HEPATITIS A

DEFINISI

Penyakit akibat infeksi virus dengan distribusi di seluruh dunia yang disebabkan oleh virus hepatitis A, yang lebih sering ditemukan di daerah dengan tingkat kebersihan rendah dan keadaan sosial ekonomi rendah, ditularkan terutama melalui jalur oral-fekal, meskipun transmisi parenteral juga mungkin ; tidak terdapat keadaan karier. Masa inkubasi sekitar 30 hari dengan durasi 15-50 hari. Kebanyakan kasus tidak tampak secara klinis atau hanya bergejala seperti flu; ikterus, jika ada, biasanya ringan. Nekrosis hati massif (hepatitis fulminant) dapat terjadi tetapi lebih jarang dibandingkan dengan hepatitis B atau C.

Picornavirus

Virologi molecular

Virion : Icosahedral, berdiameter 28-30 nm, berisi 60 subunits.

Komposisi : RNA (30%), protein (70%)

Genome : Single-stranded RNA, linear, sense-positif, berukuran 7,2-8,4 kb, MW 2,5 juta, infektif, berisi genome-linked protein (VPg)

Protein : empat polipeptida mayor yang menggantung dari poliprotein precursor yang besar. Protein surface VP1 dan VP3 termasuk major antibody-binding sites. Protein internal VP4 berhubungan dengan viral RNA.

Envelope : Tidak ada

Replikasi : Sitoplasma

Karakteristik Luar : Famili terbentuk dari banyak tipe enterovirus dan rhinovirus yang menginfeksi manusia dan binatang tingkat rendah, menyebabkan penyakit yang bervariasi mulai dari poliomyelitis sampai dengan aseptic meningitis sampai demam yang umum.

VIRUS HEPATITIS A

Digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, termasuk infectious virus Diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik Untai tunggal (single stranded), molekul RNA Linier: 7,5kb Pada manusia terdiri atas satu serotype, tiga atau lebih genotipe. Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal. Mengandung 3 atau 4 polipeptida virion di kapsomer Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata adanya

replikasi di usus.

Menyebar pada primate non-manusia dan galur sel manusia. Virus tanpa selubung (envelop), Tahan terhadap cairan empedu Ditemukan di tinja, tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal. Hepatitis A tidak mempunyai karier.

SIKLUS REPLIKASI HAV

virion + reseptor sel yg spesifik pd membrane sel

“uncoating” (protein capsid (-))

RNA genom mRNA

translasi

Non capsid viral protein oo

(polypeptide yang sangat besar)

protease

BEB protein non capsid

Protein capsid

(progeny virion) RNA polymerese

Virion RNA (+) (-) (+)

assembly

Akumulasi di sitoplasma Template mRNA

Sel mati/pecah

(mengalami sitolisis)

Release Protein virus

“tdk ada buding” Genom RNA

(Progeny virion)

EPIDEMIOLOGI DAN PENULARAN VIRUS HEPATITIS A (HAV)

HAV 75% hepatitis di seluruh dunia, Indonesia : 40-60%.

o 25% hepatitis di Negara maju.

3 pola utama prevalensi anti HAV yang berhubungan dengan usia, di Indonesia usia 1 tahun= 39,6%, dan usia 5 tahun= 67,8%.

Hospes reservoir : manusia

Cara penularan :

Fecal-oral

Faeces : Virus (+) < 2minggu gejala, karantina penderita merupakan cara yang tidak efektif.

Picornaviruses : Enerovirus (tenggorokan & lower intestine) ; Rhinovirus (hidung & tenggrokan)Human pathogen.

Penyakit-penyakit yang bisa disebabkannya : Aseptic meningitis, pleuradynia, miocarditis, vesicular & exanthematous skins lesions, mucocutaneus lesions, respiratory illness, undifferentiated febris illness, conjungtvitis, severe generalized disease of infants.

Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari) Distribusi di seluruh dunia, endemisitas tinggi di Negara berkembang HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1 minggu

sesudah awitan penyakit Viremia muncul singkat (Tidak lebih dari 3 minggu), kadang-kadang sampai 90 hari pada infeksi

yang membandel atau infeksi yang kambuh. Ekskresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi. Transmisi enteric (fecal-oral) predominan diantara anggota keluarga. Kejadian luar biasa

dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama makanan terkontaminasi, air. Faktor risiko lain, meliputi paparan pada :

o Pusat perawatan sehari untuk bayi atau anak balitao Institusi untuk developmentally disadvantageo Bepergian ke Negara berkembango Perilaku seks oral-analo Pemakaian bersama pada IVDU (Intra vena drug user)

Tak terbukti adanya penularan maternal-neonatal. Pevalensi tinggi pada anak-anak, berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal ukuran

besar. Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang. Wabah terjadi pada lingkungan/ situasi hidup +++, misalnya pada summer camp, asrama, dll. Sumber Virus : bisa berasal dari air atau makanan yang terkontaminasi feses yang terinfeksi.

KELOMPOK RISIKO TINGGI INFEKSI HAV : Pelancong,di Swiss didapatkan data 3-20 orang setiap 1000 orang per bulan terinfeksi HAV. Tentara Pengasuh anak/ tempat penitipan anak Institusi-institusi (panti-panti)misalnya : untuk mental yang terbelakang Tenaga medis/ paramedic Penjaga makanan Pekerja di bagian limbah rumah tangga Pengungsi.

PATOFISIOLOGI

1. Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya keruakan sel hati.a. Melibatkan respons CD8 dan CD4 sel T.b. Produksi sitokin di hati dan sistemik.

2. Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien dengan imunosupresi dengan replikasi tinggi, akan tetapi tidak ada bukti langsung.

PATOGENESIS

Masa inkubasi virus hepatitis tipe A adalah 2-6 minggu. Virus tipe A ini diekskresi melalui feses 1-2 minggu sebelum gejala klinis sampai dengan 1 minggu sesudah timbul gejala klinis, begitu virus hilang dari feses, titer antibody mulai naik. Biasanya titer IgM akan meninggi secara cepat pada fase akut penyakit, akan tetapi akan menghilang lagi dalam beberapa bulan, sedangkan titer antibody IgG akan naik pada saat fase akut, dan pada fase rekonvalesen akan tetap tinggi, dapat mencapai 10 tahun, malahan sampai seumur hidup.

Proses Replikasi di sitoplasma (Lihat bagan siklus replikasi HAV diatas)

1. Attachment to receptor in plasma membrane2. Pelepasan VP4the virion weakenedbentuk infectosome.3. Pelepasan genom ke sitoplasma lewat channel (VP9)4. VP9 : Genom mengalami translasiVP9 + Ribosom, lalu translasi yang tejadi via a cap

independent mechanism dengan menggunakan internal ribosom entrysite (IRES) in the 5’ end of the firal genomeRESReplikasikeluar dalam bntuk provirion (Non-infectious)pemotongan VP0VP4 + VP2+ Virion (infectious)exit. Menghambat RNA celluler & sintesis protein selama infeksisel lisis. Berlangsung Selama 5-10 jam.

PATOGENESIS IMUNITAS

Virus bereplikasi di GI Tract

Hepar (hepatitis)

Bj cpe (-) hepatosit rusak

Citopathogenic efect

Infeksi hilang

Merubah penampilan sel

Kerusakan diperbaiki

MANIFESTASI KLINIS

Pada Infeksi yang sembuh spontan dalam 2-4 minggu :

1. Spectrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut.

2. Sindrom klinis yang mrip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non-spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :

a. Demam,Malaise, anoreksia, ikterus, mual dan muntah (khas pada hepatitis A)b. Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, dan mialgia.

3. Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang lain secara insidious

4. Demam jarang ditemukan, kecuali pada infeksi HAV.5. Immune Complex mediated, serum sickness like syndrome jarang ditemukan (kecuali pada 10%

pasien infeksi HBV)6. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia, malaise, dan

kelemahan dapat menetap.7. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan

sementara) dapat timbul ketika ikterus me↑8. Pemeriksaan fisik menunjukan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.10. Pada pemeriksaan darah : pe↑ transaminase.11. Bila Asimptomatis : IgG Ab (+), pada hepatitis A : Hepatitis Kronis (-) dan Karier kronis (-).Gejala Klinis :

Stadium Prodromal/ preikterus (berlangsung 1-2 minggu)o Malaise,mialgia,ISA,anoreksia,atralgia,kelemahan,nausea,vomit,diare,konstipasi.

Stadium ikterus (berlangsug 2-3 minggu)

o Gejala diatas menjadi memburuko Hepatomegali & nyeri tekan heparo Splenomegalio Mungkin gatal di kulit

Fase Rekonvaleseno Mulai sdikit membaik (return apetite,↓jaundice)

SIGNS hepatomegali, liver tenderness, splenomegali ,larged lymph nodes (cervical).

DASAR DIAGNOSIS SECARA SEROLOGIS

Transmisi infeksi secara enterico IgM anti HAVdapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnyao Anti-HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampauo pe↑ IgG Abo Isolasi virus klinis (-)

PERJALANAN PENYAKIT

1. Perbaikan komplit dari klinis, hitologis, dan biokimia akan terjadi dalam 3-6 bulan.2. Pada gagal hati akut kadang terjadi :

a. Fatalitas pada HAV tergantung umur (risiko me↑ pada umur >40 thn)b. Risiko me↑ pada perempuan hamil dengan infeksi HEVc. Risiko me↑ pada pasien yang telah mempunyai penyakit hati sebelumnya.

3. Tidak pernah menjadi kronik atau karier virus yang berkepanjangan.

PENGOBATAN & PENCEGAHAN INFEKSI HAV

Pengobatan anti viral (-)

Pencegahan dengan imunoprofilaksis

1. Imunoprofilaksis sebelum paparana. Vaksin HAV yang dilemahkan

i. Efektifitas tinggi (angka proteksi 94-100%)ii. Sangat imunogenik (hampir 100% pada subyek sehat)

iii. Antibody protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subyekiv. Aman, toleransi baikv. Efektifitas proteksi selama 20-50 tahun

vi. Efek samping utama adalah nyeri di tempat penyuntikan.

b. Dosis dan jadual vaksin HAVi. >19 tahun. 2 Dosis of HAVRIX® (1440 Unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan

ii. Anak > 2 tahun. 3 Dosis HAVRIX® (360 Unit Elisa), 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2 Dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan.

c. Indikasi vaksinasi i. Pengunjung ke daerah risiko tinggi

ii. Homoseksual dan biseksualiii. IVDUiv. Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian luar

biasa luasv. Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka nasional

vi. Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronikvii. Pekerja laboratorium yang menangani HAV

viii. Pramusajiix. Pekerja pada bagian pembuangan air

2. Imunoprofilaksis pasca paparana. Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan masih belum jelasb. Keberhasilan Imunoglobulin sudah nyata akan tetapi tidak sempurnac. Dosis dan jadual pemberian Imunoglobulin :

i. Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah paparan

ii. Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikaniii. Indikasi: kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut.

Vaksin Kombinasi Untuk Perlindungan Dari Hepatitis A dan B

Vaksin kombinasi (Twinrix-GlaxoSmithKline®) mengandung 20 ug protein HBsAg (Engerix B®) dan >720 Unit Elisa Hepatitis A virus yang dilemahkan (Havrix) memberikan proteksi ganda dengan pemberian suntikan 3 kali berjarak 0,1 dan 6 bulan. Di indikasikan untuk individu dengan risiko baik terhadap infeksi HAV dan HBV.

REKOMENDASI UMUM

Pasien dapat dirawat jalan selama terjamin hidrasi dan intake kalori yang cukup Selama fase rekonvalesen diet tinggi protein dibutuhkan untuk proses penyembuhan Alkohol harus dihindari dan pemakaian obat-obatan dibatasi Pasien diperiksa tiap minggu selama fase awal penyakit dan terus evaluasi sampai sembuh Harus terus dimonitor terhadap kejadian ensefalopati seperti kesadaran somnolen, mengantuk,

dan asterisk. Antiemetik dapat membantu menghilangkan keluhan muntah & mual. Pasien yang menunjukkan gejala hepatitis fulminan harus segera dikirim ke pusat transplantasi Pasien dengan hepatitis akut tidak memerlukan perawatan isolasi. Orang yang merawat pasien hepatitis akut A dan E harus selalu mencuci tangannya dengan

sabun dan air

PROGNOSIS

Infeksi virus hepatitis A pada umumnya mempunyai prognosis yang baik.

AKIBAT DARI INFEKSI ANAK-ANAK DEWASA

Infeksi Tidak nyata (Subklinis) 80-95% 10-25%

Ikterus 5-20% 75-90%

Sembuh total >98% >98%

Menjadi Hepaitis kronis Tidak pernah Tidak pernah

Angka kematian 0.1% 0.3-2.1%