hepatitis c abril 05
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Infección por el VHCInfección por el VHC
Dr. Isidro G. Zavala TrujilloDr. Isidro G. Zavala Trujillo
HAL-UAG HAL-UAG
Hepatitis C Hepatitis C
• Descubierta en 1989• Agente etiológico > prevalente de enfermedad Hepática en E.U. Y Europa• Mas de 4 millones en E.U.• 38,000 casos nuevos por año en E.U.• 8,000 a 10,000 muerte por año• Principal causa de transplante de hígado en E.U. Y Europa• 200 millones de casos en él mundo
• Descubierta en 1989• Agente etiológico > prevalente de enfermedad Hepática en E.U. Y Europa• Mas de 4 millones en E.U.• 38,000 casos nuevos por año en E.U.• 8,000 a 10,000 muerte por año• Principal causa de transplante de hígado en E.U. Y Europa• 200 millones de casos en él mundo
Gastroenterology 2002;122:578.579
Gastroenterology 2002;122:578.579
3’5’5’
Región hipervariableRegión hipervariable
C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
Proteínas estructurales
Proteínas no estructurales
P7P7
Organización del genoma del VHCOrganización del genoma del VHC
Características HCVCaracterísticas HCVRNA, genoma sujeto a gran variabilidadHeterogenicidad con 6 genotipos1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente4 se encuentra en Africa5 principalmente en Africa del Sur6 es común en Asia100 subtipos diferentesAproximadamente 20 quasiespecies*
RNA, genoma sujeto a gran variabilidadHeterogenicidad con 6 genotipos1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente4 se encuentra en Africa5 principalmente en Africa del Sur6 es común en Asia100 subtipos diferentesAproximadamente 20 quasiespecies*
JAMA Julio, 1999JAMA Julio, 1999* Relacionado a evolución* Relacionado a evolución
Vías de InfecciónVías de Infección
Sangre o derivados previo a 1990 27% Drogadicto endovenoso 43-58% Cocaína intranasal 4-10% Promiscuo sexual 17% Aretes, tatuaje 1-5% Desconocido 10%
Sangre o derivados previo a 1990 27% Drogadicto endovenoso 43-58% Cocaína intranasal 4-10% Promiscuo sexual 17% Aretes, tatuaje 1-5% Desconocido 10%
Hepatitis NetCanadá 2000Hepatitis NetCanadá 2000
Vías de InfecciónVías de InfecciónGrupos Especiales
Materno fetal 4 – 8%
Pinchadura con aguja 8 –10%
Trabajadores de la salud 1.5% A
Hemofílicos coinfectados con VIH 60%
Materno fetal 4 – 8%
Pinchadura con aguja 8 –10%
Trabajadores de la salud 1.5% A
Hemofílicos coinfectados con VIH 60%
A.- Igual que la población en generalA.- Igual que la población en general Canadá 2000Canadá 2000
Hepatitis C Aguda Hepatitis C Aguda
El 15 - 20% presentan síntomas típicos 20 – 30% tienen curación espontánea entre 30 – 120 días La gran mayoría en las primeras 12 semanas 70 –80% sufren infección crónica Cronicidad relacionada a débil respuesta Inmune a los antígenos virales Inhabilidad para erradicar células infectadas
El 15 - 20% presentan síntomas típicos 20 – 30% tienen curación espontánea entre 30 – 120 días La gran mayoría en las primeras 12 semanas 70 –80% sufren infección crónica Cronicidad relacionada a débil respuesta Inmune a los antígenos virales Inhabilidad para erradicar células infectadas
Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 2001; 34: 341-349
Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 2001; 34: 341-349
Poynard y cols, Lancet, 1997 Poynard y cols, Lancet, 1997
Evolución de la Infección por VHC Evolución de la Infección por VHC
00
11
22
33
44
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
F. M
etav
irF
. Met
avir
AñosAños
Hombres > 40 añosAlcohol > 50g/dHombres > 40 añosAlcohol > 50g/d
Mujeres < de 40 añosAlcohol < de 50g/dMujeres < de 40 añosAlcohol < de 50g/d
LentoLentoIntermedioIntermedio
RápidoRápido
N= 1,157N= 1,157
Winita Hardikar J Gastro Hepato, 2004Winita Hardikar J Gastro Hepato, 2004
• Consumo de alcohol• Mayor de 40 años de edad• Masculino• Elevación persistente de aminotransferasas• Depósitos de hierro elevados en Hígado• Coinfección con VIH se asocia con: - Carga viral elevada de HVC - Progresión rápida a cirrosis - Insuficiencia hepática y - Carcinoma Hepatocelular.
• Consumo de alcohol• Mayor de 40 años de edad• Masculino• Elevación persistente de aminotransferasas• Depósitos de hierro elevados en Hígado• Coinfección con VIH se asocia con: - Carga viral elevada de HVC - Progresión rápida a cirrosis - Insuficiencia hepática y - Carcinoma Hepatocelular.
Factores Asociados a Progresión Rápida
Arch Int Med 2000; 160:365-373J Hepatology 2001; 35:265-271AIDS, 2001; 15:2011-6
Arch Int Med 2000; 160:365-373J Hepatology 2001; 35:265-271AIDS, 2001; 15:2011-6
Evolución Hepatitis CEvolución Hepatitis C
Curso lento e insidiosoCurso lento e insidioso
En promedio después de 10 años, la hepatitis crónica es aparente o diagnosticada.• Discreta en severidad 22%• Moderada 15%• Severa 11%• Desarrollan cirrosis después de 20 años 25%• De estos desarrollan cáncer 5%• Cirrosis descompensada 5%
JAMA 2001JAMA 2001
00
11
22
33
44
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
Duración en años
Duración en años
Población control conALT elevadasPoblación control conALT elevadas
ALT normalALT normal
N= 22N= 22
Progresión de Fibrosis HepáticaProgresión de Fibrosis HepáticaF. MetavirF. Metavir
00
11
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0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
Duración en años
Duración en años
VIH-HVC n=122VIH-HVC n=122
Población HVCControl n= 122Población HVCControl n= 122
F. MetavirF. Metavir
Progresión de Fibrosis HepáticaProgresión de Fibrosis Hepática
00
11
22
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0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
Duración en años
Duración en años
CD4 < 200, alcohol > 50 gCD4 < 200, alcohol > 50 g
CD4 > 200, alcohol < 50 gCD4 > 200, alcohol < 50 g
N= 22N= 22
Progresión de Fibrosis HepáticaProgresión de Fibrosis HepáticaF. MetavirF. Metavir
Hepatitis Aguda por VHCHepatitis Aguda por VHC• Fatiga
• Mialgias
• Náuseas
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Ictericia (50%)
• Fatiga
• Mialgias
• Náuseas
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Ictericia (50%)
Infección por virus HVC Infección por virus HVC
• Diabetes mellitus• Crioglobulinemia mixta• Eritema nodoso• Eritema multiforme• Glomérulonefritis membranoproliferativa• Glomerulonefritis membranosa• Alteración tiroidea• Síndrome antifosfolípido
• Diabetes mellitus• Crioglobulinemia mixta• Eritema nodoso• Eritema multiforme• Glomérulonefritis membranoproliferativa• Glomerulonefritis membranosa• Alteración tiroidea• Síndrome antifosfolípido
JAMA, 1999JAMA, 1999
Manifestaciones extrahepáticas:Manifestaciones extrahepáticas:
• Liquen plano
• Poli arteritis
• Urticaria
• Porfiria cutánea tarda
• Polimialgia
• Linfoma de células B
• Ulceras cornéales
• Alteración de glándulas salivales y lagrimales
• Liquen plano
• Poli arteritis
• Urticaria
• Porfiria cutánea tarda
• Polimialgia
• Linfoma de células B
• Ulceras cornéales
• Alteración de glándulas salivales y lagrimales
JAMA, 1999JAMA, 1999
Infección por virus HVC Infección por virus HVC Manifestaciones extrahepáticas:Manifestaciones extrahepáticas:
Diagnóstico HCVDiagnóstico HCV
Anticuerpos (ELISA)
Western Bloot
PCR (Cualitativa – Cuantitativa)
Genotipo
Biopsia de Hígado
Anticuerpos (ELISA)
Western Bloot
PCR (Cualitativa – Cuantitativa)
Genotipo
Biopsia de Hígado
0 Ausente Ausente Ausente
1 Discreta < 10% Expansión de fibrosis portal
2 Discreta a Septum moderada 10-25% incompleto
3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis
4 Moderada > de 50% Fibrosis
0 Ausente Ausente Ausente
1 Discreta < 10% Expansión de fibrosis portal
2 Discreta a Septum moderada 10-25% incompleto
3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis
4 Moderada > de 50% Fibrosis
Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática por el Sistema de Knodel Modificado
Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática por el Sistema de Knodel Modificado
Inflamación Necrosis*Marcador portal Parcelar Fibrosis
Inflamación Necrosis*Marcador portal Parcelar Fibrosis
* % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal. * % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal.
Hepatitis C Aguda Hepatitis C Aguda
Tratamiento:Tratamiento:
• Interferón 5 MU diario X 4 semanas• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.
• Erradicación del HCV en 98%.
• Interferón 5 MU diario X 4 semanas• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.
• Erradicación del HCV en 98%.
Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 1999; 30:595-601
Quienes Deben Recibir TratamientoQuienes Deben Recibir Tratamiento
• Anticuerpos presentes anti-HVC
• ALT elevadas
• HVC-RNA presentes en sangre
• Evidencia de hepatitis crónica (biopsia de hígado)
• Sin contraindicaciones
Hepatitis crónica:Hepatitis crónica:
Quienes no Deben Recibir TratamientoQuienes no Deben Recibir Tratamiento
• Cirrosis descompensada
• Niveles normales de ALT*
• Transplantados de órganos sólidos
• Contraindicaciones específicas
Hepatitis crónica:Hepatitis crónica:
Hepatitis C Crónica Hepatitis C Crónica
Tratamiento:
Monoterapia Interferón
Interferón + Ribavirina
Interferón + Ribavirina + Amantadina
Interferón pegilado + Ribavirina
Monoterapia Interferón
Interferón + Ribavirina
Interferón + Ribavirina + Amantadina
Interferón pegilado + Ribavirina
JAMA 2001 EneroJAMA 2001 Enero
Sustained Virologic Response (U.S.)Sustained Virologic Response (U.S.)
0
10
20
30
40
%
* I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053 Other comparisons, p<0.001* I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053 Other comparisons, p<0.001
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Plac.
24 Wk
IFN + Plac.
24 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
6
13
31
38
Sustained Virologic Response Genotype 2 and 3, (International) Sustained Virologic Response Genotype 2 and 3, (International)
33
64 64
0
10
20
30
40
50
60
70
%
N= 297N= 297
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU
15
29
72 67
0
10
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30
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50
60
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%
N= 241N= 241
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Plac.
24 Wk
IFN + Plac.
24 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
Sustained Virologic Response (Genotype 1, International)
Sustained Virologic Response (Genotype 1, International)
11
18
30
0
10
20
30
40
%
N= 395N= 395
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Riba.
24 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Riba.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
IFN + Plac.
48 Wk
2020
4040
64%
84%
76%
51%
75% 68%
84%
97% 87%
Semana 4 Semana 4 Semana 12 Semana 12
Semana 24Semana 24
Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3
ASSLD, 2001ASSLD, 2001
INF Pegilado+RibavirinaINF Pegilado+Ribavirina
< de 100 copias
6060
8080
% R
VS
% R
VS
00
20 20
40 40
60 60
80 80
100 100
1313
4040
72727878
Genotipo 1 Genotipo 2 - 3 Genotipo 1 Genotipo 2 - 3
24 semanas de Tx24 semanas de Tx
48 semanas de Tx48 semanas de Tx
Peginterferón a-2a + Ribavirina Infección por VHC Peginterferón a-2a + Ribavirina Infección por VHC
Zeuzem S, et alHepatology 2003Zeuzem S, et alHepatology 2003
Pacientes con ALT normalesPacientes con ALT normales
Contraindicaciones Para InterferónContraindicaciones Para Interferón
• Depresión severa• Síndromes neurosiquiatricos• Abuso de alcohol• Uso de drogas (drogadicción)• Enfermedades autoinmunes• Compromiso de médula ósea• Imposibilidad para seguir control natal
• Depresión severa• Síndromes neurosiquiatricos• Abuso de alcohol• Uso de drogas (drogadicción)• Enfermedades autoinmunes• Compromiso de médula ósea• Imposibilidad para seguir control natal
Contraindicaciones Para RibavirinaContraindicaciones Para Ribavirina
• Anemia importante
• Disfunción renal
• Enfermedad coronaria
• Enfermedad vascular cerebral
• Imposibilidad de seguir control natal
• Anemia importante
• Disfunción renal
• Enfermedad coronaria
• Enfermedad vascular cerebral
• Imposibilidad de seguir control natal
Efectos Adversos RibavirinaEfectos Adversos Ribavirina
• Anemia• Fatiga• Irritabilidad• Prurito• Exantema• Estornudos• Sinusitis• Tos
4 4
6 6
8 8
10 10
12 12
14 14
16 16
0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24
Ribavirina Ribavirina
Semanas de Tratamiento Semanas de Tratamiento
Hem
oglo
bin
a g/
dlH
emog
lob
ina
g/dl
Efectos Adversos Efectos Adversos
Efectos Adversos InterferónEfectos Adversos Interferón• Irritabilidad
• Ansiedad
• Cambios de personalidad
• Depresión
• Suicidio
• Psicosis aguda
Síndrome como gripa 74 %
Incremento de caída de cabello 27 %
Pérdida de apetito 18 %
Nausea 13 %
Depresión 7 %
Síndrome como gripa 74 %
Incremento de caída de cabello 27 %
Pérdida de apetito 18 %
Nausea 13 %
Depresión 7 %
Interferón Interferón
Efectos Adversos Efectos Adversos
Epidemiología de la Coinfección del VIH-HVC
Epidemiología de la Coinfección del VIH-HVC Ambos virus pueden ser trasmitidos por exposición
percutánea a sangre. ( El HCV es 10 veces más infectante que él VIH) La trasmisión de HVC es de 15 a 30 por cada 1000 pinchazos accidentales En cambio para VIH es de 3 por cada 1000* Por relaciones sexuales ( Mucho más común con VIH) Trasmisión de VIH de una mujer embarazada a su hijo (20 a 30% sin TARV Trasmisión de HCV de madre a hijo 2 a 5%
MMWR,, 2001MMWR,, 2001* Antes del uso de profilaxis posexposición* Antes del uso de profilaxis posexposición
Epidemiología de la Coinfección del VIH-HVCEpidemiología de la Coinfección del VIH-HVC
• Se estima que 15 a 30% de los pacientes infectados con él VIH cursan con infección crónica por él VHC.• La coinfección es en particular común en personas que adquieren la infección por exposición parenteral.• Sujetos hemofílicos VIH (+) son HVC (+) en 85%.• En drogadictos endovenosos de 85 a 90% son HCV (+).• Son HVC (+) 14% de hombres homosexuales o bisexuales.• La distribución de genotipos varía de acuerdo a la región geográfica y vía de transmisión
• Se estima que 15 a 30% de los pacientes infectados con él VIH cursan con infección crónica por él VHC.• La coinfección es en particular común en personas que adquieren la infección por exposición parenteral.• Sujetos hemofílicos VIH (+) son HVC (+) en 85%.• En drogadictos endovenosos de 85 a 90% son HCV (+).• Son HVC (+) 14% de hombres homosexuales o bisexuales.• La distribución de genotipos varía de acuerdo a la región geográfica y vía de transmisión
Progresión de la infección Por él HVC EnSujetos Infectados por él VIH
Progresión de la infección Por él HVC EnSujetos Infectados por él VIH
• El VHC (genotipo 1b) puede empeorar la evolución espontánea de VIH a SIDA en pacientes hemofílicos y consumidores de drogas intravenosas.• Se ha confirmado aumento de insuficiencia hepática y muerte 6 a 10 veces mayor en sujetos con infección por él VIH en grandes grupos de hemofílicos y droga- dictos endovenosos.• El descontrol de la infección por él VIH se vincula a niveles altos de RNA-VHC y una progresión acelerada de la lesión hepática inducida por él VHC.
• El VHC (genotipo 1b) puede empeorar la evolución espontánea de VIH a SIDA en pacientes hemofílicos y consumidores de drogas intravenosas.• Se ha confirmado aumento de insuficiencia hepática y muerte 6 a 10 veces mayor en sujetos con infección por él VIH en grandes grupos de hemofílicos y droga- dictos endovenosos.• El descontrol de la infección por él VIH se vincula a niveles altos de RNA-VHC y una progresión acelerada de la lesión hepática inducida por él VHC.
00
2020
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6060
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100100
A
nti
-HV
C (
+)
A
nti
-HV
C (
+)
Drogadicto Contacto Contacto homo Todo él endovenoso heterosexual varones grupo
Drogadicto Contacto Contacto homo Todo él endovenoso heterosexual varones grupo Factores de riesgo para infección por
VIHFactores de riesgo para infección por VIH
85.1 85.1
14.314.3 9.8 9.8
45.145.1
Prevalencia Ac-HVC en Personas VIH (+)Prevalencia Ac-HVC en Personas VIH (+)
(n=1955)(n=1955)
Hepatology, 2001Hepatology, 2001
Gracias por su AtenciónGracias por su Atención