Hepatitis: A propsito de un caso clnico

Hepatitis:A propsito de un caso clnicoInterno Ramn Salinas A.Caso clnicoFemenino, 41 aos, antecedentes de parlisis cerebral congnita, epilepsia e HTA.Cursa con ictericia de 1 semana asociado a coluria, acolia, distensin abdominal y CEG. Al ingreso a AP (14/03/14): Afebril, ictrica y hepatomegalia indolora.BUN 9,3 / crea 0,5 / ASAT 1410,6 / ALT 913,2 / FA 223,5 / BT 4,66 / BI 0,66 / BD 4,0 / PCR 1,68Hto 35,2 / Hb 12,2 / leucocitos 6000Concentracin PT 62 / INR 1,38ELP normalesTAC abdomen revela colelitiasis a nivel de bacinetePaciente citada para ECO abd y hospitalizacin el 17/03Caso clnico17/03: ECO revela litiasis vesicular. Es hospitalizada.ColelitiasisIctericia obstructivaOBS: ColedocolitiasisPaciente en buenas condiciones, afebril, abd BDI RHA(+).24/03: Exmenes de controlBUN 8,5 / ASAT 852,6 / ALT 639,6 / FA 189,5 / BT 10,68 / BI 1,41 / BD 9,27 / PCR 3,3326/03: Resistencia muscular en hipogastrio, RHA(+) y Blumberg (-).

Caso clnico28/03: Se solicitaSedimento de orina 15-18 leucocitos x campo, 25-30 GR frescos, grmenes regular cantidadUrocultivo: E. coli31/03: Inicia tto ATB con ciprofloxacino 500 mg c/12 hr01/04: Examenes de controlBUN 6,21 / crea 0,6 / ASAT 1236,8 / ALT 615,5 / FA 174 / BT 11,82 / BI 1,52 / BD 10,3 ELP: Na 130, resto normalHto 28 / Hb 10,3 / leucocitos 6600 / plaquetas 168000Caso clnico02/04: Colecistectoma abierta.Biopsia heptica por hgado indurado, edematoso, de aspecto moteadoLquido asctico: Citrino, sin mal olor ni turbiedad. Se toma muestraLeucocitos 0-5 x campo / >100 GR frescos / 20-25 GR crenados / Protenas 9,8 / Recuento leucocitos 317 / Diferencial polinuclear 44,6 mononuclear 55,403/04: Paciente ictrica, edematosa y con orina de mal olor.BUN 8,97 / crea 1 / ASAT 896,8 / ALT 454,8 / FA 158,8 / BT 13,24 / BI 2,24 / BD 11 / PCR 6,15Hto 25,5 / Hb 9,3 / leucocitos 17900 / Plaquetas 165000Conc PT 46 / INR 1,72 / TTPK 38,504/04: Se solicita IC a Medicina Interna5Caso clnico07/04: Ingresa a servicio de Medicina. Piel y escleras ictricas. Abd blando, depresible, laparotoma media infraumbilical sin signos inflamatorios, hgado a 3 cm BRC. Equimosis en muslos, edema ++.08/04: ExmenesBUN 19,81 / crea 3 / ASAT 320,5 / ALT 73,1 / GGT 65,1 / FA 144 / BT 17,38 / BI 3,18 / BD 14,2 / Protenas 6,1 / Albmina 3,1 / PCR 10,75ELP: Na 133 / K 5,32 / Cl 95,1Hto 25,5 / Hb 9,1 / VCM 105,8 / CHCM 35,8 / leucocitos 19200 (baciliformes 31, segmentados 56) / Plaquetas 152000 / VHS 11Conc PT 47 / INR 1,7 / TTPK 42,9Por hiperbilirrubinemia de predominio directo se realizan pruebas serolgicas (VHA, VHB, VHC). Adems se solicitan anticuerpos antinucleares, anti-DNA, anti-membrana basalCaso clnicoPaciente previamente en BCG. A las 17:00 presenta hipotensin (80/50), saturacin 80%, y HGT 56. Se maneja con SF 500 + SG5% 500 + O2. Reevaluada a las 18:30, con PA 105/49, FC 109, Sat 94% por mascarilla.Evoluciona en regulares condiciones, afebril, oligoanuria, llene capilar normal. Persiste ictericia y edema. 11/04: Con tendencia a la hipotensin, taquicardica, anurica, con vmitos en una oportunidad, desatura hasta 88%. Se solicita ECG que muestra taquicardia sinusal.

Caso clnico14/04: Paciente en graves condiciones, hipotensa, taquicrdica. Ictericia persiste. Se encuentra en sopor profundo. Ruidos cardacos apagados, MV disminudo. Edema +BUN 77,1 / Crea 6,8 / ASAT 192,1 / ALT 57,9 / FA 223,1 / BT 28,22 / BI 0,17 / BD 28,05Na 126 / K 6,22 / Cl 89,415/04: Paciente en deterioro progresivo, en coma, ictrica, hipotensa, taquicardica.BUN 92,1 / Crea 7,4 / ASAT 197,7 / ALT 60,6 / FA 247,8 / BT 28,16 / BI 6,63 / BD 21,53Na 121 / K 6,68 / Cl 84,4Finalmente paciente fallece el 17/04/14.HepatitisEnfermedad heptica de etiologa diversa , con existencia de inflamacin y necrosis hepatocelular.ClasificacinEtiologaHepatitis viral - Agentes

Hepatitis viral Serologa

Virus Hepatitis A

Virus Hepatitis BVirus Hepatitis D

Virus Hepatitis EHepatitis viral - ClnicaHepatitis viral - LaboratorioHepatitis viral - DiagnsticoVirusAgudoCrnicoRecuperacin/latenciaVacunadoVHAIgM anti-VHA +-------------IgG anti-VHA +IgG anti-VHA +VHBIgM anti-VHc +HBeAg +HBsAg +ADN VHB +IgG anti-HBc +HBeAg + o Anti-Hbe + o HBsAg +ADN VHB + o -IgG anti-HBc +HBeAg Anti-Hbe + o HBsAg Ac anti-HBs +ADN VHB -Anti-HBs +VHCTodo negativoARN VHC +Ac anti-VHC + en 8-10 semAc anti-VHC +ARN VHC +Ac anti-VHC +ARN VHC ----------VHDIgM anti-VHD +Ag VHD +IgG anti-VHD +IgG anti-VHD +----------ImpresinHBsAgIgM anti-VHAIgM anti-HBcAnti-VHCHepatitis B aguda+-+-Hepatitis B crnica+---Hepatitis A aguda + Hepatitis B crnica++--Hepatitis A y B agudas+++-Hepatitis A y B agudas (bajo umbral deteccin)-++-Hepatitis A aguda-+--Hepatitis B aguda (bajo umbral deteccin)--+-Hepatitis C aguda---+ManejoNO REQUIERE HOSPITALIZACINSolo hospitalizar si: Intolerancia oral por vmitos, alteraciones importantes de la coagulacin, alteracin del nivel de concienciaReposo relativo Por asteniaDieta: LibreMedidas generales de higieneEvitar contacto con sangre y fluidos (VHB, VHC, VHD)

PacienteIctericia marcadaDistensin abdominalHepatomegaliaTransaminasas elevadasTGO/ASAT 1410TGP/ALT 913PeroSerologa viral VHA, VHB y VHC no reactivasOtras opcionesHepatitis viral crnicaVHB se replica al interior de hepatocitosAtaque linfocitos T - HepatocitosDesencadena activacin de clulas y liberacin de citoquinasPerpetuacin de hepatitis viralSe desconoce mecanismo de hepatitis viral crnica en VHC y VHDEn membrana de hepatocito se expresa antgeno del core de VHB20Hepatitis viral crnicaLa elevacin de transaminasas puede darse en contexto de paciente con hepatitis aguda viral resuelta o examen aislado21Hepatitis alcohlicaTrmino referido a aparicin sbita de hepatitis sintomtica en pacientes con consumo OH exagerado.OHAcetaldehdoAcetatoLiberacin de radicales libres de O2Deplecin de sistemas antioxidantesEstimulacin citoquinas proinflamatoriasHepatocitosCl de KupferAct proinflamatoriaAct fibrognicaApoptosisHepatitis alcohlicaSensibilidad abdominal generalizada: Descartar PBE

Abstenerse de consumir OH en todo tipo de hepatitisFluidoterapia puede ser necesaria para reanimar inicialmente al paciente. Cuidado con sobrecargar con volumen a pacientes con estigmas de dao heptico crnicoSoporte nutricional con caloras, protenas, vitaminas y mineralesPrevencin de infecciones: Frente a fiebre, alteraciones del estado mental o inestabilidad hemodinmica deben obtenerse cultivos de angre y orina y sedimento de orina. Adems, anlisis de lquido asctico si existe.Proteccin mucosa gstrica con IBP o inhibidores de H223Hepatitis alcohlicaHepatitis por drogas y/o frmacosEnfermedad inflamatoria de hgado tras la exposicin a drogas o frmacos.Mltiples mecanismos de hepatotoxicidadLesin hepatocelularHepatotoxinas intrnsecasReacciones idiosincrticasMetablicasInmunoalrgicaHepatitis por drogas y/o frmacosHepatitis por drogas y/o frmacosHepatitis por drogas y/o frmacosHepatitis autoinmuneEnfermedad inflamatoria crnica del hgado de causa desconocida. Afectacin autoinmune de hepatocitos con destruccin de parnquima.Ms frecuente en mujeresIncidencia 1,6/100.000 habitantes/aoHepatitis autoinmuneCul es la etiologa probable?An se desconoceHepatitis viral agudaHepatitis viral crnicaHepatitis no viralHepatitis alcohlicaHepatitis por drogasHepatitis autoinmune

Pendiente: Resultado Biopsia HepticaBibliografaSociedad Chilena de Gastroenterologa (2008). Diagnstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. Santiago, Chile.Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson and Kurt J. Isselbacher, Eds.Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed. Mcgraw-hill. 18th Edition, 2011.Farreras Valenti P. y Rozman C.Medicina Interna. Ed. Harcourt. 16 Edicin, 2008.Cheney, CP. Overview of hepatitis A virus infection in adults. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Lok, AS. Serologic diagnosis of hepatitis B virus infection. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Lok, AS & Negro, F. Diagnosis of hepatitis D virus infection. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Umashanker, R & Chopra, S. Hepatitis E virus infection. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Friedman, SL. Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Friedman, SL. Alcoholic hepatitis: Clinical manifestations and diagnosis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Friedman, SL. Alcoholic hepatitis: Natural history and management. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Heneghan, MA. Clinical manifestations and diagnosis of autoinmune hepatitis. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.Larson, AM. Drug-induced liver injury. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006.