hepatite fulminante dr e giostra gastroentérologie et hépatologie unité de transplantation...
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HEPATITE FULMINANTE
Dr E GIOSTRA
Gastroentérologie et Hépatologie
Unité de Transplantation
Hôpitaux Universitaires de Genève
HEPATITES VIRALES
On distingue principalement 5 hépatites virales:
• A, B , C ,D,E
• Ce sont des virus complètement différents, appartenant à des familles différentes
Virale Hepatitis
• 5 verschiedene Virus:
• A, B, C, D, E
HEPATITES VIRALES
Hépatite A
• Incubation environ 1 mois• ARN contenu dans une capside (capsule)• Atteint le foie • Présent pendant un temps très court dans le sang,
pendant une longue période dans les selles (déjà avant l’ictère)
• Contamination féco-orale
Hepatitis A
• Inkubation: 1 Monat
• Virus kurz in Blut, aber für verschiedene Wochen in Stuhlen
• Ansteckung: durch die Stuhlen (feco-orale)
HEPATITES VIRALES
Hépatite A• La prévalence de l’infection diminue avec
l’amélioration des conditions d’hygiène• En Suisse: >50% des recrues dans les années
60-70%, < 20% aujourd’hui• Dans les zones d’endémie l’infection se produit
avant l’âge de 5 ans, généralement sans ictère
Hepatitis A
• In die endematische Regionen die Bevolkerung ist vor 5 Jahren infiziert
• In der Schweiz: Hepatitis A ist jetz ungewöhnlich
• Impfstoff?
HEPATITES VIRALES
Hépatite B
• Europe, Amérique du Nord: < 1% de porteurs chroniques
• Dépistages chez les femmes enceintes et les sujets à risque
HEPATITES VIRALESHépatite B
• Facteurs de risque: toxicomanie, homosexualité, partenaires sexuels multiples, tatouages, acupuncture, antécédents de transfusion, mère-enfant
• Le virus est présent dans le sang et les sécrétions 2-4 semaines avant l’ictère,
• Présent constamment en cas d’infection chronique
HEPATITIS B
• Iv Drogen, Injektion, Spritzen
• Geschlechtsverkehr
• Transfusion und Blutprodukte
• Dialysis
HEPATITES VIRALES
Hépatite B
GuérisonHeilung>90%
HépatiteFulminante 1%
Porteur chroniqueChronische Infektion 5-10%
HEPATITES VIRALES
Porteur chronique du VHBChronische Infektion
AsymptomatiqueKeine Symptome
Hépatite chronique
Cirrhosezirrhose
Cancer du foieLeberKrebs
HEPATITE FULMINANTE
• Syndrome produit par le dysfonctionnement majeur des fonctions du foie
• Insuffisance hépatique sévère: diminution > 50% des facteurs de coagulation d’origine hépatique
• Hépatite fulminante: hépatite sévère + encéphalopathie hépatique survenant 2 semaines après l’ictère
HEPATITE FULMINANTE
• Definition: Störung der Leberfunktion
• « severe hepatitis »: Gerinnerungsfaktoren < 50%
• « Fulminant hepatitis »: severe hepatitis + Enkephalopathie nach 2-3 Wochen seit Ikterus
HEPATITE FULMINANTE
Clinique:
Ictère
Troubles de la coagulation
Encéphalopathie
Insuffisance rénale
Infections
Troubles hémodynamiques
Fulminant hepatitis
• Ikterus• Gerinnerungstörungen, Verblutung• Enkephalopathie• Niereninsuffizenz• Infektionen• Hemodynamische Störungen
HEPATITE FULMINANTE
Origine:
Hépatite A ( 0.001%)
Hépatite B (1%)
Hépatite B+delta
Médicaments
Toxiques
HEPATITE FULMINANTE
Pronostic:
60 à 95% de décès suivant l’âge, l’étiologie, le TP, le facteur V, le délai entre ictère et
encéphalopathie etc
Fulminant hepatitis
Prognose: 65%-90% Totenschein mit eine « fulminant hepatitis »
HEPATITE FULMINANTE
Médicaments:• AINS, antiépileptiques (phénytoine,
carbamazépine), béta-bloquants, IEC, tétracyclines, anesthésiants, sulfamidés, disulfirame, antidépresseurs, isoniazide, nitrofurantoïne, azathioprine, cyclophosphamide
• Substances naturelles: germandrée, Kawa-Kawa, pyrrolizidine etc
• indéterminée
Medicamente
• Aspirin oder andere anti-Entzundungsdrogen
• Anti-Epileptika
• Anesthesie-Drogen
• Anti-Tuberkulose
• Naturopatika: Kawa-kawa, Pyrrhizolidin usw
HEPATITE FULMINANTE
Toxiques:
• CCL4, acetaminophène, amanita phalloidea
HEPATITE FULMINANTE
Causes de décès:
Oédème cérébral
Insuffisance rénale
Infections
Oédème pulmonaire
hémorragies
Totenschein
• Hirnschadel-Edema: 50-80%
• Verblutung
• Infektionen
• Niereninsuffizenz
HEPATITE FULMINANTE
Traitement de l’HIC
• Élévation de la tête 10 à 20o
• Sédation
• Intubation, ventilation contrôlée (hyperventilation = diminution du flux sanguin cérébral)
HEPATITE FULMINANTE
Coagulopathie• Hémorragies sévères nécessitant une
transfusion: < 10%• Prophylaxie par transfusion de plasma ou
facteurs de coagulation: aucun effet sur la survie sauf si hémorragie importante
• Vitamine K: aucun effet• Thrombopénie et thrombopathie
Gerinerungsstörungen
• Nur <10% haben eine todlische Verblutung
• Gerinnerungsfaktoren: unnütz mit Ausnahme von schwere Verblutung
• Vitamin K: unnütz
HEPATITE FULMINANTE
Insuffisance rénale• 30% des patients• Hémofiltration continue mieux tolérée que
dialyse• Facteur de mauvais pronostic• Attention à l’héparine qui peut aggraver la
coagulopathie• Attention aux liquides de dialyse(lactate)
Niereninsuffizenz
• 30% der Patienten
• Schlechte Prognose
• hemodialysis
HEPATITE FULMINANTE
Anomalies métaboliques
• Hypoglycémie: perfusion de G10 ou 20% ou 40%, contrôles fréquents de la glycémie
• Hypophosphatémie
• Hypomagnésémie
• Nutrition par sonde
Metabolische Störungen
• Geringer Blutzucker
• Azidose (Säure im Blut)
• Geringe Phosphat und Magnesium
HEPATITE FULMINANTE
Infections
• Pnéumonie
• Bactériémie sans cause identifiable
• Infection urinaire
• St aureus, st epidermidis, E Coli
• Signes cliniques souvent absents: fièvre, leucocytose
Infektionen
• Lungen (Pneumonia)
• Nieren
• Generelle (Blutvegiftung)
• Ohne clinische Zeichen
HEPATITE FULMINANTE
Paracétamol
• Dose toxique: 125 mg/kg
• Dose provoquant fréquemment une atteinte hépatique: 250 mg/kg
• Dose provoquant une atteinte grave: 30 mg/kg
HEPATITE FULMINANTE
N-acetyl-cystéine• Efficace si administré dans les 8 heures,
mais l’efficacité persiste même à 72h• NAC: 150 mg/kg bolus 15-30 min puis 50 mg/kg en 4h
puis 100 mg/kg en 16h• Si les transaminases continuent à monter,
100 mg/kg en 16h
HEPATITE FULMINANTE
Transplantation hépatique
Quand faut-il transplanter un patient avec hépatite fulminante?
• Pronostic: basé sur des éléments cliniques et bioéogiques
Lebertransplantation
• Wenn?
• Prognose?
• Ergebnisse?
HEPATITE FULMINANTE
Critères du King’s College
Paracétamol:
• ph < 7.3 ou
• Encéphalopathie 3-4 + TP > 100 sec + créatinine > 300 mol/l
HEPATITE FULMINANTE
Non-paracétamol
• TP > 100s ou• Un des 3 critères suivants:§ TP > 50s§ délai ictère-encéphalopathie > 7 jours§ étiologie: non-A non-B ou médicamenteuse§ Age < 10 ans ou < 40 ans§ Bilirubine > 300 mol/l
HEPATITE FULMINANTE
Critères de Clichy
• Confusion (Konfusion, Verwirrung) ou coma avec
• Facteur V >20% chez les patients < 30 ans ou < 30% chez les autres
• Quelle que soit l’étiologie
HEPATITE FULMINANTE
Pronostic: chez les patients remplissant ces critères, la mortalité est supérieure à
80% (> 90% critères de Clichy)
HEPATITE FULMINANTE
Résultats de la transplantation
• Survie à 1 ans 60-65% (80-90% chez les patients transplantés pour cirrhose)
• Si pas de greffe: survie 10-40%
• Problème: attente
HEPATITE FULMINANTE
Prise en charge initiale
• Transfert dans service compétent• Admission aux SI• Recherche paracétamol, tt avec NAC• Si amanite: pénicilline et silibinine iv• Recherche étiologie (sérologies virales, HIV, groupe
sanguin, céruloplasmine)• Monitoring hémodynamique, intubation si nécessaire,
évaluer pour greffe si nécessaire