cutanate
- Utile și la cirotici, posttransplant
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV
HEPATITA AUTOIMUNA
DEFINITIE: hepatita cronica de cauza necunoscuta, caracterizata prin prezenta de autoanticorpi, hipergamaglobulinemie importanta si raspuns favorabil la corticoterapie.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HA - HA
HEPATITA AUTOIMUNĂ:HEPATITA AUTOIMUNĂ:
-etiopatogenie: datorită predispoziţiei genetice sau unui factor
exogen, selful devine nonself.
-se caracterizează prin afectare hepatică cronică şi
manifestări imune sistemice; afectează predominent sexul
feminin.
-sugerată de aparţia unei suferinţe hepatice cronice la o
pacientă cu hipergamaglobulinemie, febră artralgii şi markeri
virusali negativi.
-
TABLOU CLINIC
- mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale.Debutul: insidios/ brusc cu icterMai frecvent la femei, in perioada de pubertate si intre 40-50 ani
Semne comune hepatitelor cronice: icter, febra, pliadenopatii
Afectarea extrahepatica: •tiroidita autoimuna, •poliartrita recurenta, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, sindromSjogren•colita ulceroasa, •polimiozita;•manitestari cutanate - eruptii vasculitice, eritem nodos, lichen plan, pioderma gangrenosum, dermatita herpetifonna, vitiligo; •Glomerulonefrite, cu sau fara sindrom nefrotic;• anemii hemolitice autoimune, purpura trombocitopenica autoimuna •alveolita fibrozanta, hipertensiunea pulmonara idiopatica; •pleuropericardita; •polineuropatii periferice, miastenia gravis;• diabet zaharat insulino-dependent
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HA - HA
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HA - HA
TABLOU BIOLOGIC:
-sindrom de citoliză.
-hipergamaglobulinemie
-modificări imune – autoantcorpi:- ANA – anticorpi antinucleari- SMA – anticorpi antimuşchi neted.- anti LKM1 (liver kidney microsomal)- anti LSP (liver specific protein).
-examen histologic.
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HA - HA
DIAGNOSTIC POZITIV:
HA – TIPURI:
- tip1: ANA, ASMA (cel mai frecvent)
- tip2: anti LKM1
-tip3: anti LSP (foarte rară)
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HA - HA
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
-hepatite cronice virale
-hepatopatia cronică alcoolică
-ciroza biliară primitivă
-hepatite cronice medicamentoase
-boala Wilson
-deficit de alfa1 antitripsină
HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HA - HA
TRATAMENT:
-CORTICOTERAPIA:
•Prednison 30-60 mg/zi - câteva săpt., până la scăderea transaminazelor,
• apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/săpt.
•doză de intreţinere minimă (10-15 mg/zi) cu care se continuă minimum 6 luni, până la remisiunea completă.
-IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina singură sau în asociere cu Prednison.
TIPUL HA Autoanticorpul Antigenele
TIP I antinuclear (AAN)
antimuschi netcd ( AMN )
anti-ASGP-R(asialoglycoprotein receptor)
p-ANCA(Perinuclear neutrophil cytoplasmic antibody )
anti ficat-pancreas (anti-LP)
histone nucleare
ribonuc1eoproteine
F -actina membranara sau
non-actine din citoscheleton
receptor ASGP din hepatocit
enzimele lizozomale mieloide
proteine citoplasnatice
citokeratinele 8 si 18
TIP II anti-SLA
Anti LKM1(anti-liver/kidney microsome)
(ambele pot asocia VHC)
anticitosol 1 -(anti LC1)
(numai in absenta VHC)
microsom ficat-rinichi
antigen nuclear hepatic?
citosol hepatocite
TIP III anti-SLA
anti ficat-pancreas
citokeratinele 8 si 18
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HEPATITELOR VIRALE
Pacientii cu hepatita cronica virala si un titru redus de autoanticorpi sunt considerati ca avand hepatita virala asociata cu fenomene nespecifice de autoimunitate.
Bolnavii cu hepatita cronica virala au rar anticorpi anti-LKM l, dar bolnavii cu HA si anti-LKM 1 prezenti (tipul II) sunt frecvent infectati cu virus C.
Aparitia acestor autoanticorpi se considera ca este mai putin expresia infectiei virale si mai mult o consecinta a dereglarii mecanismelor imune ale gazdei.
HEPATITA MEDICAMENTOASA
- leziuni histologice hepatocelulare si colestatice produse de diverse medicamente:
amoxicilina, ampicilina, cimetidina, ranitidina, fenilbutazona,
ibuprofenul, chinidina, sulfonamidele, biseptolul
PATOGENIA
Mecanisme principale :1. toxicitatea intrinseca, in functie de doza si de momentul
administrarii medicamentului, este reproductibila pe modele experimentale
2. idiosincrasia :• influentarea metabolismului medicamentului de o
aberatie idiosincrazica ce determina aparitia de produsi toxici.
• declansarea de mecanisme imunoalergice care determina aparitia unei hepatite imunoalergice
HISTOPATOLOGIC
Tipuri de leziuni histologice produse la nivelul ficatului:Leziuni necro-inflamatoriiColestazaSteatozaHepatita granulomatoasaFibroza hepaticaLeziuni vasculareTumori
ASPECTUL CLINIC
1. HEPATITA CRONICA VIRALA -like :AmiodaraonaAspirinaHalotanIzoniazidaParacetamol
2. HEPATITA AUTOIMUNA - likeAcid tienilicDiclofenacMetildopaNitrofurantoinOxyfensatinSulfonamide
TRATAMENT
Incetarea administrarii drogului
F, 45 de ani,, APP – colecistectomie în urmă cu 1 an AHC: mama cu hipercolesterolemie, AVC CVM - asistentă medicală, neagă
consumul de etanol MI: astenie, jenă în hipocondrul drept,
prurit cutanat, dureri articulare
TGP- 165 U/l, TGO – 155 U/l, GGT – 280 U/l, FA - 425 U/l,
bilirubina T-2,3 mg%, bilirubina D - 1,3mg%,
colesterol 280 mg% TG – 315 mg%
Evaluare paraclinică recentă în ambulator:
• Hemoleucograma – normală
• Electroforeza proteinelor serice – normală
• Consult endocrinologic – tiroidită
Examen clinic obiectiv:
pacientă supraponderală (T-165cm, G 82 kg) hepatomegalie regulată, 3 cm sub rebord,
consistenţă moale tiroidă palpabilă.
Litiaza coledociană Supraponderală, jenă în hipocondrul drept, prurit,
hipercolesterolemie, colestază
• Steatoză nonalcoolică• Supraponderală, hepatomegalie, hiperlipemie
• Hepatită cronică virală – formă colestatică• Asistentă medicală, manifestări extrahepatice (artralgii, tiroidită), citoliză
importantă
• Alte forme de hepatopatii cronice:• CBP• HAI
Ecografie abdominală
• ficat hiperreflectiv difuz, structura omogenă,
• VP 13 mm
• căi biliare intrahepatice nedilatate, CBP nedilatat
• Splina DBP 121 mm
Markeri virali
• Ag HBs - negativi
• Ac anti VHC - pozitivi
Explorări imunologice specifice
• Imunelectroforeza proteinelor serice - normală
• AMA, ANA, ASMA, Ac anti LKM1- negativ
Diagnostic pozitiv
Hepatită cronică cu VHC activă, formă colestatică.
Tiroidită autoimună.
Obezitate grd II.
Hiperlipemie mixtă.
EDS - absenţa varicelor esofagiene ARN VHC – 1.600.000 UI/ml PBH / Fibroscan / Fibrotest / Fibromax –
hepatită cronică moderată A2 F2
!! Reevaluare endocrinologică
Investigaţii suplimentare pentru stabilirea bilanţului preterapeutic
TratamentSchemă: Interferon pegilat*+ Ribavirină 1200 mg/zi
Urmărire: •AT şi tablou hematologic lunar; •ARN VHC
- la 12 săptămâni (răspuns virusologic precoce)
-eventual la 6 luni, dacă viremia nu a fost nedetectabilă)--la terminarea tratamentului
- la 6 luni de la întreruperea tratamentului (răspuns viral susţinut)
• consult endocrinologic (TSH; T3 ; T4) periodic.
Durată: 48 săptămâni (în funcţie de răspunsul la 12 săpt)
* Peg IFN α2a 180 μg/săpt sau Peg IFN α2b 1,5 μg/kgcorp/săpt
Consult de specialitate
C.L., sex F, 29 ani, asistentă medicală Control pregestaţional :
- asimptomatică;
- examen clinic normal;
- probe biochimice (inclusiv transaminaze) normale;
- Ac anti VHC pozitivi.
OPŢIUNI
Monitorizare 6 luni ?
Determinarea încărcăturii virale ?
Puncţie biopsie hepatică ?
Tratament ?
Monitorizarea AT 6 luni ?
“AT persistent normale” = 3 determinări în 6 luni
Posibilă eradicarea spontană
DA:
Monitorizarea AT
0 luni: TGP = 27 U/L; TGO = 23 U/L;
3 luni: TGP = 30 U/L; TGO = 24 U/L;
6 luni: TGP = 25 U/L; TGO = 20 U/L;
Determinarea viremiei ?
Există situaţii în care Ac anti HCV sunt pozitivi în absenţa ARN-VHC
Necesară pentru urmărirea evoluţiei
DA:
Genotipare ?
De dorit !
• variaţii mari de răspuns la tratament în funcţie de genotip
• permite alegerea schemei şi duratei de tratament
Dificultate tehnică (nu de rutină)
Pe criterii epidemiologice – genotip 1
Puncţie biopsie hepatică ?
DA: Neconcordanţă între
nivelul AT sau al viremiei şi leziunile hepatice
Încadrează afectarea hepatică şi permite aprecierea evoluţiei
NU: Indiferent de aspectul
lezional hepatic, obiectivul primar este în acest caz eradicarea virusului
Există metode non invazive de evaluare a fibrozei hepatice (Fibroscan, Fibrotest)
Lărgirea indicaţiilor de tratament.
Vârsta, genotipul, motivaţia, PBH reprezintă factori importanţi în adoptarea conduitei terapeutice.
Pacienţii cu Hepatită cronică C şi AT persistent normale trebuie evaluaţi în vederea tratamentului ca şi cei cu AT crescute.
Tendinţa actuală este de a trata orice hepatită cu VHC,
indiferent de nivelul AT, dacă nu prezintă contraindicaţii.
Tendinţa actuală
Tratament ?
DA:• obiectivul primar este eradicarea virusului (risc de transmitere)
• motivaţia puternică
• vârsta tânără
• încărcătura virală joasă
Tratament-propunere-
Schemă: Interferon pegilat + Ribavirină
Urmărire: AT şi tablou hematologic lunar; viremie la 4 sapt apoi la 12 săptămâni (răspuns virusologic precoce)
Durată: 24 sau 48 săptămâni (în funcţie de răspunsul la 4 si 12 săptămâni)
B.N., F, 48 ani,
MI: astenie, artralgii predominant la nivelul articulaţiilor mici, fenomene de tip Raynaud şi disconfort abdominal
APPtransfuzie de sânge postabortum - 1986 episod de purpură alergică (?) - 1991 poliartrită reumatoidă seropozitivă -1997
○ tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene şi intermitent cu cortizonice.
Hepatită cronică VHC -2006
Diagnostic de trimitere
Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiul II.
Hepatită cronică cu virus hepatitic C
Examenul obiectiv ficat la 2 cm sub rebordul costal, splenomegalie gradul 1, eritem palmar fenomene de tip Raynaud la testele de
provocare (imersia mâinii în apă rece).
Relaţiile biochimic umorale citoliză hepatică importantă
○ TGP -180 U/l, TGO-126U/l hematologic bicitopenie uşoară
○ GA-3400/mmc, Tr-140000/ mmc
Reevaluarea imunologică factor reumatoid în titru de 1/80 crioglobuline prezenteelectroforeza proteinelor serice: fracţia gama ↑.
Ecografic
ficat cu structură omogenă, VP normală
splenomegalie omogenă
EDS s-a exclus prezenţa varicelor esofagiene.
Rx de pumn nu a obiectivat modificări osteo –
articulare specifice
Diagnosticul pozitiv Hepatită cronică cu VHC. Crioglobulinemie mixtă de tip II / III
(manifestare extrahepatică)criterii anamnestice (transfuzii în antecedente)clinice (hepatosplenomegalie)laborator (citoliză hepatică importantă, Ac anti VHC
prezenţi, crioglobuline prezente)
Crioglobulinemia se asociază relativ frecvent cu Hepatita cronică cu VHC !!!
Bilanţ preterapeutic
Puncţie biopsie hepatică (2010)- scor de
necro-inflamaţie - 8 , scor de fibroză -2
ARN VHC – 2.230.000 UI/ml
Diagnosticul diferenţial Poliartrită reumatoidă seropozitivă
PRO:
sexul, vârsta, artralgii la nivelul articulaţiilor mici, fenomenele
Raynaud, prezenţa factorului reumatoid (FR),
purpura şi crioglobulinele, splenomegalia şi leucopenia (sdr.
Felty)
Contra: absenţa testelor de inflamaţie nespecifică FR nu este un test specific (poate apare şi în LES, hepatite
cronice, TBC, sdr. Sjögren) şi nici sensibil (există forme de PAR seronegative).
sdr. Felty se instalează după o evoluţie prelungită, concordant cu modif osoase.
Modificările rx osteo-articulare au o pondere diagnostică crescută.
Secvenţa evenimentelor în timp (transfuzia → purpura → simptomatologia de tip reumatoid),
Absenţa modificărilor radiologice şi a testelor de inflamaţie nespecifică fac puţin probabil diagnosticul de PAR.
Diagnosticul diferenţial Poliartrită reumatoidă seropozitivă
Tratament
Hepatita cronică cu VHC care asociază
crioglobulinemie are indicaţie de tratament antiviral
chiar în absenţa citolizei şi, cu atât mai mult, în
prezenţa acesteia.
În cazul formelor cu manifestări clinice legate de
crioglobuline, pot fi utile doze mici de corticosteroizi.
Tratament
s-a optat pentru iniţierea tratamentului antiviral : Pegasys 180 μg/săpt asociat cu Ribavirină 1000
mg/zi.
Ca tratament simptomatic s-au utilizat AINS la nevoie.
Tratament
Urmărirea tratamentului s-a efectuat
conform protocolului:
prin examen clinic, hematologic şi biochimic lunar,
dozarea ARN VHC, crioglobulinelor şi a hormonilor
tiroidieni la 3 luni.
Evoluţia Pe termen scurt a fost favorabilă:
tratamentul a fost bine tolerat cu minime efecte secundare de tip pseudogripal
răspunsul la tratament a fost satisfăcător, obţinându-se ameliorarea simptomatologiei de tip reumatoid, normalizarea probelor hepatice şi dispariţia crioglobulinelor la 3 luni de la iniţierea tratamentului.
Pe termen mediu: La 6 luni de la întreruperea tratamentului s-a constatat
recăderea (relansarea citolizei, crioglobuline prezente, ARN VHC 1.600.000 UI/ml).
Teoretic ar putea beneficia de tripla terapie sau, de preferat, de regimurile interfeon-free
Prognosticul bolii condiţionat de răspunsul la tratamentul antiviral
(relativ nefavorabil în formele cu crioglobuline)
Riscul de a dezvolta complicaţii:
legate de boala în sine (evoluţia hepatitei cronice către
ciroză şi cancer hepatic),
legate de prezenţa crioglobulinelor (nefropatii, neuropatii,
etc)
legate de efectele secundare terapiei antivirale.
B, 32 de ani, APP – 1986 politraumatism (accident
rutier) CVM – consum ocazional de etanol MI: evaluarea suplimentară în legătură cu
depistarea unor probe hepatice modificate
TGP- 125 U/l, TGO – 98 U/l, GGT – 50 U/l, FA – 125 UI/l,
bilirubina T-0,8mg%,
Evaluare paraclinică recentă în ambulator:
• Hemoleucograma – normală
• Electroforeza proteinelor serice – normală
Ecografie abdominală
• ficat hiperreflectiv difuz, structura omogenă,
• VP, CBP – normale
• căi biliare intrahepatice nedilatate,
• Splina DBP 134 mm
Markeri virali
• Ag HBs - pozitiv
• Ac anti VHC - negativi
Ag HBe - negativi Ac anti HBe - pozitivi Ac anti VHD - negativi
ADN VHB – 1.500.000 UI/ml
PBH ?, FIBROMAX ?
Nu obligtoriu: TGP,TGO > 2 x N
Opţiuni terapeutice
Interferon pegilat Pegasys 180 micrograme/săpt
Nucleozide Entecavir - 0,5 mg/ziLamivudină – 100 mg-zi
EDS (splenomegalie) - absenţa varicelor esofagiene
Investigaţii suplimentare pentru stabilirea bilanţului preterapeutic
TratamentV ↓, viremie ↓
Schemă: Interferon pegilat*
Urmărire: •AT şi tablou hematologic; •ADN VHB
- la 6 luni
* Peg IFN α2a 180 μg/săpt
B, 62 de ani, APP – 1980 stomac rezecat pentru ulcer
hemoragic (transfuzii) CVM – neagă consumul de etanol MI: astenie, hepatalgii de efort,
gingivoragii
TGP- 180 U/l, TGO – 128 U/l, GGT – 32 U/l, FA – 125 UI/l,
bilirubina T-0,8mg%,
Evaluare paraclinică recentă în ambulator:
• Hemoleucograma – Tr -80.000/mmc
• Electroforeza proteinelor serice –
A/G -0,8
Examen clinic obiectiv:
hepatomegalie regulată, 2 cm sub rebord, consistenţă fermă, splină palpabilă în inspir
Ecografie abdominală
• ficat hiperreflectiv difuz, structura neomogenă,
• VP – 14 mm
• CBP – normale
• Splina DBP 142 mm
Markeri virali
• Ag HBs - pozitiv
• Ac anti VHC - negativi
Ag HBe - negativi Ac anti Hbe - pozitivi Ac anti VHD – negativi
ADN VHB – 10.500.000 UI/ml EDS – varice esofagiene grd I
Opţiuni terapeutice
Nucleozide tratament timp de 2-3-5 aniEntecavir - 0,5 mg/ziLamivudină – 100 mg-zi
Evaluarea ADN VHB la fiecare 6 luni
F, 52 de ani, APP – 1985 Hepatita acuta
posttransfuzională (VHB ?) CVM – neagă consumul de etanol MI: depistarea unor probe hepatice alterate
la ultimele 2 evaluări periodice.
TGP- 205 U/l, TGO – 134 U/l, GGT – 55 U/l, FA – 125 UI/l,
bilirubina T-0,8mg%,
Evaluare paraclinică recentă în ambulator:
• Hemoleucograma – normală
• Electroforeza proteinelor serice – normală
Ecografie abdominală
• ficat hiperreflectiv difuz, structura omogenă,
• VP, CBP – normale
• Splina - normală
Markeri virali
• Ag HBs - pozitiv
• Ac anti VHC - negativi