her yÖnÜyle İn vİtro...

HER YÖNÜYLE İN VİTRO FERTİLİZASYON

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ

ANKARA DR. ZEKAİ TAHİR BURAK KADIN SAĞLIĞI

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Editör

Prof. Dr. Yaprak ÜSTÜN

Editör Yardımcısı

Doç. Dr. İnci KAHYAOĞLU

1. Basım

Yazı İşleri Sekreteri

Derya GÜNEŞ

Mart 2019

ANKARA

2

ISBN: 978 605 80738 0 7Her hakkı saklıdır. Bu eserin tamamı yada birkısmı aynen ya da özet olarak hiçbir bölümü yazarlardan ve yayın evinin yazılı izni olmadan kullanılamaz, dijital ortama aktarılamaz ve

kopyalanamaz.

Yayınevi ve Basım YeriDeren Yayıncılık

Erzurum Mahallesi Dumlupınar Caddesi Gül Sokak 3-15/ACebeci/Çankaya-ANKARA

Sertifika No: 43522

Tel: 0312 362 20 67e-posta: [email protected]

www.ozturkticaret.com.tr

3

BÖLÜM 1 ................................................ 5-10REPRODÜKTİF FİZYOLOJİDoç. Dr. Şebnem ÖZYER1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

BÖLÜM 2 ..............................................11-25İNFERTİL ÇİFTİN DEĞERLENDİRİLMESİDoç. Dr. Özlem UZUNLAR1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

BÖLÜM 3 ...............................................26-31OVER REZERV TESTLERİDoç. Dr. Serkan KAHYAOĞLU1


BÖLÜM 4 ...............................................32-39KONTROLLÜ OVARYAN STİMÜLASYONDA KULLANILAN PROTOKOLLERDoç. Dr. İnci KAHYAOĞLU1


BÖLÜM 5 ...............................................40-49KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON – IVF SİKLUSLARINDA OVARYAN YANITIN TAKİBİDoç. Dr. Cihangir Mutlu ERCAN1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Etlik, Ankara

BÖLÜM 6 ...............................................50-54OVULASYON TRİGGERDoç. Dr. Hüseyin YEŞİLYURT1, Op. Dr. Meryem KURU PEKCAN1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastane-si, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

BÖLÜM 7 ...............................................55-68OVARYAN STİMÜLASYONDA KOMPLİKASYONLAR VE ÖNLENMESİProf. Dr. M. Gülnur ÖZAKŞİT1, Op. Dr. Ömer H. YUMUŞAK1


BÖLÜM 8 ...............................................69-75OPU (OOCYTE PICK – UP) VE KOMPLİKASYONLARIProf. Dr. Özlem EVLİYAOĞLU1, Dr. Ramazan Erda PAY1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

BÖLÜM 9 ...............................................76-92SPERM HAZIRLAMA TEKNİKLERİUzm. Dr. Yasemin YÜKSEL1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Histoloji ve Embriyoloji, Ankara

BÖLÜM 10 ........................................... 93-106OOSİT MATURASYONU VE MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİProf.Dr.Ayten TÜRKKANI1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi, Histoloji Embriyoloji Anabilim Dalı, Ankara

BÖLÜM 11 ......................................... 107-115FERTİLİZASYON VE ZİGOTUN MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRMESİ (1.GÜN)Prof.Dr.Ayten TÜRKKANI1


BÖLÜM 12 ......................................... 116-127EMBRİYO GELİŞİMİ VE EMBRİYO SEÇİM KRİTERLERİ Prof. Dr. Ayten TÜRKKANI1


İÇİNDEKİLER

4

BÖLÜM 13 ......................................... 128-137EMBRİYO TRANSFERİDoç. Dr. A.Seval ÖZGÜ-ERDİNÇ1


BÖLÜM 14 ......................................... 138-148ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ SİKLUSLARINDA LUTEAL FAZ DESTEĞİDoç. Dr. Berna SEÇKİN1


BÖLÜM 15 ......................................... 149-160DONDURULMUŞ ÇÖZÜLMÜŞ EMBRİYO TRANSFERİ SİKLUSLARINDA ENDOMETRİUM HAZIRLAMA TEKNİKLERİDoç. Dr. Aytekin TOKMAK1


BÖLÜM 16 ......................................... 161-174POOR RESPONDER HASTALARDA IVFProf. Dr. Yusuf ÜSTÜN1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

BÖLÜM 17 ......................................... 175-181POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYONProf. Dr. H. Cavidan GÜLERMAN1, Op. Dr. Okan YENİCESU1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara,

BÖLÜM 18 ......................................... 182-190HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZMLİ KADINLARDA KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYONDoç. Dr. Yasemin TAŞCI1, Op. Dr. Eylem ÜNLÜBİLGİN2

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara2Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

BÖLÜM 19 ......................................... 191-201FERTİLİTENİN KORUNMASI STRATEJİLERİ VE FERTİLİTE KORUNMASINDA OVER STİMULASYON PROTOKOLLERİProf. Dr. Nafiye YILMAZ1


BÖLÜM 20 ......................................... 202-203TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞIProf. Dr. Yaprak ÜSTÜN1, Op. Dr. Şule ÖZEL1


5

REPRODÜKTİF FİZYOLOJİYazar: Doç. Dr. Şebnem ÖZYER1


Reprodüktif sistemin endokrin regülasyonu oldukça kompleks olup düzenli mens-trüasyonun-dolayısıyla düzenli ovulasyonun- sağlanması için hipotalamus, hipofiz, over-ler ve endometriumun koordine çalışması yanısıra tiroid ve adrenaller gibi diğer endokrin bezlerin de normal fonksiyon göstermesini gerektirmektedir.

Hipotalamus ve Gonadotropin-Releasing Hormon (GnRH)Hipotalamus endokrin sistemin koordinasyon merkezi olarak düşünülebilir. Hipota-

lamus üst kortikal inputları, otonom fonksiyonları, ısı ve ışık gibi çevresel faktörleri ve periferik endokrin feedbackleri birleştirerek hipofiz bezine uyarılar göndermektedir (1). Tüm reprodüktif endokrin sistemi kontrol eden primer nörohormon hipotalamik nöronlar tarafından pulsatil olarak salınan GnRH’dır. GnRH’ya yanıt olarak ön hipofizer hücre-lerden follikül stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH) salınmaktadır. GnRH nöronları embriyogenez sırasında olfaktör alandan orijin almaktadır. Erken fetal hayatta GnRH ve olfaktör nöronlar hipotalamusa birlikte göç ederler. Bu nöronal migrasyondaki bozukluk hipogonadotropik hipogonadizm ve anosmi/hiposmi ile karakterize Kallmann sendromuna yol açmaktadır. GnRH 10 aminoasitlik peptid olup primer olarak medial ba-zal hipotalamusun arkuat nükleusundaki özelleşmiş nöronlar tarafından sentezlenmek-tedir. GnRH sentezleyen nöronların sayısı yaklaşık 1000-2000 ile sınırlıdır (2). GnRH’nın ön hipofize transportunu sağlayan GnRH nöronları ile hipofizer portal sistem arasındaki fonksiyonel bağlantılar 16. gebelik haftasında oluşmaktadır (3). GnRH nöronlarının aksonları median eminenste sonlanır. Median eminensteki kapiller pleksus beynin diğer alanlarındakinden farklı olarak büyük moleküllerin geçişine izin veren fenestre yapıdadır ve bu haliyle kan-beyin bariyerinin dışında olarak düşünülebilir. Median eminenste ka-piller dolaşıma salınan GnRH hipofizer portal damarlarla pitüiter stalk boyunca devam ederek ön hipofize ulaşır (3).

Düzenli menstrüasyonun sağlanması GnRH’nın belirli frekans aralığında pulsatil salınımını gerektirmektedir. Bu pulsatil ritmik aktivite GnRH nöronlarının intrensek özelliği olup çeşitli hormonlar ve nörotransmitterler tarafından düzenlenmektedir (2). Estradiol GnRH puls frekansını artırırken yüksek progesteron seviyeleri GnRH pulsati-litesini azaltmaktadır. Norepinefrin GnRH salınımını stimüle ederken dopamin inhibitör bir etki gösterir (2). Β-endorfin ve diğer opioidler de GnRH salınımını suprese edebilirler. Glutamat ise GnRH salınımını artırmaktadır (4). Peptid yapıda olan kisspeptinin GnRH reseptörlerinde eksprese edilen G-proteine bağlı reseptör KISS1R’e bağlanması GnRH salınımını artırmaktadır. Kiss1 nöronlarının GnRH nöronlarını doğrudan innerve ettiği ve uyardığı bulunmuştur (3). İnsanlarda KISS1 veya reseptöründeki mutasyonlar ya da

6

delesyonlar da hipogonadotropik hipogonadizme yol açmaktadır. Ancak bu kişilerde Kal-lmann sendromundan farklı olarak anosmi yoktur (3). KISS1’in pubertenin başlangıcında da rol oynadığı gösterilmiştir.

GnRH 2-4 dk olan kısa bir yarılanma ömrüne sahiptir, hipotalamus ve hipofiz bezinde peptidazlar tarafından hızla yıkıma uğradığından periferik kanda ölçülmesi mümkün de-ğildir (2,3). Bu nedenle insanlarda LH pulslarının ölçümü GnRH pulsatil sekresyonunun göstergesi olarak kullanılır (2). Bu peptidazlar GnRH yapısındaki 5.-6., 6.-7. ve 9.-10. aminoasitlerin arasındaki bağları koparmaktadırlar. Bu pozisyonlardaki aminoasitler de-ğiştirilerek farklı özelliklerde agonistik/antagonistik GnRH analogları sentezlenmektedir (2).

Ön Hipofiz ve GonadotropinlerÖn hipofiz Rathke kesesinden gelişir. Arka hipofizden farklı olarak ön hipofiz hipota-

lamo-hipofizer portal sistemden kanlanmaktadır. Gonadotroplar ön hipofizde gonadot-ropinleri (FSH, LH) sentezleyen ve salan özelleşmiş hücrelerdir. Bu hücreler ön hipofiz hücrelerinin %7-15’ini oluşturmaktadır (2).

LH ve FSH yüksek molekül ağırlıklı glikoproteinlerdir. İki subunitten oluşurlar. α-subunit (92 aminoasit) her iki molekülde ortak iken β-subunitleri farklı aminoasit ve karbonhidrat yapısına sahip olup biyolojik aktivite ve spesifisiteden sorumludur (3). FSH β-subunitinde 117 aminoasit, LH β-subunitinde 121 aminoasit vardır (2) ve subunitleri biyolojik aktivite için gerekli olan disülfid bağlar ile bağlıdır. Subunitlerin glikozilasyonunun özellikle si-alik ait içeriğinin serum yarılanma ömrü ve bioaktivite üzerinde önemli etkisi vardır. LH yarılanma ömrü 20 dk iken daha fazla sialik asit içeriği olan FSH’nın yarılanma ömrü 3-4 saattir. LH ve FSH gonadlar üzerinde sinerjistik olarak etki gösterirler. LH overde teka hücrelerinde steroidogenezi uyarıp ovulasyon ve luteinizasyonu sağlar. FSH overde folliküler gelişimden, dominant follikül seçiminden ve granuloza hücrelerinden LH resep-törlerinin oluşumundan sorumludur.

Hipotalamo-Hipofizer-Ovaryan Feedback DöngülerReprodüktif siklusun düzenli fonksiyonu için hipotalamus, hipofiz ve overler arasında

feedback döngüler mevcuttur. Majör ovaryan steroidler olan estradiol ve progesteronun yanısıra bazı nonsteroidal moleküller de bu feedback döngülerde önemli rol oynamak-tadır.

Estradiol GnRH ve gonadotropin salınımının potent fizyolojik inhibitörüdür (3). Bu negatif feedback etki için estradiol tresholdu oldukça düşüktür. Estradiolde küçük artışlar dahi gonadotropin seviyelerinde düşmeye neden olmaktadır. Dolayısıyla folliküler fazda estradiol seviyeleri arttıkça gonadotropinler azalmaktadır. Progesteron da luteal fazdaki yüksek değerleriyle gonadotropin sekresyonu üzerine inhibitör etki göstermektedir.

Diğer taraftan yüksek fizyolojik konsantrasyonlarda estradiol gonadotropin salınımı üzerine uyarıcı etki de gösterebilir. Bu pozitif feedback matür dominant follikül tarafından üretilen hızlı yükselen estradiol konsantrasyonlarına bağlı olup preovulatuar LH ve FSH surge’den sorumludur (3).

İnhibinin primer kaynağı over iken aktivin ve follistatin ekstragonadal dokulardan

7

üretilmekte ve otokrin-parakrin mekanizmalar ile FSH üzerine etki etmektedirler. İnhibin B folliküler fazda overin granüloza hücrelerinden (FSH kontrolünde), inhibin A ise luteal fazda korpus luteumdan (LH kontrolünde) sekresyonu olmaktadır. İnhibinler estradiol ile sinerjistik etki göstererek FSH salınımını inhibe etmektedirler. Aktivin doğrudan FSH biyosentezini ve hipofizden salınımını uyarmaktadır. Follistatin ise aktivinin hücre membranına bağlanmasını ve iletişimini bozarak biyolojik fonksiyonlarını olumsuz etki-lemektedir (2).

Menstrüel Siklus FizyolojisiMenstrüel siklus temel olarak folliküler ve luteal fazdan oluşmaktadır. Folliküler faz

menstrüasyon ile başlar, LH surge’ünden önceki gün sonlanır. Luteal faz LH surge günü başlar, sonraki menstrüasyon ile biter. Ortalama siklus süresi 28-35 gündür. Folliküler faz yaklaşık 14-21 gün, luteal faz ise yaklaşık 14 gün sürer. Genellikle siklus uzunluğu 25-30 yaşlar arası pik yaparken ilerleyen yaşlarda siklus uzunluğu kısalmaktadır. Menstrüel sikluslar arasındaki interval değişikliği primer olarak folliküler fazdaki değişikliklerden kaynaklanmakta luteal faz göreceli olarak sabit kalmaktadır (5).

a) Folliküler faz: Follikülogenezin 2 evresi vardır; preantral (gonadotropin bağımsız), antral (gonadotropin bağımlı) dönemler. Preantral follikülogenez en az 300 gün sürmektedir (6). Erken folliküler fazda serum progesteron ve estradiol seviyeleri dü-şüktür, FSH seviyelerinde yaklaşık %30’luk bir yükselme olur (5), bu yükselme follikül kohortunun gelişimi ve atreziden kurtulması için gereklidir. Mid-folliküler fazda, erken folliküler fazdaki orta dereceli FSH yükselmesi follikül gelişimini stimüle eder, antral folliküllerin granüloza hücrelerinde FSH etkisi ile sayıca artma ve hipertrofi sonucu estradiol ve inhibin B seviyelerinde artış görülür. Teka hücre vaskülarizasyonu en iyi olan follikülde gonadotropinlerin ulaşımı en kolay olacağından bu follikülün dominant follikül seçildiği düşünülmektedir. Dominant follikülün folliküler sıvısında FSH sevi-yesi artarken nondominant atretik folliküllerde artış görülmemektedir. Böylece lokal estradiol ve dolayısıyla gonadotropin reseptör yoğunluğu dominant follikülde yüksek olmaktadır (3). Gonadotropinlerin ve lokal üretilen estradiolün temel rolü folliküler fazın geri kalanında dominant follikülün gelişimini devam ettirmektir. Artan estradiol seviyeleri hipotalamus ve hipofiz üzerine negatif feedback etki ile FSH ve LH seviye-lerinde düşmeye neden olur. Estradiol ve inhibin B artışı ile suprese olan FSH sonucu folliküler maturasyon durur, ancak dominant follikül teka hücre tabakasının daha iyi vaskülarize olması ve daha yüksek FSH reseptör yoğunluğunun olması sonucu gelişmeye devam eder (3). Gelişen follikülde estradiol üretimi bazı seri reaksiyonları gerektirir. Antral follikülün avasküler granulosa hücrelerinde FSH reseptörleri bulun-maktadır. FSH reseptörlerinin stimülasyonu sonucu granüloza hücrelerinde aromataz enzim üretimi artmaktadır. Gelişen follikülün etrafındaki teka hücreleri teka interna ve eksterna olarak farklılaşır. Aktif bir angiogenez sonrası teka tabakası iyi vaskülarize olur. Dolaşımdaki FSH teka interna hücrelerindeki LH reseptör sentezini stimüle eder, LH da teka hücrelerinden androjenlerin üretimini artırır. Bu androjenler aromataz enziminin olduğu granüloza hücrelerine difüzyon yolu ile geçerek estrojenlere çevrilir (İki hücre-iki gonadotropin kavramı). Böylece intraovaryan lokal estradiol ve dolayı-sıyla dolaşımdaki estradiol seviyeleri follikül gelişimiyle birlikte artar. Gelişen follikül

8

kendi estrojenik mikroçevresini oluşturur. Ovulasyondan önceki hafta boyunca serum estradiol seviyelerinde artış devam eder. FSH ve LH seviyeleri düşer. Geç folliküler fazda dominant follikül seçilmiştir, kohorttaki diğer folliküller atreziye uğramıştır. Do-minant follikül büyüdükçe içerisinde folliküler sıvının biriktiği antrum oluşur. Bu sıvıda streoidler, peptid ve protein hormonlar ve çeşitli besin maddeleri bulunur. Dominant follikülün otalama çapı 18-25 mm’dir. Dominant follikülün içinde oosit de gelişmekte ve zona pellucida ile çevrelenmektedir (3).

b) Mid-siklus LH surge ve ovulasyon: Serum estradiol seviyeleri ovulasyondan önceki gün pik yapacak şekilde yükselmeye devam eder. Estradiol seviyelerinde bir treshol-da ulaşıldığında LH üzerindeki negatif feedback etkinin aniden pozitif feedback etkiye dönmesi sonucu LH seviyelerinde 10 kat artış olur ve LH surge gerçekleşir (5). Estro-jen ve progesteron yanısıra diğer ovaryan faktörler de LH surge’üne katkıda bulunur. Bu gonadotropin surge oositin son maturasyonu ve follikül rüptürü için gereklidir. LH surge ile oosit 1. mayozun diploten evresinden 2. mayozun metafaz II evresine ilerler. Ovulasyon ile 2. mayotik arrest olur. 2. mayotik bölünme fertilizasyon gerçekleşirse tamamlanır. Ovulasyon LH surge başlangıcından yaklaşık 32 saat, LH pikinden yak-laşık 16 saat sonra olur (3). Ovulasyonun gerçekleşmesi ile ilgili mekanizmalar net olarak anlaşılmamakla birlikte LH surge’nün akut inflamatuar bir reaksiyon başlattığı öne sürülmüştür (3). Araşidonik asiti prostoglandinlere çeviren siklo-oksijenaz enzi-minde artış olmaktadır. Follikülde yoğun bir proteaz aktivitesi başlamaktadır. Sonuçta gelişen proteolitik kaskad follikül duvarında degradasyona ve follikül rüptürüne neden olmaktadır.

c) Luteal faz: Ovulasyon sonrası kalan follikülden korpus luteum gelişir. Granüloza ve teka hücreleri hipertrofiye uğrar, lipid depoları artar. Korpus luteumdan temel olarak progesteron salınımı sonucu progesteron seviyeleri artar. İnhibin A da korpus luteum-dan salınmakta ve seviyeleri mid-luteal fazda pik yapmaktadır. Luteal fazda inhibin B sekresyonu yoktur. Serum leptin konsantrasyonları da luteal fazda en yüksek değerlerdedir (5). Korpus luteumun normal fonksiyonu luteal faz boyunca LH stimü-lasyonuna bağlıdır. Histolojik ve biyokimyasal olarak korpus luteum ovulasyondan 8-9 gün sonra maturasyona ulaşır, sonrasında luteal hücrelerde dejenerasyon başlar ve sekretuar kapasite düşer. Luteal fazın ilk yarısında progesteron, estradiol ve inhibin A seviyelerinde progresif artışı takiben mid-luteal pik sonrası düşme gözlenir.

d) Luteal-folliküler geçiş: Luteal fazın sonunda progesteron, estradiol ve inhibin A seviyelerinde düşme, FSH seviyelerinde artış gözlenir ve yeni bir siklus başlar.

Hedef Organlarda Siklik Değişikliklera) Endometrium: Endometrium 2 tabakadan oluşmaktadır;

1-Stratum bazale (1/3),

2-Stratum fonksiyonale (2/3).

Bazal tabaka myometriuma komşu olan ve menstrüasyon sırasında deskuamasyona uğramayan kısımdır. Primordial glandlar ve yoğun selüler stromadan oluşur. Bu tabaka menstrüasyon sonrası endometriumun rejenerasyonundan sorumludur. Fonksiyonel

9

tabaka ise bazal tabaka ile uterus lümeni arasındaki tabakadır, 2 katmandan oluşur; süperfisyel katman (stratum compactum) ve altındaki katman (stratum spongiosum). Süperfisyel katmanda glandların boyun kısmı ve yoğun stromal hücreler bulunurken altındaki katman primer olarak glandlardan ve daha az oranda stromadan oluşmaktadır. Menstrüel siklus boyunca görülen hormonal değişikliklerden temel olarak fonksiyonel tabakayı etkilemektedir (3). Bu tabaka endometriumu blastokistin implantasyonuna hazırlar. Menstrüasyondan hemen sonra endometrium 1-2 mm kalınlıktadır ve stratum bazaleden oluşmaktadır. Dominant follikülün gelişmesiyle artan estradiol fonksiyonel tabakada hem glandüler hem de stromal hücrelerin proliferasyonunu sağlar (proliferatif faz). Estradiol her iki hücre tipinde mitotik aktivite ve DNA sentezini artırır. Ayrıca estra-diol, progesteron reseptörlerinin ekspresyonunu artırarak endometrial dokunun proges-terona duyarlılığını artırır (2). Folliküler fazın sonuna doğru düz yapıdaki glandlar daha hacimli ve tortuöz hale gelir. Ovulasyon öncesi glandları çevreleyen hücrelerin tabanında vakuoller belirmeye başlar. Ultrasonografide ovulasyona yakın zamanda endometrial kalınlık yaklaşık 12 mm’ye ulaşır. Ovulasyondan sonra endometrium hızlı bir sekretuar değişime uğrar (sekretuar faz). Glandların hücrelerinde subnükleer glikojenden zengin vakuoller belirmeye başlar. Mitoz gözlenmez. Bu değişiklikler ovulasyon sonrası artan progesteron düzeyleri nedeniyledir. Progesteron estrojen reseptörlerini azaltarak ve estradiolü daha az potent estrona çeviren 17-β-hidroksidehidrogenaz enzimini artırarak estradiolün mitotik etkisini antagonize eder (3). Luteal faz boyunca glandlar kıvrımlı ve sekretuar hale gelir, stromal vaskülarite artar ve ödemli hale gelir. Endometriumda blas-tokist için implantasyon penceresi 28 günlük bir siklusta yaklaşık 20-24. günlere denk gelmektedir (2). Başarılı bir implantasyon için endometriumda çok sayıda sinyal yolakları aktive olmaktadır. Ultrasonografik olarak endometrial kalınlık ovulasyon sonrası ölçülen kalınlıkta devam eder. Eğer luteal faz sonunda implantasyon gerçekleşmemişse ve korpus luteum devamlılığını sağlayacak HCG üretimi yoksa estradiol ve progesteronun düşmesi sonucu endometrial glandlar kollabe olmaya ve yıkılmaya başlar. Polimorfonük-leer lökositler ve monositlerin gland ve stromayı infiltre etmesiyle fonksiyonel tabakada otoliz ve deskuamasyon başlar. İnflamatuar proçesin stimüle etmesiyle özellikle matriks metalloproteinaz ailesinden proteolitik enzimler sayesinde doku yıkımı başlar. Prostog-landinlerin lokal salınımı vasospazm, iskemik nekroz ve menstrüel kanamaya eşlik eden uterin kontraksiyonları başlatır. Menstrüasyon 2-7 gün arasında sürebilir, 10-80 ml arası kan kaybı olur. Plazmin enzimi menstrüel kanın koagülasyonunu engeller (3).

b) Serviks ve servikal mukus: Folliküler faz sırasında estrojen etkisiyle servikal vas-külarite, konjesyon ve ödem artar. Servikal mukus miktarı ve elastikiyeti artar, ferning (eğreltiotu belirtisi) izlenir. Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır ve elastikiyetini azaltır. Bu değişiklikler siklusun dönemini ve estrojenik etkiyi tespit etmede faydalıdır (6).

Kaynaklar:1. Uptodate.Hypothalamic-pituitary axis Availableat: http://www.uptodate.com/contents/ hypot-

halamic-pituiatry-axis. Accessed January 2019.

2. Bulun SE. Physiology and Pathology of the Female Reproductive Axis. In: Melmed, Shlomo, MBChB, MACP; Polonsky, Kenneth S., MD; Larsen, P. Reed, MD, FRCP; Kronenberg, Henry

10

M., MD eds. Williams Textbook of Endocrinology. 13th ed. Philadelphia, Elsevier, 2016. p.589-663.

3. Douglas NC, Lobo RA. Reproductive Endocrinology.Neuroendocrinology, Gonadotropins, Sex Steroids, Prostoglandins, Ovultion, Menstruation, Hormone Assay. In: Rogerio A. Lobo, David M Gershenson, Gretchen M Lentz, and Fidel A Valea, eds. Comprehensive Gynecology. 7th ed. Philadelphia, Elsevier; 2017. p.77-107.

4. Haisenleder DJ, Marshall JC. Gonadotropins: Regulation of Synthesis and Secretion. In: Jameson JL, De Groot LJ, eds. Endocrinology: Adult and Pediatric. 7th ed. Philadelphia, Saunders; 2016. p.2023-36.

5. Uptodate. Physiology of the normal menstrual cycle. Available at: http://www.uptodate.com/contents/physiology-of-the-normal-menstrual-cycle. Accessed January 2019.

6. Rebar RW, Catherino WH. Reproductive Endocrinology and Infertility. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, Saunders; 2016. p.1584-97.

11

İNFERTİL ÇİFTİN DEĞERLENDİRİLMESİYazar: Doç. Dr. Özlem UZUNLAR1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

İnfertilite 12 ay düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamama olarak tanımlanır ve yedi çiftten birini etkilemektedir (1). The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ve American Society for Reproductive Medicine (ASRM), çocuk istemi olup da 12 ay sonunda gebe kalamayan çiftlerin infertilite araştırmasına alınmasını önermektedir. Ancak kadın yaşının 35 üzerinde olması durumunda, yaşla beraber fertilitenin azalması ve yine bu yaş kategorisinde Yardımla üreme Tedavi (YÜT) ile başarı oranlarının düşük olması gibi faktörler nedeniyle değerlendirmeye başlamak için 6 aydan daha uzun beklenmemesi savunulmaktadır (2,3). İnfertilite için bilinen ya da öngörülen bir risk faktörü olduğunda (oligo-amenore, tubal ya da uterin faktör, endo-meriozis ya da erkekte inmemiş testis öyküsü vb) infertilite araştırmasına daha erken başlanabilmektedir.

Fertilite değerlendirme çalışmaları, özellikle tedavi edilebilir nedenlerin ortaya konması amacını taşımaktadır. Bunun yanında hormonal ya da genetik hastalıklar gibi infertiliteye neden olabilecek çeşitli medikal kondisyonların ortaya konmasına fayda sağ-lar. Testiküler ya da kadınla ilgili genital/nongenital preinvaziv durumlar, neoplaziler ile karşılaşmak da mümkündür. Fertilite değerlendirme çalışmaları potansiyel YÜT ile tedavi prognozunu da değerlendirebilmelidir. İlk değerlendirme prekonspsiyonel bakım, yaşam biçimi değişiklikleri konusunda (sigara, toksinlere maruziyet gibi) danışmanlık verilmesini ve akrabalık, genetik hastalık öyküsü varlığında özel bakım gerektiren durumların ortaya konmasını sağlar.

İnfertil çiftin değerlendirilmesinde, detaylı medikal, reproduktif ve aile öyküsünün alınması ve fizik muayenenin tam yapılabilmesi için yeterli zaman ayrılmalıdır. Bireysel öykünün alınması, anket formu ya da check-list kullanmadan, cinsel ilişki sıklığı, zamanlaması ve cinsel disfonksiyonun ortaya konmasına yardımcı olacak soruları içermelidir (5). Çiftler HIV durumu, Hepatit B ve C serolojisi açısından taranmalıdır. Kadının Rubella taraması, bağışıklama durumunun ortaya konması, Polikistik Over Sendromu (PCOS) ya da obezite varlığında diabet taraması yapılmalıdır. Düzenli folik asit alımı önerilmelidir (3).

Bazı aşıların gebelikte uygulanamaması nedeniyle, bağışıklama programlarının infertilite tedavisine başlamadan önce tamamlanması önem taşır. Prekonsepsiyonel dönemde Rubella ve Varicella bağışıklığı dökümante edilmelidir. Bağışıklığı olmayan-lara aşılama yapılarak, 4 hafta kadar gebelikten korunma sağlanmalıdır. İnfluenza ve tetanoz-difteri (Td) aşıları her ne kadar gebelikte uygulanabilse de, gebelik öncesinde tamamlanması tercih edilmelidir. İnaktif influenza aşısı gebeliğin herhangi bir döneminde uygulanabilmektedir. Td aşısının gebelikte uygulanması gerektiğinde, geç ikinci trimester

12

ya da üçüncü trimestere ertelenmelidir. Varicella, pnömokok, HPV, Hepatit A, Hepatit B, meningokok aşıları spesifik durumlarda endikedir ve bağışıklamanın gebelikten önce tamamlanması en doğru seçimdir (38).

Etyolojide kadına ait faktörlerin %25’inden ovulatuvar bozukluk, %20’sinden tubal hasar, %10’undan uterin ya da peritoneal hastalık sorumludur (4). Sadece erkeğe ait faktörler infertilitenin %20’sinden sorumlu iken, infertil çiftlerin %30-40’ında ek bir neden olarak karşımıza çıkabilmektedir (6). İnfertil çiftlerin % 25’ni açıklayan bir neden buluna-mamaktadır (4).

Kadının Değerlendirilmesi (Şekil-1)Öykü: Genel tıbbi öykü, Vücut Kitle İndeksi (VKI) üzerine ve gonadal fonksiyonları

etkileyen tiroid hastalıkları, galaktore, hirsutizm gibi endokrin hastalıklara odaklanmalı-dır. Meslek, toksin maruziyeti ve ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Jinekolojik öyküde, adet düzeni, önceki gebeliklerin prognozu, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) öyküsü, kullanılan kontrasepsiyon metodları, önceki fertilite tedavileri sorgulanmalıdır. Geçirilmiş pelvik cerrahiler, adezyona neden olarak tuba-ovaryan fonksiyonu etkileyebileceğinden önem taşır. Kronik pelvik ağrı, dismenore ve disparoni endometriozis bulguları olabilmesi açısından önem taşır. Servikal sitoloji değerlendirilmelidir.

Fizik Muayene: VKI, tiroid muayenesi, meme başı akıntısı, hirsutizm ve diğer hipe-randrojenizm bulgularının aranması genel muayene özellikleridir.

Jinekolojik muayenede; servikovajinal anormallikler, uterin boyut, pozisyon, mobilite, cul-de-sac ya da adneksiyal kitle açısından değerlendirme yapılmalıdır. Pelvik ultraso-nografi pelvik değerlendirmenin tamamlayıcısı olarak kabul edilmektedir.

Değerlendirme testleri, ovulatuvar fonksiyonu, ovaryan rezervi, uterin kavite ve tubal patensi ortaya koymak amacıyla planlanır.

Ovulatuvar Fonksiyonun Değerlendirilmesi: 21–35 günde bir, düzenli adet döngü-sü ovulasyonun önemli bir göstergesidir. İki siklüs arası sürenin, özellikle kadın yaşına bağlı olarak varyasyon gösterdiği göz önünde bulundurulmalıdır.

Geçmişte, seri bazal vücut ısısının (BBT) takibinde, bifazik patern ovulasyonun gerçekleştiğine dair varsayım oluştururdu. Ancak monofazik ya da yorumlanamayan patern durumunda da ovulasyonun gerçekleşmesi ve ovulasyon zamanının tahmin edilememesi nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır (6).

Ticari üriner LH kitleri, midsiklüs LH surge tesbiti ile ovulasyonu göstermektedir. Çalışmalarda LH kitlerinin fertilizasyon penceresinin belirlenmesine yardımcı olduğu, ancak spontan gebelik şansını artırmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle düzenli cinsel ilişkide bulunmayan çiftler için tercih edilebilir. Seri kullanım gerekliliği yüksek maliyet gerektirir, yalancı pozitiflik oranlarının %7 civarında olması nedeniyle kullanımı tercih edilmemektedir (7).

Endometrial Biyopsi ile histolojik günleme yapılması ovulasyonun predikte edilme-sinde kullanılırdı. Ancak sonuçların fertilite durumu ile ilişkisi netlik kazanmadığından rutin kullanımı tavsiye edilmemektedir (8).

13

Mid-luteal Progesteron (MLP), kolay uygulanır ve ovulasyonun konfirme edilme-sinde kullanılan en yaygın testdir. Beklenen adet tarihinden 7 gün önce yapılır. Stabil olmayan kan konsantrasyonları yorumlama hatalarına neden olabilir. ≥3 ng/ml serum değerlerinde ovulasyonun gerçekleştiği varsayılmaktadır (9). Bazı araştırmacılar ≥10 ng/ml serum progesteron değerlerinin, endometrium senkronizasyon ile korele olduğunu rapor etmişlerdir. Ancak bu cut-off değerin luteal fonksiyon ile ilişkisi net değildir (10).

Seri Ultrasonografik Değerlendirme ile foliküler büyüme, corpus luteum görülmesi, luteal görünümlü endometrium tesbiti ovulasyonun indirek göstergeleridir.

Düzenli menstrüel siklüs öyküsü ovulasyonun konfirmasyonu için yeterlidir. NICE kılavuzları düzenli siklüsü olan kadınlarda ovulasyonun konfirmasyonu için mid-luteal progesteron ölçümünü önermemektedir (8).

Hormonal Değerlendirme: Oligo-anovulatuar olgularda ileri hormonal değerlen-dirme gereklidir (Şekil 2). Poliksitik Over Sendromu (PCOS) oligo-anovulasyonun en sık nedenidir. Hormonal incelemede over rezerv testleri, prolaktin ve tiroid fonksiyonları değerlendirilir. Anormal TSH değerleri genelde ovulatuvar disfonksiyona eşlik eder. TSH taraması tartışmalı bir konu olmakla birlikte subklinik tiroid foksiyon bozukluğunun tara-ma ve tedavisi gebelik sonucunu iyileştirmektedir (Şekil-1).

Hiperandrojenizm varlığında, Testosteron, Androstenoidon, DHEA-S ve 17 hid-roksi-progesteron testleri ile ileri tetkik yapılarak, Geç Başlangıçlı Konjenital Adrenal Hiperplazi, Cushing Sendromu dışlanmalıdır (1).

Overyan Rezerv: Fertilite potansiyelinin ve kontrollü overyan stimülasyona yanıtın değerlendirilmesinde önem taşır. Optimal stimülasyon stratejisinin seçimi, OHSS gibi iatrojenik komplikasyonlardan kaçınma ve doğru hasta bilgilendirmeye yardımcıdır. Overyan rezerv testleri kalitatif değerlendirmeden çok, kantitatif değerlendirme imkanı sunmaktadır. Dolayısıyla hem spontan konsepsiyonda hem de YÜT gebeliklerin progno-zu hakkında bilgi vermez. YÜT sonrası gebeliklerin en iyi prediktörü yaştır.

Başlıca over rezerv testleri adetin 3. günü bakılan FSH ve E2, Anti-müllerian hormon (AMH) ve Antral Folikül Sayısı (AFC)’dır.

FSH, E2 tarafından down regüle edilir. Bu nedenle erken foliküler fazda, yüksek E2 düzeylerinde FSH düzeylerinin normal bulunması yanıltıcıdır. FSH ve E2, over rezervinin indirek göstergeleridir ve siklüs içi-siklüsler arası değişkenlik gösterir. Yükselmiş FSH değerleri kötü over yanıtını göstermede yüksek sensitiviteye sahiptir. Aynı hastada farklı FSH değerleri olduğunda en yüksek değer prognostik öneme sahiptir. FSH değerlerinin üst sınırı 8.9 ile 25 IU/L arasında değişmektedir (1).

AFC, erken foliküler fazda transvajinal ultrasonografi ile 2-10 mm büyüklüğündeki foliküllerin en geniş çapının ölçülmesi ile elde edilir. Deneyimli merkez uygulamalarında siklüs içi-sikluslar arası yüksek güvenilirliğe sahip ve over rezervinin direk göstergesidir. PCOS tanısı için Rotterdam kriterlerinden (her bir over için 2-9 mm boyutundaki antral folikül sayısının ≥12 olması) birisidir (12). NICE kılavuzuna göre, >16 adet AFC overyan stimülasyonuna yüksek cevabı, < 4 AFC düşük cevabı predikte etmektedir (3).

Anti-Müllerian Hormon, TGF-β ailesinin dimerik glikoprotein üyesidir ve overlerde

14

üretilir. AMH direkt bir ovaryan rezerv göstergesidir. Primordial foliküllerde yoktur, ancak primer folikülün granulosa hücrelerinde bulunmuştur. AMH en fazla pre-antral foliküllerde ve küçük antral foliküllerde gösterilmiştir. Büyüyen küçük foliküller, dominant folikül oluncaya kadar AMH eksprese etmektedir. AMH’nın siklus içi değişkenliği mini-mal olduğundan, herhangi bir zamanda değerlendirilebilmektedir. AMH’nın siklus içi ve sikluslar arası değişkenliği, AFC değişkenliğine kıyasla minimal olduğundan güvenli bir marker olarak kabul edilmektedir. Ancak AMH testi için uluslararası bir standart mevcut değildir. AMH’nin normal değerleri, değişik normogramlar ile tanımlanmaktadır (1). NICE kılavuzunda, AMH değerinin >3.5 ng/mL olması, stimülasyona artmış over cevabını öngörürken, < 0.75 ng/mL düşük yanıtı öngörmektedir (3). Tartışmalı olmasına rağmen AMH’nın PCOS için tanı kriteri olarak kullanılması savunulmakadır (13).

Düşük overyan rezervini öngörmede, bazal E2 ve FSH yaygın bir tarama testi olarak kullanılmasına rağmen, AMH ve AFC daha sensitif ve spesifik testlerdir. AMH ve AFC birbiriyle korelasyonu da yüksektir, ancak bu iki testin kombine edilmesi düşük over rezervinin prediktif değerini artırmamaktadır (14). Düşük overyan rezerv tanısı, Bologna kriterlerinden (AFC <5-7 ya da AMH <0.5-1.1ng/mL) en az birinin bulunması ile konmak-tadır (15).

Serviksin DeğerlendirilmesiGeleneksel bir test olan postkoital test, ovulatuvar dönemde ilişkiden saatler sonra

servikal mukusta motil spermin değerlendirilmesidir. İnfertilitede servikal faktör yanında, indirek olarak erkek faktörünün de değerlendirildiği geleneksel bir testtir. Ancak testin tekrarlanabilirliğinin düşük olması; servikal infertilite kavramında konsensüs olmaması; intrauterin inseminasyon, in vitro fertilizasyon gibi infertilite tedavilerinin servikal faktörü bypass etmesi nedeniyle günümüzde geçerliliğini yitirmiştir (1).

İntrauterin bir girişim öncesi eş ile birlikte servikal klamidya tarama, tedavisi öneril-mektedir (3).

Uterusun Değerlendirilmesiİntrauterin polipler, submukoz myom, adezyonlar, uterin septum, fertilite ve YÜT ile

elde edilen gebeliklerin prognozunu etkileme açısından önem taşır.

Uterin kavite değerlendirilmesinde ilk basamak tanı aracı, iki boyutlu transvajinal ult-rasonografidir. Ucuz, etkin, kolay uygulanabilir, iyi tolere edilen bir yöntemdir. İntrauterin lezyonları saptama oranları %56 ile %89 arasında değişmektedir. Multipl myomların eşlik ettiği submukoz myom, kalın endometriumun eşlik ettiği endometrial polipler, sineşi ve uterin malformasyon durumlarında diagnostik değeri azalmaktadır.

HSG, tubal patensi ve uterin kaviteyi değerlendirmeye yardımcıdır. Hava kabarcık-ları, mukus ve menstrüel debrise ait görüntüler yalancı pozitifliğe, aşırı kontrast madde verilmesi ise küçük lezyonları gölgeleyerek, yalancı negatifliğe neden olmaktadır. Histe-roskopiye kıyasla, daha düşük sensitivite-spesifivite ve yüksek negatif/pozitif yalancılık oranları nedeniyle kavitenin değerlendirilmesinde tercih sebebi değildir.

Sonohisterografi, ultrasonografik incelemenin, kaviteye salin ya da kontrast madde verilerek gerçekleştirilmesidir. Değerlendirme fallop tüplerini de kapsadığında hystero-

15

salpingo-contrast sonografi (HyCoSy) olarak adlandırılır. İntrauterin lezyonların tesbitin-de yüksek sensitivite ve spesifisite oranına sahiptir (%71–%91). Endometrial hiperplazi ve yapısal anomalilerde, tanısal değeri kısıtlıdır. Üç boyutlu histerosonografi, intrauterin lezyonların tanısında histeroskopi kadar başarılı bulunmuştur (1).

Histeroskopi, uterin kavitenin değerlendirilmesinde gold standart yöntemdir (2). İnvaziv yöntem olması, aynı seansda tedavi imkânı sunması nedeniyle ileri tetkik yön-temi olarak kabul edilmektedir. Histeroskopi uterin dış konturu değerlendiremediğinden, konjenital uterin anomali tanısında tek başına yeterli olamamaktadır. Uterin konjenital anomaliler 3-D US, MRI, Laparoskopi-Histeroskopi kombinasyonu ile değerlendirilir. MRI etkin, noninvaziv, ancak pahalı bir yöntemdir. Laparoskopi ve Histeroskopinin doğruluk oranı yüksek, ancak invaziv bir girişimdir. 3-D Ultrasonografi ise non-invasive girişim ve özellikle lutael fazda uygulandığında tanı değerinin Laparoskopi ve Histeroskopi ve MRI kadar yüksek olması nedeniyle iyi bir seçenektir (1).

Tubal DeğerlendirmeHisterosalpingografi (HSG) yağ ya da su bazlı radyokontrast maddenin kaviteye

verilerek tüplerin görüntülenebildiği radyolojik bir tetkikdir. Kontrendikasyonları; kontrast allerjisi, aktif pelvik enfeksiyon ve gebeliktir. Erken foliküler fazda uygulanır. Özellikle tubal patoloji varlığında işlem sonrası enfeksiyon oranı %0.3-%3.1 olarak bildirilmiştir.

Proksimal tubal oklüzyon; tubal spazm, mukus plaği ya da debrise bağlı yanlış pozitif bir bulgu olabilir. Selektif tubal kateterizasyon gibi ek testler ile konfirmasyon gerekebilir. Proksimal tubal patolojilerin aksine, distal tubal patolojilerin tespitinde daha spesifiktir ve laparoskopik bulgularla %94 oranında yüksek korelasyon gösterir.

Chlamydia trachomatis serolojik taraması, yüksek tubal hasar riski olan hastalarda HSG ile birlikte, tubal hasarın tahmin gücünü artırmak amacıyla önerilmiştir. Ancak testin klinik değerinin sınırlı olduğu gösterilmiştir (1).

Hysterosalpingo-kontrast sonografi (HyCoSy), kontrast maddenin tubal akışının gösterilmesidir. İşlem sonrası cul de sac’da sıvının gözlenmesi en az bir tüpün patens olduğunu gösterir. İşleme bağlı ağrı ve komplikasyonlar HSG ile benzerdir (1).

HSG ve HyCoSy tubal fonksiyonu değerlendirilmesinde kullanılan ilk basamak testlerdir. Ucuzdur, iyi tolere edilir ve tubal patensi göstermede doğruluk oranı (%80) yüksektir. İki yöntem arasında tercih, ulaşılabilirlik, operatörün deneyimi ve hastanın kontrast madde ya da iyot alerjisine göre değişebilmektedir (3,16).

Laparoskopik kromopertubasyon, tubal patensin ortaya konmasında gold standart yöntemdir. Dezavantajları genel anestezi gerektirmesi ve invaziv yöntem olmasıdır. Avantajları arasında yüksek tanı değeri taşıması, endometriozis veya gibi fertiliteyi azaltan durumlara tanı ve tedavi imkânı sunması sayılabilir. Major komplikasyon riski düşüktür (<%1). Özellikle endometriozis, pelvik/adneksiyal adezyon açısından kanıt veya güçlü şüpheler olduğunda ya da tedavi gerektiren belirgin tubal hastalıkda tercih nedeni olabilir. ART uygulamalarında laparoskopinin yeri sınırlıdır (1).

16

Şekil 1: Bazal İnfertilite Testleri (1).

Sono-US: Salin sono ultrasonografi; MRI: magnetik rezonans görüntüleme; HSG: Histerosalpingofrafi; HyCOSo: Hisyerosalpingo-contrast sonografi; AMH:Anti-müllerian hormon, AFC antral folikül sayısı

17

Şekil 2: Ovulatuar fonksiyonun değerlendirilmesi (1).

WHO: Dünya Sağlık Örgütü; AFC: Antral folikül sayısı PCOS: Polikistik Over Send-romu

Erkek Faktörünün DeğerlendirilmesiErkek faktörünün bazal değerlendirmesi, reproduktif öykünün alınması, fizik muayene

ve en azından bir kere yapılmış semen analizini içerir. Bazal değerlendirmede anormallik saptanan olgular erkek infertilitesi deneyimi olan merkeze refere edilir. İnfertilite nedeni olarak, erkek faktörüne başlıca anormal sperm paramatreleri eşlik ederken, semen analizinin normal olması durumunda bile fertilite olumsuz etkilenebilmektedir. Nadir

18

olgularda normal spermiogram göstergeleri olan erkekde sperm özellikleri, fertilizasyon yetersizliğine ya da normal fetal gelişimi engelleyen genetik anormalliklerine neden ola-bilmektedir. Erkeğe ait faktörlerin tamamı olmasa da önemli bir kısmı tanımlanıp tedavi edilebilmektedir. Birçok hastada olduğu gibi anormal semen parametrelerini açıklayan bir neden bulunamadığında idiopatik olarak tanımlanır. Erkek faktörünün araştırılmasın-da başlıca amaç, düzeltilebilir durumların tanımlanarak tedavi edilmesi böylece erkeğin fertilitesinin restore edilerek, spontan konsepsiyonun sağlanmasıdır. Erkek infertilitesine yol açan genetik nedenlerin tesbit edilmesi, çiftlere genetik geçişli hastalıklar yönünden bilgilendirme fırsatı tanır, uygun tedavi seçenekleri sunar ve tedavi başarısının artırıl-masına katkı sağlar. Daha da önemlisi erkeğin doğru değerlendirilmesi ile altta yatan testikular kanser, hipofizer tümörleri, osteoporoz gibi ciddi sonuçlara yol açan medikal durumlar tesbit edilebilmektedir (17,18).

Reproduktif Öykü:a. Koit sıklığı ve zamanlamasının öğrenilmesi

b. İnfertilite süresi, önceki fertilite durumu (sekonder male faktör)

c. Çocukluk çağı hastalıkları ve pubertal gelişimin sorgulanması

d. Sistemik medikal hastalıkları (diabetes mellitus, üst solunum yolu hastalıkları)

e. Geçirilmiş operasyonlar

f. Kullandığı ilaçlar ve allerji

g. Cinsel öykü (cinsel yolla bulaşan hastalıklar)

h. Gonadotoksik ajan maruziyeti (çevresel, kimyasal ve ısı)

Fizik Muayene, normal androjenizasyonu yansıtan sekonder seks karekterleri, saç dağılımı, jinekomasti, iskelet sistemi gelişimi gibi genel bulgular ve genital sistem odaklı olmalıdır.

Penil ureatral meatusun lokalizasyonu ve testisin palpasyonu ile inmemiş testis, boyut, kitle açısından değerlendirilmelidir. Prader orşidometresi testis volümünü ölçmeye yarar. Normal değerler 12-30ml arasındadır. Hipogonadizm, testikular disfonksiyon azalmış volümle ilişkilidir. Epididimis ve bilateral vas deferans varlığı değerlendirilmelidir. Epidi-dimisde kist ya da nodularite tesbit edilmesi, konjenital veya enflamatuar obstrüksiyonu akla getirir. Spermatik kordun muayenesi varikoseli değerlendirmeye yardımcıdır.

Grade I Varikosel: Spermatik kordun sadece Valsalva manevrası ile palpabl olması

Grade II Varikosel: Valsalva manevrası yapmadan palpabl olması

Grade III Varikosel: Spermatik kordun inspeksiyonda görülmesi

Rektal dijital muayene ile vesica seminalis kistleri ya da prostat adenom ve neop-lasmları saptanabilmektedir (1).

Semen Analizi: WHO kriterlerine göre değerlendirilen spermiogram, erkek değerlendirmesinde

ilk basamak laboratuvar tetkikidir. Erkek faktörünün ciddiyetinin değerlendirilmesine ve yönetimine yardımcıdır. Akılda tutulması gereken bir ayrıntı da, spermiogram

19

yorumlanırken subfertil çiftlerin doğurganlık durumunu iyileştirmeyi amaçlayan ek araştırmalar ve yönetimi etkileyebilen temel bilgiler sunmasıdır. İdeal olarak numune 2-5 günlük cinsel perhiz sonrası mastürbasyonla alınmaktadır. Bunun mümkün olamadığı durumlarda özel bir kondom kullanılarak, cinsel ilişki sırasında numune toplanabilir. Numunenin nasıl elde edildiği, semen üretiminde zorluklar ya da parsiyel kayıplar raporlanmalıdır (1). Evde alınan numuneler oda sıcaklığında muhafaza edilerek, 1 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır (31). Standart cinsel perhiz süresinin önemli olmasına rağmen özellikle ağır oligoastenospermia olgularında saatler ile ifade edilen daha kısa perhiz süreleri, önerilen standart süre ile karşılaştırıldığında, eşit ya da daha iyi sperm konsantrasyonları sağlayabilmektedir (31). Aynı seansda bakteriyel semen analizi de ya-pılabilmekte, böylece C. trachomatis taraması ve YÜT sonucunu olumsuz etkileyebilecek bir enfeksiyonun tesbit ve tedavisi mümkün olabilmektedir (20).

Tek bir anormal test sonucu oldukça hassas olmasına rağmen; %10 civarı yalancı pozitiflik oranı, laboratuvarlar arası ve bireysel farklılıklar nedeniyle tanıyı doğrulamak için en az bir ay sonra test tekrar edilmelidir (21-23).

Semen analizi, volüm, pH, sperm konsantrasyonu, viabilitesi, motilitesi ve morfolojisi parametrelerini değerlendirir. Parametrelerin referans değerleri için WHO kriterleri esas alınmaktadır (Tablo-3).

Tablo 3: Semen analizinin WHO kriterlerine göre referans değerleri (20).

KRİTER REFERANS DEĞERİVolüm ≥1.5 ml

pH ≥7.2

Total sperm sayısı ≥39 milyon/ejakulat

Sperm konsantrasyonu ≥15 milyon/ml

Total motilite ≥%40

Progressif motilite ≥%32

Normal morfoloji ≥%4

Vitalite ≥%58

Semen numunesi olmaması aspermi olarak tanımlanır, retrograd ejakulasyon ya da nörolojik, pskiyatrik nedenlerle ejakulasyonun gerçekleşmemesinden kaynaklanabilir. Retrograde ejakulasyon durumunda, orgazm sonrası alınan idrar analizi, alkalinizasyon gibi spesifik yöntemler kullanılarak sperm kalitesi değerlendirilir. Semen bileşenleri, başlıca prostat ve seminal veziküller olmak üzere erkek genital yollarının aksesuar gland salgılarından oluşmaktadır. Düşük semen volümü, aksesuar gland yokluğu ya da ejakulatuar kanallarda blokaj ile ilişkili olabilir. Konjenital bileteral vas deferens yokluğu (CBAVD) olan erkeklerde sıklıkla seminal kanallar yeterince gelişmemiştir. Semen örneği toplama hataları, androjen eksikliği, ejakulatuar kanallarda obstrüksiyon ya da parsiyel retrograd ejakulasyon, düşük volümün diğer sebeplerindendir. Yüksek semen volümü, aksesuar glandların aktif enflamasyonuna bağlı eksüda ile ilişkili olabilir. Semen

20

pH düzeyi, alkali seminal vezikaller ile asidik prostatik sekresyonu gibi değişik aksesuar glandların sekresyonlarının balansı ile şekillenmektedir. pH ≤7; düşük semen volümü ve azospermi yüksek ihtimal ejakulatuar kanal obstrüksiyonu ya da CBAVD düşündürür (1).

Aksesuar gland kanallarında obstrüksiyon olmadığında, hem sperm konsantrasyonu ve hem de toplam sperm sayısı, sperm üretimindeki testiküler kapasiteyi yansıtmak-tadır. Total sperm sayısı numunenin tam olarak toplanamaması ya da dökülmesinden etkilenirken, sperm konsantrasyonu aksesuar gland sekresyonlarının volümünden etkilenmektedir. Dolayısıyla sperm konsantrasyonu, total sperm sayısı ile beraber değer-lendirildiğinde gebeliğe erişme zamanı ve gebelik oranları ile korele olduğu gösterilmiştir (24).

Ciddi oligoazospermi tanısı için, net olmasa da ≤5 milyon/ml sınır değer olarak kabul edilmiştir. Azospermi spermatazoa yokluğu, kriptoazospermi ise sadece santrifüj edilmiş semen sedimentinde sperm tesbit edilebilmesidir. Azospermi etyolojiye göre obstruktif (OA) ve nonobstrüktif (NOA) olmak üzere sınıflandırılmaktadır. Semenin biokimyasal analizi, aksesuar gland ve boşaltıcı kanalları ile ilgili fonksiyon ya da obstrüksiyonu yansıtabilmektedir. Seminal kanal için früktoz olduğu gibi, her bir aksesuar gland fonk-siyonunu yansıtan spesifik markerlar tanımlanmıştır (1). İleri laboratuvar değerlendirme tetkikleri içinde yer alabilmektedir.

Sperm motilitesi, progressif motil (PR), nonprogressif motil (NP) ve immotil olarak de-recelendirilmektedir (20). Sperm motilitesinin değerlendirilmesinde, total motil spermlerin mi (PR +NP) yoksa sadece progressif motil spermlerin mi önemli olduğu tartışılmaktadır. İnvivo fertilizasyonda PR spermlerin önemi bilinse de, ART olgularında anormal motil spermler ile fertilizasyon başarısını artırma çabası sürmektedir (1).

Sperm viabilitesi özellikle PR sperm yüzdesi <%40 olan sperm örneklerinde önem taşımaktadır. Ölü sperm yüzdesi hiçbir zaman immotil sperm yüzdesini geçmemelidir. Sperm canlılığı dye testi ya da Hipo-osmotik swelling (HOS) test yardımıyla değerlendirilir (20). HOS testi ile tanımlanan viable non-motil spermler ICSI prosedürü için kullanılabilir.

Sperm morfolojisini değerlendirmede kullanılan güncel WHO kriterleri, Kruger tarafın-dan tarif edilen strict kriterlere benzerdir. Halen tartışmalı olmakla beraber, strict sperm morfolojisi standart IVF prosedüründe, fertilizasyon için kötü prognozlu çiftlerin ve ICSI adaylarının tesbitinde kullanılmaktadır (25-27). Morfolojik anomaliler baş, boyun ya da kuyruğu ilgilendirir çoğu kez birden fazla bölümde bulunur. Defektif spermatogenez ve bazı epididimal patolojiler anormal sperm morfoloji yüzdesini artırabilir. Anormal mor-foloji anomali tipine ve anormal DNA içeriğine bağlı olarak fertilizasyon potansiyelini düşürebilmektedir (1).

Epitelyal ya da yuvarlak (germ hücre ya da lökositler) hücreler gibi non sperm hüc-relerin tesbiti testiküler hasar, aksesuar gland enflamasyonu ya da efferent kanalların patolojileri için belirleyicidir. Tahmini yuvarlak hücre sayısı >1000000/ml olması, hücre natürünün araştırılmasını gerektirir. Spesifik boyanma ile ortaya konan peroksidaz akti-vitesi olan hücreler, lökositlerdir. Lökositler, sperm motilitesini ve oksidatif stress yoluyla DNA bütünlüğünü bozabilmektedir.

Antisperm antikorlar, seminal sıvı, serum ya da direk sperme bağlı olarak bulunabilir.

21

Olumsuz ürolojik öykü (orşit, geçirilmiş herni ya da testiküler cerrahi, vazektomi, torsiyon, travma) semen analizinde astenospermi ya da sperm aglütinasyonu rapor edildiğinde taranır, rutin uygulanmaz. Spermin servikal mukusa penetrasyonunu, zona pellusida aktivasyonunu ve oosit füzyonunu bozarak konsepsiyon olasılığını azaltabilir (28).

Sperm DNA fragmantasyonu, spermatogenez ve spermin transportu sırasında sperm kromatin kalitesi veya bütünlüğü değişebilir (29). Sperm DNA bütünlüğündeki yüksek düzeydeki hasar, genellikle olumsuz semen parametreleri ve infertil erkekler ile ilişkili olsa da, normal semen parametreleri olan erkeklerde de bulunabilmektedir (30). Gonadotoksik, ısı ya da radyasyona maruziyet ve varikosel nedeniyle oluşabilmektedir. Aslında deneysel çalışmalarda sıklıkla kullanılan laboratuvar testleri, sperm DNA’sı bü-tünlüğünü değerlendirmek için klinik araştırma ve uygulama alanında giderek popülarite kazanmaktadır. Bunlar sperm chromatin structure assay (SCSA), terminal deoxynuc-leotide transferase-mediated dUTP nick-end labeling assay (TUNEL) ve single-cell gel electrophoresis assay (Comet) olarak sayılabilir. Bazı araştırmacılar anormal testi tanımlamak için eşik değerleri, SCSA için %25-%27 ve TUNEL testi >%36 olarak öneril-miştir (31). Sperm DNA bütünlüğünün zarar görmesi, bazı çiftlerde olumsuz reproduktif performansa ve spontan tekrarlayan düşüklere neden olabilir. Ancak bu ilişki, IVF veya ICSI de dâhil olmak üzere yardımlı üremenin sonuçlarını doğru bir şekilde öngörebilecek ve bu testin rutin kullanımı için klinik bir gösterge sağlayacak kadar güçlü değildir (31,32).

Ultrasonografik muayene erkek fertilitesinin değerlendirilmesinde rutin değildir. Öykü, spermogram ya da hormonal analizde patoloji varlığında uygulanabilir. Skrotal ya da inguinal kanal ile ilgili patolojilerin incelenmesi için skrotal US; prostat, seminal vezikaller ya da ejakulatuvar kanalların patolojilerinin tesbitinde transrektal US tercih edilmektedir (1).

Endokrin testler, oligoazospermi varlığında veya erkek cinsel fonksiyon bozukluğun-da istenmelidir. Tüm oligozoospermi vakalarında hipofiz-hipotalamik aks disfonksiyonu, testis disfonksiyonu ve reproduktif kanal obstrüksiyonu ayrımının yapılabilmesi için, serum FSH ve total testosteron ölçümleri yapılmalıdır (Tablo-2). Spesifik klinik bir patoloji varlığında serum LH, prolaktin ve TSH gibi ek hormonal değerlendirme istenmelidir (31).

Tablo 4: Çeşitli klinik durumda bazal hormon değerleri.

Klinik FSH LH T PRL

Normal Spermatogenez Normal Normal Normal Normal

Hipogonadotropik Hipogonadizm Düşük Düşük Düşük Normal

Anormal Spermatogenez Yüksek/Normal Normal Normal Normal

*Komplet testikülar yetmezlik Yüksek Yüksek Normal/Düşük Normal

PRL sekrete eden tümör Normal/Düşük Normal/Düşük

Düşük Yüksek

* Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (31). *Testikülar yetmezlik başlıca spermatogenezi etkilemiş, endokrin fonksiyon korunmuşsa FSH, LH, T normal değerlerde bulunabilir.*FSH, folikül stimüle edici hormon; Lh, luteinize edici hormon; T, testosteron ; PRL, prolaktin.

22

Obstruktif olmayan azospermi (NOA) ya da ağır azospermi, testikular yetmezlik ile ilişkilidir ve fertil erkeklere kıyasla genetik anormalik riski atmıştır. Bu durumlarda ICSI yapmadan önce Karyotip analizi ve Y kromozom mikrodelesyon taraması önerilmektedir (31). Karyotip analizi ile Klinefelter sendromu (KS) gibi sayısal kromozomal anomalileri veya yapısal anomaliler (Robertsonian veya resiprokal translokasyonlar) teşhis edebilir. En sık görülen kromozomal anormallik KS’dir. Mozaik olmayan KS azospermi olgularının %11’inden ve mozaik KS, ağır oligozoospermi vakalarının %0,5’inden sorumludur (33). Anormal karyotipde, preimplantasyon genetik tanı (PGD) dâhil olmak üzere genetik danışmanlık verilmesi sağlanmalıdır.

Y kromozomunun kısa kolu (Yp) cinsiyet belirleme genlerini (SRY) ve uzun kolu (Yq) spermatogenez için önemli olan genleri içerir. Yq’nin AZFa, AZFb ve AZFc (AZF -“azoospermik faktör”) olarak adlandırılan üç spesifik bölgesinde Y kromozomu mikrodelesyonları, spermatogenezi ciddi şekilde bozabilir (1). Oligozoospermili erkeklerde AZF mikrodelesyon oranı %4 civarında iken ve azospermide %18'e varan oranlarda yüksek bulunmuştur (34). AZF mutasyonlarının büyük çoğunluğu de novo'da ortaya çıkmaktadır. AZFc, tüm Y kromozom mikrodelesyonlarının % 60'ında görülen, en yaygın delesyondur. AZFc delesyonları olan azoospermik erkeklerin yarısından fazlasında, ICSI için testiküler sperm ekstraksiyonu yoluyla sperm elde edilebilmektedir. Sperm elde edilebilen olgulara, mutasyonun vertikal aktarılması yönünden erkek bebeklere yönelik genetik danışmanlık verilmesi önemlidir. AZFa'yı veya AZFb'nin tüm bölgesini içeren delesyonlar genellikle azospermiktir (35). Histolojik bulgular, AZFa delesyonu olgularında Sertoli cell only sendromu iken, AZFb delesyonlarında germ hücreleri primer spermatoosit aşamasında arrest olmaktadır. Bu olgularda testiküler sperm ekstraksiyonu ile sperm elde edilebilmesinin oldukça zor olduğu bilgisi çiftlerle paylaşılmalıdır.

Konjenital bilateral vas deferes yokluğu daha önce genitoüriner bozukluk öyküsü olmayan sağlıklı erkeklerde Primer Obstruktif Azoosperminin (OA) en yaygın nedenidir. CFTR gen mutasyonları ile ilişkilidir. CFTR mutasyonu ayrıca vas deferens’in konjenital tek taraflı agenezi ve konjenital epididim obstrüksiyonu ile bağlantılıdır (36). CBAVD ayrıca %20 oranında üriner trakt anomalileri eşlik eder. Kistik Fibrozis (KF) ciddi otozomal resesif bir durumdur, etkilenen erkeklerin tamamında CBAVD görülür. CFTR mutasyonuna bağlı vas deferens agenezi durumunda, astım ya da ciddi olmayan akciğer hastalıkları öyküsü mevcuttur. Tüm OA hastalarında CFTR gen mutasyonları taranması önerilmektedir. 1800 üzerinde mutasyon tespit edilmesine rağmen rutinde sadece birkaç düzine yaygın kistik fibroz ile ilişkili mutasyon taranmaktadır. Bu nedenle negatif bir sonuç aslında bilinmeyen bir mutasyonu dışlamamaktadır.

CTFR gen mutasyonunda, kadın partnerin de taranması önemlidir. Kadında mutasyon bulunmamasına rağmen, bebekte düşük oranda da olsa KF etkilenme riski bulunmak-tadır. Her iki partnerin de CTFR gen mutasyonu taşıması durumunda, preimplantasyon genetik tanı önerilmelidir. Önemli olarak, CBAVD olgularına üriner trakt anomalileri eşlik edebilmektedir (36). Tek taraflı renal agenezisi ve CBAVD olan hastalarda, 7 haftadan küçük, erken embriyo gelişiminde mezonefrik kanalın anormal gelişimine yol açan CTFR haricinde gen mutasyonları rol oynayabilir (36,37). Bu nedenle CTFR gen mutasyonu taraması yanında genetik danışmanlık verilmesi önemlidir.

23

Özetle NOA ya da ağır oligozoospermi olan erkeklere karyotip ve Y kromozomu mikrodelesyon taraması önerilmelidir. Konjenital unilateral vas deferes yokluğu (CUAVD) olan erkeklerde CTFR gen mutasyonu taraması ve genetik danışmanlık verilmesi sağlanmalıdır.

Sonuç olarak infertilite değerlendirilmesinde ilk basamak detaylı öykü alınması ve fizik muayenedir. İnfertil çiftin bazal değerlendirmesi uterin kavite, fallopian tüpler, over fonksiyonu ve rezervi ve semen analizi içermelidir. Bu araştırmalar anksiyete nedeni ola-bilmektedir. Bu nedenle gerek başlangıçta değerlendirme, gerekse tedavi aşamalarında psikolojik destek eşliğinde eğitim, danışmanlık ve destek verilmesi amaçlanmalıdır.

Kaynaklar:1. Textbook of Assisted Reproductive Techniques, Fifth Edition.,Volume 2: Clinical Perspecti-

ves.,2018

2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: A committee opinion. Fertil Steril 2015; 103(6): e44–50.

3. NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence. Fertility assessment and treatment for people with fertility problems. NICE Clinical Guideline 2013; 156. www.nice.org.uk/guidan-ce/ cg156.

4. Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ et al. Population stuDiagnostic evaluation of the dy of causes, treatment, and outcome of infertility. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291(6510): 1693–7.

5. Tulandi T, Platt R. The art of taking a history. Fertil Steril 2004; 81(1): 11–2.

6. Luciano AA, Peluso J, Koch EI, Maier D, Kuslis S, Davison E. Temporal relationship and reli-ability of the clinical, hormonal, and ultrasonographic indices of ovulation in infertile women. Obstet Gynecol 1990; 75(3 Pt 1): 412–6.

7. McGovern PG, Myers ER, Silva S et al. Absence of secretory endometrium after false-positive home urine luteinizing hormone testing. Fertil Steril 2004; 82(5): 1273–7.

8. NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence. Fertility assessment and treatment for people with fertility problems. NICE Clinical Guideline 2013; 156. www.nice.org.uk/guidan-ce/ cg156.

9. Wathen NC, Perry L, Lilford RJ, Chard T. Interpretation of single progesterone measurement in diagnosis of anovulation and defective luteal phase: Observations on analysis of the normal range. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288(6410): 7–9.

10. Jordan J, Craig K, Clifton DK, Soules MR. Luteal phase defect: The sensitivity and specificity of diagnostic methods in common clinical use. Fertil Steril 1994; 62(1): 54–62.

11. Broekmans FJ, de Ziegler D, Howles CM, Gougeon A, Trew G, Olivennes F. The antral follicle count: Practical recommendations for better standardization. Fertil Steril 2010; 94(3): 1044–51.

12. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: International consensus definitions. Hum Reprod Update 2003; 9(6): 505–14.

13. Dewailly D, Gronier H, Poncelet E et al. Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): Revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries. Hum Reprod 2011; 26(11): 3123–9.

14. Broer SL, van Disseldorp J, Broeze KA et al. Added value of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: An individual patient data approach. Hum Reprod Update 2013; 19(1): 26–36.

24

15. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L. ESHRE consensus on the definition of “poor response” to ovarian stimulation for in vitro fertilization: The Bologna criteria. Hum Reprod 2011; 26(7): 1616–24.

16. Saunders RD, Shwayder JM, Nakajima ST. Current methods of tubal patency assessment. Fertil Steril 2011; 95(7): 2171–9.

17. Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Practice Comittee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility, 2015 0015-0282([email protected])

18. Honig SC, Lipshultz U, Jorow J. Significant medical pathology uncovered by a comprehensive male infertility evalution. Fertil Steril 1994; 62:1028-34.

19. Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E. Klinefelter’s syndrome. Lancet 2004; 364(9430): 273–83.

20. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen, 5th Edition. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press, 2010.

21. Alvarez C, Castilla JA, Martinez L, Ramirez JP, Vergara F, Gaforio JJ. Biological variation of seminal parameters in healthy subjects. Hum Reprod 2003; 18(10): 2082–8.

22. Opsahl MS, Dixon NG, Robins ER, Cunningham DS. Single vs. multiple semen specimens in screening for male infertility factors. A comparison. J Reprod Med 1996; 41(5): 313–5.

23. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on optimal evaluation of the infertile male. Fertil Steril 2006; 86(5 Suppl 1): S202–9. 75.

24. Slama R, Eustache F, Ducot B et al. Time to pregnancy and semen parameters: A cross-sec-tional study among fertile couples from four European cities. Hum Reprod 2002; 17(2): 503–1.

25. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, et al., Predictive value of abnormal sperm morpohology in in vitro fertilization. Fertil Steril 1988;49:112-7.

26. Pisarska MD, Casson PR, Cisneros P.,Buster JE., et al., Fertilization after standard in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection in subfertile males using sibling oocytes. Fertility and Sterility, 1999; 71:627-32

27. Keagen BR, Barton S, Sanchez X, Berkeley AS, Krey LC, Grifo J, İsolated teratoozospermia does not affect in vitro fertilization outcome and is not an indication for intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2007;88:1583-8.

28. Francavilla F, Santucci R, Barbonetti A, Francavilla S. Naturally-occurring antisperm antibo-dies in men: Interference with fertility and clinical implications. An update. Front Biosci 2007; 12: 2890–911.

29. Sakkas D, Alvarez JG. Sperm DNA fragmentation: Mechanisms of origin, impact on reprodu-ctive outcome, and analysis. Fertil Steril 2010; 93(4): 1027–36.

30. Schulte RT, Ohl DA, Sigman M, Smith GD. Sperm DNA damage in male infertility: Etiologies, assays, and outcomes. J Assist Reprod Genet 2010; 27(1): 3–12.

31. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion. Fertil Steril 2015; 103(3): e18–25.

32. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The clinical utility of sperm DNA integrity testing: A guideline. Fertil Steril 2013; 99(3): 673–7.

33. Van Assche E, Bonduelle M, Tournaye H et al. Cytogenetics of infertile men. Hum Reprod 1996; 11(Suppl 4): 1–24; discussion 5–6.

25

34. Foresta C, Garolla A, Bartoloni L, Bettella A, Ferlin A. Genetic abnormalities among severely oligospermic men who are candidates for intracytoplasmic sperm injection. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(1): 152–6.

35. Stahl PJ, Masson P, Mielnik A, Marean MB, Schlegel PN, Paduch DA. A decade of experience emphasizes that testing for Y microdeletions is essential in American men with azoospermia and severe oligozoospermia. Fertil Steril 2010; 94(5): 1753–6.

36. Lissens W, Mercier B, Tournaye H et al. Cystic fibrosis and infertility caused by congenital bilateral absence of the vas deferens and related clinical entities. Hum Reprod 1996; 11(Suppl 4): 55–78; discussion 79–80.

37. McCallum T, Milunsky J, Munarriz R, Carson R, Sadeghi-Nejad H, Oates R. Unilateral renal agenesis associated with congenital bilateral absence of the vas deferens: Phenotypic findin-gs and genetic considerations. Hum Reprod 2001; 16(2): 282–8.

38. Current recommendations for vaccines for female infertility patients: a committee opinion, ASRM., 2018.

26

OVER REZERV TESTLERİYazar: Doç. Dr. Serkan KAHYAOĞLU1


Over rezervi (OR); bir kadının mevcut oositlerinin sayısı ve kalitesinin bir fonksiyonu olarak üreme potansiyelini yansıtır. Azalmış over rezervi; reprodüktif çağdaki düzenli menstrüasyon gören bir kadının kendi yaş grubundaki kadınlara göre fekunditesindeki veya ovaryan stimülasyona cevabındaki azalmadır. Over rezerv testlerinin uygulanması özellikle azalmış over rezervi açısından risk altındaki kadınlarda önem taşımaktadır. Azalmış over rezervinin belirlendiği kadınların çocuk sahibi olma arzusunu ertelememe-leri ve gereken durumlarda tedavi arayışına vakit kaybetmeden girmeleri önerilir. Genel olarak over rezerv test sonuçları kadınların gebe kalma şanslarını tahmin etmekten ziyade fertilite tedavisine verecekleri ovaryan foliküler cevabı, tedavinin prognozunu ve tedavi seçeneklerini öngörmede işe yarar.

Over rezerv test sonuçlarına göre bir hastayı infertilite tedavisinden mahrum bırak-mak doğru bir yaklaşım değildir. Oosit kalitesinin en iyi göstergesi bayan yaşıdır. Over rezervi düşük olan genç kadınların oosit sayısı azalmış olmakla birlikte oosit kaliteleri iyi olabilirken, normal over rezervine sahip yaşlı kadınlarda oosit kalitesi düşük olabilir. Over rezerv testleri yaygın olarak kullanılmasına rağmen oosit kalitesi, oosit kantitesi ve fekundite gibi birbiri ile ilişkili fakat farklı antiteleri öngörmedeki faydaları tartışmalıdır. Over rezervini değerlendirme açısından ideal bir tarama testinin sikluslar arası ve siklus içi değişkenliğinin az olması, yüksek spesifisiteli ve yanlış pozitif oranının düşük olması gerekir. Over rezerv testleri esasen azalmış over rezervi açısından riski yüksek olan hasta grubunda azalmış over rezervini tanımada daha fazla işe yarar. Bu hasta grubunda pozitif prediktif değerleri daha yüksektir.

Over rezerv testleri; testin yapıldığı anda overlerde mevcut olan foliküler aktiviteyi kantitatif olarak değerlendirmek amacıyla yapılır. Testin yapıldığı andaki fertilite potansi-yelini tam anlamıyla yansıtmaz ve test sonucu kadınlarda anksiyete yaratabilir. Azalmış over rezervi tespit edilirse; hastanın total fertilite potansiyeli hakkında fikir verir ve ka-dınlara fertiliteyi ertelememe, çocuk sahibi olma planlarını erkene çekme, bekârsa oosit dondurma seçeneklerini değerlendirme fırsatı verir. Kadınların fertilite potansiyelleri hakkında fikir veren over rezerv testlerinin varlığından haberdar olmaya ve kendi over rezervleri hakkında bilgi sahibi olmaya hakkı vardır.

Tremellen ve arkadaşları over rezervinin sağlıklı kadınlarda taranması ile ilgili olarak yazdıkları bir makalede tarama yapmanın avantaj ve dezavantajlarından bahsetmiş ve over rezerv taraması için bir tanısal protokol önermişlerdir (1). Bu protokole göre gele-cekte çocuk sahibi olmayı düşünen 30 yaş üstü tüm kadınlara gönüllülük esasıyla OR taraması önerilebilir. Azalmış OR açısından belirgin risk artışı varsa daha erken tarama yapılmasını ve tarama testi yapılmadan önce detaylı bilgilendirme yapılması gerektiğini

27

vurgulamışlardır. Bu protokle göre sikluslar arası ve interobserver variabilitesi en ideal tarama testi olarak serum antimüllerian hormon (AMH) testinin önerilebileceğini, <10 percentil AMH değeri saptandığında kontrol AMH + siklusun 3-5. günü serum FSH + antral folikül sayısı (AFC) ile final risk değerlendirmesi yapılabileceğini belirtmişlerdir. Anormal test sonuçları olan hastalar üreme tıbbı uzmanına refere edilmesi ve tarama testi sonucu «kötü over rezervi» gösteren kadınlar 6 ay doğal konsepsiyon için teşvik edilmesini önermişlerdir. Aynı protokole göre tarama testi sonucu OR açısından «sınır-da» çıkan hastalar sonuca göre hareket etmeden önce 12 ay sonra bir test daha yaptırıp OR durumlarındaki trende göre hareket etmeyi seçebilecekleri ortaya konmuştur (1).

Azalmış over rezervi; düzenli mens gören reprodüktif çağdaki bir kadının aynı yaş grubundaki kadınlara göre ovaryan stimülasyona düşük cevabı ve fekunditesindeki azalma ile karakterize bir klinik durumdur.

Azalmış over rezervinin herkes tarafından kabul edilmiş bir tanımı henüz mevcut de-ğildir. Literatürde kötü over rezervinin yaklaşık 47 farklı tanımı tariflenmiştir (2). Azalmış over rezervinden bahsederken oosit kalitesi, kantitesi ve hastanın üreme potansiyeli birarada düşünülmeli ve hastanın prognozu ve tedavisi hakkında bu parametrelerin hepsi değerlendirilerek karar verilmelidir.

Over rezerv testleri ile ilgili çalışmalarda az hasta sayısı, çalışma dizaynı-analizi-so-nuçların değerlendirilmesinde heterojenite ve test sonuçlarının validasyonu ile ilgili problemler olması over rezerv testlerinin güvenilirliğini azaltmaktadır.

Halen klinik kullanımı olan over rezerv testleri aşağıda belirtilmiştir:

• Önceki ART Cevabı

• Yaş

• Bazal FSH

• Bazal Estradiol

• İnhibin

• Antimüllerian Hormon Düzeyi (AMH)

• Klomifen Sitrat Stimülasyon Testi

• Ekzojen FSH Ovaryan Rezerv Testi (EFORT)

• GnRH Analoğu Stimülasyon Testi (GAST)

• Antral Follikül Sayısı

• Over Hacmi

• Ovaryan Doppler İndeksleri

Over rezerv testlerinin genel olarak spesifisiteleri sensitivitelerinden daha yüksektir. Yani, test sonucu düşük over rezervini gösterdiğinde gerçekten hastada düşük over rezervi olduğu konusunda emin olunamaz.

YaşKadınlarda yaşın ilerlemesi ile beraber overlerdeki oosit sayısı, oosit kalitesi, fertilizas-

yon, implantasyon oranları azalır, spontan abortus oranları ise artar. Over rezervindeki

28

azalma özellikle 30 yaşından sonra hızlanır. Bu nedenlerle fertilite arzusu olan kadınların planladıkları gebeliklerini 35 yaştan sonraya ertelememeleri önerilir. Bologna kriterlerine göre ise kadın yaşının >40 olması kötü over cevabı için önerilen kriterlerden biridir (2). POSEIDON grubu da kadın yaşının önemine vurgu yapacak şekilde 2016 yılında AMH ve antral folikül sayıları düşük olan grup 3 ve 4 hastalarda (Antral folikül sayısı <5 ve AMH<1.2 ng/mL) IVF tedavisinde bir öploid blastokist elde etmek için 35 yaş altında ve üstündeki hasta gruplarında sırasıyla 4-7 ve 12 oosit toplanması gerektiğini yayınlamıştır (3).

AMHAMH küçük antral ve preantral foliküllerin granuloza hücreleri tarafından üretilir. Yaşla

değişim gösteren en erken belirteçtir. Sikluslar arası ve siklus içi değişkenliği azdır. Farklı laboratuvarlarda farklı kitlerle bakılan AMH test sonuçlarını yorumlarken her test tipinin kendi sınır değerlerini göz önünde bulundurmak daha sağlıklı olur. Genel olarak, düşük serum AMH değerleri IVF’te ovaryan stimülasyona kötü cevap alınması, kötü oosit kalite-si ve kötü gebelik sonuçları ile ilişkili olsa da kadınların üreme potansiyeli hakkında kesin bir sonuç veremez (4,5). Over rezervi ve üreme potansiyelini göstermesi bakımından klinik kullanımda faydalı bir sınır AMH değeri gösterilememiştir. Antral folikül sayısı ile beraber ovaryan rezerv testleri içinde sensitivitesi en yüksek olan test AMH testidir. AMH testinin kullanılan sınır değerlere bağlı olarak ovaryan rezervini göstermedeki sensitivite ve spesifisitesi değiştiğinden, düşük over rezervi açısından düşük riskli hasta grubundan çok yüksek riskli hasta grubunda ve genel IVF hasta popülasyonunda kullanılması daha uygundur. Genel IVF popülasyonunda DSL ELISA yöntemi ile bakılan AMH değeri için genel olarak 0.2-0.7 ng/mL değer aralığı göz önünde bulundurulduğunda <3 folikül gelişimi veya <2-4 oosit elde edilmesi durumlarını öngörmedeki sensitivitesi %40-97 aralığında, spesifisitesi ise %78-92 aralığındadır (6,7).

Antral Folikül SayımıErken foliküler fazda transvajinal ultrasonografi ile her iki overdeki 2-10 mm arasında-

ki foliküllerin sayısının toplamı antral folikül sayısını verir. Tecrübeli ellerde antral folikül sayımının sikluslar arası ve ölçen kişiler arası güvenilirliği yüksektir. Bir metaanalizde, 3-6 arası (5.2±2.1) antral folikül sayısının IVF’te kötü over cevabını gösterebildiği fakat gebelik şansını göstermede güvenilirliğinin az olduğu gösterilmiştir (8). Antral folikül sayısının 3D ultrasonografi ile değerlendirilmesi inter/intra observer subjektiviteyi azalt-makla birlikte 2D USG ile AFC ölçümü OR değerlendirmede yeterli olduğundan pratikte henüz yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Bazal FSHİlerleyen yaşla beraber bazal (adetin 2.-5. günleri arası) FSH değerleri giderek

yükselir. FSH ölçümü yapan kitlerin siklus içi ve sikluslar arası değişkenlikleri fazladır ve bu durum testin güvenilirliğini azaltır. Dünya Sağlık Örgütü’nün “ikinci uluslararası standart” ölüm yöntemine göre 10-20 IU/L arasındaki sınır FSH değerlerinin stimülasyona kötü over cevabını göstermedeki spesifisitesi %83-100 arasında değişmektedir (9). 40 yaşın altında tek değer olarak tespit edilen bazal FSH yüksekliği kötü over cevabını gösterme de çok güvenilir değildir. Aralıklı olarak bakılan bazal FSH seviyeleri sürekli

29

yüksek olduğunda kötü over cevabını daha güvenilir olarak gösterebilir. Bazal FSH sevi-yeleri fluktuasyon gösteren kadınlarda ovaryan stimülasyona başlanması için ideal FSH değerinin görüldüğü siklusun beklenmesinin bir faydasının olmadığını gösteren sınırlı sayıda çalışma vardır (10).

Bazal EstradiolBazal estradiol ölçümünün siklus içi ve sikluslar arası güvenilirliği over rezerv testi

olarak kullanımı açısından azdır. Bu nedenle tek başına bir over rezerv testi olarak kulla-nılması önerilmemektedir. Bazal estradiol seviyesinin 60-80 pg/mL arasında olduğunda aslında yüksek olan FSH değerinin yükselmiş estradiole bağlı olarak baskılanması ve normal sınırlarda görülmesi reprodüktif yaşlanmayı gösterebilir (11).

Klomifen Sitrat Challenge test (CCCT)Siklusun 3. günü FSH ölçümü ve siklusun 5.-9. günleri arası günde 100 mg klomifen

sitrat verilmesini takiben siklusun 10. günü ölçülen FSH değerinin ölçümü CCCT testinin temelini oluşturur. Normal over rezervi varlığında klomifen sitrat tedavisine sekonder kanda yükselen estradiol ve inhibin santral etki ile FSH salınımını baskılar. Düşük over rezervinde ise bu baskılanma olmaz ve 10. günde bakılan FSH seviyesi 10-22 IU/L arasında olur. Bu testin sikluslar arası değişkenliği fazladır ve düşük over rezervini öngörmede bazal FSH testine göre minimal sensitivite avantajı dışında günümüzde kullanımının önerilmesine neden olacak bir katkısı yoktur (12).

İnhibin BPreantral foliküllerden salınıan glikoprotein yapıda bir hormondur. Sikluslararası

değişkenliği fazla olan, siklusun ilk yarısında fizyolojik olarak yükselen FSH’ya sekon-der salınımının artması nedeni ile siklus içi değişkenliği az olan bir testtir. Siklusun ilk yarısında ölçülebilir. Sınır değer olarak genellikle 45 pg/mL alınmakla beraber literatürde 40-141pg/mL arası sınır değerler bildirilmiştir. Kötü over rezervi olan hastalarda inhibin B düzeyi genellikle bu sınır değerlerin altındadır. Kötü over cevabını öngörmedeki pozitif prediktif değeri çok düşüktür (%19-22). Bu nedenle over rezerv testi olarak kullanılması önerilmez (13).

Over HacmiOverin şeklinin elipsoid olmasından dolayı ultrasonografide 3 planda çapının ölçülüp

0.52 ile çarpılması ile over hacmi ortalam olarak hesaplanabilir. Üç boyutlu ultrasonografi ile ölçüldüğünde daha doğru ölçüm yapılabilir. Overlerde endometrioma gibi kist bulun-ması veya overlerin polikistik over morfolojisinde olması gibi durumlar over hacmi ölçü-münün over rezerv testi olarak kullanımında problem yaratır. Over hacmi genel olarak overdeki folikül sayısı ile koreledir. Çalışmalarda genel olarak hacmen <3 ml veya çap olarak 2 cm’den küçük over hacmi ovaryan stimülasyona kötü cevabı öngörmede spesi-fisitesi %80-90 civarındadır. Düşük over rezervini öngörmede, düşük riskli kadınlardaki pozitif prediktif değeri, yüksek riskli kadınlara göre daha azdır (14).

Over rezerv testlerinin çoğu birbiri ile yüksek derecede korelasyon gösterdiğinden dolayı testlerin kombine edilerek kullanılmasının over rezervini değerlendirmede faydası

30

yoktur. Kombine testleri öneren yayınlar mevcut olmakla birlikte henüz validasyonları yoktur (15).

Ovaryan Doppler İndeksleriOver rezervinin değerlendirmesinde ovaryan stromal kan akım-doppler çalışmaları-

nın klinik değeri net değildir. Bu nedenle günümüzde over rezerv testi olarak kullanılma-maktadırlar.

SonuçGenel olarak over rezerv test sonuçları kadınların gebe kalma şanslarını tahmin et-

mekten ziyade fertilite tedavisine verecekleri ovaryan foliküler cevabı, tedavinin progno-zunu ve tedavi seçeneklerini öngörmede işe yarar. Over rezerv testlerinin uygulanması özellikle azalmış over rezervi açısından risk altındaki kadınlarda önem taşımaktadır. Azalmış over rezervi açısından düşük riskli kadınlara over rezerv testlerinin uygulanması yanlış pozitif test sonuçlarını artıracaktır. Over rezervinin ultrasonografik değerlendirme yöntemlerinden olan antral folikül sayısı AMH ile beraber veya ayrı olarak ovaryan ce-vabı öngörmede prediktif değeri en yüksek OR testleridir. Over rezerv testlerinin hiçbiri bir kadında asiste reprodüktif tekniklerin kullanımı için tek başına bir kriter değildir. IVF tedavisi planlanan kadınlarda over rezerv testlerinin tedavi öncesi değerlendirilmesi IVF tedavisi sırasında başarı şansı en yüksek olan ve en uygun tedavi protokolünün seçiminde klinisyenlere yardımcı olacaktır. Azalmış over rezervinin belirlendiği kadınların çocuk sahibi olma arzusunu ertelememeleri ve gereken durumlarda tedavi arayışına vakit kaybetmeden girmeleri önerilmektedir.

Kaynaklar:1. Tremellen K, Savulescu J. Ovarian reserve screening: a scientific and ethical analysis. Hum

Reprod. 2014 Dec;29(12):2606-14. doi: 10.1093/humrep/deu265. Epub 2014 Oct 21.

2. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L; ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011 Jul;26(7):1616-24. doi: 10.1093/humrep/der092. Epub 2011 Apr 19.

3. Poseidon Group (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number), Alviggi C, Andersen CY, Buehler K, Conforti A, De Placido G, Esteves SC, Fischer R, Galliano D, Polyzos NP, Sunkara SK, Ubaldi FM, Humaidan P. A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept. Fertil Steril. 2016 Jun;105(6):1452-3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.02.005. Epub 2016 Feb 26.

4. van Rooij IA, Broekmans FJ, te Velde ER, Fauser BC, Bancsi LF, de Jong FH, Themmen AP. Serum anti-Müllerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3065-71.

5. Ebner T, Sommergruber M, Moser M, Shebl O, Schreier-Lechner E, Tews G. Basal level of anti-Müllerian hormone is associated with oocyte quality in stimulated cycles. Hum Reprod. 2006 Aug;21(8):2022-6. Epub 2006 May 5.

6. Gnoth C, Schuring AN, Friol K, Tigges J, Mallmann P, Godehardt E. Relevance of anti-Mulle-rian hormone measurement in a routine IVF program. Hum Reprod. 2008 Jun;23(6):1359-65. doi: 10.1093/humrep/den108. Epub 2008 Apr 2.

31

7. Peñarrubia J, Fábregues F, Manau D, Creus M, Casals G, Casamitjana R, Carmona F, Vanrell JA, Balasch J. Basal and stimulation day 5 anti-Mullerian hormone serum concentrations as predictors of ovarian response and pregnancy in assisted reproductive technology cycles stimulated with gonadotropin-releasing hormone agonist--gonadotropin treatment. Hum Reprod. 2005 Apr;20(4):915-22. Epub 2005 Jan 21.

8. Hendriks DJ, Mol BW, Bancsi LF, Te Velde ER, Broekmans FJ. Antral follicle count in the pre-diction of poor ovarian response and pregnancy after in vitro fertilization: a meta-analysis and comparison with basal follicle-stimulating hormone level. Fertil Steril. 2005 Feb;83(2):291-301.

9. Esposito MA, Coutifaris C, Barnhart KT. Hum Reprod. 2002 Jan;17(1):118-23. A moderately elevated day 3 FSH concentration has limited predictive value, especially in younger women.

10. Abdalla H, Thum MY. Repeated testing of basal FSH levels has no predictive value for IVF outcome in women with elevated basal FSH. Hum Reprod. 2006 Jan;21(1):171-4. Epub 2005 Sep 9.

11. Smotrich DB, Widra EA, Gindoff PR, Levy MJ, Hall JL, Stillman RJ. Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril. 1995 Dec;64(6):1136-40.

12. Hendriks DJ, Broekmans FJ, Bancsi LF, de Jong FH, Looman CW, Te Velde ER. Repeated clomiphene citrate challenge testing in the prediction of outcome in IVF: a comparison with basal markers for ovarian reserve. Hum Reprod. 2005 Jan;20(1):163-9. Epub 2004 Oct 7.

13. Muttukrishna S, McGarrigle H, Wakim R, Khadum I, Ranieri DM, Serhal P. Antral follicle count, anti-mullerian hormone and inhibin B: predictors of ovarian response in assisted reproductive technology? BJOG. 2005 Oct;112(10):1384-90.

14. McIlveen M, Skull JD, Ledger WL. Evaluation of the utility of multiple endocrine and ultrasound measures of ovarian reserve in the prediction of cycle cancellation in a high-risk IVF popula-tion. Hum Reprod. 2007 Mar;22(3):778-85. Epub 2006 Nov 17.

15. Lorusso F, Vicino M, Lamanna G, Trerotoli P, Serio G, Depalo R. Performance of different ovarian reserve markers for predicting the numbers of oocytes retrieved and mature oocytes. Maturitas. 2007 Apr 20;56(4):429-35. Epub 2006 Dec 20.

32

KONTROLLÜ OVARYAN STİMÜLASYONDA KULLANILAN PROTOKOLLERYazar: Doç. Dr. İnci KAHYAOĞLU1


Kontrollü ovaryan hiperstimülasyonda (KOH) amaç, çok sayıda folikül gelişimi sağ-layarak iyi kalitede embriyo transferine olanak sağlayacak en uygun sayıda ve kalitede oosit etmektir. Bu monofoliküler folikül gelişiminin hedeflendiği ovulasyon indüksiyonun-dan farklıdır. İdeal protokol seçimi her hastanın yaş, over rezervi antimüllerian hormon (AMH), bazal folikül stimüle edici hormon (FSH), vücut kitle indeksi gibi bireysel özellikleri ve varsa daha önceki stimülasyona cevapları göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Dolayısıyla standart bir protokol uygulamadan ziyade bireyselleştirilmiş tedaviler esastır. Kontrollü ovaryan hiperstimülasyonda günümüzde tercih edilen belli başlı protokoller aşağıda detayları ile anlatılmaktadır.

GnRH Agonist ProtokollerKOH uygulamaları sırasında daha yüksek düzeyde gonadotropin kullanımı ve daha

yüksek estradiol düzeyleri elde edilmesi nedeni ile siklusların yaklaşık %15-25’inde prematür luteinize edici hormon (LH) yükselişi izlenmektedir. Gonadotropin-releasing hormon (GnRH) analoglarının (agonist ve antagonistlerin) tedaviye eklenme amacı prematür LH yükselişinin engellenmesidir.

Gonadotropin-releasing hormon agonistleri (GnRHa) üç dekaddan daha uzun süredir kullanılmakta olup, uzun süreli ve non-pulsatil şekilde verildiğinde hipofizde desensiti-zasyona neden olan ajanlardır (1). GnRH hipotalamustan salgılanan dekapeptit yapıda bir hormon olup, 5-6, 6-7, 9-10. aminoasitler arasındaki bağların hızlı bir şekilde yıkımına bağlı olarak yarı ömrü 2-4 dakikadır. Bahsi geçen lokalizasyonlarda yapılan modifi-kasyonlarla farklı GnRHa’leri sentezlenmiştir. Sentezlenen moleküller doğal moleküle göre enzimatik degredasyona daha dirençli ve reseptör afinitesi daha yüksek, potent moleküllerdir (2). Yardımcı üreme teknikleri protokollerinde kullanılan agonistler leuprolid asetat, triptorelin, buserelin ve goserelindir.

GnRHa’leri ilk verilişlerini takiben “flare etkisi” olarak adlandırılan, hipofiz üzerinde stimülan etki yaratırlar. Verilişi takiben 12 saat içinde yüksek miktarlarda FSH ve LH salınımına, aynı zamanda da FSH, LH ve östrojen reseptörlerinde artışa neden olurlar. Bu aynı zamanda agonist trigger altında yatan mekanizmadır (3). Non-pulsatil GnRH uygulanışı, reseptörlerin down regulasyonu ve gonadotropinlerin endojen salınımında azalmaya neden olur. Bu reversible bir etki olup, tedavi sonlandırıldıktan bir süre sonra normale döner (4).

GnRHa’leri, intramuskuler ve subkutan depo formları veya subkutan veya nazal

33

yollarla verilebilen günlük uygulamalar şeklinde kullanılabilir. Nazal yolla verildiğinde sistemik absorbsiyonun yaklaşık %5 olduğu hesaplanmış olup, efektif ilaç dozunun sağlanabilmesi için günde 2-4 kez verilmesi gerekmektedir (5). Depo formlar uzun süreli etkileri nedeni ile Asiste Üreme Teknikleri (ART) tedavilerinde çok tercih edilmemekte olup, tek doz sonrası düzenli adet gören kadınlarda hipogonadotropik hipogonadal durum 8 haftaya kadar uzayabilmektedir (3). Subkutan günlük enjeksiyonlar, daha stabil etki yarattıklarından dolayı en çok tercih edilen yoldur. Gebelik oranları açısından depo veya günlük uygulama arasında fark bulunmamasına rağmen, depo formda kullanılan total gonadotropin dozunun daha yüksek ve stimülasyon süresinin daha uzun olduğu görülmüştür (6). Ancak endometriozis olgularında devam eden gebelik oranlarının daha yüksek olduğu izlenen ultralong protokollerde, depo formlar tercih nedeni olabilmektedir (7).

Agonist kullanımı ile erken foliküler fazda endojen gonadotropin sekresyonunu suprese edilerek, verilen eksojen gonadotropinler ile foliküllerin senkron bir şekilde bü-yümesi sağlanır. En çok tercih edilen protokol long (luteal) protokoldür. GnRHa bir önceki siklusun midluteal döneminde (yaklaşık 21. gün) başlanır, siklus boyunca devam edilir (Şekil 1). Başlangıç için bu dönemin tercih edilmesindeki sebep, endojen gonadotropin seviyelerinin düşük olması ve bu sayede GnRH analoglarının ilk uygulandığı günlerde yaratacakları ilk alevlendirici (flare) etki ile gonadotropin salgısını üzerinde göstereceği geçici uyarıcı etkinin de kısıtlı kalmasıdır. Flare etki, analog uygulamasının başlangıcın-dan itibaren en fazla 5-7 gün sürmekte, daha sonra analoğun baskılayıcı etkisi devreye girmektedir. Endojen gonadotropinlerin baskılanması ile hastada vajinal kanama başlar. Bu dönemde bakılan estradiol düzeylerinin 200 pmol/L (50 pg/mL) altına inmesi, endo-metrium kalınlığının 6mm altında olması, LH <5 IU/L ve 10mm üzerinde folikül saptan-madığında supresyon sağlandığı teyit edilir. GnRHa dozu yarıya indirilerek gonadotro-pinlere başlanır (3). Supresyon sağlanamamışsa analog kullanım süresi uzatılabilir. Bu protokolde önceki siklusun geç luteal döneminde başlayan ve sonraki siklusta gelişecek olan dominant follikülün seçimini sağlayan erken FSH yükselmesi engellenecektir. Bu sayede dominant follikül seçimi gecikecek ve ekzojen gonadoropinlerin uygulanmasını takiben çok sayıda follikülün bir arada yani senkronize büyümesi sağlanacaktır. Bu nedenle uzun protokollerin en büyük avantajlarından birisi senkron-uniform tarzda bir follikül gelişiminin sağlamasıdır.

Prematür (GnRH-ant) surge’unu engellemede oldukça başarılı olmalarına rağmen GnRH antagonistleri ile kıyaslandığında birtakım dezavantajları da bulunmaktadır. Tedavi süresi antagonistlere kıyasla daha uzun, kullanılan gonadotropin miktarı daha yüksektir. Hipoestrojenik yan etkiler (sıcak basması, başağrısı vs.) daha sık görülür. Flare etkiye bağlı olarak kist oluşumu izlenebilir. Çapı 3 cm’den küçük basit kistlerde E2 düzeyi baskılanmış ise tedaviye başlanabilir. Baskılanma olmazsa analog süresi uzatıla-bilir. Daha büyük kistlerde ise, analog süresinin uzatılmasına rağmen küçülme olmazsa vajinal yolla kist aspire edilerek gonadotropin uygulamasına başlanır (8). Tedaviye oral kontraseptif (OK) eklenmesi ile (dual supresyon) kist formasyonunun önüne geçilebilir. Menstrüel siklusun 2-3. gününde OK başlanır, GnRH analoğunun başlangıcından 4-5 gün sonrasına kadar devam edilir. Bu yöntemle flare etkiye bağlı kist formasyonunun önüne geçildiği gibi, kulllanım süresi manipüle edilerek tedavi planlaması yapılabilir.

34

Ancak hem OK, hem de analog kullanımı ile yapılan ikili supresyonun overler üzerinde oluşacak baskılanmanın şiddetini arttıracağı, gonadotropinlere verilecek cevabı zorlaştı-racağı göz önünde bulundurulmalıdır (8).

Önemli bir dezavantajı da özellikle ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riski yüksek olan hastalarda, agonist trigger yapılamamasıdır. Bunun yanında daha fleksible bir protokol oluşu, down regülasyon aşamasında siklus outcome’ını değiştirmeden planlamaya izin vermesi önemli bir avantajıdır (9).

Overler üzerindeki baskıyı ve gonadotropin ihtiyacını azaltmak amacı ile yıllar içerisinde kullanılan GnRH dozu azaltılmış, günümüzde minidoz şemaları tercih edilir olmuştur (Leuprolid asetat 1- 0.5 mg gibi).

Şekil 1: Long luteal protokol (13).

GnRH Antagonist ProtokollerAntagonistler doğal GnRH’nın 1, 2, 3, 6 ve 10. pozisyonlarındaki aminoasitlerde modi-

fikasyonlar ile oluşturulurlar (9). Üretilen ilk jenerasyon antagonistler histamin salınımına bağlı anaflaktik reaksiyona neden olmuşlarsa da, bugün yaygın alarak kullanılan üçüncü jenerasyon antagonistler olan ganirelix ve cetrorelix’te bu etkiler izlenmemektedir (4).

GnRH-ant’leri reseptörler için GnRH ile yarışarak gonadotropinleri suprese ederler. Verilişlerini takiben hızlı ve geri dönüşlü olarak FSH ve LH salınımını suprese ederler. GnRHa’lerinde görülen flare etki görülmez. Daha az enjeksiyon ve daha kısa süreli tedavi nedeniyle hasta dostu bir protokoldür. Hipoestrojenik yan etkiler izlenmez (10). En önemli avantajları ise orta ve şiddetli OHSS insidansında azalmadır. 2017 yılında yapı-lan agonist ve antagonistlerin kıyaslandığı 50 çalışmanın dahil edildiği bir metanalizde genel IVF popülasyonu ve PCOS hastalarında antagonist kullanımı ile OHSS riskinde anlamlı bir azalma olduğu görülmüştür (RR 0.63, 95% CI 0.50-0.81 ve RR 0.53, 95% CI

35

0.30-0.95, sırasıyla) (11). OHSS açısından riskli grupta ovulasyon tetiklenmesinin GnRH agonistleri ile yapılmasına imkân tanıması bu konuda sahip olduğu diğer bir avantajdır. OHSS riski yüksek olan PCOS hastalarında iyi bir alternatifdirler. Çok zayıf yanıt riski olan olgularda ise, yüksek doz gonadotropinler ile stimülasyon yapılarak overden mak-simum yanıt alınmaya çalışılır. Bu esnada ortaya çıkan spontan LH yükselmesi riski de antagonistler yardımı ile engellenir (12).

Bununla birlikte uzun protokoller ile kıyaslandığında en önemli dezavantajı sikluslar-da agonistlerdeki kadar esnek bir şekilde planlama yapılamaması ve asenkron follikul gelişimidir (13). Asenkron gelişimde, bir veya iki follikül hızlı bir şekilde büyürken, arkadan gecikerek kohorta katılan folliküller arasında boyut ve maturasyon farkı olmakta, matür oosit sayısı kısıtlı kalmaktadır.

Antagonistler tek doz ve multiple doz olmak üzere iki şekilde kullanılabilirler (Şekil 2).

a) Tek doz protokolü: 3 mg GnRH antagonisti geç foliküler fazda tek doz olarak verilir.

b) Multipl doz protokolü: 0.25 mg GnRH antagonisti, folliküler fazda birden fazla sayıda uygulanmaktadır

Fixed Protokol: Çoğunlukla stimülasyon 5.-6. gününde başlanır, gonadotro-pinlerle birlikte ovulasyonun tetiklenmesine dek, o gün de dahil olacak şekilde kullanılır.

Flexible Protokol: Önde giden folikül 14mm’e ulaştığı zaman başlanır.

Fixed protocol flexible olana göre daha az monitorizasyona ihtiyaç göstermekle bir-likte, flexible protokolde erken antagonist başlanması (5.-6. günde folikül gelişimi henüz olmamış hastalar) önlenmektedir.

Şekil 2: GnRH antagonist protokol (13).

36

Agonist ve antagonist protokollerin sonuçlarının karşılaştırıldığı 2001 ve 2006 yıllarında yapılan Cochrane analizleri GnRHa’leri lehine iken (14-15), antagonistler ile deneyimin artması ile birlikte 2016 yılında yapılan analizde canlı doğum oranları benzer (OR=1.02), OHSS oranları antagonistler ile yaklaşık %60 daha az izlendiği sonucuna varılmıştır (16).

GnRH agonist ve antagonistlerin farklılıkları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: GnRH agonist ve antagonist uygulamalarının farklılıkları

GnRH agonist GnRH antagonist

Mekanizma Downregülasyon ve desensitizasyon (flare etki sonrası supresyon)

Kompetetif inhibisyon (hemen supresyon, flare etki yok)

Uygulama Yolları s.c., i.m., nazal s.c., i.m.

Kullanım süresi Uzun Kısa

Başlangıç zamanı Bir önceki siklusun midluteal dönemi

Stimülasyonun 5.-6. günü veya leading folikül 12-14mm olduğunda

Kist Formasyonu +

Asenkron gelişim +

OHSS riski Daha yüksek

Hipoestrogenik semptomlar +

Gonadotropin ihtiyacı Daha fazla

Estradiol Priming GnRH-ant protokolün bir varyasyonu olan bu protokolde luteal fazda estradiol patch

veya oral estradiol ile foliküler kohortun senkronizasyonu hedeflenmektedir. Geç luteal fazda FSH yükselişi ve erken gelişen büyük antral foliküller ile birlikte asenkronizas-yonun önemli bir sorun olduğu özellikle düşük over rezervli hastalarda tercih edilen bir protokoldür.

Ovulasyon sonrası 7. günde 4 mg/gün oral estradiol valerat başlanır. Menstrüasyonu takiben ilaç kesilerek gonadotropinlere geçilir.

Yakın zamanda yapılan bir metaanalizde, diğer protokoller ile kıyaslandığında luteal estradiol priming yapılan vakalarda daha az siklus iptali (RR: 0.60, 95% CI: 0.45–0.78) ve daha yüksek klinik gebelik oranları (RR: 1.33, 95% CI: 1.02–1.72) saptanmıştır. Elde edilen matür oosit sayısı ve siklus başına oluşan zigot sayısında farklılık bulunmamakla birlikte metaanalize katılan vaka sayısı kısıtlı olup sonuçlar dikkatle değerlendirilmelidir (17). Luteal fazda estradiol kullanımının folikül havuzunda senkronizasyon sağlayarak kontrollü ovaryan hiperstimülasyon sonuçlarını iyileştirdiği düşünülmektedir (18).

Mikrodoz Flare ProtokolStimülasyondan önceki siklusta 3-24. günler arası doğum kontrol hapı kullanılır.

37

Hapların bitiminde 2 gün ara verilir. Sonraki 2 gün 2x40 μgr dozunda leuprolide asetat verilerek 3.gün gonadotropinlere başlanır. hCG gününe kadar ikisine devam edilir (13).

Önceki siklusta kombine oral kontraseptif kullanılarak follikül gelişimi engellenmekte-dir. Hipotalamopitüiter ovaryan aksın baskılanması daha hafif olup, GnRH analoğunun yarattığı alevlendirici etki sayesinde ekzojen gonadotropin uyarısı, endojen hormonlar ile de desteklenmektedir (8). Zayıf ovaryan yanıtlı hastalarda tercih edilen bir protokoldür.

Şekil 3: Mikrodoz flare protokol (13).

Doğal Siklus, Modifiye Naturel ve Mild Stimülasyon Protokolleri IVF tedavilerinde kullanılan ilaç dozunun azaltılması, daha izyolojik hormon düzeyleri

ve endometriumun daha fizyolojik olması, kaliteli oosit elde etme ve düşük maliyetin sağlanabilmesi, bununla birlikte OHSS’nin önlenmesi gibi nedenlerle “mild stimülasyon” uygulamaları gündeme gelmiştir. Hasta dostu protokoller olarak gündeme gelen bu pro-tokoller 2007 yılında International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction (ISMAAR) tarafından sınıflandırılmıştır (19). Tedavi protokolleri ve hedefleri ve Tablo 2’de sunulmuştur.

a) Doğal Siklus IVF: Hastanın spontan siklusu sırasında gelişen tek oositin toplan-masıdır. Siklus seri ultrason ve hormon ölçümleri ile takip edilir. Luteal destek verilmez.

b) Modifiye Naturel IVF: Sadece oosit maturasyonu için hCG verilebilir veya GnRH antagonistleri ile beraber düşük doz (150IU/gün) FSH veya HMG verilerek, hCG ile oosit final maturasyonu tetiklenir. Luteal faz desteği uygulanır. Poor responder hastalarda uygulanabilir.

c) Mild Stimülasyon: Fiks düşük doz (150IU/güne kadar) FSH/HMG ile beraber GnRH antagonist uygulanır. Seri ultrasonografi ve E2 ölçümleri ile siklus takip edilir. Oral ajanlar klomifen sitrat veya aromataz inhibitörleri kombine kullanılabilir. Luteal faz desteği verilir (19).

38

Tablo 2: ISMAAR klasifikasyonu, amaç ve tedavi protokolü.

Terminoloji Amaç MetodolojiDoğal siklus IVF Tek oosit Medikasyon yok

Modifiye naturel siklus IVF Tek oosit Sadece hCG verilerek GnRH antagonist uygulaması ve FSH/HMG add-back

Mild IVF 2-7 oosit Düşük doz FSH/HMG, oral ajanlar ve GnRH antagonist

Konvansiyonel IVF ≥ 8 oosit GnRH ant veya agonist, konvansiyonel FSH/HMG dozu

Kaynaklar:1. Huirne JAF, Schats R. The use of GnRh agonists. In: Gardner DK, Weissman A, Howles CM,

Shoham Z, editors. Textbook of assisted reproductive technologies: laboratory and clinical perspectives. 5th ed. London: Informa Healthcare; 2018

2. Ortmann O, Weiss JM, Diedrich K. Gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) and GnRH agonists: mechanisms of action. Reprod Biomed Online. 2002;5 Suppl 1:1-7

3. Hrishikesh D. Pai, Pritimala Bhalchandra Gangurde, Nandita P. Palshetkar, Rishma Dhillon Pai. GnRH Agonists in Controlled Ovarian Stimulation. In: Surveen Ghumman. Principles and Practice of Controlled Ovarian Stimulation in ART. Springer, 2015

4. Aygül Demirel, Süleyman Güven. Agonists and antagonists in COH. In: Ovarian Stimulation Protocols. Allahbadia, Gautam N., Morimoto, Yoshiharu. Springer India, 2016

5. Weissman A, Shoham Z. GnRH its agonistic analogues. Basic knowledge. In: Shoham Z, Howels CM, Jacobs JS, editors. Female infertility therapy– current practice. London: Martin Dunitz; 1999. p. 157–66.

6. Albuquerque LE, Saconato H, Maciel MC. Depot versus daily administration of gonadotrophin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002808.

7. Surrey ES, Silverberg KM, Surrey MW, Schoolcraft WB. Effect of prolonged gonadotropin-re-leasing hormone agonist therapy on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer in patients with endometriosis. Fertil Steril. 2002 ;78(4):699-704

8. Kayhan Yakın, Bülent Urman. Bölüm 33. Yardımcı Üreme Teknikleri. Jinekolojik Endokrino-loji ve İnfertilite El Kitabı. Editör M. Nedim Çiçek., İnci Kahyaoğlu 2018 Modern Tıp Kitabevi, Ankara

9. Hayden C. GnRH analogues: applications in assisted reproductive techniques. Eur J Endocri-nol. 2008 Dec;159 Suppl 1:S17-25.

10. Depalo R, Jayakrishan K, Garruti G, Totaro I, Panzarino M, Giorgino F, Selvaggi LE. GnRH agonist versus GnRH antagonist in in vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET). Reprod Biol Endocrinol. 2012; 13;10:26.).

11. Lambalk CB, Banga FR, Huirne JA, Toftager M, Pinborg A, Homburg R, van der Veen F, van Wely M. GnRH antagonist versus long agonist protocols in IVF: a systematic review and meta-analysis accounting for patient type. Hum Reprod Update. 2017 Sep 1;23(5):560-579

12. Mahutte NG, Arici A. Role of gonadotropin-releasing hormone antagonists in poor responders. Fertil Steril. 2007;87:241).

39

13. Yılmaz N, Kahyaoğlu İ. Ovulasyon indüksiyonu ve kontrollü ovaryan hiperstimülasyona genel bakış. Jinekoloji Obsterik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2012; 36:1509-17

14. Al-Inany H, Aboulghar M. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted concep-tion. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001750.

15. Al-Inany HG, Abou-Setta AM, Aboulghar M. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD001750.

16. Al-Inany HG, Youssef MA, Ayeleke RO, Brown J, Lam WS, Broekmans FJ. Gonadotrophin-re-leasing hormone antagonists for assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 29;4:CD001750.

17. Reynolds KA, Omurtag KR, Jimenez PT, Rhee JS, Tuuli MG, Jungheim ES. Cycle cancel-lation and pregnancy after luteal estradiol priming in women defined as poor responders: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2013 Nov;28(11):2981-9.

18. Fanchin R, Salomon L, Castelo-Branco A, Olivennes F, Frydman N, Frydman R. Luteal estra-diol pre-treatment coordinates follicular growth during controlled ovarian hyperstimulation with GnRH antagonists. Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2698-703.).

19. Nargund G1, Fauser BC, Macklon NS, Ombelet W, Nygren K, Frydman R; Rotterdam ISMAAR Consensus Group on Terminology for Ovarian Stimulation for IVF. The ISMAAR propo-sal on terminology for ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod. 2007 Nov;22(11):2801-4.

40

KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON – IVF SİKLUSLARINDA OVARYAN YANITIN TAKİBİYazar: Doç. Dr. Cihangir Mutlu ERCAN1 1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Etlik, Ankara

Son 15 yılda, in vitro fertilizasyon (IVF) ile gerçekleşen gebeliklerin başarı oranlarında fark edilebilir olumlu değişikliklere tanık olduk. IVF laboratuvarlarındaki yeniliklerin bu gelişmeye etkisi büyük katkı sağlasa da, ovaryan sitümülasyon protokollerinin optimi-zasyonu ve yaklaşımlarımızdaki iyileştirmelerin kritik bir rol oynadığını da söylemek abartılı olmayacaktır. Deneyimler göstermiştir ki, kişiselleştirilmiş ve ılımlı stimülasyon protokollerini kapsayan bir felsefe en iyi sonuçların elde edilmesini sağlamaktadır. Bu yaklaşım, bireyselleştirilmiş kontrollü ovaryan hiperstimülasyon (KOH) seçimi, folikül bü-yümesinin ve serum östradiol (E2) seviyelerinin dikkatli izlenmesi, gonadotropin dozunun aşırı cevaptan kaçınılarak ayarlanması ve HCG uygulanması için en uygun zamanın belirlenmesini içermektedir. Ovaryan stimülasyon esnasındaki sıkı takip, artan oosit ve embriyo kalitesi ve artan implantasyon ve gebelik oranları ile sonuçlanması muhtemeldir. En önemlisi, bu yaklaşım yardımla üreme tekniklerinde komplikasyon gelişme ihtimalini özellikle de ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) ihtimalini düşürecektir.

Yardımla üreme tekniklerinde overlerde folikülogenezin monitörizasyonu, KOH sıra-sında kullanılan gonadotropin tedavilerinin, çoğul gebelik ve OHSS gibi yan etkilerinin ortaya çıkması ile kullanıma girmiştir. Her ne kadar gonadotropin kullanılan sikluslardaki ovülasyon indüksiyonunun başarı ve komplikasyon oranlarının; ovaryan stimülasyonun monitörizasyonundan ziyade uygulanan tedavi protokolüne bağlı olduğu gösterilmiş olsa da, ovaryan monitörizasyon bize özellikle ovulasyon indüksiyon siklusları için ne kadar ileri gidebileceğimize karar verme olanağı tanımaktadır (1). In-vitro fertilizasyon (IVF) uygulamalarımızda son 30 yıldır utero-ovaryan yanıtın klinik olarak değerlendirmesinde temelde iki farklı yöntem kullanılmaktadır:

a) Hormonal değerlendirme (Östradiol [E2] ve progesterone [P]),

b) İki boyutlu ultrasonografi ile (2D-US) ovaryan folikül büyümesinin, endometrial büyüme ve özelliklerinin görüntülenmesi.

Dünya çapında ART sikluslarının sayısındaki dramatik artış ve uygulanan çeşitli ovaryan stimülasyon protokollerine bağlı olarak bu yöntemlerden birini veya ikisini birlikte içeren değişik monitörizasyon protokolleri uygulanmaktadır. Ovaryan yanıtın güncel du-rumunun belirlenmesinde ultrasonografi görüntülemesi günümüzde çok daha kullanışlı bir klinik araç haline gelmiştir. Dahası, ultrasonografi cihazlarının daha iyi görüntüleme ve kompleks görüntü işleme kapasitesi sonucu elde edilen üç boyutlu ultrasonografi (3D-US) görüntüleri elimizi özellikle pelvik görüntüleme alanında daha da güçlendirmiştir.

41

Hikâye, fizik muayene, antral folikül sayısı ve hormon çalışmalarının birleşimi KOH sikluslarda iyi veya zayıf yanıt alınacağının belirleyicisidir ve başlangıç IVF protokolünün belirlenmesinde dayanak olarak kullanılmalıdır. Over rezervi değerlendirme testleri te-daviyi engellememeli, ancak prognoz ve tedavi seçeneklerini belirlemede bize yardımcı olmalıdır. Transvajinal ultrasonografi; over rezervini belirlemede over volümü ve antral fo-likül sayısını göstererek objektif bir kanıt oluşturmaktadır. Eğer hasta menstruel siklusun midfoliküler veya luteal fazında ise antral folikül sayısının belirlenmesi biraz uğraştırıcı olacaktır. Erken foliküler fazda yapılacak bir değerlendirme over rezervine göre KOH’da başlangıç gonadotropin dozunun belirlenmesinde daha etkilidir.

IVF’in ilk zamanlarında hastaları izleme aracı, idrar veya kandaki östrojenler, progesteron ve luteinize edici hormon (LH) gibi biyokimyasal tetkiklerdi. Hackeloer ve Robinson’un çalışması, foliküler çapın ortalama büyümesinin ultrasonografi ile ölçülerek foliküler olgunlaşmayı öngörmenin mümkün olduğunu göstermiştir (2). Transvajinal sonografi yöntemi ilk olarak doğal sikluslarda kullanılmıştır, ancak kısa süre sonra esas kullanışlı olacağı alanın ovaryan stimülasyon yapılan sikluslar olduğu anlaşılmıştır (3). Ancak matür foliküllerdeki boyut (ortalama çap ve hacim) farklılıkları bir sorundur (4,5). Bu sorunu aşmak için uyarılmış sikluslarda E2 ve P ölçümleri ile foliküler gelişimin ult-rason monitörizasyonunun bir arada kullanılmasının değerini belirlemeye yönelik çeşitli çalışmalar yapılmıştır (6-8). Bununla birlikte, ultrasonografi ve hormonal monitörizasyon kombinasyonu; endojen lüteinize edici hormon (LH) pikinin kontrol edilemediği klomifen sitrat ve gonadotropinin tek başına kullanıldığı protokollerde özellikle önemlidir. Ancak gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH) analoglarının gonadotropinlerle birlikte kullanımı sayesinde yüksek tonik LH seviyeleri veya erken LH pikleri ortadan kalkmış ovulasyonun tetiklenmesi klinisyenin eline geçmiştir (9). Günümüzde hipotalamo-hi-pofizer aksın GnRH agonistleri ve GnRH antagonitlerinin kullanılarak süprese edildiği KOH protokollerinde hormonal monitörizasyona daha az ihtiyaç duyulmaktadır (10). IVF sikluslarının çoğunda tek başına ultrasonografi yeterli iken, bazı durumlarda ilave bir veya iki kez serum E2 ölçümleri yapılması icap edebilir. Bu sayede, günümüzdeki çoğu Asiste Üreme Teknikleri (ART) programında foliküler ve endometrial büyümenin ultrason ile görüntülenmesi ovaryan stimülasyon monitörizasyonunda esas yöntem olmuştur. Fakat transvajinal ultrasonografi ile oosit olgunlaşmasını belirlemede, muhtemel olgun foliküllerdeki çap genişliğinin 16-22 mm gibi geniş bir aralığa yayılması ultrasonografide kısıtlayıcı bir faktör olarak görülebilir (11).

Gonadotropinlerin kullanıldığı ve embriyo transferinin aynı siklusta yapıldığı; taze IVF sikluslarının ve donmuş embriyo transfer sikluslarının neden monitörize edilmesi gerektiği sorusunun yanıtı beş başlık altında incelenebilir. Bunlar;

1. Gonadotropinlere ovaryan yanıtın öngörülmesi; bu sayede zayıf ovaryan yanıtlı veya yüksek yanıtlı olabilecek hastaların tanımlanarak ovaryan hiperstimülasyon send-romu (OHSS) gelişebilecek olguların önceden belirlenmesi,

2. Hipofizer baskılanmanın monitörizasyonu amacıyla,

3. KOH rejimlerinde gonadotropin doz ayarlaması için ovaryan yanıt monitörize edilmelidir ki, burada hedefimiz OHSS’den kaçınma ve verilen gonadotropinlere optimal yanıtın alınmasıdır,

42

4. Ovulasyonun tetiklenmesi için insan koryonik gonadotropin (hCG) uygulaması aşamasında ideal zamanın belirlenmesi,

5. Donmuş-çözülmüş embriyoların transferi için endometriyal maturasyonun değer-lendirilmesi ve optimal embriyo transfer zamanının tespitinde, ART ilişkili E2 ve/veya ultrasonografik monitörizasyon büyük önem taşımaktadır.

Kontrollü ovaryan hiperstimülasyona başlamadan önce siklusu monitörize etmek OHSS riski olan kadınlar kadar zayıflı yanıtlı olguları da tespit etmeyi sağlayacaktır (12). Böylece, prestimülasyon monitörizasyon gonadotropinlere alınacak ovaryan yanıtı ön-görmede kullanışlı hal alır. Ayrıca, GnRH analoglarının kullanıldığı KOH protokollerinde, gonadotropinlere başlanılmadan önce hipofizer down-regülasyon doğrulanmalıdır ki, bu sayede overlerde herhangi bir foliküler gelişim veya persistans dışlanır ve ince endomet-rium olduğundan emin olunabilir. Bu maksatla E2 ölçümü ve/veya ultrasonografinin kul-lanımı ideal yaklaşımdır. ART başarısında çoklu foliküler gelişim majör rol oynadığından, günümüzde gonadotropinle ovaryan stimülasyon KOH için bir rutindir. Uygun foliküler gelişimi sağlamak için gonadotropin dozajını ayarlamada hastaların monitörizasyonu şarttır. İdeal monitörizasyon yöntemi noninvaziv olmalı ve oositlerin ne zaman matür olduğunu doğru belirleyebilmelidir. Ne yazık ki böyle bir yöntem henüz mevcut olmayıp kullandığımız tüm yöntemler oosit maturasyonunu dolaylı olarak tespit eder. Günümüzde çok sayıda yapılan ART siklusları ile ilgili olarak monitörizasyon kolay uygulanabilir, giri-şimsel olmayan, güvenli (uygulayıcılar arasında farklılık göstermeyen) ve tercihen ucuz olmalıdır. Bu bağlamda, KOH sırasında transvajinal iki boyutlu ultrasonografi ile foliküler büyümenin ortalama çap ölçülerek değerlendirilmesinin ART sikluslarının monitörizas-yonunda çok pratik bir yöntem olduğu söylenebilir (13). Bununla birlikte, tek başına veya US ile birlikte E2 ölçümü kullanılabilir ve belirli hasta gruplarında tercih edilen yöntemdir.

Over rezervinin stimülasyon öncesinde tahmini bizim için güvenli ve yeterli gona-dotropin başlangıç dozunu seçmemiz açısından yardımcıdır. Kadınlarda gonadotropin yanıtının tahmini açısından, over rezervinin belirlenmesinde iki yöntem bulunur. Bun-lardan ilki; antral folikül sayımı (AFC) ve diğeri ise serum anti-mullerian hormon (AMH) seviyeleridir (14). Antral folikül sayımı transvajinal ultrasonografi görüntüleme yöntemi ile AMH seviyesi ise ELISA yöntemi ile belirlenir. Her iki yöntemde oosit rezervinin belirlenmesinde kullanır. AMH’nın ek olarak gebelik ve canlı doğum oranlarının belir-lenmesinde de kullanışlı olabileceği rapor edilmiştir (15). Antral folikül sayımının over rezervinin değerlendirilmesinde kullanımı her ne kadar kolay olarak değerlendirilse de, uygulayıcıya bağlı değişkenlik gösterebileceği ve menstruel siklus bağımlı oluşu kısıtla-yıcı unsurları olarak sayılabilir.

Dondurulmuş embriyo transfer sikluslarını monitörize etmemizdeki amaç, endometri-um-embriyo arası senkronizasyonu ve reseptif endometrium zamanlamasını belirlemeye yöneliktir (16). Östrojen ve progesteron etkisindeki endometrium, embriyo transferi için hazır olmalıdır. Endometriumun, embriyo transferi için hazırlığı konusunda ortak bir fikir birliği bulunmamaktadır. Dondurulmuş embriyo transferi için endometrium hazırlığı; en basit olarak gelişen folikülden ya da korpus luteumdan salınan endojen seks hormonları tarafından sağlanır. Bu nedenle düzenli siklusu olan kadınlarda, dominant folikül ve büyüyen endometriumun belirlenmesi için ovülasyon idrar LH’ının ultrasonografi ile

43

kombinasyonu ile monitörize edilmelidir. Ultrasonografi; orta ve geç foliküler fazda plan-lanmalıdır (siklusun 10-12. günleri). Embriyo transferinin zamanlaması, üriner dipstick ile tespit edilen spontan LH dalgalanması ya da luteinizasyonu başlatmada kullanılan hCG uygulaması ile belirlenir. Bir sonraki yaklaşım hCG uygulamasının uygun zamanının belirlenmesi için düzenli ultrasonografi ile folikül monitörizasyonunu gerektirir (folikül yarıçapı 16-20mm). Transfer zamanı; yarıklanan embriyo (3. gün embriyosu) ya da blastosit (5. gün embriyosu) olup olmamasına bağlıdır. Düzensiz menstrüel siklusu ve/veya polikistik over sendromu olan kadınlarda genellikle spontan ovülasyon görülmez. Bu durumda endometrium hazırlığı yapay yolla endometriumun hazırlanması yani hor-mon replasman tedavisi (HRT) ile yapılabilir. En sık kullanılan stimülasyon şekli; siklusun birinci gününde verilen 6 mg/gün estradiol valerat’dır (17). Ultrasonografi tedavinin 12, 14 ve 16. günlerinde planlanır. Endometrium 9 mm kalınlığa ve üçlü çizgi görünümüne ulaştığında, mikronize progesteron intravajinal olarak iki ya da üç dozda verilebilir. Bu sikluslar nadiren daha yüksek dozda estradiol valerate gerektirebilir. Anovülasyonu olan kadınlarda ovülasyonu sağlamaya ve endometriumun reseptif hale getirmeye yönelik alternatif stimülasyon yolları bulunmaktadır. Bunlar; düşük doz FSH, hMG, letrozole ya da klomifen sitrat kullanımıdır; ancak bu sikluslar hormon replasman tedavisine göre daha fazla monitörizasyon gerektirir ve öncelikle tercih edilmez (11).

KOH’da Over Yanıtının Monitörizasyonunda Kullanılacak YöntemlerÖnceden de belirtildiği üzere ART'de, over cevabının belirlenmesinde iki temel yöntem

kullanılmaktadır. Bu yöntemler; östradiol ve progesteronun analiz edildiği; hormon ana-lizi ve overler ve endometriumun ultrasonografi ile görüntülenmesidir. Bu yöntemler ayrı ayrı ya da kombine olarak kullanılabilirler. Güncel olarak, KOH’da gonadotropinlere over cevabının belirlenmesinde beş değişik yöntem kullanılabilir. Bunlar;

1. Folikül çapı, endometrium kalınlığı ve yapısının 2D-US ile görüntülenmesi,

2. Serum hormonları (E2 ve/veya P),

3. 2D-US görüntülemesi ve serum hormon ölçümünün kombine edilmesi,

4. Folikül hacminin 3D-US ile görüntülenmesi,

5. Doppler görüntüleme yöntemi ile folikül çevresindeki kan akımının görüntülenme-sidir.

ART’de, overlerin verdiği cevabın monitorizasyon yöntemleri ile ilgili, günümüzde çok fazla kaynak bulunmaktadır. Özetle; hCG zamanlamasının belirlenmesinde ultrasonog-rafi, komplikasyonların önlenmesinde ise E2 kullanımı önerilebilir (18). Bu yöntemlerden biri veya kombinasyonunu kullanarak klinisyen gonadotropin doz ayarlamasını yapar. Elbette bu uygulamalar klinisyenin deneyimine veya kinikte uygulanan rutin protokollerle de ilişkilidir.

Bunlara ek olarak over stimülasyonu için monitörizasyonun ne sıklıkla yapılacağı konusunda henüz bir fikir birliği bulunmamaktadır. Monitörizasyon sıklığı klinisyene bağlıdır ve klinikler arasında farklılık gösterir. Bu nedenle IVF’de hastaların serum E2 veya ultrasonografi ile takibinde hem kolay hem de komplike metotlar bulunmaktadır. Yine de seçilen yöntemden bağımsız olarak, ART’de klinik gebelik oranları ve OHSS

44

gelişim insidansı açısından bir farklılık bildirilmemiştir (8). Ovulasyonun tetiklenmesinde genel klinik yaklaşım ortalama foliküler çapın 18-20 mm ölçüldüğü durumlarda hCG ile yapılmasıdır. Ancak, literatürde bu ölçüm ile ilgili tek tip bir öneri halen yoktur. Bu bağlam-da IVF tedavisinde ovulasyon tetiklenmesinin, hastaya göre bireyselleştirilerek gelişen folliküllerin 2D-TVUS’de saptanılan sayı ve ortalama çapları göz önünde bulundurularak yapılması önerilebilir.

Yalnız UltrasonografiFolikül çapının ve endometrium kalınlığının 2D-US ile ölçülmesi non-invazif bir yön-

tem olarak öne çıkar. Bu yöntem klinisyen tarafından ya da özel olarak eğitim almış radyoloji uzmanı tarafından yapılabilir. Ultrasonografi; büyüyen foliküllerin o anki durumu, sayı ve boyutları hakkında fikir verir. Ultrasonografi ile ölçülen endometrium kalınlığı, fo-liküllerden üretilen E2’nin biyolojik tayini için kullanılabilir. IVF’de gonadotropin uyarımına uterus ve overlerin verdiği cevabın değerlendirilmesinde vajinal ultrasonografi basit ve güvenilir bir yöntem olarak ön plana çıkmaktadır.

Her ne kadar transvajinal ultrasonografi, gonadotropinlerin over cevabının belirlen-mesinde uzun süredir klinik kullanımda olsa da, tek başına kullanımının etkinliği ve güvenilirliğini açıklayan çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Mevcut literatüre göre gebelik ve OHSS açısından; tek başına 2D ultrasonografi ile monitörize edilen veya 2D ultrasonografi ile birlikte serum E2 ile takipte olan hastalar arasında fark bulunmamıştır (5,6). Güncel bir Cochrane derlemesi; ART tedavisi almakta olan 781 kadını içeren 6 adet kontrollü randomize çalışmadan oluşmaktadır. Bu çalışmada TVUS’nun tek başına kullanılması veya serum E2 ile birlikte kullanılmasının gebelik oranları ve OHSS insidan-sının ortaya çıkışında birbirlerine üstünlükleri olmadığı ortaya konulmuştur. Sonuç olarak, metaanalizde her iki yönteminde güvenilir olduğu ve kullanılabileceği vurgulanmıştır (8).

Son yıllarda, KOH siklusları monitörizasyonunda ultrasonografi, tercih edilen ovaryan stimülasyon protokolüne ve klinik hasta izlem rutinlerine bağlı olarak farklı şekillerde uygulanmaktadır. TVUS tek başına kullanılacak ise, belirli öneriler dikkate alınmalıdır. GnRH antagonist protokollerinde, ultrasonografi monitorizasyonuna 5. günde başla-nılması önerilmektedir ki, 5.-6. günler zaten hastaların çoğunda GnRH antagonistlerin kullanımına başlandığı gündür (19). Ek ultrasonografi görüntülemesinin ise 8. veya 9. günlerde yapılması önerilebilir. OHSS riski taşıyan yüksek yanıtlı hasta takiplerinde de benzer şekilde, ilk ultrasonografi ovaryan stimülasyonun 5.–6. günlerinde yapılmalı ve gerek görülen hallerde gonadotropin doz ayarlamasına gidilmelidir.

Uzun etkili FSH [Corifollitropin-alfa (Elonva)] kullanılan sikluslarda hormonun 7 gün içerisinde etkili olması beklendiğinden ilk ultrasonografi siklusun 7. veya 8. günlerinde yapılmalıdır. Bu günlerde konvansiyonel FSH ile stimülasyona devam edilmesinin gerek-liliği ve stimülasyon için gereken ek gün sayısı ve doz belirlenir (20).

Yalnız Serum E2 kullanımıART tedavisinin ilk yıllarında, gonadotropinlerle uyarılan KOH/IVF sikluslarının mo-

nitörizasyonunda serum E2 genellikle tek başına kullanılan yöntemdi. Bazı klinisyenler, hCG verilmeden önce belirli bir serum E2 düzeyi belirlemeye çalışmışlardır (21). Diğerleri

45

ise hCG uygulamasından önce E2’nin artışta olduğu gün sayısının önemli olduğunu vur-gulamışlar ve hCG’yi buna göre vermişlerdir (22). Daha nadir olarak ise bazı klinisyenler hastanın gonadotropinlere yanıtını değerlendirmede tek başına serum E2’yi kullanmış-lardır. (22). Günümüzdeki yaklaşım ise serum E2 seviyesinin ultrasonografi ile birlikte kullanımının daha akılcı olacağı yönündedir.

Ovulasyonun hCG ile tetiklendiği gün E2 seviyesi 3000 pg/ml’den fazla olan hastalar veya hCG uygulanmasından sonra E2 değerleri 4000 pg/ml’den fazla olan hastalar OHSS işaretleri ve semptomları açısından yakından takip edilmelidir. Bu değerlendirme oosit toplanmasını takiben 3. ve 5. günlerde yapılmalıdır. OHSS riski taşıyan olgularda; tam bir fiziki muayene, bel çevresi ölçümü, kilo takibi, over boyutları ve asit varlığının ultrasonografi ile değerlendirilmesi gereklidir. Ek olarak hematokrit, karaciğer enzimleri ve böbrek fonksiyon testleri istenilebilir. Eğer hasta erken OHSS semptomlarına sahipse tüm canlı embriyoların dondurması ve gebeliği önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

Serum E2 ve Ultrasonografi Birlikte KullanımıŞimdiye kadar anlatıldığı üzere, randomize çalışmalar klinik gebelik oranları ve OHSS

gelişim insidansı açısından US ile birlikte serum E2’nin kullanımının tek başına ultraso-nografiden daha etkin olmadığını göstermiştir. Ancak, OHSS riski taşıyan kadınlarda US ve serum E2 kombinasyonunun tedbirli, iyi klinik uygulama olduğu akılda tutulmalıdır. Diğer taraftan, iki metodun birlikte kullanımı OHSS gibi ciddi bir komplikasyonun önlen-mesinde, maliyet etkin bir uygulama olarak da kabul görmüştür.

KOH/IVF Sikluslarında Serum Progesteron Analizi Bazı hastalarda hCG enjeksiyonu öncesinde Progesteron (P) seviyelerinde yavaş

artış olduğu gösterilmiştir (23). Bu durum her ne kadar hipotalamo-hipofizer aksı bas-kılamaya yönelik GnRH agonist veya antagonist kullanılmış olsa da, çoğunlukla yüksek yanıt veren olgularda ortaya çıkabilir. Çok sayıda gelişen folikülden progesteron üretildiği ve dolaşıma sızan bu progesteronun endometriumu etkilediği düşünülmektedir. Bu gibi durumlarda endometrium erken matüre olmakta ve reseptif dönem atlandığından implan-tasyon ve gebelik oranları düşmektedir. Yalnız rekombinant FSH’ın kullanıldığı ovaryan stimülasyon sikluslarında, LH aktivitesi içeren saflaştırılmış hMG kullanımına göre daha yaygın erken P yükselmesi görüldüğüne dair spekulasyonlar mevcuttur. Bu nedenlerden dolayı ovulasyonun hCG ile tetiklenmesinden önce serum P seviyesinin kontrol edilmesi ve eğer erken P yüksekliği (1.2 ng/mL) saptanılır ise embriyo/blastokistlerin hepsinin dondurulması önerilmiştir. Günümüzde iyi kalite kanıtlar, ovaryan stimülasyonda foliküler faz sonunda erken progesteron yükselmesinin endometrial reseptivite üzerindeki olum-suz etkisini desteklemektedir (24).

KOH’da Renkli Doppler ve 3D-Ultrasonografi KullanımıKlasik ultrasonografi ile pulsed Doppler sistemin birlikte bulunduğu Doppler dupleks

sistem, ovaryan kan akışının noninvaziv görüntülenmesine ve ovaryan anjiogenezisin ölçümüne imkân sağlamıştır. Hayvan çalışmalarında foliküler vaskülarizasyon ve oosit maturasyonu arasında korelasyon olduğu anlaşılmıştır. Nargrund ve ekibinin yaptığı kla-sik klinik çalışmada, pulsed Doppler ve klasik US tarafından ölçülen yüksek tepe sistolik

46

hız (PSV) ile foliküllerden matür oosit toplanması arasında anlamlı artış olduğu göste-rilmiştir (25). Aynı araştırmacılar, düşük kanlanması olan foliküllerden gelişen oositlerin yüksek vaskülarize foliküllere nazaran morfolojik olarak daha zayıf embriyolar geliştirdiği sonucuna da varmışlardır. Daha sonraki araştırmada Van Blerkom ve ekibi normal pe-rifoliküler kan akımına sahip foliküllerin sitoplazmik ve kromozomal/spindle defektsiz oositler içerdiklerini Renkli Doppler Görüntüleme (RDG) kullanarak ispatlamışlardır (26). Ancak, RDG kullanımı zaman almakta ve günlük klinik ortamda kullanımı pratikliği açı-sından pek mümkün görünmemektedir. Diğer renkli Doppler tekniklerinden olan Power Doppler Görüntüleme (PDG) tekniği, RDG’ye göre daha sensitiftir ve düşük hacimli ve hızdaki kan akımının gösterilmesinde daha avantajlıdır. Bu sayede foliküllerde ortalama kan akım hızı sıfır olan bölgelerde rahatlıkla görüntülenebilir (27). PDI’ın günlük klinik ortamda ovaryan yanıtın izleminde kullanılması yeterince basit görünmektedir. Chui ve ekibi, PDG tekniğini kendi IVF programlarına adapte etmişler ve yüksek grade foliküler damarlanmanın full-term gebeliğe ilerleyen artmış potansiyele sahip oosit/embriyolarla sonuçlandığını göstermişlerdir (28). Perifoliküler kan akımını gösteren PDG’nin kullanıl-dığı daha sonraki çalışmalarda; bu tekniğin klinik olarak iyi kalite embriyo ile sonuçlanma şansı yüksek olan oositlere sahip foliküllerin ayrıştırılmasında fayda sağlayabileceği gösterilmiştir (29). Ancak belirtmek gerekir ki, bu teknik IVF sikluslarının günlük rutin klinik takiplerinde yeterli kullanım yaygınlığına ulaşmamıştır.

Son yıllarda power Doppler anjiografi ve 3D-US gibi ilgi çekici ve umut vaat edici ultrasonografik teknikler ovaryan yanıtın değerlendirilmesinde KOH-IVF sikluslarında kullanılmıştır (29,30). Ancak, bu teknikler halen araştırma maksatlı kullanılmaktadırlar ve IVF sikluslarının günlük rutin takiplerinde kullanımlarının yüksek maliyetli olduğu ve çok fayda sağlamadığı düşünülmektedir. Bu nedenle bu tekniklerin IVF sonuçlarımıza olumlu etki sağlayıp sağlamadıkları net olmayıp, araştırma konuları olarak güncelliğini korumaktadırlar.

Klinik olarak daha umut verici 3D-US’na dayalı diğer iki ultrasonografi tekniği ise yakın zamanda geliştirilmiştir ve ART sikluslarında kullanımları değerlendirilmektedir. Bu teknikler; Sanal Organ Bilgisayar Destekli Analiz (Virtual Organ Computer-Aided Analysis; VOCAL) ve Sonografik Otomatik Hacim Hesaplama (Sonography Automated Volume Count; SonoAVC) olarak isimlendirilmişlerdir (31). VOCAL ve SonoAVC, ovar-yan foliküllerin hacimlerinin ölçülmesinde ideal yöntemler gibi görünmektedirler (31,32). SonoAVC’ın avantajı otomatik olarak foliküllerin ölçümünü sağlaması ve böylece daha hızlı ve düşük uygulayıcı değişkenliği ile sonuca varmasıdır. Böylece bu teknik foliküler çapın 2D-US ölçümünde ortaya çıkan standardizasyon eksikliğinin üstesinden gelebilir. 2D-US ve SonoAVC sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada; matür oosit sayısı, ferti-lizasyon oranları ve gebelik oranları benzer sonuçlar vermiştir. Ancak, bu çalışmada, hCG uygulaması için öncü folikülün 2D-US ortalama çap ölçümü kullanılmıştır (33). Bu nedenle, hCG ile oosit olgunlaşmasının tetiklenmesinde, spesifik foliküler volüm krite-rinin kullanıldığı ve sonuçlarının değerlendirileceği daha ileri klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

ART’de yeni tanımlanmış bir diğer yöntemde; kendi kendine uygulanan endovajinal telemonitörizasyon tekniğidir. Bu yöntem özellikle merkeze uzak mesafede yaşayan

47

hastaların KOH/ART sikluslarının monitörizasyonları ve yönetimlerinde kullanım alanı bulabilir (34).

IVF tedavisinin başarısı; KOH’da bireyselleştirilmiş, hasta merkezli bir yaklaşımın benimsenmesi ile optimize edilebilir. Başarıda anahtar bileşenler; uygun KOH protoko-lünün seçimi, folikülogenezin ultrasonografi ve gerekli hallerde serum E2 seviyeleri ile izlenmesi, aşırı yanıttan kaçınarak gonadotropin dozunun ayarlanması ve uygun ajanla bireyselleştirilmiş ovulasyon tetikleme zamanlamasıdır. IVF’de bu yaklaşım embriyo ve oosit kalitesini yükseltebilir, implantasyon ve gebelik oranlarını arttırabilir ve en önemlisi OHSS riskini minimuma indirir.

Sonuç olarak; ART sikluslarında uygulanan kontrollü ovaryan hiperstimülasyon süre-since ovaryan cevabın gözlemi; tek başına ultrasonografi veya E2 ölçümü veya her ikisi-nin kombinasyonu şekillerinde yapılabilir (11,13,35). Ancak, US taraması birçok vakada yeterli ve muhtemelen en uygun maliyetli yaklaşım olarak görünmekteyken, özellikle düşük cevaplı veya OHSS riski taşıyan olgularda her ikisinin birlikte kullanılması daha akılcı bir yaklaşımdır. Unutulmamalıdır ki, KOH esnasındaki takipler, hasta güvenliğini sağlama açısından olağanüstü faydalıdır ve bir bakım standardı olarak kabul edilmelidir.

Kaynaklar:1. Klopper A, Aiman J, Besser M. Ovarian steroidogenesis resulting from treatment with meno-

pausal gonadotropin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1974;4(1):25-30.

2. Hackeloer BJ, Robinson HP. Ultrasound examination of the growing € ovarian follicle and of the corpus luteum during the normal physiology of menstrual cycle. Geburtshilfe Frauenheilkd 1978;38:163–8.

3. Ylöstalo P, Lingren PG, Nillius SJ. Ultrasonic measurement of ovarian follicles, ovarian and uterine size during induction of ovulation with human gonadotrophins. Acta Endocrinol (Co-penh). 1981 Dec;98(4):592-8.

4. Revelli A, Martiny G, Delle Piane L, Benedetto C, Rinaudo P, Tur-Kaspa I. A critical review of bi-dimensional and three-dimensional ultrasound techniques to monitor follicle growth: do they help improving IVF outcome? Reprod Biol Endocrinol. 2014 Nov 24;12:107.

5. Cabau A, Bessis R. Monitoring of ovulation induction with human menopausal gonadotropin and human chorionic gonadotropin by ultrasound. Fertil Steril. 1981Aug;36(2):178-82.

6. McArdle C, Seibel M, Hann LE, Weinstein F, Taymor M. The diagnosis of ovarian hyperstimu-lation (OHS): the impact of ultrasound. Fertil Steril. 1983 Apr;39(4):464-7.

7. Venturoli S, Fabbri R, Paradisi R, Magrini O, Porcu E, Orsini LF, Flamigni C. Induction of ovulation with human urinary follicle-stimulating hormone: endocrine pattern and ultrasound monitoring. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1983 Oct;16(2):135-45.

8. Kwan I, Bhattacharya S, McNeil A, van Rumste MM. Monitoring of stimulated cycles in assis-ted reproduction (IVF and ICSI). Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD005289.

9. Wikland M, Borg J, Hamberger L, Svalander P. Simplification of IVF: minimal monitoring and the use of subcutaneous highly purified FSH administration for ovulation induction. Hum Reprod. 1994 Aug;9(8):1430-6.

10. Bergh C, Howles CM, Borg K, Hamberger L, Josefsson B, Nilsson L, Wikland M. Recombinant human follicle stimulating hormone (r-hFSH; Gonal-F) versus highly purified urinary FSH

48

(Metrodin HP): results of a randomized comparative study in women undergoing assisted reproductive techniques. Hum Reprod. 1997 Oct;12(10):2133-9

11. Textbook of Assisted Reproductive Techniques: Volume 2: Clinical Perspectives 5th Edition, Editors; David K. Gardner, Ariel Weissman, Colin M. Howles, Zeev Shoham. “Monitoring ovarian response in assisted reproduction (in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection)” Section Editors; Matts Wikland, Torbjörn Hillensjö; 2018; 599-603.

12. Shoham Z, Di Carlo C, Patel A, Conway GS, Jacobs HS. Is it possible to run a successful ovulation induction program based solely on ultrasound monitoring? The importance of endo-metrial measurements. Fertil Steril. 1991 Nov;56(5):836-41.

13. Wiser A, Gonen O, Ghetler Y, Shavit T, Berkovitz A, Shulman A. Monitoring stimulated cycles during in vitro fertilization treatment with ultrasound only--preliminary results. Gynecol Endo-crinol. 2012 Jun;28(6):429-31.

14. Flemming R. Assessing ovarian response:Antral follicle count versus anti-Müllerian hormone. Reprod Biomed Online 2015; 31: 486-96.

15. Brodin T, Hadziosmanovic N, Berglund L, Olovsson M, Holte J. Antimüllerian hormone levels are strongly associated with live-birth rates after assisted reproduction. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar;98(3):1107-14.

16. Groenewoud ER, Cantineau AE, Kollen BJ, Macklon NS, Cohlen BJ. What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2017 Mar 1;23(2):255-261.

17. Simon A, Hurwitz A, Pharhat M, Revel A, Zentner BS, Laufer N. A flexible protocol for artificial preparation of the endometrium without prior gonadotropin-releasing hormone agonist sup-pression in women with functioning ovaries undergoing frozen-thawed embryo transfer cycles. Fertil Steril. 1999 Apr;71(4):609-13.

18. Schoemaker J, Meer M, Weissenbruch M. Re-evaluation of the role of estrogens as a marker for ovulation induction.In: FSH Alone in Ovulation Induction. Lunenfelt B (ed) New York, NY: The Parthenon Publishing Group, 1993, pp. 23-7.

19. A double-blind, randomized, dose-finding study to assess the efficacy of the GnRH-antagonist ganirelix (Org 37462) to prevent premature luteinizing hormone surges in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation with recombinant follicle stimulating hormone. Ganirelix dose-finding study group. Hum Reprod 1998; 13: 3023-31

20. Devroey P, Boostanfar R, Koper NP, Mannaerts BM, Ijzerman-Boon PC, Fauser BC; ENGAGE Investigators. A double-blind, non-inferiority RCT comparing corifollitropin alfa and recombi-nant FSH during the first seven days of ovarian stimulation using a GnRH antagonist protocol. Hum Reprod. 2009 Dec;24(12):3063-72.

21. Wramsby H, Sundström P, Liedholm P. Pregnancy rate in relation to number of cleaved eggs replaced after in-vitro fertilization in stimulated cycles monitored by serum levels of oestradiol and progesterone as sole index. Hum Reprod. 1987 May;2(4):325-8.

22. Levran D, Lopata A, Nayudu PL, Martin MJ, McBain JC, Bayly CM, Speirs AL, Johnston WI. Analysis of the outcome of in vitro fertilization in relation to the timing of human chorionic gonadotropin administration by the duration of estradiol rise in stimulated cycles. Fertil Steril. 1985 Sep;44(3):335-41.

23. Bosch E, Labarta E, Crespo J, Simón C, Remohí J, Jenkins J, Pellicer A. Circulating proges-terone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod. 2010 Aug;25(8):2092-100.

49

24. Al-Azemi M, Kyrou D, Kolibianakis EM, Humaidan P, Van Vaerenbergh I, Devroey P, Fatemi HM. Elevated progesterone during ovarian stimulation for IVF. Reprod Biomed Online. 2012 Apr;24(4):381-8.

25. Nargund G, Bourne T, Doyle P, Parsons J, Cheng W, Campbell S, Collins W. Associations be-tween ultrasound indices of follicular blood flow, oocyte recovery and preimplantation embryo quality. Hum Reprod. 1996 Jan;11(1):109-13.

26. Van Blerkom J, Antczak M, Schrader R. The developmental potential of the human oocyte is related to the dissolved oxygen content of follicular fluid: association with vascular endo-thelial growth factor levels and perifollicular blood flow characteristics. Hum Reprod. 1997 May;12(5):1047-55.

27. Vlaisavljevi V, Reljic M, Gavri Lovrec V, Zazula D, Sergent N. Measurement of perifollicular blood flow of the dominant preovulatory follicle using three-dimensional power Doppler. Ultra-sound Obstet Gynecol. 2003 Nov;22(5):520-6.

28. Chui DK, Pugh ND, Walker SM, Gregory L, Shaw RW. Follicular vascularity the predictive value of transvaginal power Doppler ultrasonography in an in-vitro fertilization programme: a preliminary study. Hum Reprod. 1997 Jan;12(1):191-6.

29. Mercé LT, Barco MJ, Bau S, Troyano JM. Prediction of ovarian response and IVF/ICSI outcome by three-dimensional ultrasonography and power Doppler angiography. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 May;132(1):93-100. Epub 2007 Feb 27.

30. Ata B, Tulandi T. Ultrasound automated volume calculation in reproduction and in pregnancy. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2163-70.

31. Deb S, Campbell BK, Clewes JS, Raine-Fenning NJ. Quantitative analysis of antral follicle number and size: a comparison of two-dimensional and automated three-dimensional ultra-sound techniques. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Mar;35(3):354-60.

32. Raine-Fenning N, Jayaprakasan K, Clewes J, Joergner I, Bonaki SD, Chamberlain S, et al.: a novel method of automatic volume calculation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jun;31(6):691-6.

33. Raine-Fenning N, Deb S, Jayaprakasan K, Clewes J, Hopkisson J, Campbell B. Timing of oocyte maturation and egg collection during controlled ovarian stimulation: a randomized controlled trial evaluating manual and automated measurements of follicle diameter. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):184-8.

34. Gerris J, Delvigne A, Dhont N, Vandekerckhove F, Madoc B, Buyle M, et al. Self-operated endovaginal telemonitoring versus traditional monitoring of ovarian stimulation in assisted reproduction: an RCT. Hum Reprod. 2014 Sep;29(9):1941-8.

35. Niederberger C, Pellicer A, Cohen J, Gardner DK, Palermo GD, O’Neill CL et al. Forty years of IVF. Fertil Steril. 2018 Jul 15;110(2):185-324.

50

OVULASYON TRİGGERYazarlar: Doç. Dr. Hüseyin YEŞİLYURT1, Op. Dr. Meryem KURU PEKCAN1


Yardımcı üreme tekniklerinde (YÜT) optimum ovaryan stimülasyon ve başarılı bir tedavinin sağlanması hedeflenmektedir. Tedavi esnasında ovaryan hiperstimuüasyon sendromu (OHSS), çoğul gebelik gibi istenmeyen yan etkilerden de kaçınılmasını ge-rektirmektedir. OHSS görülme sıklığı %0.18-%1.4 arasında değişmekte olup, fatal sey-redebilen ciddi bir komplikasyondur (1). Dominant folikül çapı 18-19 mm’ye ulaştığında ovulasyon tetiklenmesi yapılmaktadır. Bu amaçla farklı protokoller geliştirilmiştir.

HCG ile TetiklemeHuman koryonik gonadotropin (HCG), üretimi kolay ve Luteinize edici hormon (LH)’ye

göre yarı ömrü daha uzun olan bir moleküldür. Kontrollü ovaryan hiperstimüsyon (KOH) rejimlerinde oosit maturasyonunun sağlanması ve mayozun yeniden başlatılması için sıklıkla bolus HCG uygulanarak ovulatuar siklustaki (LH) benzeri etki oluşturulmaktadır (2). Uzun yıllar üriner HCG ile tetikleme YÜT sikluslarında kullanılmıştır. Ovulasyonu tetiklerken hCG kullanılmasının sebebi, endojen LH ile benzer etkiler oluşturmasıdır. HCG’nin yarı ömrünün endojen LH’den daha uzun olması ve uzamış luteotrofik etki yapması da OHSS riskini artırmaktadır (3). Ayrıca, HCG’nin uzamış LH benzeri etkisine bağlı olarak artmış luteal faz steroid düzeylerinin endometriyal reseptivite ve oosit kalitesi üzerine olumsuz etkileri vardır (4). OHSS genel olarak ya HCG uygulamasından 3-7 gün sonra (erken) ya da 12-17 gün sonra (geç) ortaya çıkmaktadır. Gelişen teknoloji ile bir-likte üriner HCG yerini rekombinant HCG’ye bırakmıştır. Üriner HCG, rekombinant HCG ve rekombinant LH’nın kıyaslandığı, 18 çalışmanın dâhil edildiği bir Cochrane analizde devam eden gebelik ve canlı doğum oranları açısından üriner HCG ve rekombinant HCG arasında fark olmadığı görülmüştür (5). Yapılan başka bir çalışma ise ovulasyon tetiklen-mesinde HCG’ye alternatif olarak Gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonistlerinin kullanılabileceği ortaya konmuştur (6).

GnRH Agonist ile Tetikleme GnRH agonist uygulaması hem folikül stimüle edici hormon (FSH) hem de LH salını-

mını daha fizyolojik olarak uyarması ve hCG eklenmiş sikluslarda biyolojik benzerlikleri dolayısıyla güçlenmiş LH pikini oluşturması, folikül maturasyonu üzerine olası etkilerine yönelik hipotezleri ortaya koymaktadır (7). Antagonist sikluslarda GnRH agonist ile ma-turasyon sağlanarak özellikle OHSS görülme riski yüksek grupta etkili bir tedavi olarak kullanılmaktadır.

İlk kez 2000 yılında ciddi OHSS gelişme riskinin yüksek olduğu GnRH antagonist protokolü ile kontrollü ovaryan hiperstimülasyon ve GnRH agonist ile tetikleme yaptıkları

51

hasta serisinin sonuçları literatüre sunulmuştur. Bu çalışma sonucuna göre araştırmacı-lar, OHSS semptom ve bulgusuna rastlamadıklarını ve %50 gebelik oranına ulaştıklarını bildirmişlerdir (8). GnRH agonist ile tetikleme sonucunda yeterli matür oositin toplandığı, embriyo gelişiminin olduğu ve bunların da implantasyon potansiyeline sahip oldukları görülmüştür. Ancak bu hastalarda oluşan luteal faz yetmezliğine bağlı olarak, erken gebelik kayıplarının fazla olduğu ve devam eden gebelik oranlarının da düşük olduğu saptanmıştır (9).

Dual Trigger “Dual trigger” GnRH agonist+HCG ile yapılmakta olup (10), güçlü bir uyarılmayı taki-

ben oosit maturasyonu ve gebelik oranlarının HCG ile tetiklemeye göre daha iyi olduğu görülmüştür.

Dual trigger genellikle standart luteal faz desteği ile devam etmektedir. Shapiro ve arkadaşları PCOS’lu ya da ultrasonografide PCOS benzeri görünüme sahip OHSS için yüksek risk altındaki hastaları dâhil ettikleri bir çalışmada “dual trigger”ın etkilerini incelemişler. Hastalara final oosit maturasyon tetikleme gününde 4mg bolus doz löprolid asetat ve ek olarak ortalama 1.428 IU hCG verilmiştir. Hastaların her birinden ortalama olarak 20 oosit toplanmıştır. Blastokist transferlerini takiben elde edilen transfer başına gebelik oranı %58 olarak bulmuşlardır. Bütün hastalar arasında yalnızca bir kişide geç başlangıçlı OHSS gelişmiştir (11).

Griffin ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif kohort çalışmaya ise yüksek OHSS riski olan ve pik östradiol (E2) değeri 4.000 pg/mL altında olan hastaların olduğu IVF siklusları dâhil edilmiştir. Bir gruba sadece GnRH agonist ile diğer gruba da GnRH agoniste ilaveten 1.000IU hCG ile final oosit maturasyon için tetikleme yapılmıştır. Çalışmanın sonuçlarına göre; gruplar arasındaki canlı doğum oranları “dual trigger” grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir. GnRH agonist grubunda hiç OHSS gözlenmezken, “dual trigger” grubunda sadece bir hafif OHSS görülmüştür (12).

Double trigger ise oosit toplanmasından önce GnRH analoğu ve HCG ile 2 kez tetik-lenmesi prensibine dayanmaktadır. Özellikle iki hasta grubunda önerilmektedir. İlki daha önce HCG ile tetiklenme sonrası 14 mm’den daha büyük foliküllerin aspirasyonu sonrası %50’nin altında oosit elde edilen hastalar; diğeri ise elde edilen oositlerin %66’sının matür oosit olduğu hastalardır (13). Daha önce beklenenin altında oosit elde edilmiş hastaların dâhil edilerek sonraki siklusta double triggerın yapıldığı bir çalışmada elde edilen oosit sayısının ve transfer edilen embriyo sayısının artmış olduğu görülmüştür (14).

LH ile TetiklemeFSH ile stimüle sikluslarda LH suplementasyonu follikül gelişimini artırması, tedavi

süresini kısaltması açısından avantajlıdır (15). Ovaryan stimülasyonda ortamdaki gonadotropinlerin FSH’dan LH’ya değişmesinin daha homojen bir follikül kohortunun gelişmesinde faydalı olduğu görüşü mevcuttur (16). Ancak LH suplementasyonunun ek bir fayda getirmediğini gösteren çalışmalarda mevcuttur (17). Bazı yazarlar, optimal follikül gelişimi için bir LH penceresi olduğu, threshold seviyenin altındaki değerlerde

52

E2 üretiminin yetersiz olduğunu, tavan değerin üzerindeki değerlerde ise LH’nın follikül gelişimine olumsuz etkisi olduğu öne sürülmüştür (18). FSH’ya LH eklenmesinin siklus sonucuna faydasını araştıran çalışmalar da yapılmıştır. Bu konuda yapılmış olan Coch-rane derlemesine IVF/ICSI sikluslarında etkinlik açısından r-LH ve r-FSH kombinasyonu sadece r-FSH ile karşılaştıran 14 randomize kontrollü çalışma dâhil edilmiştir (19). r-LH eklendiğinde gebelik sonuçları açısından istatistiksel fark saptanmamıştır.

GnRH agonist çalışmalarına bakıldığında ise canlı doğum oranlarını bildiren iki çalışmada birbirinden farklı sonuçlar bulunmuştur. Bu çalışmalardan birinde r-LH eklen-mesinin faydalı olduğu saptanmışken diğer çalışma tek başına rFSH tedavisinin daha etkili olduğu görülmüştür (20,21). Sonuç olarak canlı doğum oranlarında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Ancak sadece poor responder kadınları içeren çalışmalarda r-LH eklenmesiyle gebelik oranlarında anlamlı artış olduğunu gösterilmiştir (20,22). Başka bir çalışmada GnRH antagonist protokol uygulananlarda 36-39 yaş grubundaki olgularda r-LH eklenmesinin implantasyon oranını ve devam eden gebelik oranlarını artırdığı, 36 yaşın altındaki olguların LH desteğinden fayda görmediklerini bildirilmiştir (23). Ovaryan stimülasyona kötü yanıtı olanlarda ve 35 yaş üstü kadınlarda rLH eklenmesinin, muhte-mel faydası olacağı düşünülmektedir.

Kaynaklar:1. Kupka MS, Ferraretti AP, de Mouzon J, et al. Assisted reproductive technology in Europe,

2010: results generated from European registers by ESHRE. European IVF-Monitoring Con-sortium, for the European Society of Human Reproduction and Embryology. Hum. Reprod 2014;29(10):2099-113.

2. Ludwig, M. Doody, K.J. Doody, K.M. Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation induction. Fertil Steril, 2003;79, 1051–1059.

3. Weissman A, Lurie S, Zalel Y, Goldchmit R, Shoham Z. Human chorionic gonadotropin: phar-macokinetics of subcutaneous administration. Gynecol Endocrinol 1996;10(4):273-6.

4. Humaidan P, Alsbjerg B. GnRHa trigger for final oocyte maturation: is HCG trigger history? Reprod Biomed Online 2014;29(3):274-80.

5. Youssef M, Ahmed M Abou-Setta AM, Sun Lam W. Recombinant versus urinary human cho-rionic gonadotrophin for final oocyte maturation triggering in IVF and ICSI cycles. Cochrane database of systematic reviews (Online) 4(4) · April 2016.

6. Gonen Y, Balakier H, Powell W, Casper RF. Use of gonadotropin-releasing hormone agonist to trigger follicular maturation for in vitro fertilization. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71(4):918-22.

7. Humaidan, P. Bungum, L. Bungum, M. Andersen, C.Y. (2006). Rescue of corpus luteum function with peri-ovulatory HCG supplementation in IVF/ICSI GnRH antagonist cycles in which ovulation was triggered with a GnRH agonist: a pilot study Reprod Biomed Online, 13, 173–178

8. Itskovitz-Eldor J, Kol S, Mannaerts B. Use of a single bolus of GnRH agonist triptorelin to trigger ovulation after GnRH antagonist ganirelix treatment in women undergoing ovarian stimulation for assisted reproduction, with special reference to the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: preliminary report: short communication. Hum Reprod 2000; 15(9):1965-8

9. Griesinger G, Kolibianakis EM, Papanikolaou EG, Diedrich K, Van Steirteghem A, Devroey P, et al. Triggering of final oocyte maturation with gonadotropin releasing hormone agonist or

53

human chorionic gonadotropin. Live birth after frozen-thawed embryo replacement cycles. Fertil Steril 2007;88(3):616-21.

10. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Thomas S. Gonadotropin-releasing hor-mone agonist combined with a reduced dose of human chorionic gonadotropin for final oocyte maturation in fresh autologous cycles of in vitro fertilization. Fertil Steril 2008; 90(1):231-3.

11. Shapiro B, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Hudson C. Comparison of ‘triggers’ using leuprolide acetate alone or in combination with low-dose human chorionic gonadotropin. Fertil Steril 2011;95(8):2715-7

12. Griffin D, Benadiva C, Kummer N, Budinetz T, Nulsen J, Engmann L. Dual trigger of oocyte maturation with gonadotropin-releasing hormone agonist and low-dose human chorionic gonadotropin to optimize live birth rates in high responders. Fertil Steril 2012;97(6):1316-20.

13. Raoul OrvietoTriggering final follicular maturation- hCG, GnRH-agonist or both, when and to whom? J Ovarian Res. 2015; 8: 60.

14. Jigal Haas, Eran Zilberberg, Shir Dar, Alon Kedem,Ronit Machtinger,and Raoul Orvieto.Co-administration of GnRH-agonist and hCG for final oocyte maturation (double trigger) in patients with low number of oocytes retrieved per number of preovulatory follicles-a prelimi-nary report. J Ovarian Res. 2014; 7: 77.

15. Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli S, Spettoli D, Ciampaglia W, de Fatis CT. Low-dose hu-man chorionic gonadotropin therapy can improve sensitivity to exogenous follicle-stimulating hormone in patients with secondary amenorrhea. Fertil Steril 1999;72(6):1118-20.

16. Filicori M, Cognigni GE, Samara A, Melappioni S, Perri T, Cantelli B, Parmegiani L, Pelusi G, DeAloysio D. The use of LH activity to drive folliculogenesis: exploring uncharted territories in ovulation induction. Hum Reprod Update 2002;8(6):543-57.

17. Balasch J, Vidal E, Peñarrubia J, Casamitjana R, Carmona F, Creus M, Fábregues F, Vanrell JA. Suppression of LH during ovarian stimulation: analysing threshold values and effects on ovarian response and the outcome of assisted reproduction in down-regulated women stimulated with recombinant FSH. Hum Reprod 2001;16(8):1636-43

18. Shoham Z.The clinical therapeutic window for luteinizing hormone in controlled ovarian stimu-lation. Fertil Steril 2002;77(6):1170-7.

19. Mochtar MH, Van der Veen, Ziech M, van Wely M.Recombinant Luteinizing Hormone (rLH) for controlled ovarian hyperstimulation in assisted reproductive cycles. Cochrane Database Syst Rev 2007;18;(2):CD005070.

20. Ferraretti AP, Gianaroli L, Magli MC, D’angelo A, Farfalli V, Montanaro N. Exogenous lutei-nizing hormone in controlled ovarian hyperstimulation for assisted reproduction techniques. Fertil Steril 2004;82(6):1521-6.

21. Tarlatzis B, Tavmergen E, Szamatowicz M, Barash A, Amit A, Levitas E, Shoham Z. The use of recombinant human LH (lutropin alfa) in the late stimulation phase of assisted reproduction cycles: a double-blind, randomized, prospective study. Hum Reprod 2006;21(1):90-4.

22. De Placido G, Alviggi C, Perino A, Strina I, Lisi F, Fasolino A, De Palo R, Ranieri A, Cola-curci N, Mollo A; Italian Collaborative Group on Recombinant Human Luteinizing Hormone.Recombinant human LH supplementation versus recombinant human FSH (rFSH) step-up protocol during controlled ovarian stimulation in normogonadotrophic women with initial inadequate ovarian response to rFSH. A multicentre, prospective, randomized controlled trial.Hum Reprod 2005;20(2):390-6.

54

23. Bosch E, Labarta E, Crespo J, Simón C, Remohí J, Pellicer A. Impact of luteinizing hormone administration on gonadotropinreleasing hormone antagonist cycles: an ageadjusted analysis. Fertil Steril 2011;1;95(3): 1031-6.

55

OVARYAN STİMÜLASYONDA KOMPLİKASYONLAR VE ÖNLENMESİYazarlar:Prof. Dr. M. Gülnur ÖZAKŞİT1, Op. Dr. Ömer H. YUMUŞAK1


Yardımcı üreme tekniklerinin giderek yaygınlaşması ile bu tedavilerin hem anne sağlığı hem de bu yöntemle doğan bebekler üzerine kısa ve uzun dönemde oluşturduğu olum-suz etkiler hakkındaki endişeler giderek artmıştır. Ovaryan hiperstimülasyon sendromu, yardımcı üreme teknikleri tedavilerinin hayatı tehdit edebilecek kadar tehlikeli olabilen, iatrojenik en önemli komplikasyonu olarak değerlendirilmektedir. Fertilite ilaçları kullanı-mıyla kanser gelişimi arasında ilişki olduğunu iddia eden çok sayıda yayın mevcuttur. IVF tedavilerinin çoğul gebeliğe bağlı ve fetüs sayısından bağımsız bazı olumsuz perinatal sonuçlarla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu derlemede ovaryan stimülasyonun anne ve fetüs sağlığı üzerine olası olumsuz etkileri son çıkan yayınlar ışığında değerlendirilecektir.

Perinatal KomplikasyonlarErken Gebelik Kayıpları: Spontan ve Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT) ile meydana

gelen gebeliklerde erken spontan gebelik kayıp oranı benzerdir. Yapılan çalışmalarda, seri ultrasonografi ölçümü ile takip edilen IVF gebeliklerinde tekil gebelik kaybının %25, ikiz gebelik kaybının %35 ve üçüz gebelik kaybının ise %55 olduğu gözlenmiştir (1-3). Tekil gebeliklerde erken gebelik kayıp oranlarındaki artış sebebinin, vanishing twin-trip-let sonucu oluşmuş tekil gebeliklerin artışıyla bağlantılı olabileceği ileri sürülmüşse de subfertilitiye ya da IVF prosedürüne bağlı birçok faktörün de etkili olabileceği ifade edilmiştir (4-8).

Ektopik Gebelik: YÜT, hem tubal ektopik hem de heterotopik gebelik riskinde artış ile ilişkili bir risk faktörüdür (9). Spontan ektopik gebelik oranı yaklaşık %0.7 iken, fresh IVF sikluslarında yaklaşık %1.5-2.5, dondurulmuş-çözülmüş blastokist trasferi yapılan sikluslarda ise ˂%1 gözlenmiştir ki, bunun sebebinin de fresh sikluslarda kullanılan hormonal stimülasyon ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (10-13). 22 çalışmayı kapsayan 143.643 gebenin değerlendirildiği bir metaanalizde 5. gün embriyo transferi yapılan hastalarda ektopik gebelik riskinin, 3. gün embriyo transferine göre anlamlı derecede düşük olduğu gözlenmiştir (RR 0.67, %95 CI 0.54-0.85) (11).

Çoğul Gebelikler: YÜT’deki gelişmeler sonucunda meydana gelen implantasyon oranlarındaki artış ve ne kadar fazla embriyo transferi yapılırsa gebelik oranının artacağı düşüncesi hem canlı doğum oranlarında hem de çoğul gebelik oranlarında artışa sebe-biyet vermiştir. Spontan çoğul gebelik oranları %3.5 iken, YÜT ile meydana gelen çoğul gebeliklerin oranı yaklaşık %40-45 kadardır. YÜT sonucu %55 oranında tekil gebelik oluşurken, %40 oranında ikiz ve %2.5 oranında üçüz ve üzeri gebelik gözlenmektedir

56

(14,15). YÜT ile oluşan çoğul gebelikler çoğunlukla birden fazla embriyo transferi sonucu oluşan dizigotik ikizler olsa da, monozigot ikizler de %0.4 oranlarından %1-5 oranlarına kadar yükselmiştir (16). Monozigot ikiz gebelik oranlarındaki artış, in vitro kültür ortamı ve embriyonun kültür ortamında kalış süresi ile ilişkilendirilmiştir. Assisted hatching ve ICSI gibi işlemlerin etkilerinin olup olmadığı ise netlik kazanmamıştır (17,18).

YÜT gebelikleri gerek infertilite nedenine gerekse YÜT işlemlerine bağlı olsun hem maternal hem de perinatal sonuçlar açısından riskli gebeliklerdir. IVF sonucu oluşan tekil gebeliklere göre ikiz gebeliklerde çok düşük doğum ağırlığı (vLBW, <1500g), düşük doğum ağırlığı (LBW, <2500g) ve erken preterm doğum riski (ePTB, <32 hafta) on kattan fazla, erken doğum riski (PTB, <37 hafta) 8 kattan fazla artmıştır. Buna bağlı olarak neonatal ölüm riski ikiz gebeliklerde yedi kat daha fazladır. İkiz gebeliğe sahip kadınlarda gestasyonel diabet (GDM), gebeliğe bağlı hipertansiyon (GIH) ve gebelikte kanama riski dört kattan fazla artmıştır. Plasental komplikasyonların görülme sıklığı ve primer sezaryen oranı ikiz gebeliklerde tekil gebeliklere göre anlamalı olarak daha yüksektir. Spontan ikiz gebeliklerle karşılaştırıldığında IVF ikiz gebeliklerinde ePTB, PTB, LBW, perinatal mortalite oranı, fetal anomali riski, plasental komplikayon sıklığı (ablasyo, plasenta previa, vasa previa), primer sezaryen oranı ve maternal morbidite oranı anlamlı olarak artmıştır (19).

Çoğul gebelikler ve bunlara bağlı olumsuz perinatal sonuçların önlenmesinde tek embriyo transferi (SET) en etkin yöntemdir.

• Euploid cleavage-stage embriyo veya euploid blastokist transferi yapılacaksa, yaştan bağımız olarak, tek embriyo veya blastokist transferi yapılmalıdır.

• <35 yaş ve <37 yaş hastalarda diğer iyi prognoz belirteçlerinin birisinin varlığında (Fresh siklus: krioprezervasyon için ≥1 iyi kalite embriyo, önceki IVF siklusu sonucu canlı doğum öyküsü. FET (frozen embriyo transfer) siklus: 5.-6. gün vitrifiye edilmiş blastokist varlığı, euploid embriyo, 1. FET siklusu, önceki IVF sonucu canlı doğum öyküsü) tek embriyo veya blastokist transferi yapılmalıdır.

• Çoğul gebeliğin hastanın var olan hastalıkları üzerine ciddi olumsuz etkileri olacaksa tek embriyo transferi yapılmalıdır (20).

Multifetal gebelik redüksiyonu kalan fetüslerin perinatal sonuçlarını olumlu yönde değiştirmesi nedeniyle 3 ve daha fazla fetal sayının olduğu gebelik durumlarında has-taya mutlaka önerilmelidir. Başlangıç fetal sayıyla orantılı olarak tüm fetüslerin işleme bağlı kayıp riski %5-12.9 civarındadır. İkiz gebeliklerin tekil gebeliğe redüksiyonu %2.5 oranında tüm fetüslerin kayıp riskini taşımakla birlikte perinatal mortalite ve morbidite oranları azalır (21).

Ülkemizde YÜT 2014 yönetmeliğinde çoğul gebeliklerin önlenebilmesi amacıyla “35 yaşa kadar birinci ve ikinci uygulamalarda tek embriyo, üçüncü ve sonraki uygulamalarda iki embriyo, 35 yaş ve üzerinde tüm uygulamalarda en fazla iki embriyo transfer edilebilir” kararı verilmiştir (22).

Fetüs Sayısından Bağımsız Riskler: Fetüs sayısından bağımsız olarak YÜT sonucu elde edilen gebelikler hem maternal hem de perinatal morbidite ve mortalite açısından

57

risk altında olabilir. Ancak subfertilitenin de, IVF tedavisi olsun veya olmasın, olumsuz perinatal sonuçlar açısından risk artışına neden olduğu bilinmektedir.

Preterm doğum (PTB) riski IVF sonucu oluşan tekil gebeliklerde spontan tekil gebe-liklere göre artmıştır (OR 1.55, %95 CI 1.3-1.85) (23). PTB riskindeki artış, IVF gebelikle-rinin subfertil hasta grubuyla karşılaştırıldığında da devam etmektedir (24). IVF sonucu ikiz olarak başlayan ancak ‘vanishing co-twin’ nedeniyle tekil devam eden gebeliklerde PTB riski, tekil başlayan gebeliklere göre artmıştır (OR 1.73, %95 CI 1.08-1.49). IVF’ye göre ICSI (OR 0.80, %95 CI 0.69-0.93), taze embriyo transferine göre donmuş embriyo transferi (OR 0.85, %95 CI 0.76- 0.94) PTB riskinde azalma ile ilişkili bulunmuştur (23).

IVF sonucu oluşan tekil gebeliklerde LBW (RR 1.65 %95 CI 1.56-1.75), vLBW (RR 1.93 %95 CI 1.72-2.17) ve SGA riski (RR 1.39, %95 CI 1.27-1.52) spontan tekil gebeliklere göre artmıştır. SGA açısıdan IVF, subfertil hasta grubuna göre risk artışı ile ilişkili bulunmamıştır. FET siklusu sonrası elde edilen gebelikler fresh embriyo transferine göre düşük doğum ağrılığı ve SGA açısından azalmış riskle ilişkilidir (25). Perinatal mortalite riskinin 1.87 kat arttığı bildiren meta-analizlerin aksine MOSART analizinde, fertil ve subfertil hasta grupları referans alındığında, IVF gebeliklerinde perinatal mortalite riskinde artış olmadığı bildirilmiştir (24).

Antepartum kanama (RR 2.49, %95 CI 2.30-2.69), PROM (RR 1.16, %95 CI 1.07-1.26) ve sezaryen oranının (RR 1.56, %95 CI 1.51-1.60) tekil IVF gebeliklerinde spontan tekil gebeliklere göre arttığı bildirilmiştir (26).

Gestasyonel diabet ve GIH riski IVF gebeliklerinde artmıştır (RR 1.33, %95 CI 1.33-1.66) (23). İnfertilite etiyolojisi açısından erkek faktör ve ovulasyon bozuklukları GIH riskiyle, ovulasyon bozuklukları ise GDM risk artışı ile ilişkili bulunmuştur. FET siklusu sonrası elde edilen gebeliklerde GIH riski fresh embriyo transferine göre artmıştır (24).

IVF/ICSI gebeliklerindeki fetal anomali risk artışı, non-kromozomal konjenital ano-malilerde bildirilmiştir (RR 1.67, %95 CI 1.33-2.39) (23). MOSART verilerine göre IVF gebeliklerinde kardiak anomali prevalansı spontan gebeliklere göre artmıştır (Prevalans oranı 1.60 %95 CI 1.30-1.96) (24). İnfetilite öyküsü de konjenital anomali riskinde artış ile ilişkilidir. Bu nedenle konjenital anomali riskindeki artışın altta yatan infertilite sebeplerin-den ya da IVF tedavisinden kaynaklandığı konusunda veriler açık değildir (27).

Uzun dönem nörolojik sonuçlar açısından IVF sonucu doğan çocuklar ile spontan gebeliklerden doğan çocuklar arasında bir fark saptanmamıştır (28).

Sonuç olarak, bahsedilen obstetrik risklerdeki artış nedeniyle IVF sonucu oluşan gebelikler tekil olsa da ‘yüksek riskli gebelikler’ olarak tanımlanmalı ve yönetilmelidir.

Fertilite Tedavisi ve Kanser Riski Bazı klinik çalışmalarda fertilite tedavisi ve bazı kanser tiplerinin gelişimi arasında

ilişki gösterilmekle birlikte, uygun kontrol grubunun olmaması, kanser gelişimi için bilinen diğer risk faktörlerinin kontrol edilememesi, hastaların uzun dönem takiplerinin olmaması, verilerin gözlemsel kohort veya vaka kontrol çalışmalarından elde edilmesi ve bu çalışma tiplerinin barındırdığı birçok metodolojik sorun, infertilite tedavisi-kanser ilişkisini araştıran çalışma sonuçlarının değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. İnfetilite

58

tedavisi alan hastalar heterojen bir grubu oluşturmaktadır ve fertilite ilaçlarına maruz kalsın veya kalmasın bazı subgruplar kanser gelişimi için tanımlanmış risk faktörlerine sahiptir (nulliparite, endometriozis, anovulasyon gibi).

Over Kanseri: İnfertilite tedavisinde kullanılan ilaçların, özellikle epitelyal tümörler olmak üzere, ovaryan kanser gelişim riskini arttırabileceği yönünde birçok teori ileri sürül-müştür. Ancak kısa süreli ilaç maruziyetinin hayat boyu over kanser gelişim riskini arttırıp arttırmayacağı ya da elde edilen gebeliğin potansiyel riski azaltıcı etkisi açık değildir (29).

2013 yılında yayınlanmış bir sistematik derlemede, infertilite tedavisinde kullanılan ilaçlara maruz kalan kadınlarda fertlilite tedavisi almamış infertil hasta grubuna göre ovaryan kanser gelişim riskinin artmadığı gösterilmiştir (30).

IVF tedavisi ile borderline ovaryan tümörler arasındaki ilişkiyi değerlendirin en geniş çalışmada, IVF tedavisi alan ve almayan infertil hasta grubu karşılaştırılmış ve infertilite tedavisinin borderline ovaryan tümör gelişim riskini arttırdığı bildirilmiştir (HR 2.46, %95 CI 1.205.04) (31).

Fertilite ilaç kullanımı ile invaziv ovaryan kanser riskinde anlamlı bir artış olmadığını gösteren iyi düzeyde kanıt vardır (Kanıt düzeyi B) (29).

Bazı çalışmalarda fertilite ilaç kullanımı ile borderline over tümör riskinde artış oldu-ğunu gösterilmekle birlikte, belirli bir ilacın riski arttırdığı ile ilgili kanıtlar yetersizdir (Kanıt düzeyi C) (29).

Meme Kanseri: Fertilite tedavisinde kullanılan ilaçların, özellikle uzun süre kulla-nılmasıyla, yüksek estrogen ve progesteron düzeylerine sebep olabileceği ve sonuçta meme kanseri riskini arttıracağı ileri sürülmüştür. Meme kanseri gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilen nulliparite, ilk gebeliğin ileri yaşta olması, infertilite gibi faktörler IVF tedavisi alan hasta grubunu oluşturmaktadır. İnfetilite tedavisi ile meme kanseri ilişkisini değerlendiren meta-analizlerde, fertilite tedavisinin genel popülasyona ve tedavi almayan infetil hasta grubuna göre meme kanseri riskini arttırmadığı gösterilmiştir. Fertilite ilaç kullanımı ile meme kanseri riskinde artış olmadığını gösteren iyi düzeyde kanıt vardır. (Kanıt düzeyi B) (29).

Endometrial Kanser: Tip 1 endometrial kanser en sık uterin kanserdir ve kar-şılanmamış östrojenle ilişkilidir. Progesteronun ise koruyucu etkisi vardır. Bu nedenle fertilite tedavisinde kullanılan ilaçlar artmış östrojen üretimine bağlı endometrial kanser riskininde artışa veya ovulasyonun sağlanması sonucu yükselen progesteron etkisiyle endometrial kanser riskinde azalmaya neden olabilir. Ancak diğer kanser tiplerinde oldu-ğu gibi endometrial kanser-infertilite ilaçları ilişkisini değerlendiren çalışmaların birçoğu metadolojik sorunlarla birliktedir.

2017 Cochrane meta-analizinde 19 çalışmadan toplam 1.937.880 hastanın verileri değerlendirilmeye alınmıştır. Endometrial kanser riski açısından subfertil hasta grubuyla ovaryan stimülasyonuna maruz kalan hastalar karşılaştırıldığında iki grup arsında fark bulunamamıştır. 15 çalışmada kontrol grubu olarak genel popülasyon alınmış ve herhan-gi bir ovaryan stimülasyona maruz kalan kadınlarda endometrial kanser riskinde artış olduğu bildirilmiştir. Subfertil hasta grubunu referans alan 2 çalışmada gonadotropin ile

59

ovaryan stimülasyon yapılan hastalarda endometrial kanser riskinde artış olduğu, ancak genel popülasyonu referans alan diğer iki çalışmadaysa endometrial kanser riskinde artış olmadığı görülmüştür. Sonuç olarak yazarlar düşük kanıt düzeyi nedeniyle fertilite tedavisi-endometrial kanser ilişkisi ile ilgili sağlıklı bir değerlendirme yapılamadığını, gonadotropin tedavisi ile ilgili kanıtların ise yetersiz olduğunu bildirmiştir (32).

2016 ASRM klavuzunda, fertilite ilaç kullanımı ile endometrial kanser riskinde bir artış olmadığını gösteren iyi düzeyde kanıt olduğu yönünde görüş bildirilmiştir (Kanıt düzeyi B) (29).

Diğer Kanserler: Fertilite ilaç kullanımı ile kolon kanseri, invaziv serviks ve invaziv tiroid kanseri gelişimi arasında bir ilişki olmadığını gösteren iyi düzeyde kanıt vardır (Kanıt düzeyi B). Fertilite ilaçlarının malign melanom ve lenfoma riskinde artışla ilişkili olduğunu gösteren kanıtlar yetersizdir (Kanıt düzeyi C) (29).

Ovaryan Hiperstimulasyon SendromuOvaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS), ovulasyon indüksiyonunun iatrojenik,

letal olabilen en önemli komplikasyonudur.

Patofizyoloji: Oosit maturasyonu ve ovulasyonun tetiklenmesi için uygulanan ekzo-jen hCG, granuloza hücrelerinin masif luteinizasyonu sonucu vasküler endotelial growth faktörün (VEGF) aşırı yapımına ve birçok vazoaktif-anjiogenik maddelerin (angiotensin II, IGF I ve IL-6 vb.) salınımını da uyararak, vasküler permabilite artışına neden olmak-tadır. Üçüncü boşluklara sıvı kaçağı sonucu asit, plevral effüzyon, hemokonsantrasyon ve hiperkoagulabilite oluşmaktadır. Şiddetli vakalarda akut böbrek yetmezliği, trombo-emboli ve ölüm dâhil olmak üzere ciddi komplikasyonlar oluşabilir. Ekzojen hCG’nin bu etkisi, biyoaktivitesinin endojen LH’ya göre 7-8 kat daha fazla olmasına bağlıdır. Stimüle sikluslarda hafif, orta ve ağır OHSS sıklığı sırasıyla; %20-30, %3-6 ve %0.1-2 olarak bildirilmektedir (33).

Risk faktörleri: OHSS gelişimi için risk faktörleri hastanın bazalde kendisinde var olan risk faktörleri ve ovaryan stimülasyona verdiği cevaba göre primer ve sekonder olarak iki başlık altında toplanmıştır (34) (Tablo 1).

60

Tablo 1: OHSS Risk Faktörleri

Primer risk faktörleri:OHSS öyküsüPKOSPotansiyel markerler - Bazal serum AMH > 3.3ng/ml - Antral folikül sayısı > 24Tek nükleotid polimorfizmi (SNPs), foliküler büyümede rol oynayan Bone Morphogenetic Protein 15 (BMP 15)

Sekonder risk faktörleri:Multiple folikül, 10mm ve üzerinde >20 folikülYüksek veya hızla yükselen estradiol seviyesi (>3500 pg/ml)Yüksek sayıda oosit toplanmasıLuteal faz desteğinde hCG kullanılmasıYüksek serum/foliküler sıvı VEGF düzeyiGebelik (endojen hCG’nin yükselmesi)

OHSS: Ovaryan hiperstimülasyon sendromu, PKOS: Polikistik over sendromu, AMH: Antimüllerian hormon, hCG: Human karyonik gonadotropin, VEGF: Vasküler endotelyal growth faktör

ASRM’nin, 2016 yılında orta ve şiddetli OHSS’nin önlenmesi ve tedavisi ile ilgili ya-yınladığı klavuzda, OHSS gelişimi ile ilgili risk faktörleri: PCOS, anti-müllerian hormon (AMH) >3.4 ng/mL, antral folikül sayısı (AFS) >24, estradiol (E2) düzeyi>3.500 pg/ml, toplanan oosit sayısı ≥ 24 olarak bildirilmiştir (Kanıt Düzeyi B) (33).

OHSS Önleme Stratejileri: OHSS önleyici primer tedbirler riskli hastaların belirlen-mesi, stimülasyon öncesi gerekli önlemlerin alınması ve uygun stimülasyon protokolünün seçimini içerir (33).

Ovaryan Stimülasyon Protokolü: Hastanın yaşı, BMI’i, AMH düzeyi, AFS’ı ve daha önceki ovaryan cevaba göre kişiselleştirilmiş stimülasyon protokolleri seçilmelidir (35). 2016 Cochrane meta-analizinde GnRH antagonist kullanımının GnRH agoniste göre daha az OHSS gelişimi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (OR 0.61, %95 CI 0.51-0.72) (36). Hipofiz supresyonu için GnRH antagonisti kullanmanın bir avantajı da oosit maturasyo-nunun tetiklenmesi için hCG yerine GnRH agonisti kullanılmasına olanak vermesidir. OHSS riskinin azaltılmasında ovaryan stimülasyon protokollerinde GnRH antagonist kullanımını destekleyen iyi düzeyde kanıt vardır (Kanıt Düzeyi A) (33).

Foliküler gelişimin sağlanması ve gebelik elde edilmesi için yeterli en kısa ve en düşük doz gonadotropin protokolü tercih edilmelidir. Gonadotropin başlangıç dozu 100-150IU olmalıdır. Yapılan çalışmalarda OHSS riski açısından rekombinant ve üriner gonadotropinler arasında fark gözükmemektedir (38).

Siklus takipleri transvajinal ultrasonografi (TVUSG) ve serum estradiol seviyeleri ölçümü ile yapılmalıdır. Siklus başlangıcında gonadotropin kullanımının 5. gününde eğer önde giden foliküller büyümediği halde, serum estradiol düzeyi 500 pg/ml’nin üzerindeyse gonadotropin dozunun kontrollü olarak düşülmesi uygun olabilir veya siklus sonunda 11 mm üzerine ulaşan total folikül sayısı 13’ün üzerindeyse ve/veya serum estradiol düzeyi ≥2500 pg/ml olduğunda OHSS riskini azaltmak için özellikle tedbir almak düşünülmelidir (39).

61

Coasting: Coasting, stimülasyon sırasında foliküller henüz oosit maturasyonunu te-tikleyecek boyuta gelmeden önce hipofiz supresyonuna devam edilip, ekzojen gonadot-ropin uygulamasının durdurularak foliküllerin tetikleme kriterine ulaşmasını beklemektir. Coasting sırasında FSH’dan bağımsız gelişebilecek olgunluğa ulaşan büyük foliküller gelişmeye devam ederken, henüz FSH’ya bağımlı olan küçük foliküller atreziye gidece-ğinden total granüloza hücresi havuzu küçülecek ve OHSS riski azalacaktır (40).

Dominant foliküllerin boyutu >16 mm ve serum estradiol düzeyleri >3500 pg/ml ulaştığında coasting işlemine başlanır. Günlük takip TVUSG ve serum E2 değerleriyle yapılır. HCG tetiklemesi serum E2 düzeyi <3500 pg/ml ulaşana kadar ertelenir. Retros-pektif çalışmalara göre GnRH agonist sikluslarında üç günü aşmayan coasting işleminin, gebelik oranlarını azaltmadan OHSS riskini azaltıyor görünmektedir (41). Günümüzde OHSS’nin önlenmesi için çok etkin diğer alternatifler bulunduğundan coasting daha az tercih edilmektedir.

Siklus İptali: OHSS gelişimi için luteinizan stimulus şart olduğundan oosit matu-rasyonu tetiklenmeden siklus iptali en güvenilir yöntem gibi görünse de, endojen LH’da OHSS’ye neden olabilmektedir. Ayrıca siklusun iptali çift üzerinde maddi ve manevi bir yük oluşturmaktadır. Günümüzde GnRH antagonist sikluslarında, GnRH agonist tetikle-me ile diğer önlemler kombine edilerek OHSS yüksek oranda önlenebildiğinden GnRH antagonist sikluslarında siklus iptali endikasyonu yok denecek kadar azdır. Ancak agonist tetikleme yapılamayacak olan GnRH agonist protokollerinde siklus iptalinin yeri olabilir.

Metformin: PKOS’lu hastalarda insülinin granüloza hücreleri üzerindeki uyarıcı etkisini azaltarak, toplanan oosit sayısını ve canlı gebelik oranlarını etkilemeden OHSS riskini azalttığını gösteren çok sayıda randomize kontrollü çalışma vardır. Maksimum etki için metformine stimülasyondan 8 hafta önce başlayarak kademeli olarak 1500 mg/gün doza çıkılması ve oosit maturasyonu tetiklendiği güne kadar devam edilmesi uygun olabilir. PKOS’lu hastalarda metforminin OHSS’yi azalttığını gösteren iyi düzeyde kanıt vardır (Kanıt düzeyi A) (33).

Luteal Faz Desteği: OHSS riski olduğu halde taze embriyo transferi yapılan bir hastada luteal destekte hCG’den kesinlikle kaçınılmalı, tercihen progesteron kullanıl-malıdır. Çünkü hCG, korpus luteumu uyararak vazoaktif mediator salınımını ve OHSS riskini artırmaktadır. Progesteron, oosit toplandığı ya da embriyo transferi yapıldığı gün başlanmalıdır (42).

Dopamin Agonistleri: Dopamin agonistleri, VEGF reseptör aktivitesini bloke ederek, vasküler permeabilite artışını azaltabilmektedir. Birden fazla randomize kontrollü çalış-mada oosit maturasyonunun tetiklendiği günden itibaren en az 8 gün süreyle 0.5 mg/gün dozda kabergolin kullanımının erken OHSS riskini azaltırken, toplanan oosit sayısı ve gebelik oranlarını azaltmadığı bildirilmiştir (Kanıt düzeyi A) (33).

Makromolekül İnfüzyonu: OHSS’de vasküler permeabilite artışı nedeniyle, ekstra-vazasyon olmakta ve buna bağlı olarak da onkotik basınç düşmektedir. Bu bağlamda damar içi onkotik basıncı korumak amacıyla insan albumini, hidroksietilstarch (HES) gibi makromoleküller kullanılmıştır. Folikül aspirasyonu gününde albumin infüzyonunun şid-detli OHSS’yi önlemekteki etkinliği konusundaki bulgular çelişkilidir. Buna kıyasla HES

62

ile yapılan çalışmalarda koruyucu etki daha yüksek gözükse de her iki yöntemin de olası riskleri göz önüne alındığında OHSS’yi önlemek amacıyla rutin kullanımı önerilmemek-tedir. ASRM 2016 klavuzunda da insan albümin uygulamasının OHSS riskini azalttığını destekleyecek yeterli kanıtın olmadığı yönündedir (Kanıt düzeyi C) (33).

Ovulasyonun Tetiklenmesi: GnRH antagonist protokollerinde oosit maturasyonu-nun tetiklenmesi için GnRH agonist kullanımı OHSS gelişim riskini hCG kullanımına göre anlamlı olarak azaltır (Kanıt düzeyi A) (33). Ancak GnRH agonist trigger sonrası hormonal LH desteğinin dramatik ve hızlı şekilde düşmesi sonucu ortaya çıkan luteal faz yetmezliği, GnRH agonist trigger sonrası canlı gebelik oranlarında anlamlı azalmaya neden olur. Luteal faz desteği için çeşitli stratejiler geliştirilmiştir:

a) Tüm embriyoların dondurularak sonraki siklusta FET siklus yapılması, b) Düşük doz hCG ile co-trigger, c) Luteal fazda progesteronla birlikte hormon ( hCG veya estradiol) desteği verilmesi.

GnRH agonist triggerla birlikte luteal faz desteği için düşük doz hCG (GnRH agonist tetiklemesinden 35 saat sonra 1500IU hCG) uygulaması gebelik oranlarında artışa neden olur (Kanıt düzeyi B) (33), ancak artan hCG dozu ile orantılı orta-geç OHSS riski de artar. Tüm embriyoların elektif krioprezervasyonu ve sonraki siklusta transferi ile endojen hCG’ye bağlı geç OHSS gelişimi önlenebilir. Son dönemde dondurma/çözme teknolojilerindeki gelişmeler sonrası FET sikluslarının gebelik oranları fresh sikluslara yaklaşmıştır. OHSS’nin önlenmesinde elektif krioprezervasyonun etkinliğini gösteren iyi düzeyde kanıt vardır (Kanıt düzeyi B) (33).

In Vitro Oosit maturasyon: Gonadotropinlerin standard IVF tedavisine göre çok dü-şük dozda veya hiç kullanılmadığı in vitro maturasyon tekniği (IVM), özellikle PKOS’da, OHSS’nin önlenmesinde etkin bir yöntemdir (43). Standart IVF’e göre canlı gebelik oranının düşük olması IVM’nin klinik kullanımını sınırlamaktadır. Bununla birlikte IVM, gonadotropinlerin olası istenmeyen etkilerinden kaçınmak isteyen infertil hastalarda alternatif bir yöntemdir.

Bu kısıtlamalar ve subjektivite saklı kalmak koşuluyla OHSS önleyici önlemleri hCG ile tetiklenen standart bir GnRH antagonisti siklusunda yapılacak minimal değişiklikten taze embriyo transferi iptali de dâhil olmak üzere maksimum değişikliğe göre aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür (44).

Tetikleme günü folikül sayısı ve serum estradiol düzeylerine göre bu yöntemlerin aşağıdaki sırayla kullanılmasına benzer bir protokol her kliniğin kendi tercihlerine göre belirlenebilir (44).

63

>11 mm folikül sayısı Serum estradiol (pg/ml) Uygulanacak minimum önlem*<13 <2500 I13-17 2500-3500 II13-17 3500-5000 III18-25 5000-7500 IV>25 >7500 V

*Klinisyen ve hastanın tercihine göre her zaman önerilen minimumun üzerinde tedbir alınabilir.

OHSS Yönetimi: OHSS erken ve geç başlangıçlı veya klinik ve laboratuar bulgulara göre hafif, orta, şiddetli ve kritik OHSS olarak sınıflandırılır (33) (Tablo 2).

• Erken başlangıçlı OHSS (hCG uygulamasından sonraki 8 gün içinde gelişen) • Geç başlangıçlı OHSS (hCG uygulamasından 9 gün ve sonrasında gelişen,

gebelikte oluşan hCG’ye bağlı)

Tablo 2: OHSS Sınıflaması

Klinik özellikler Biyokimyasal özelliklerHafif - Karın şişliği - Normal

- Hafif bulantı-kusma- Diyare- Overlerin genişlemesi

Orta - Hafif formun özellikleri ile birlikte - Htc >%41USG ile asit varlığı - Lökosit >15.000/ml

- HipoproteinemiŞiddetli Orta formun özellikleri ile birlikte - Hemokonsantrasyon (>%55)

- Klinik asit varlığı - Lökosit >25.000/ml- Şiddetli karın ağrısı - Kreatinin >1.6 mg/dl- Dirençli bulantı-kusma - Kreatinin klirensi <50 ml/dk - Hızlı kilo alımı (>1kg/gün) - Na <135mEq/L- Plevral effüzyon - K >5mEq/L- Şiddetli dispne - ALT, AST yüksekliği- Oligüri/anüri- Düşük tansiyon ve santral venöz basınç- Senkop- Venöz tromboz

Kritik Şiddetli formun özellikleri ile birlikte - Şiddetli formdan daha kötü laboratuvar değerleri

- Anüri/akut böbrek yetmezliği- Aritmi- Perikardiyal effüzyon- Masif hidrotoraks- Tromboemboli- Arterial tromboz- ARDS- Sepsis

*ARDS, erişkin respiratuar distres sendromu; Htc, Hematokrit

64

OHSS yönetimi konservatif ve semptomatik olmalıdır. Çoğu hasta ayaktan tedavi edilirken, ciddi ve kritik OHSS tedavisi hospitalizasyon gerektirir.

Tanı: Yakın zamanda ovaryan stimülasyon öyküsü bulunan bir kadında şişlik hissi, abdominal rahatsızlık ve/veya gerginlik, kilo artışı, idrar yapmakta azalma şikâyetleri olduğunda akla getirilmesi gereken ilk durum OHSS’dir. Üçüncü boşlukta sıvı varlığı (asit/plevral effüzyon) ve/veya hemokonsantrasyon ile OHSS tanısı koyulabilir. Pelvik enfeksiyon, over torsiyonu, intraabdominal kanama, apandisit, ektopik gebelik ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereken patolojilerdir.

Muayenede hastanın vital bulguları (tansiyon, nabız, ateş, solumun sayısı) değerlen-dirilmeli, kilo ölçümü ve karın çevresi ölçümü yapılmalıdır. Karın muayenesinde distansi-yon durumu ve şiddeti, plevral effüzyon varlığı açısından akciğer seslerinin dinlenmesi, perikardiyal effüzyon açısından kalp seslerinin dinlenmesi, derin ven trombozu (DVT) açısından bacakların muayene edilmesi gereklidir.

Over kist rüptürüne neden olabileceği için pelvik muayene yapılması önerilmez. Vaginal ve/veya abdominal ultrasonografik inceleme yapılmalıdır. Asit varlığı, overlerin büyüklüğü, gebelik varlığı değerlendirilmelidir. Over torsiyon şüphesi var ise Doppler incelemesi yapılmalıdır. Akut respiratuar distress sendromu (ARDS) şüphesi var ise arteriyel kan gazı, perikardiyal effüzyon şüphesi var ise EKG ve kardiak EKO, plevral effüzyon şüphesi var ise akciğer grafisi, DVT riski var ise venöz Doppler USG incele-mesi, pulmoner emboli şüphesi var ise gebelik ekarte edildikten sonra spiral bilgisayarlı tomografi (BT) çekilebilir.

İlk değerlendirmede yapılması önerilen laboratuvar testleri şunlardır:

- Tam kan sayımı: Hematokrit, beyaz küre

- Biyokimya: Sodyum (Hiponatremi (<135 mEq/L)), Potasyum (Hiperpotasemi (>5 mEq/L))

- Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST)

- Böbrek fonksiyon testleri (Kreatinin, kan üre seviyesi)

- Albümin, protein,

- Koagülasyon testleri (PTZ, aPTT, D-dimerler)

OHSS yönetiminin temel prensipleri, efektif dolaşan volümü korumak ve trombotik komplikasyonları önlemektir. Volüm korunurken aşırı ve hızlı hidrasyondan kaçınılmalı akciğerlerde konjesyon riski oluşturulmamalıdır. Damar içi onkotik basınç korunarak 3. boşluğa daha fazla ekstravazasyon önlenmeye çalışılır.

Ayaktan OHSS Hasta Yönetimi: Çoğu OHSS vakaları hafif veya orta şiddettedir ve ayaktan takip yoluyla konservatif olarak tedavi edilebilirler. Bulantı anti-emetikler (proklorperazin, metoklopramid, siklizin) ile tedavi edilirken, peritoneal distansiyon ve asit varlığına bağlı karın ağrısı parasetamol veya kodein türü analjezikler ile azaltılabilir. Non-steroidal anti-enflamatuar ilaçlar renal fonksiyonu olumsuz etkileyebildikleri için verilmemelidir. Over torsiyon riskini azaltmak amacı ile aşırı aktiviteden ve cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır. İmmobilizasyon tromboz riskini artıracağı için mutlak yatak istirahati verilmemeli, mobilizasyon önerilmelidir. Hastalar şikâyetlerinin kötüleşmesi

65

(oligüri, abdominal distansiyon, nefes darlığı ya da >1 kg/gün kilo artışı vb.) hakkında bilgilendirilmeli, hekime ulaşması gerekliliği anlatılmalıdır.

Hospitalizasyon Kriterleri: Oral sıvı alamama, dirençli kusma veya ishal, hipotansi-yon, senkop, şiddetli abdominal distansiyon, hiponatremi-hiperkalemi varlığı, bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri, bozulmuş böbrek fonksiyonu (kreatinin >1-1.2 mg/dL), oligüri (<600 ml/gün), dispne, takipne, parenteral analjezi ihtiyacı, plevral ve/veya perikardiyal effüzyon varlığında hospitalizasyon uygun olur. Yukarıdaki bulgular olmadan şiddetli hemokonsantrasyon (Hematokrit >%45 veya beyaz küre >20.000/mm3 ) varlığında da hospitalizayon düşünülebilir.

Yatan OHSS Hasta Yönetimi: Vital bulgular yakından takip edilmeli, günlük olarak; karın muayenesi, karın çevresi ölçümü, kilo takibi, akciğer seslerinin dinlenmesi, periferik oksijen satürasyonu, aldığı sıvı ve idrar çıkışının takip edilmesi gerekir. Oligüri (<30 ml/saat) varlığında idrar çıkışının üriner sonda takılarak takip edilmesi uygun olur.

Laboratuar testleri (tam kan sayımı, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, albümin) gerekli görüldükçe tekrarlanmalıdır. Ağızdan sıvı alımı yeterli değil ise veya alım imkânı yok ise serum fizyolojik (SF) ile i.v. hidrasyon başlanmalıdır. Hidrasyon he-matokrit değerleri ve idrar çıkışı takip edilerek yapılmalıdır. Hemokonsantrasyon var ise (Hb >14 gr/dL; Htc >45%), 500 ml veya 1000 ml serum fizyolojik (SF) IV bolus şeklinde kontrollü olarak verildikten sonra 125-150 ml/saat olacak şekilde SF idame edilebilir. İdrar çıkımının >30 mL/saat olmasıdır.

%5 Dextroz intravasküler alanı genişletici olmadığı için tercih edilmemelidir. Ağızdan sıvı alımı mümkün ise tercih edilmelidir. OHSS hiperpotasemi ile birlikte gidebildiği için potasyum içeren sıvılar (Ringer laktat) verilmemelidir. İ.V. hidrasyona rağmen oligürik olan hastalarda plazma genişleticiler kullanılabilir. HES (Hydroxyethyl starch) %6’lık solüsyon SF içerisinde maksimum günlük doz 33 ml/kg olacak şekilde verilebilir. Akciğer konjesyonuna neden olmaması için yavaş ve kontrollü şekilde verilmelidir. Albümin biyo-lojik ürün olduğundan ve OHSS’li hastalarda ekstravaze olabildiğinden öncelikle tercih edilmemelidir. Diüretikler hipovolemi ve hemokonsantrasyonu artırdıkları için OHSS’de kullanılmamalıdır.

Tromboemboli profilaksi kriterleri:

• Tüm yatan hastalar,

• Ayaktan takip edilen hastalarda ek olarak 2 veya 3 risk faktörünün bulunması: >35 yaş, obezite, immobilizasyon, kişisel veya ailesel tromboz hikâyesi, trombofili ve gebelik.

Hastalara ilk tedbir olarak varis çorabı giydirilmeli ve mobilizasyon önerilmelidir. Profi-laktik olarak 20 mg düşük moleküler ağırlıklı heparin yada 5000IU heparin her 12 saatte bir subkutan başlanabilir (45). Gebelik oluşur ve OHSS devam eder ise geç trombozu önlemek için 4-6 hafta profilaksi devam edebilir.

Asite bağlı şiddetli abdominal distansiyon ve ağrı, dispne veya yeterli hidrasyona rağmen asit basısı nedeniyle oligürinin sebat ettiği durumlarda uygulanabilir. Endikasyon yokluğunda rutin drenaj yangı riski ve protein kaybı nedeniyle uygun değildir. Ultrasonog-

66

rafi eşliğinde abdomenle veya trans vajinal yolla yapılabilir. 4 litreden fazla sıvı drenajı önerilmez.

Prognoz: OHSS kendini sınırlayan ve spontan regrese olabilen bir patofizyolojiye sahiptir. Gebelik oluşmadığı takdirde 10-14 gün içinde düzelme başlar. Üçüncü boş-luklara kaçan sıvı tekrar intravasküler alana geri döner, asit azalır, klinik semptomlar düzelir, hemokonsantrasyon ortadan kalkar ve diürez sağlanır. Gebelik oluşması halinde ise endojen hCG ile birlikte durum daha şiddetli hale gelebilir. OHSS’yi takip eden gebeliklerde abortus, gestasyonel diabet ve preeklampsi riskinde artış olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (46,47).

Kaynaklar:1. La Sala GB, Nucera G, Gallnell A, et al. Spontaneous embryonic loss following in vitro fertilza-

tion: incdence and effect on outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:741.

2. Kovacs GT, Breheny S, Maclachlan V, et al. Outcome of pregnancies achieved by in vitro fertilisation techniques and diagnosed as twins at the 6 week ultrasound. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44:510.

3. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:77.

4. Schieve LA, Mekle SF, Ferre C, et al. Low and very low birth weight in infants conceived with use of assisted reproductive technology. N Engl J Med 2002; 346:731.

5. Pinborg A, Lidegaard O, la Cour Freiesleben N, Andersen AN. Consequences of vanishng twins in IVF/ICSI pregnancies. Hum Reprod 2005; 20:2821.

6. Chasen ST, Luo G, Perni SC, Kalish RB. Are in vitro fertilzation pregnancies with early spon-taneous reduction high risk? Am J Obstet Gynecol 2006; 195:814.

7. Luke B, Brown MB, Granger DA, et al. The effect of early fetal losses on singleton assis-ted-concepton pregnancy outcomes. Fertil Steril 2009; 91:2578.

8. Pinborg A, Lidegaard O, Freesleben Nl, Andersen AN. Vanishng twins: a predictor of small-for-gestational agein IVF singletons. Hum Reprod 2007; 22:2707.

9. Du T, Chen H, Fu R, et al. Comparison of ectopic pregnancy risk among transfers of embryos vitrified on day 3, day 5, and day 6. Fertil Steril 2017; 108:108.

10. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 2015; 125:70.

11. Zhang B, Cui L, Tang R, et al. Reduced Ectopic Pregnancy Rate on Day 5 Embryo Transfer Compared with Day 3: A Meta-Analysis. PLoS One 2017; 12:e0169837.

12. Londra L, Moreau C, Strobino D, et al. Ectopic pregnancy after in vitro fertilization: differences between fresh and frozen-thawed cycles. Fertil Steril 2015; 104:110.

13. Zhang YL, Sun J, Su YC, et al. Ectopic pregnancy in frozen-thawed embryo transfer: a retros-pective analysis of 4,034 cycles and related factors. Syst Biol Reprod Med 2013; 59:34.

14. Kupka MS, Ferraretti AP, de Mouzon J, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2010: results generated from European registers by ESHRE†. Hum Reprod 2014; 29:2099.

15. Sunderam S, Kissin DM, Crawford SB, et al. Assisted Reproductive Technology Surveillance- United States, 2014. MMWR Survell Summ 2017; 66:1.

16. Derom C, Vlietinck R, Derom R, et al. Increased monozygotic twinnng rate after ovulation inducton. Lancet 1987; 1:1236.

67

17. Luke B, Brown MB, Wantman E, Stern JE. Factors associated with monozygosity in asssited reproductive technology pregnancies and the risk of recurrence using linked cycles. Fertil Steril 2014; 101:683.

18. Das S, Blake D, Farquhar C, Sef MM. Assisted hatching on assisted conception (IVF and ICSI). Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD001894.

19. Luke B, Gopal D, Cabral H, Stern JE, Diop H. Adverse pregnancy, birth, and infant outco-mes in twins: effects of maternal fertility status and infant gender combinations; the Mas-sachusetts Outcomes Study of Assisted Reproductive Technology. Am J Obstet Gynecol 2017;217(3):33045.

20. Practice Committee American Society for Reproductive Medicine. Guidance on the limits to the number of a committee opinion.Fertil Steril 2017;107:901-3.

21. Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR). Am J Obstet Gynecol 2008;199(4).

22. Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik. 30.09.2014 tarihli Resmi Gazete, Sayı: 29135.

23. Pinborg A, Wennerholm UB, Romundstad LB, et al. Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2013;19(2):87-104.

24. Luke B. Pregnancy and birth outcomes in couples with infertility with and without assisted reproductive technology: with an emphasis on US population-based studies. Am J Obstet Gynecol 2017;217(3):270-81.

25. Vidal M, Vellvé K, González-Comadran M, et al. Perinatal outcomes in children born after fresh or frozen embryo transfer: a Catalan cohort study based on 14,262 newborns. Fertil Steril 2017;107(4):940-7.

26. Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S, Maheshwari A. Obstetric and perinatal out-comes in singleton pregnancies resulting from ivf/icsi: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2012.

27. Sullivan-Pyke CS, Senapati S, Mainigi MA, Barnhart KT. In Vitro fertilization and adverse obstetric and perinatal outcomes. Semin Perinatol 2017;41(6):345-53.

28. Bay B, Mortensen EL, Kesmodel US. Assisted reproduction and child neurodevelopmental outcomes: A systematic review. Fertil Steril 2013;100(3):844-53.

29. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility drugs and cancer: a guideline. Fertil Steril 2016;106(7):1617-26.

30. Siristatidis C, Sergentanis TN, Kanavidis P, et al. Controlled ovarian hyperstimulation for IVF: Impact on ovarian, endometrial and cervical cancer-A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2013;19(2):105-23.

31. Stewart LM, Holman CD, Finn JC, Preen DB, Hart R. In vitro fertilization is associated with an increased risk of borderline ovarian tumours. Gynecol Oncol 2013;129(2):372-6.

32. Skalkidou A, Sergentanis TN, Gialamas SP, et al. Risk of endometrial cancer in women treated with ovarystimulating drugs for subfertility (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 25;3:CD010931.

33. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and tre-atment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril 2016;106:1634–47.

68

34. Fiedler K, Ezcurra D. Predicting and preventing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): the need for individualized not standardized treatment. Reprod Biol Endocrinol 2012;10(1):32.

35. Naether OG, Tandler-Schneider A, Bilger W. Individualized recombinant human folliclestimu-lating hormone dosing using the CONSORT calculator in assisted reproductive technology: a large, multicenter, observational study of routine clinical practice. Drug Healthc Patient Saf 2015;7:69-76.

36. Al-Inany HG, Youssef MA, Ayeleke RO, Brown J, Lam WS, Broekmans FJ. Gonadotrophin-re-leasing hormone antagonists for assisted reproductive technology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD001750.

37. Lin H, Li Y, Li L, et al. Is a GnRH antagonist protocol better in PCOS patients? A meta-analysis of RCTs. PLoS One 2014; 9:e91796.

38. Daya Salm, Gunby Joanne L. Recombinant versus urinary follicle stimulating hormone for ovarian stimulation in assisted reproduction cycles. Cochrane Database of Systematic Reve-iws. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD002810.

39. Kwan I, Bhattacharya S, Kang A, Woolner A. Monitorng of stimulated cycles in assisted repro-duction (IVF and ICSI). Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD005289.

40. Garcia-Velasco JA, Zuniga A, Pacheco A, et al. Coasting acts through downregulation of VEGF gene expression and protein secretion. Hum Reprod. 2004;19:1530-8.

41. Mansour R, Aboulghar M, Serour G, Amin Y, Abou-Setta AM. Criteria of a successful coas-ting protocol for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod. 2005;20:3167-72.

42. Van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD009154.

43. Gulekli B, Kovali M, Aydiner F, Dogan S, Dogan SS. IVM is an alternative for patients with PCO after failed conventional IVF attempt. J Assist Reprod Genet 2011;28(6):495- 9. 31.

44. Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği. OHSS: Önlem ve tedavi. TSRM 2015 Kılavuzu.

45. Joint Society of Obstetricans and Gynaecologists of Canada-Canadian Fertility Andrology Society Clinical Practice Guidelines Committee, Reproducitve Endocrinology and Infertility Committee of the SOGC, Executive and Council of the Society of Obstetricans, et al. The diagnoss and management of ovaran hyperstimulaton syndrome. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:1156.

46. Mathur RS, Jenkins JM. Is ovarian hyperstimulation syndrome associated with a poor obstetric outcome? BJOG 2000; 107:943.

47. Wiser A, Levron J, Krezer D, et al. Outcome of pregnancies complicated by severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a follow-up beyond the second trimester. Hum Reprod 2005; 20:910

69

OPU (OOCYTE PICK – UP) VE KOMPLİKASYONLARIYazarlar: Prof. Dr. Özlem EVLİYAOĞLU1, Dr. Ramazan Erda PAY1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

Üremeye Yardımcı Tekniklerin (ÜYT) tarihi, Walter Heape’nin, 1890’larda tavşanlarda ilk embriyo transferi vakasını bildirdiği zamanlara dayanır. Başarılı memeli deneylerinden sonra, insan IVF (In Vitro Fertilizasyon)’indeki girişimler, 1940’larda, Miriam Menken ve John Rock’ın laparotomi yoluyla elde edilen insan oositlerini in vitro olarak spermle fertilizasyonu sağlamasıyla başlar (1).

Tarihsel süreçte IVF’nin kısa bir periyodunu oluşturan yumurta toplama işlemi (OPU) (Oocyte Pick Up/Oocyte Retrieval ) basamağında da birçok gelişme sağlanmış, günü-müzde daha başarılı sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır.

OPU işlemi, hastada cerrahi riski en aza indirirken, over foliküllerinden toplanan oosit sayısını maksimize etmeyi amaçlar. Bu dengeyi optimize etmek, OPU tekniklerinin gelişimini sağlamıştır. Teknik olarak ilk yaklaşımlar laparotomi şeklindeydi ve laparotomi ile batına giriş sonrası tubal ligasyon ve oositlerin iğne aspirasyonu veya ovaryan wedge rezeksiyonu ile elde edilmesi şeklinde gerçekleşen tekniklerdi. Bu teknikleri kullanarak, rapor edilen oosit toplama oranı aspirasyon için %30.2 ve kama rezeksiyonu için %93.3 idi (2). Bu teknikler oosit elde etmek için uygun seçenekler gibi görünmesine rağmen, kanama, enfeksiyon, pelvik organlarda olası yaralanma ve daha uzun iyileşme süreleri gibi cerrahi riskler taşıyordu. Bu risklerden dolayı, alternatif cerrahi seçenekler araştırıl-maya başlandı.

1950 ve 1960’larda jinekolojik cerrahi için daha az invaziv teknikler geliştirmeye büyük ilgi vardı. Raoul Palmer, Fransa’da sterilizasyon prosedürleri için laparoskopik cerrahi geliştirirken, jinekolojik cerrahide laparotomiye alternatifler arayan Patrick Steptoe, 1960'ların ortalarında İngiltere'de sterilizasyon için laparoskopi kullanmaya başladı (3). Palmer tarafından 1961'de tarif edilen laparoskopik tekniklerin kullanılmasıyla, Steptoe ve Edwards 1970'te IVF için oositleri başarılı bir şekilde toplamışlardır. Teknikleri, ince cidarlı foliküllerin 20 gauge bir iğne ve emme için bir şırınga kullanılarak aspire edilmesi-ne dayanıyordu. Vakum emişi için maksimum basınç, yüksek basınçların oositlere zarar vereceği endişesi nedeniyle 12 cm Hg idi. Bu teknik minimal invaziv oosit toplanmasına öncülük etti (4).

Laparoskopi laparotomiye kıyasla benzer oosit verimi gösterdikten sonra yavaş ya-vaş kabul görmeye başlamış, Lopata ve arkadaşları, hasta başına elde edilen ortalama oosit sayısında laparoskopi ve laparotomi arasında anlamlı bir fark göstermemişlerdir (5). Laparoskopinin avantajları kısa iyileşme süresi, daha az kanama, daha az ağrıydı. Bununla birlikte, bu gelişmelere rağmen, genel anestezi gerektirmesinin dezavantajları

70

ve foliküllerin görülmesinde zorluklar, OPU tekniklerinde tekrardan yeni yöntem arayış-larına neden olmuştur.

Ultrasonografideki gelişmeler, foliküllerin görüntülenme sorununun üstesinden gelinmesine yardımcı oldu. Buna ek olarak, ultrasonografinin maliyetinin ve risklerinin az olması oosit toplanmasının ultrasonografi destekli yaklaşımlarının başlangıcına yol açmıştır. Ayrıca laparoskopi ve laparotomide uygulanan genel anesteziden kaçınmanın ve ayakta tedavi prosedürünün avantajları nedeniyle, bu yaklaşım hem doktorlar hem de hastalar içinde avantajlı kabul edildi. 1985 yılında Wikland ve arkadaşları ilk transvajinal ultrasonografi kılavuzluğunda oosit toplanmasını tanımladılar (6). Bu teknikte, oositleri toplamak için overlerin doğru bir şekilde delinmesi için vajinal ultrasonografi probu bo-yunca bir iğne yönlendirildi. Ultrasonografi probunun yakınlığına bağlı olarak yumurtalık-ların daha net görüntülenmesi daha kesin oosit toplanmasını sağladı. Operasyon süresi de belirgin olarak kısaldı ve lokal anestezi avantajını da getirdi. Bu yaklaşım daha düşük maliyetliydi. Enfeksiyon, kanama ve ağrı gibi daha az komplikasyonla sonuçlanması, tekniğin hastalar arasında yaygın bir popülerlik kazanmasına yardımcı oldu (7). OPU için önerilen teknikler karşılaştırıldığında transvajinal yolun en basit, en az invaziv ve oosit toplama için en etkili yaklaşım olduğu bulunmuştur. Bu da onu dünyadaki ÜYT kliniklerinde oosit toplama için tercih edilen yöntem haline getirmiştir (8).

OPU işlemi sırasında anestezi uygulanması, işlemin ayrılmaz bir parçası olmuştur. Anestezik seçenekler arasında genel anestezi, rejyonel anestezi, paraservikal blok ve bilinçli sedasyon bulunur (9). Bir anestezik maddenin seçimi, kısa vadeli geri dönüşümlü etkilerle uygulama ve izleme kolaylığına dayanmalıdır. Ek olarak, seçilen ajanın oositler ve müteakip embriyolar üzerinde toksik etkileri olmamalıdır. Propofol, fentanil ve mida-zolamı birleştiren bilinçli sedasyon, oosit toplama için en yaygın anestezi türlerinden biri haline gelmiştir. Propofolün fertilizasyon oranları, gebelik oranları veya canlı doğum oranları üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı gösterilmiştir. Hızlı iyileşme, yeterli ağrı kontrolü, iyi güvenlik profili, oosit ve embriyo kalitesi üzerinde olumsuz etkinin olmaması nedeniyle, propofol ile bilinçli sedasyon, transvajinal oosit toplama için iyi bir seçimdir (10).

Profilaktik antibiyotik kullanımı için kesin bir öneri olmamakla beraber antibiyotik kullanımının işleme olumsuz etkisi izlenmemiştir. Antibiyotik profilaksisi, endometriozis, PID, rüptüre apandisit veya daha önce birçok pelvik cerrahi öyküsü olan hastalarda oosit toplanmasından önce önerilebilinir (11). Fakat yine de bu konuyla ilgili daha fazla veri yayınlanıncaya kadar, OPU için profilaktik antibiyotik kullanımı hastanın durumuna göre uygulayıcının takdirine kalmalıdır (12). OPU’dan önce vajinal mikrobiyal konsantrasyon-ları azaltmak için kullanılan solüsyonların gebelik sonuçlarını etkilediği gösterilmiştir. En yaygın kullanılan iki dezenfektan, %1 povidon iyot çözeltisi ve Serum fizyolojiktir (SF). Bir karşılaştırma çalışmasında, SF veya %1 povidon-iyot arasında postoperatif enfeksiyon oranlarında fark yoktu. Ancak SF hazırlığı yapılanlarda gebelik oranları anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Ek olarak, %1 povidon-iyot ile hazırlık grubunda kimyasal gebe-likler daha fazla idi (13). Bu bulgulara dayanarak, oosit alımından önce SF kullanılması OPU için en uygun vajinal hazırlık yöntemi olarak görünmektedir.

OPU işlemi hCG uygulanmasından yaklaşık 36 saat sonra yapılmaktadır. İşlemin

71

zamanlaması oldukça önemlidir. Çünkü oosit toplama işlemi belirlenen zamandan erken yapılırsa immatür oositler elde edilebilirken, işlem geç yapılırsa spontan ovulasyon riski olmaktadır (14). İşlemden önce hastanın mesanesini boşaltması önerilmelidir. Genel olarak tercih edilen pozisyon litotomidir. Alternatif olarak, herhangi bir kas kasılması veya diz eklemi sorunu nedeniyle mümkün olmadığında, lateral veya Sims pozisyonu denenebilir. 5-7 MHz transdüser frekansına sahip transvajinal bir prob, alt pelvisin doğru taranması için yeterli bir penetrasyon derinliği ve yeterli çözünürlük sağlar ve foliküler ponksiyon sırasında kullanımı kolaydır. İşlem öncesinde, aspire edilecek over, ultrasonografi probu ile pelvik yan duvar arasında sabitlenir ve net olarak görüntülenir. Böylece overin hareketliliği önlenmiş olur. Anestezi solunum hareketlerini azaltabilir ve yumurtalığın iğne yerleştirilmesi için erişilebilir olmasını sağlayabilir. Bir asistanın dış karın manuel baskısı da yine overin stabilize edilmesine yardımcı olabilir. Genel olarak overlerdeki 10 mm’nin üzerindeki bütün foliküller aspire edilmelidir. Bu şekilde over boyutları küçültülerek, hastaya vereceği rahatsızlık ve gerginlik hissinin azaltılması da hedeflenmektedir (15). İğne, vakum, medya kültürü ve birçok prosedür açısından optimal folikül aspirasyonu net değildir. Şu anda, en yaygın iğne boyutları 16 ila 20 gauge arasında değişmektedir. 20 gauge çapa sahip iğne OPU için idealdir. İğne tek kullanım için üretilmiştir ve böylece steriliteyi garanti eder ve oosit için toksik değildir (16). İğne folikülü en geniş çaplı noktada dik açıda delmelidir. İşlem sırasında pelvik küçük kan damarlarının seyrini doğrulamak için Doppler ultrasonografiden yararlanılabilir. Vakum aspiratör basıncı <120 mmHg ve iğnenin iç çapı 0.8-1mm ise, oosit cumulus kompleksi, aspirasyon basıncından etkilenmemiş gibi görünmektedir (16). Bir folikülün aspirasyonu sırasında foliküler sıvının tamamı aspire edilmediyse ve folikülün tam kollabe olmama-sına rağmen, sıvı gelmesi durursa muhtemelen folikül duvarı iğne ucuna temas etmiştir. Bu durumda ultrasonografi probuna milimetrik sağ-sol veya aşağı-yukarı hareketleri yaptırılarak sıvı akışının devamlılığı sağlanabilir. Aynı durumda iğneye saat yönünde ve tersinde rotasyonel hareketler de yaptırılabilir. Ancak bu hareketlerin kumulus ve oosit hasarına yol açabildiği de bildirilmiştir (17). Folikül içerisinden kan veya endometrioma içeriği aspire edildi ise yeni bir folikül aspire edilmeden önce iğne heparinli medium ile iyice yıkanmalıdır. Çünkü kan veya endometrioma sıvısı oositlere toksiktir (18). Folikül yıkamanın işleme etkisi araştırıldığında, yakın zamanda yapılan bir meta-analiz ve bir Cochrane derlemesi, folikül yıkamanın normal yanıt veren hastalarda ÜYT sonuçlarını iyileştirmediği görülmüştür (19). Ek olarak, anestezi altında prosedürün süresini arttırır. Bu nedenle, rutinde folikül yıkama önerilmemektedir. Yanıt vermeyen hastalar arasında da etkisi belirsizdir; ancak, çalışmalar normal yanıt veren hastalar arasında görüldüğü gibi benzer sonuçlar çıkarmıştır (19). Benzer şekilde, en etkili in vitro oosit kültür ortamı üzerinde net bir konsensus yoktur. Halen, çoğu ortam esansiyel ve esansiyel olmayan aminoasitlerle piruvik asit ile desteklenir. Bununla birlikte, bu kurulumun optimize edilmesine yardımcı olmak için daha ileri çalışmalar yapılması gerekmektedi (20). OPU sırasında iğne, sırayla ayak pompasına bağlı olan polietilen boruya (10cc) bağlanmaktadır; bu nedenle oosit aspirasyonu boyunca iyi el, ayak ve göz koordinasyonu gerekir. Oosit toplanması sonrası, oositlerin laboratuvara ulaştırılmasında gecikme olması, oositlere zararlı soğutma etkisine neden olabileceğinden, sıcaklık kontrolü tüm adımların en önemlisidir. Over stimülasyonu sonrası siklusların yaklaşık %0.5-2’sinde ultrasonografide normal multifoliküler gelişme görülmesine karşın folikül aspirasyonu

72

sonrasında oosit elde edilememektedir (21). Bu durum boş (empty) folikül sendromu olarak adlandırılmaktadır. Boş folikül sendromu hCG uygulaması planlanandan daha geç yapıldığında veya hCG yapılması unutulduğunda, ya da kullanılan hCG preparatının biyolojik aktivitesinin düşük olduğu durumlarda görülebilmektedir. Ancak çoğu zaman bir neden gösterebilmek mümkün olamamaktadır (21). Son aşamadaki oosit maturasyonu için üriner hCG yerine rekombinan hCG kullanımı veya antagonist sikluslarında GnRH analoglarının kullanımı boş folikül sendromunun önlenmesinde uygulanabilecek strate-jilerdir (21).

OPU işlemi için günümüzde en tercih edilen yöntem TV-USG eşliğinde yapılanıdır. İşlem sırasında oluşan bazı komplikasyonlar mevcuttur. Uygulayıcıların bunları bilmeleri ve yönetimleri konusunda da eğitim almaları esastır. Nadir olsa da bazı komplikasyonlar hayati tehlike arz edebilir, ölümle sonuçlanan vakalar bildirilmiştir (22). Genellikle görülen komplikasyonlar kanama (vajinal veya peritoneal kanamalar), pelvik enfeksiyon (pelvik inflamatuar hastalık (PID), sepsis veya pelvik apse) olup, nadir komplikasyonlar daha çok pelvik organ yaralanmalarına (üreterovaginal fistüller, iliak arter psödoanevrizması, üreteral yaralanma, hematüri) ait olanlardır (23). ÜYT merkezlerinin çoğu, genel aneste-zi altında veya derin sedasyonla oosit alma prosedürleri gerçekleştirdiğinden, anestezik ajanlardan kaynaklanan komplikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır.

TV-USG eşliğinde yapılan OPU prosedüründen sonra en sık karşılaşılan problem, genellikle kendiliğinden duran veya lokal bası ile kontrol edilebilen küçük vajinal ka-namalardır. Literatürde vajinal kanama insidansı olguların %8,6’sında bildirilmektedir (24). Peritoneal kanama daha ciddi bir komplikasyondur. Son çalışmalar % 0.06 ile % 0.35 arasında bir insidans bildirmiştir (23). Rutin bir OPU sonrası ortalama kan kaybını Dessole ve ark. 230 ml olarak yayınlamışlardır (25). OPU sırasında ovaryan ven, iliyak ven, sakral damarlar hasarlanabilir. Bunun dışında folikül aspirasyonu sırasında damara denk gelinmesi söz konusu olabilir. Daha önce pelvik cerrahi geçirmiş olmak da artmış periton kanaması insidansı ile koreledir. Özellikle; PCO hastalarının overleri kanama riski en yüksek olan överlerdir (26). Bazen karın içi kanama, esansiyel trombositemi, faktör XI eksikliği veya von Willebrand hastalığı gibi pıhtılaşma bozukluklarından kaynaklanabilir. Akut gelişen intraperitoneal ve retroperitoneal kanama dışarıdan görülebilir bir vajinal kanamaya yol açmaksızın, yapılan transvajinal ultrasonografi ile işlem sırasında veya hemen sonrasında fark edilebileceği gibi; özellikle retroperitoneal kanamalar, yavaş gelişerek daha sonra kanamaya bağlı bulguların ortaya çıkması ile ultrasonografi veya diğer görüntüleme yöntemleriyle tanı konulabilecek özellikte olabilir (27). Hematom saptanması halinde hospitalizasyon uygun yaklaşımdır. Hemodinamisi stabil hastalar konservatif olarak takip edilebilir çoğunda hematom spontan rezorbe olacaktır. He-modinamisi stabil olmayan hastalara cerrahi yaklaşım gerekmektedir. Vajina kaynaklı kanamalarda kanama odağı spekulumla gözlemlendikten sonra kompresyon ile kanama durdurulmaya çalışılmalıdır. Durmaması halinde damar ağzı görülüyorsa ya da yüksek volumlü bir kanama söz konusu ise sütüre edilmelidir.

OPU sonrası pelvik enfeksiyon gelişebilir. Sıklığı ESHRE verilerinde %0,02 olarak bil-dirilirken %0,3-1,5’e kadar yükselen değerlerde bildiren çalışmalar bulunmaktadır (28). En olası sebebi vajinal bakteriyel ortamın, vajinanın OPU iğnesi ile delinmesini takiben

73

peritoneal kaviteye taşınması olarak görülmektedir. Öncesinde PID öyküsü olan veya hidrosalpenks, ağır endometriozis varlığında hastalar için risk artar (29). Enfeksiyöz komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, hospitalizasyon oranları yüksektir (%60) ve has-tanede yatış süresi diğer tüm komplikasyonlardan daha uzundur. Profilaktik antibiyotik kullanımını öneren kanıta dayalı bir rehber bulunmasa da doksisiklin, metronidazol ya da birinci kuşak sefalosporinleri OPU öncesi profilaktik dozda kullanarak ya da OPU günü ve sonrasında kullanılmak üzere 5 günlük antibiyoterapi rejimi düzenleyerek enfeksiyonu azalttıklarını bildiren farklı çalışmalar bulunmaktadır (30). Bu konudaki tek ortak görüş ise daha önceden PID geçirmiş ya da endometrioması olan hastalar gibi yüksek riskli hastalarda antibiyotik kullanılması gerekliliğidir (30).

Pelvik ağrı, OPU işleminden sonra sık görülen bir komplikasyondur ve parasetamol ile kolayca kontrol edilebilir. Pelvik ağrı nedeniyle hospitalizasyon sıklığı %0,7 olarak bildirilmişdir (26).

Barsak yaralanması sanıldığının aksine daha az görülmekle birlikte, özellikle ileri evre endometriozis, geçirilmiş cerrahi ve önceden geçirilmiş enfeksiyona bağlı ileri derecede pelvik adezyonları bulunan hastalarda gelişme olasılığı daha yüksektir. Literatürde bil-dirilmiş OPU’ya bağlı diğer nadir komplikasyonlar; lumbsakral osteomyelitis, sakral ven laserasyonu, dermoid kist rüptürü, iliak arter psödoanevrizması, üreterovajinal fistül gibi OPU iğnesinin neden olduğu travmatik hasara bağlı iatrojenik komplikasyonlardır (31).

Kaynaklar:1. Menkin MF, Rock J. In vitro fertilization and cleavage of human ovarian eggs. Am J Obstet

Gynecol 1948;55(3):440–452

2. Morgenstern LL, Soupart P. Oocyte recovery from the human ovary. Fertil Steril 1972;23(10):751–758

3. Steptoe PC. Gynecological endoscopy–laparoscopy and culdoscopy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1965;72:535–543

4. Steptoe PC, Edwards RG. Laparoscopic recovery of preovulatory human oocytes after priming of ovaries with gonadotrophins. Lancet 1970;1(7649):683–689

5. Lopata A, Johnston IW, Leeton JF, Muchnicki D, Talbot JM,Wood C.Collection of human oocytes at laparoscopy and laparotomy. Fertil Steril 1974;25(12):1030–1038

6. Wikland M, Enk L, Hamberger L. Transvesical and transvaginal approaches for the aspiration of follicles by use of ultrasound. Ann N Y Acad Sci 1985;442:182–194

7. Feldberg D, Goldman JA, Ashkenazi J, Shelef M, Dicker D, Samuel N. Transvaginal oocyte retrieval controlled by vaginal probe for in vitro fertilization: a comparative study. J Ultrasound Med 1988; 7(6):339–343

8. Cohen J, Debache C, Pez JP, Junca AM, Cohen-Bacrie P. Transvaginal sonographically controlled ovarian puncture for oocyte retrieval for in vitro fertilization. J In Vitro Fert Embryo Transf 1986;3(5):309–313

9. Vlahos NF, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N. Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 2009;105(3):201–205

10. Goutziomitrou E, Kolibianakis EM, et al. The use of pentothal for anesthesia during oocyte ret-rieval is associated with decreased pregnancy rates as compared to propofol: A randomised controlled trial. Hum Reprod 2011;26:i96

74

11. N. Pereira, A. P. Hutchinson, J. P. Lekovich,E. Hobeika and R. T. Elias. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures prior to and during the utilization of assisted reproductive techno-logies: A systematic review. J. Pathog. 2016;4698314.

12. Kroon B, Hart RJ,Wong BM, Ford E, Yazdani A. Antibiotics prior to embryo transfer in ART. Cochrane Database Syst Rev 2012;3: CD008995

13. Hannoun A, Awwad J, Zreik T, Ghaziri G, Abu-Musa A. Effect of Betadine vaginal preparation during oocyte aspiration in in vitro fertilization cycles on pregnancy outcome. Gynecol Obstet Invest 2008;66(4):274–278

14. Wang W, Zhang XH, Wang WH, Liu YL, Zhao LH, Xue SL, Yang KH. The time interval between hCG priming and oocyte retrieval in ART program: a meta-analysis. J Assist Reprod Ge-net. 2011;28:901-10.

15. Sakıncı M, Ercan CM, Çetinkaya MB, Opu İşlemi ve Komplikasyonları, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 38 (3) 219-225, 2012

16. A.Seyhan, B. Ata, W. Y. Son, et al. Comparison of complication rates and pain scores after transvaginal ultrasound-guided oocyte pickup procedures for in vitro maturation and in vitro fertilization cycles. Fertil. Steril. 2014; 101:705–9.

17. Wood C. Follicle aspiration. In: Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z (eds). Textbook of Assisted Reproduc-tive Techniques. Taylor & Francis, 2004:631-8.

18. Nugent D, Smith J, Balen AH. Ultrasound and the ovary. In: Kupesic S, de Ziegler D (eds.). Ultrasound and infertility. The Parthenon Publishing Group, London, New York 2000, 23 – 43.

19. Levens ED, Whitcomb BW, Payson MD, Larsen FW. Ovarian follicular flushing among low-responding patients undergoing assisted reproductive technology. Fertil Steril 2009;91(4, Suppl) 1381–1384

20. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Assisted Reproductive Technology. In vitro maturation: a committee opinion. Fertil Steril 2013; 99(3):663–666

21. Vutyavanich T, Piromlertamorn W, Ellis J. Immature oocytes in “apparent empty follicle synd-rome”: a case report. Case Re-port Med 2010;2010:367505.

22. Kupka MS, Ferraretti AP, de Mouzon J, Erb K, D’Hooghe T, Castilla JA, et al. Assisted repro-ductive technology in Europe, 2010: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2014;29:2099–113.

23. Aragona C, Mohamed MA, EspinolaMS, Linari A, Pecorini F, Micara G, et al.Clinical complica-tions after transvaginal oocyte retrieval in 7,098 IVF cycles. Fertil Steril 2011;95:293–4.

24. Bennett SJ, Waterstone JJ, Cheng WC, Parsons J. Complications of transvaginal ultra-sound-directed follicle aspiration: a review of 2670 consecutive procedures. J Assist Reprod Genet 1993;10:72–7.

25. Dessole S, Rubattu G, Ambrosini G, Miele M, Nardelli GB, Cherchi PL. Blood loss following noncomplicated transvaginal oocyte retrieval for in vitro fertilization. Fertil Steril 2001;76:205-6.

26. Ludwig AK, Glawatz M, Griesinger G, Diedrich K, Ludwig M. Perioperative and post-operative complications of transvaginal ultrasoundguided oocyte retrieval: prospective study of >1000 oocyte retrievals. Hum Reprod 2006; 21:3235-40.

27. Bentov Y, Levitas E, Silberstein T, Potashnik G. Cullen’s sign following ultrasound-guided transvaginal oocyte retrieval. Fer-til Steril. 2006;85:227.

75

28. Nyboe Anderson A, Gianaroli L, Felberbaum R, De Mouzon J, Nygren KG. Assisted reproduc-tive technology in Europe, 2001. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2005;20(5):1158-76.

29. El-Toukhy T, Hanna L. Pelvic infection after oocyte retrieval: a preventable complication or an inevitable risk? J Obstet Gynaecol 2006;26: 701–3.

30. Egbase PE, Edo E, Al-Sharhan M, Grudzinskas P. Prophylactic antibiotics and endocervical microbial inoculation of the endo-metrium at embryo transfer. Lancet 1999;354:651-2.

31. Bergh T, Lundkvist O. Clinical complications during in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod. 1992;7:625-6.

76

SPERM HAZIRLAMA TEKNİKLERİYazar: Uzm. Dr. Yasemin YÜKSEL1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Histoloji ve Embriyoloji, Ankara

Yardımla üreme tedavilerinde başarının sağlanması ancak kaliteli gametlerin seçil-mesi ile mümkün olabilmektedir. Erkek üreme hücreleri için bu aşama çok önemlidir.

İn vivo koşullarda ejakülasyon sonrası servikal mukus bariyerinden ilerleyen spermler bir anlamda filtre edilirler, hareket ve morfoloji açısından daha iyi olan spermler bariyeri geçerek fallop tüplerine ulaşırlar.

Semenin Toplanması ve Fiziksel ÖzellikleriSemen analizinden sağlıklı sonuç alınabilmesi için cinsel perhiz süresi çok önemli bir

faktördür. Bu sürenin uzaması hareketliliği, kısalması ise sayı ve volümü olumsuz yönde etkileyecektir. Günümüzde yardımcı üreme tekniklerinde örnek alınmasında mastürbas-yon yöntemi tercih edilmektedir. Hastalardan alınacak örneğin spermisid etkisi olmayan steril kaplar içerisine alınması ve mastürbasyon sırasında spermisid etki gösterebilecek krem, sabun vb. maddelerin kullanılmaması gereklidir (1).

Semen örneği verildikten sonra ejakülatın çözünmesi ve sıvılaşarak viskositesinin azalması durumuna likefaksiyon adı verilir. Alınan numunenin 37˚C’de bekletilmesi like-faksiyonunu kolaylaştıracaktır. Semenin içerisinde bulunan seminal veziküle ait sıvılar ejakülatın koagülasyonundan, prostat kaynaklı proteolitik enzimler ise çözünerek likefiye olmasından sorumludur.

Ejakülatın alındıktan sonra makroskopik olarak incelemesinde görünümü, rengi, miktarı, likefaksiyon zamanı, viskositesi ve pH’sı değerlendirilmelidir. Ejakülatın yaklaşık 30 dakika içerisinde likefiye olması beklenir. Likefaksiyon için geçen zamanın uzaması semen kalitesinin iyi olmadığını düşündürür (2).

Semenin Mikroskobik DeğerlendirmesiSemen analizinin en önemli kısmını mikroskobik inceleme oluşturmaktadır. Bu ince-

leme için Faz kontrast ataçmanlı mikroskoplar tercih edilmelidir. Sperm sayımında farklı yöntem ve aletler kullanılmaktadır. Bunlardan birisi Hemositometre (Hausser Scientifi-c)’dir. Hemositometrelerin sperm sayım sonuçlarındaki doğruluğu bu aletlerdeki spermin koyulduğu bölümün derinliğinin çok fazla olması nedeniyle tartışmalı olmuştur. Sperm sayımı için 1978 yılında Prof.Dr. Amnon Makler tarafından sperm sayımı için özel olarak tasarlanmış Makler sperm sayım kamarası (Makler Counting Chambers) günümüzde halen yaygın olarak kullanılmaktadır. Semen örneğinin incelendiği kamara odacığının 10 mikron derinliğinde olması sperm hücrelerinin tek bir düzlemde hareketine olanak sağladığından dolayı sperm sayımı daha kolay ve daha doğru şekilde yapılabilmektedir. Makler sayım aleti kullanılıyorsa hiç bir muameleye tabi tutulmadan likefiye olmuş semen

77

örneği direkt olarak değerlendirilebilir. Doğru bir sperm sayımı için Makler kamarasına koyulan örneğin likefaksiyonunu tamamlamış olması, koyulan ejakülat miktarının 10 mikrolitreyi geçmemesi, kapatıldıktan sonra arada hava kabarcığı bulunmamasına dikkat edilmesi gereklidir. Makler Sperm Sayma Kamarası ile sayım şu şekilde yapılır: Semenden bir damla kamaranın merkezine damlatılıp üzerine kapak camı kapatılır. Makler sperm sayım aletinde bulunan her bir 10 adet karedeki sperm sayısının orta-laması temel alınıp sayım x10 6/ml olarak ifade edilir. Güvenilir bir değerlendirme için ideal olan Makler sperm sayım aletindeki 100 karedeki spermleri saymaktır. Mikroskobik inceleme sırasında sperm sayısı, hareketliliği, yuvarlak hücre sayısı, aglütinasyon varlığı da incelenebilmektedir (3).

Sperm Hareketliliği (Motilitesi)Günümüzde laboratuarlarda sperm hareketliliğini sınıflandırmada sıklıkla Dünya

Sağlık Örgütü’ne sınıflandırma kullanılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre:

a- Hızlı doğrusal progresif hareketli sperm,

b- Yavaş doğrusal ya da doğrusal olmayan hızlı hareketli sperm

c- Progresif olmayan hareketli sperm d- hareketsiz sperm (2).

Her ne kadar hareketlilik dört grupta incelense de, zamanla modifikasyon gerekliliği duyulmuş ve hareketli olan spermler iki sınıfta değerlendirilmiştir. Buna göre hareketlilik yavaş, tembel ya da hareketin belirgin bir morfolojik defekt ile sınırlandırıldığı durum-lar olarak tanımlanmış ve progresif hareket hızlı ve doğrusal progresif hareket olarak tanımlanmıştır. Progresif Hareketli Sperm Sayısı mililitredeki progresif hareketli sperm sayısının milyon olarak ifadesidir.

Sperm MorfolojisiSpermin fertilite kapasitesinin değerlendirilmesinde en önemli kriter morfolojik incele-

mesidir. Sperm morfolojisi ile yapılan çalışmalarda sperm morfolojisi ile fertilizasyon ve gebelik oranları arasında net bir ilişki olduğu gösterilmiştir.

Morfolojinin etkin bir indeks olarak değerlendirilmesi 1950’li yıllara dayanır. Kruger ve arkadaşları tarafından “Strict” kriterler adı verilen morfoloji değerlendirilmesinin tanım-lanmasıyla bu parametre giderek artan bir önem kazanmıştır. Bu kriterler ilk kez 1986 yılında yayınlanmış ve 1990 yılında Menkveld ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiş-tir. Kısa süre içerisinde rutin incelemede yerini almıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün önceleri %30-50 olarak verdiği morfoloji sınırına karşılık Kruger’in kriterleri ile bu sınır değerini %4 olarak kabul etmiştir. Yapılan çalışmalarda zona pellusidaya bağlanan spermlerin morfolojik özellikleri Kruger kriterlerinin belirlenmesinde belirleyici olmuştur.

Morfoloji değerlendirilirken SperMAC sperm boyası kullanılarak spermin akrozom, nükleus, boyun ve kuyruk kısmının ayrı renklerde boyanması sağlanır ve 400x ya da 600x büyütmede WHO ya da Kruger Strict kriterleri kullanılarak spermler değerlendirilir. 100-200 adet sperm sayılarak değerlendirilip % oranları hesaplanır. Bunun dışında spermler Papanicolaou, Diff-Quik Dade-Toluidine blue-pyronine gibi boyalarla da bo-

78

yanıp incelenebilirler. Morfolojik değerlendirme yaparken kullanılan her boyaya göre boyanan spermler farklı renk şekil ve büyüklükte görülecektir (3,4).

AglütinasyonSemen örneği değerlendirilirken hücrelerde aglütinasyon olup olmadığı dikkate alın-

malıdır. Hareketli sperm hücrelerinin farklı bölgelerinin bir araya gelerek yapışmasına aglütinasyon denir. Semen örneğinde aglütinasyon varlığı immünolojik etkenleri düşün-dürmektedir. Aglütinasyon saptanan örnekler raporlanmalı ve bu hastalarda bir sonraki aşamada sperm antikor tayini yapılması önerilmektedir (5).

İmmünolojik İncelemelerSpermatogenez esnasında sperm yüzeyinde antijenler oluşmaktadır. Normalde hem

erkek hem de dişi üreme organlarının yapısal bütünlüğü ve epitelyal döşemesi, sperm antijenlerinin sistemik kan ya da lenf akımına karışmasını önleyici bir bariyer oluşturur. Erkekte, vazektomi, testiküler veya epididimal yaralanma ya da enfeksiyonlar anti sperm antikorları (ASA) oluşmasına neden olabilmektedir.

Anti Sperm Antikorları (ASA) Araştırılması: Literatürde ASA değerlendirmesi için pekçok teknik tanımlanmışsa da günümüzde en çok kullanılan iki yöntem mixed antiglobülin reaksiyonu testi (MAR test) ve immünobead testidir (IBT test). Her iki test için de Dünya Sağlık Örgütü’ne göre sperme yapışık partikül yüzdesinin %10 olması ve bu değer üzerinde olan örneklerde muhtemel bir immünolojik faktör düşünülmelidir. MAR testinin IBT testine üstünlüğü ise daha pratik bir test olması ve IBT de 0.5-2 ml’ye varan semen örneği gerekirken, MAR için gereken volümün 10 mikrolitre olmasıdır. ASA değerlendirilmesi özellikle klasik semen analizinde aglütinasyonun saptandığı ve açıklanamayan infertilite olgularında ayırıcı tanı yönünden değerlidir (2).

Sperm Servikal Mukus Etkileşimi: Değerlendirme in vivo Post-koital test (PCT) ya da in vitro (Slide testi, Kurzok Miller testi, Kremer testi) test olarak yapılır. Post-koital test 100 yıl kadar önce Sims tarafından tanımlanmış olmakla birlikte, testin pratikliği ve duyarlılığı üzerine tartışmalar günümüzde de sürmektedir. Gerek pratikliği gerekse standardizasyonu dolayısıyla günümüzde pek çok merkez Kremer testi kullanmaktadır. Olası yanlış negatif sonuçlara engel olmak açısından bovin servikal mukusu, insan donör mukusu ve donör semeni kullanarak da in vitro testler yapılabilmektedir. Servikal mukus fizyolojik olarak progresif hareketli ve morfolojisi normal olan spermleri süzer. Bu nedenle öncelikle bu iki parametrenin değerlendirilmesi gerekmektedir (2,5).

BioassayKreatin Kinaz Değerlendirmesi: Spermin enerji sentezi ve transportu açısından

anahtar enzim olan kreatin kinaz (KK), Huszar ve arkadaşları tarafından sperm kalitesini belirleyen hücresel marker olarak tanımlanmıştır.

Akrozin Aktivitesi Tayini: Akrozin ve hyalüronidazın sperm akrozom reaksiyonu ve fertilizasyonu üzerindeki tartışılmaz yeri, bu proteinlerin aktivitesinin değerlendirilmesi ve tanısal testlerde kullanılmasına neden olmuştur. Spermatozoanın proteolitik potansi-yelinin ölçülmesi, jelatin ile kaplı lamların üzerine yayılıp inkübe edilen semen örnekleri

79

ile gerçekleştirilmektedir. Bu yöntemle gerek akrozin gerekse hyalüronidazın aktivitesi saptanır (6,7).

Sperm Fonksiyon Testleri Hipoosmotik Şişme Testi (HOST): Sperm membran bütünlüğünün fizyolojik ölçümü

için kullanılan bir test olup Jeyendran ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Hipo-os-motik alana alınan sperm hücrelerinin hücre içine giren su nedeniyle volümünün artması ve şişmesinin saptanmasına dayanır.

Sperm Penetrasyon Testi (SPT): Yanagimachi ve arkadaşları tarafından zonaların-dan arındırılmış hamster yumurtalarına insan spermlerinin penetrasyon kabiliyeti olarak tanımlanmıştır. Sperm kapasitasyonu, akrozom reaksiyonu, oolemma ile füzyonu ve ooplazmadaki dekondensasyonunu ölçebilmektedir.

Hemizona Testi (HZT): Türe özgün özellikler nedeniyle insan spermi yalnızca insan oositlerinin zonalarına bağlanabilmektedir. Bu nedenle zona bağlanması yalnızca insan oositlerinin kullanımı ile test edilebilir. Burkman ve arkadaşları tarafından tanımlanan hemizona testi ile ikiye bölünmüş insan oositlerinden elde edilen zonalarla, gerek has-taların kendi spermleri, gerekse donör spermleri kullanılarak aradaki fark değerlendiri-lebilmektedir. Tanısal değeri yüksek olmakla birlikte metodolojik yönden hem çok fazla materyal gerektirir, hem de çok zahmetlidir (7,8).

2010 Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre spermiyogramdaki normal değerler (2);

Semen volümü (ml): 1.5 (1.4-1.7)Total sperm sayısı (106): 39 (33-46)Sperm konsantrasyonu (106/ml): 15 (12-16)Total motilite (PR+NP, %): 40 (38-42)Progressive motilite (PR, %): 32 (31-34)Vitalite (canlı sperm, %): 58 (55-63)Sperm morfolojisi (normal formlar, %): 4 (3.0-4.0)pH: Yaklaşık 7.2 ile 7.8 arasında

Oligozoospermi, astenozoospermi ve teratozoospermi terimleri sırasıyla konsantras-yon, hareketlilik ve morfolojinin referans limitlerinin altında olduğu durumları tanımlar.

Bugüne kadar sperm hareketliliğini artıran çeşitli farmakolojik ajanlar tanımlanmıştır. Bunlardan yalnız pentoksifilin geniş kullanım alanı bulmuştur. Pentoksifilin, hücre içi cAMP konsantrasyonunu artırarak işlev görür. Ancak cAMP artışının oosit maturasyo-nu üzerine olumsuz etkileri de bilindiğinden dolayı pentoksifilin uygulamasında sperm hücrelerinin Pentoksifilin ile en fazla 30 dakika inkübasyonun ardından kültür sıvısıyla yıkanarak kullanılması tavsiye edilir. Pentoksifilin ve benzeri ajanların üremeye yardımcı tedavi uygulamalarında güvenilirliğini ortaya koyan çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kompüterize Semen Analizi; klasik semen analizinde standardizasyon için yapılan çalışmalar ve teknolojik gelişmelerin doğrultusunda kompüterize semen analizi ortaya çıkmıştır. Günümüzde pek çok infertilite merkezinde yaygın olarak kullanılan bu otomati-ze sistemler, özellikle sperm sayısı ve motilite analizi için kullanılmaktadır. Bu sistemlerin

80

kullanılmaya başlaması ile ejakülattaki hareketli sperm sayısının hesaplanmasının öte-sinde spermlerin hızı, çizgisel hareketliliği, kuyruk vuruş sıklığı gibi manüel yöntemler ile değerlendirilemeyecek özellikleri de değerlendirilebilmektedir. Yakın bir geçmişte de, sperm morfolojisinin de değerlendirilebileceği kompüterize sistemler tanımlanmış ve kullanıma girmiştir. Dünya Sağlik Örgütü de kompüterize semen analizini, rutin semen değerlendirmesi protokolünün içine katmıştır. Bunun yanında kompüterize semen analiz sistemlerinin kullanımının pratik olmaması ve alete bağlı zaman zaman ciddi kalibrasyon hatalarının olması zaman kaybına yol açabilmektedir. Kompüterize sistemlerin manüel değerlendirme ile olan korelasyonu da bu sistemlerin rutin kullanımın ötesinde, araştırma merkezlerinde bilimsel çalışmalarda kullanılmasının daha uygun olacağını göstermek-tedir.

Azospermide Sperm Elde Etme Yöntemleri:Semenin yapılan mikroskobik incelemesi sonucu birçok görüntü alanının taranması-

na rağmen hiç sperm hücresine rastlanmayan olgularda tüm ejakülat santrifüj edilir. Bu işlem sonrasında tüm pellet dokusu bir miktar kültür sıvısı ile dilüe edilerek mikroskop altında iyice incelenir. Bu işlem sonrasında tüm incelemelere rağmen sperm görülmeme-si durumuna azospermi denilir. Azospermik hastalarda epididim ve testisten aspirasyon ve biyopsi ile parçalar alınmak suretiyle sperm hücresi aranır.

MESA ve TESA ile Sperm Eldesi ve Hazırlanması: Konjenital vas defferens yokluğu ya da restore edilemeyen obstrüktif olgularda epi-

didimal olarak (Microsurgical epydidimal sperm aspiration = MESA), (PESA = Perkütan epididimal sperm aspirasyonu) ya da testiküler (Testicular sperm aspiration = TESA) nonobstrüktif azoospermik olgularda da testiküler olarak sperm elde edilebilmektedir. Cerrahi yöntemlerle elde edilen bu sperm popülasyonunda gerek fertilizasyon gerekse gebelik yüzdeleri açısından optimal sonuçlar yalnızca ICSI işlemi uygulanarak elde edil-mektedir. Bu yöntemler ile bildirilen fertilizasyon oranları %45 olup hasta başına klinik gebelik oranları %20-30 olarak bildirilmiştir.

Mikrocerrahi Epididimal Sperm Aspirasyonu lokal anestezi altında yapılabilir. 2 ila 4 kat büyütmeli binokülerli bir cerrahi mikroskop gerekmektedir. Skrotum cildi ve katları kesilerek testis dışarı alındıktan sonra mikroskop yardımı ile tüm epididim gözden geçi-rilerek dilate tübül olan bölgeler taranır. İnsizyon yapılır yapılmaz sızan tüm sıvı içinde kültür yıkama sıvısı olan bir ppd enjektörüne çekilir. Alınan sıvıda mikroskop altında sperm aranır.

TESE ile Sperm Eldesi ve Hazırlanması:MESA, PESA veya TESA işlemi uygun olmayan hastalarda ise direkt olarak TESE

yöntemi tercih edilmektedir. Testiküler sperm elde etmek için testis dokusu eksize edilir. Bu işlem sırasında hastanın rızası alınarak lokal anestezi yapılması uygundur. İşlem sırasında testis tümüyle ortaya konularak epididim obstrüktif bulgular yönünden incelen-melidir. Epididim normal ise Tunica Albuginea insize edilerek tübüllerin dışarıya taşması sağlanır. Tübülllerin bulunduğu alanlardan doku parçaları alınıp kültür sıvısı içerisinde mikroskop altında sperm varlığı incelenmek üzere embriyoloji laboratuarına iletilir. Bu

81

işleme sperm bulana ya da bulunamayacağına kanaat getirilene kadar devam edilir. Gereken durumlarda her iki testisten de doku parçaları almak gerekebilir.

Alınan doku parçalarında sperm bulunabilmesi için spermin seminifer tübüllerden ayrıştırılabilmesi gerekir. Bu sebeple alınan parçalar eritrositleri elimine etmek amacıyla yıkandıktan sonra stereomikroskop altında tübüller gözlenecek şekilde iyice diseke edilir. Bu işlem esnasında tübüllerin içeriğindeki hücreler ve sperm hücreleri kültür sı-vısına dökülür. Kültür sıvısına dökülen doku içeriği hazırlanan gradient solüsyonunun üzerine eklenerek santrifüj edilir. Testiküler dokunun ICSI işlemleri için hazırlanma aşamasında elimine edilemeyen hücreler; spermlerle benzer yoğunlukta ve büyüklükte bulunan eritrositler, lenfositler ve küçük yuvarlak spermatidlerden ayrıştırılması gerek-lidir. Bu işlemde DGS yöntemi kullanılmakta olup istenmeyen hücre ve parçacıklarının uzaklaştırılmasında gayet başarılı bir yöntem olarak kullanılmaya devam etmektedir. Santrifüj sonrası üst kısım atıldıktan sonra gradient solüsyonlarının bulunduğu kısımlar farklı tüplere alınarak silika partiküllerinden arındırmak amacıyla sperm yıkama sıvısı ile yıkanır. İşlem bitiminde hazırlanan süspansiyon sperm varlığı açısından incelenir (9-11).

Sperm Hazırlama (Seleksiyon) YöntemleriSperm hücrelerinin IUI, IVF ve ICSI işlemlerinde kullanıma hazır hale getirmek için

uygulanan işlemlere Sperm Hazırlama adı verilmektedir.

Sperm Hazırlama Tekniklerinin Amacı:• Sperm hücrelerinden seminal plazmanın uzaklaştırılması,

• Prostaglandin ve diğer inhibitör maddelerin spermden uzaklaştırılması,

• Toksik bioaktif maddelerin (ROS-serbest oksijen radikalleri gibi) uzaklaştırılması,

• Olgun olmayan sperm öncü (immatür germ) hücrelerinin, lökositlerin ve epitel hücrelerinin ortamdan uzaklaştırılması,

• İleri hızlı hareketli (progresif-hareketli) spermlerin sayısının (konsantrasyonunun) arttırılması,

• Spermlerin total hareketliliğinin (motilitesinin) ve iyi morfolojili sperm sayısının arttırması,

• Hepatit B ve Hepatit C virüsü ile enfekte erkek hastalarda viral yükün azaltılma-sıdır.

Semen; seminal plazma, sperm, beyaz küre, kontamine bakteriler ve hücresel artık-lardan oluşmaktadır. Doğal ilişki ile döllenme sırasında sperm servikal mukus içerisinden geçerken seminal plazmadan fizyolojik bir yüzme ile ayrılır ve kadın üst genital traktüsüne erişir. Böylece motil spermler ovum ve fallopian tüplerin çevresine erişirken diğer seminal plazma bileşenleri alt genital kanalda elenerek kalır. Normal ilişki sonrasında kapasitasyon kadın genital kanalında post-koital 5-6 saat içerisinde gerçekleşirken in vitro ortamda bu amaçla uygun kültür solüsyonları kullanılarak semen hazırlama işlemi ile kapasitasyon sağlanmaktadır. Üremeye Yardımcı Tedavi protokollerinde kullanılan sperm hazırlama yöntemleri in vivo koşulları taklit ederek in vitro koşullarda kaliteli sperm seçimini, bir başka deyişle fertilizasyon kapasitesi yüksek olan spermleri seçmeyi amaçlar. Spermin fertilizasyon kapasitesini belirleyen en önemli iki parametre morfoloji ve hareketliliktir.

82

Kültür solüsyonları aracılığıyla spermlerin üremeye yardımcı tedavi işlemlerine hazırlan-ması sürecinde, spermi seminal plazma ve kontamine bakterilerden ayırmak, hızlı ve kaliteli bir sperm popülasyonu elde etmek ve sperm kapasitasyonunu sağlamaktır (12).

Tüm sperm hazırlama protokollerinde içerikleri in vivo ortamı taklit edecek şekilde düzenlenmiş izotonik tuz solüsyonları kullanılır. Günümüzde, spermlerin kapasitasyon ve akrozom reaksiyonlarını tamamlamalarını sağlayacak özellikte, sperm motilitesini olum-suz yönde etkilemeyen ve uygun tamponlamayla pH dengesi sağlanmış kültür ortamları ticari olarak elde edilebilmektedir. Eğer hazırlık sürecinde CO2 inkübatörü kullanılıyorsa bikarbonatlı tamponlar kullanılabilir. Eğer CO2’li inkübatör kullanılmıyorsa HEPES tamponu pH devamlılığını sağlar. Kültür sıvılarının içeriğindeki insan veya bovin serum albümini ise tamponun protein kaynağı olup uzun süreli inkübasyon ve kapasitasyonun indüklenmesi için gereklidir. Son olarak Ca ++ ve K + da kapasitasyonun oluşabilmesi için gerekli elementlerdir. Sık kullanılan sperm hazırlama solüsyonlarına örnek olarak EBSS, Hams F10, BWW ve modifiye human tubal fluid (HTF) sayılabilir.

Günümüzde çeşitli sperm hazırlama teknikleri kullanılmasına rağmen hangi tekniğin en iyi olduğu konusunda tam bir görüş birliğine henüz varılamamıştır. Kullanılan yön-teme göre totalde kaybedilen sperm sayısı ve motil sperm sayısı değişebilmektedir. IUI (İntrauterin inseminasyon), IVF (in vitro fertilizasyon), ICSI (İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu) işlemleri için birçok farklı sperm hazırlama protokolleri denenmiştir. Bu protokoller; yüzdürme (swim-up), (swim-down), cam yününden filtrasyon, Percoll ya da Nicodenz gibi visköz maddeler arasından süzme yöntemidir. Tüm yöntemlerdeki ortak nokta seminal plazma ve içerisindeki sperm dışı hücreler ve ajanların uzaklaştırılarak en iyi spermin ayrıştırılmasıdır. Semen hazırlama tekniklerinde birçok merkezde sperm seçiminde, halen klasik yöntemler kullanılmaktadır. Günümüze dek tanımlanmış proto-koller içerisinden yıkama, yüzdürme ve dansite gradient uygulamaları geniş kullanım alanı bulmuştur. Swim-up ve Dansite Gradiyent Santrifügasyon (DGS) yöntemleri hali hazırda kullanılan temel yöntemlerdir. Bu protokolleri seçerken mililitredeki sperm sayısı, total motil sperm sayısı, progresif motil sperm sayısı, morfoloji yüzdesi dikkate alınır (13).

Rutin hazırlık yöntemleri ile spermin DNA bütünlüğü, membran maturasyonu, apo-pitotik özellikleri, ultrastructural özellikleri tespit edilemediğinden dolayı bu alanda yeni tekniklere ihtiyaç duyulmuş ve geliştirilmiş ve geliştirilmekte olan yeni yöntemler mev-cuttur. Geliştirilen yeni teknikler hem biyogüvenirlilik hem de maliyet ve rutinde kullanım kolaylığı açısından daha fazla literatür araştırmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

Semen YıkamaBu yöntemde temel amaç sperm hücrelerinin seminal plazmadan uzaklaştırılarak

istenilen bir hacimde yoğunlaştırılmasıdır. Bu amaçla konik dipli steril santrifüj tüpleri kullanılır. Tüplerin santrifügasyona uygun üretilmiş olmaları biyogüvenlik açısından önemlidir. Birebir oranında kültür çözeltisiyle seyreltilen likefiye olmuş örnek, santrifüj edilir. Santrifüj devri ve süresi laboratuarlar arasında farklılık gösterebilir. Hazırlık aşa-masındaki en önemli kısım santrifüj aşamasıdır. Santrifüj süresi ile ilgili çalışmalarda sürenin uzaması ve santrifüj hızının yükselmesi durumunda spermin hasar görme ihtimalinin arttığı gözlemlenmiştir (14).

83

Semen içeriğindeki ölü hücre, hücresel artıklar ve santrifüj işleminin kendisi reaktif oksijen radikallerinin (Reactive Oxygen Species; ROS) açığa çıkmasına neden olur. Bu sebeple santrifüj işlemi yapılırken gereksiz ROS artışından kaçınmak için optimal devir ve süre belirlenmelidir. Yüksek konsantrasyonda lökosit içeren ya da ROS yüksekliği açısından riskli olan semen örnekleri için daha farklı protokoller izlenebilir (15).

Yıkama yöntemi Swim up, DGS ve manyetik hücre ayrıştırma gibi farklı sperm hazırlama protokolleriyle kombine olarak uygulanılabileceği gibi, normozoospermik vakalarda tek başına hızlı IUI uygulamaları için de kullanılabilir. Semenin ilk değerlen-dirilmesinde sperm izlenmeyen vakalarda, pelletin tanı amaçlı incelenmesinde mutlaka santrifüjle çöktürme uygulanmalıdır. İlk incelemede sperme rastlanmamasına rağmen yıkama sonrasında sperm izlenmesi durumu kriptozoospermi olarak adlandırılır ve kesin azospermi teşhisinden önce mutlaka değerlendirilmelidir. Semen analizi sonrası sperm görülmeyen azospermik vakalarda, testis dokusundan yapılan aspirasyon ve biyopsi materyalleri laboratuarda incelenip ayrıştırılarak işlem için hazırlanır.

Swim-Up Ve Swim-Down YöntemiYüzdürme yöntemlerindeki temel teknik kültür mediumları ile semenin belli oranlarda

karıştırılıp santrifüj edilmesi esasına dayanır. Amaç hareketli spermlerin temiz kültür sıvısının içerisine yüzdürülmesidir.

Swim up yönteminde, likefiye olmuş ejakülat kültür sıvısı ile dilüe edildikten sonra 300g’da 10 dakika yada pelletin üzerine taze kültür sıvısı eklenerek 2 aşamada 5’er dakika santrifüj edilir. İlk 5 dk’lık santrifüj sonrası seminal plazmanın uzaklaştırılmasının ardından yıkama işlemi tekrarlanır. Elde edilen pellet daha düşük hacimde kültür sıvısı eklenerek pipetajla kaldırılır ve tekrar 5 dakika santrifüj edilir. Son aşamada santrifüj sonrası tüpün dibinde kalan pellet bozulmayacak şekilde üstteki sıvı pipetle atılır ve pel-letin üzerine yavaşça minimal hacimde temiz kültür sıvısı eklenir. Tüp, dibindeki pellette bulunan spermlerden hareketli olan spermlerin temiz kültür sıvısına yüzebilmesi için maksimum yüzey alanını sağlamak amacıyla 45°C’lik açıyla 37°C’de inkübe edilir (Şekil 1). Yüzdürme süresi yapılacak işleme ve spermin sayı ve hareketliliğine bağlı olarak değişmektedir. Yüzdürme işlemi bitiminde temiz olan bir tüpe spermlerin yüzmüş olduğu sıvı kısım pellete dokunulmadan ayrıştırılır ve swim-up işlemi böylece tamamlanmış olur. Normozoospermik hastalarda ileri hareketli spermlerin temiz kültür sıvısının üst 3-4’lük kısma yüzmesi beklenir. Swim-up yöntemi oligoteratozoospermik hastalarda sınırlı sayıda spermin eliminasyonuna imkân vermektedir. Bu olgularda kültür sıvısı miktarı düşürülebileceği gibi, inkübasyon süresi de uzatılabilir. Hareketlilik parametrelerinde bir anormallik yoksa oligozoospermi vakalarında da, ICSI/IVF siklusları için Swim-up yönte-mini kullanmanın bir sakıncası yoktur (16).

84

Şekil 1: Swim up tekniği (17).

Yüzdürme protokollerinden bir diğeri ise Swim-down tekniğidir. Kültür sıvısı tüpün dibine yerleştirilir. Bu durumda yöntem aşağı yüzdürme (swim-down) adını alsa da temel prensip aynıdır. Tüpün içerisine konulmuş kültür sıvısı üzerine yıkanmış semen örneği katmanlandırılıp inkübe edilir. Katmanlamanın ardından örnek, yüzey alanını artıracak şekilde 45°C’lik eğimle, 37°C’de inkübe edilir ve dipteki sıvıya spermlerin yüzmesi bekle-nir. Dipteki sıvının 3/4’ü alınarak sayım yapılır ve işlem için kullanılır (18).

Dansite Gradiyent Santrifügasyon YöntemiDansite gradient uygulamalarındaki ortak özellik kolloidal silika partikülleri içermesidir.

Percoll, albümin, Nycodenz, Ficoll ve sükroz polimerleri gibi malzemelerle gradient oluşturup sperm hücrelerinin santrifüj yardımı ile bu sıvı kolonlarının arasından süzdürül-mesi temeline dayanır. Bu yöntemde ayırım, hücre ve/veya diğer partiküllerin yoğunluk farklarına göre, santrifüj kuvvetine karşı gradiyent sıvılarının gösterdiği direnç ile ortaya çıkar. Normal morfolojiye sahip ve ileri hızlı hareketli sperm hücrelerinin, sitoplazma içerikleri daha az olduğundan (daha olgun), oluşturulan farklı yoğunluktaki katmanlardan geçerek konik tüpün dip kısmına ulaşması beklenir (19).

DG solüsyonları günümüzde pek çok farklı ticari şekli bulunan kültür sıvılarının farklı derişimleriyle sağlanmaktadır. Gradient uygulamalarında farklı yoğunlukta kolloidal silika partikülleri içeren 2 ayrı katman kullanılır. En kaliteli spermleri elde edebilmek için konik tüpün en alt katmanı en yoğun katman olarak belirlenmelidir. Buna göre sıklıkla tercih edilen yoğunluk kombinasyonları literatürde yüksek fertilizasyon ve gebelik oranlarıyla karakterize olan 40/80 veya 50/90 kombinasyonudur. Steril konik dipli tüpe tercih edilen kombinasyona göre 1ml %80/%90’lık gradient solüsyonu konulur (Şekil 2). Üzerine 0.5 veya 1ml %40/%50’lik konsantrasyondaki solüsyondan çok yavaşça solüsyonlar birbirine karışmayacak şekilde koyulur. Üzerine 2 ml’yi geçmeyecek şekilde semen örneği ekle-nerek 20 dakika santrifüj edilir. Santrifüj sonrası dipte bir miktar örnek bırakılır ve üzerine kültür sıvısı eklenerek yıkama işlemine devam edilir. Bundan sonraki aşamada amaç, sperm hücrelerinin gradient solüsyonu içindeki silika partiküllerinden uzaklaştırılmasını sağlamaktır. Tüm vakalarda, sperm hücrelerinin silika partiküllerinden uzaklaştırılması için yeterince kültür sıvısıyla yıkama yapılmalıdır.

85

Şekil 2: DGS yöntemi (17).

DGS yöntemi erkek infertilitesinde yaygın olarak kullanılmakta olup, erkek faktörünün durumuna göre eklenecek gradient miktarları ve santrifüj süreleri modifiye edilmiştir. Özellikle oligoastenooteratozoospermi vakalarında ve testis biyopsisi ile elde edilen örneklerin hazırlanmasında gradient miktarları azaltıldığında daha iyi sonuçlar alınmıştır (20,21).

DGS yönteminin endike olduğu durumlardan birisi de TESE (testiküler sperm ekstrek-siyonu) sonrası alınan örnekte spermin elde edilmesidir. Testiküler spermin ICSI öncesi hazırlığında tübüllerin parçalanarak içeriğindeki germinal seminifer epitelin ortaya çıka-rılması sırasında pek çok hücre tipi, hücre artığı, döküntü ve bağ dokusu komponenti de açığa çıkmaktadır. DGS yöntemi bu vakalarda istenmeyen doku artıklarını ve visköz doku aralığı elemanlarını uzaklaştırdığı için değerli bir yöntemdir (22).

DGS’nin endike olduğu durumlardan birisi de HIV, HBV ve HCV gibi viral hastalıklar açısından seropozitif olan erkek hastalardaki sperm hazırlığıdır. Uygun şekilde yapıldı-ğında DGS uygulamasının bu hastaların ejakülatlarındaki viral yükü büyük bir oranda ortadan kaldırdığı gösterilmiştir. DGS yöntemi bu hastalarda gerek IUI gerekse de ICSI/IVF sikluslarında kullanılabilir (23). Yapılan çalışmalarda normozoospermik hastalarda hem SU, hem de DGS yöntemiyle yeterli sayıda ileri hızlı hareketli sperm elde edilirken, oligoastenozoospermi vakalarında dansite-gradiyent yöntemiyle elde edilen hareketli sperm sayısı daha yüksektir (24).

Hyaluronik Asite Bağlanma Kapasitesine Göre Seçim YöntemiSperm plazma membranında hyaluronik asit bağlanma bölgesinin bulunması sperm

matüritesinin en önemli işaretlerinden birisidir. Literatürde hyaluronik asit bağlanma kapasitesine sahip sperm hücrelerinin canlılık ve hareketlilik oranlarının yüksek olduğu ve kaspaz-3 aktivasyonunun düşük özellikte olduğunu gösteren çalışmalar vardır (25). Sperm immatüritesi ve aneuploidinin altında yatan en yaygın faktör HspA2’nin ekspres-yonunun azalmasından kaynaklanmaktadır (26).

Bu nedenle, hyaluronik asit bağlanması kromozomal anomali sıklığı düşük olan matür spermi seçmede sıklıkla kullanılmaktadır. Bu da ICSI sonrası genetik kompli-kasyon riskini azaltabilmektedir. Fertilite tedavisi gören erkeklerin semen örneklerinin

86

incelendiği bir çalışmada, hyaluronik asit ile bağlı spermler ile bağlanmayan spermler karşılaştırıldığında otozomal dizomi, diploidi seks kromozomu dizomisi önemli oranda düşük bulunmuştur (27).

Sonuç olarak bu yöntemin, DNA bütünlüğü iyi, matür ve DNA fragmantasyonu düşük olan spemlerin seçimine imkân verdiği düşünülmektedir. Bu yöntemde sperm hücrelerinin seçimi matüritesini tamamlamış spermlerin hyaluronik asit bulunan bölgelere bağlanma özelliğine dayanılarak yapılmasından dolayı bu amaçla üzerinde 4 adet hyaluronik asit bağlanma bölgesi barındıran ve bu yönteme özel olarak üretilen kültür kapları (PICSI disch, (PICSI; Origio, Malov, Danimarka), (Mi-dAtlantic Diagnostics Inc., Mt Laurel,NJ, USA) bulunmaktadır. Yıkanan spermin bir damlası hyaluronik asit noktasının kenarına bırakılır ve sperm hücrelerinin hyaluronik asit içeren bölgenin diğer ucuna doğru çizilen kültür sıvısı kanalları boyunca yüzmesi beklenir. Hyaluronik asite bağlanmış olan spem-ler yaklaşık 15 dk sonra enjeksiyon pipeti ile toplanarak ICSI işlemi için hazırlanır (Şekil 3) (28).

Şekil 3: PICSI dish ile sperm seçimi (29,30).

Bu metod, yüksek spesifiteye sahipti. Hyaluronik asit’in servikal mukus, kumulus hüc-releri ve folikül sıvısının doğal bir bileşeni olması nedeniyle minimal güvenlik endişesi vardır. Sperm bağlanmasından önce hazırlık aşamalarında fazla zamana ihtiyaç duyu-labilmektedir. Yöntem, özellikle mikroenjeksiyon yapılacak oosit sayısı fazla olduğunda sorun olabilmektedir. Yayınlanan az sayıda klinik çalışmada fertilizasyon ve gebelik oranları açısından bir fark yaratmamış olması yöntemin kullanımını kısıtlamıştır.

Manyetik Hücre Ayrıştırma Tekniği İle Apopitotik Olmayan Spermlerin Seçilmesi Yöntemi

Manyetik hücre ayrıştırma (Magnetıc Actıvated Cell Sortıng; MACS) tekniği çeşitli birçok protein belirteçlerine uyarlanabilen ileri bir tekniktir. Günümüzde bu teknikle apop-totik olmayan sperm hücrelerinin seçilmesi amaçlanmıştır. Sperm membranının iç kıs-mında bulunan fosfatidilserin molekülünün hücre zarının dış kısmına eksternalizasyonu apopitozun erken aşamasında görülen bir özelliktir. Bu yöntem esas olarak, Annexin-V antikorunun programlı hücre ölümünün erken belirteçlerinden olan ve hücre zarının

87

dış yüzeyine göç etmiş fosfatidilserin moleküllerine afinitesini temel alır. Bu yöntemde MACS kullanılarak, apopitotik olmayan spermin seçimi sağlanır. Fosfatidilserin’in ekster-nalizasyonu durumunda, Anneksin-V ile bağlı paramagnetik mikrobeadlere bağlanarak apopitotik spermlerin işaretlenip ayrılması sağlanır (31).

Metodoloji olarak sperm hücreleri yıkama işleminden geçirildikten sonra Annexin-V ile bağlı manyetik mikroküre-mikrobeadleri içeren bir solüsyonda yaklaşık 15 dakika inkübe edilir. İnkübasyondan sonra mikrobead-hücre süspansiyon karışımı içine bir mıknatıs yerleştirilmiş MACS klonundan geçirilir. Bu mıknatıs, kolonun iç kısmında mikrobeadlerle işaretli apopitotik olan sperm hücrelerinin tutulmasını, işaretlenmemiş hücrelerinde akıp giderek uzaklaştırılmasını sağlamaktadır (Şekil 4) (32).

Şekil 4: MACS Yöntemi (17).

MACS uygulaması öncesi ve sonrasında DNA kırığı oranlarının ölçüldüğü çalışmalar-da bu yöntemin apoptotik sperm hücrelerinin eliminasyonunda başarılı olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak MACS uygulamasını takiben sayı ve hareketlilikte izlenen düşüş yöntemin dezavantajlarından biri olmaya devam etmektedir (33). MACS ile lökositler ve immatür germ hücreleri uzaklaştırılamadığından, bu teknik DGS tekniği ile kombine uygulanması tavsiye edilmektedir (34).

Manyetik mikroküreler biyoçözünürlüklerinden dolayı hücre canlılığını olumsuz etkilemezken, apoptotik olmayan sperm süspansiyonunda serbest dolaşan manyetik mikrokürelerin bulanabileceği göz önünde bulundurulmalı ve rutin uygulamalarda embriyotoksisite riski dikkatle değerlendirilmelidir. Serbest yüzen mikrobeadlerden kaynaklanan sorunun önüne geçmek için glass wool ayrıştırma kolonu (GW) kullanımı önerilmektedir (35). Bu tekniğin basit, ucuz ve yüksek spesifiteye sahip olması avantajlı olarak görünürken, özel laboratuar ekipmanına ihtiyaç duyması ise dezavantajıdır. DGS ile birlikte kullanılan MACS yöntemi sonrası elde edilen spermlerin yüksek motilite, can-lılık, morfoloji, kriyosurvival oranı ile azalmış apopitoz ve DNA fragmantasyon oranına sahip olduğu öne sürülmektedir (36).

Son yıllarda da MACS yönteminin kullanımı ile ICSI sonrası sağlıklı bebeklerin doğ-

88

duğu rapor edilmiştir. Bu nedenle yüksek bir apopitoz insidansi ve DNA fragmantasyon oranının olduğu vakalarda ART protokollerinin içine MACS’ın yerleştirilmesinin faydalı olacağı düşünülmektedir (37).

Apopitotik sperm hücrelerinin seçilerek uzaklaştırıldığı bir başka yöntem de cam yününden filtrasyon tekniğidir. Bu sistem, hazır olarak satın alınabilen cam-yün ayırma kolonlarının (SpermFertil, TranMIT, GmbH, Giessen, Almanya) iç yüzeyi Annexin-V mole-külleriyle kaplananarak, apoptotik sperm hücrelerini ayrıştıracak şekilde geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır.

Sperm Yüzey Yüküne Göre Sperm Seçimi YöntemiElektroforez temeline dayanan bir teknik olup spermlerin taşıdıkları elektronegatif

yüke ve büyüklüğüne göre ayrılma gerçekleşmektedir (Microflow CS-10, Nusep Ltd., Frenchs Forest, Australia). Elektronegatif yüzey yükü spermin normal olarak farklılaşıp farklılaşmadığı hakkında bilgi verir. Farklılaşmış spermin yüzeyinde CD52 antijeni bulun-maktadır (38). CD52 ekspresyonunun, normal sperm morfolojisi ve kapasitasyonu ile doğru orantılı olduğu tesbit edilmiştir. Elektroforetik yöntem ile spermin kalitesinin yüksek olduğu, aynı zamanda lökosit ve germ hücreleri uzaklaştırıldığından izole bir şekilde spermlerin elde edilebildiği öne sürülmektedir (39).

Sperm seçiminde kullanılan elektroforetik yöntemler hızlıdır ve kısa sürmektedir. Santrifüj basamağı bulunmadığından, sonrasında reaktif oksijen ürünlerinin oluşması ve bu ürünlerin olumsuz etkileri gözlenmemektedir (40). Fakat, ayrıştırma aparatının kompleks bir yapıya sahip olması günlük rutin kullanım için sınırlayıcı bir faktör olabil-mektedir. Ayrıca işlem sırasında sperm hareketliliğinin negatif olarak etkilenmesi sonucu yöntemin güvenirliliği ile ilgili bazı soru işaretleri oluşmuştur. Elektroforetik yöntemler, DGS yöntemi ile karşılaştırıldığında, elde edilen spermlerin matürite, morfoloji ve DNA bütünlüğünün yüksek, fakat motilitesinin düşük olduğu gözlenmiştir.

Bir diğer elektroforetik yöntem, spermin zeta (elektrokinetik) potansiyeli temel alına-rak geliştirilmiştir. Sperm membranı ve etrafında ölçülen bu potansiyel matur bir sperm için -16 ila -20mV’tur. Zeta potansiyeli kapasitasyonla birlikte azalmaktadır (41).

Metodta; pozitif yüklü santrifüj tüpünün içine, yıkanmış olan sperm örneği pipetle alınır, 2-3 kez tüp içinde hafifçe karıştırılır. Tüp santrifüj edilir, tüp kenarına yapışmayan spermler ve diğer hücreler uzaklaştırılır. Zeta metodu bir elektroforez ekipmanına ihtiyaç duyulmadığından ucuz ve yapılması kolay bir işlemdir. Yüksek voltajlı elektrik kullanımı bulunmadığından diğer yönteme göre daha güvenli bulunmaktadır (42).

Fakat düşük sperm sayısının olduğu oligozoospermik örneklerde başarısı sınırlıdır. Ayrıca testiküler/epididimal sperm örneklerinde yeterince test edilememiştir. Elektrofo-retik yöntemler, DGS yöntemi ile karşılaştırıldığında, elde edilen spermlerin matürite, morfoloji ve DNA bütünlüğünün yüksek, fakat motilitesinin düşük olduğu gözlenmiştir (43).

Mikroakışkan Kanal-Çip Sistemi İle Sperm SeçimiSwim up ve DGS yöntemlerinde, işlemlerin santrifüj ile yapılması sebebiyle reaktif

oksijen türevlerinin (ROS) artması ve bu nedenle DNA yapısında bozulmaların meydana

89

gelmesinden yola çıkılarak yeni teknikler ve yöntemler geliştirilmeye devam edilmiştir.

Bu noktadan yola çıkarak geliştirilen yöntemlerden birisi de doğal ortamdan esinleni-lerek geliştirilen “mikroakışkan kanal sistemi (sperm chip)”dir. Bu teknikteki temel amaç, IVF ya da ICSI sırasında matur, apopitotik olmayan, DNA’sı bütün, morfolojik olarak normal spermi seçmektir. Mikrokanaldan oluşan mikroçip yöntemi santrifüj olmadan, sağlıklı, hareketli ve morfolojik olarak normal sperm eldesi için alternatif bir teknik olarak sunulmaktadır (44).

Bu sistemdeki yapı, spermin intrauterin ortam mikroçevresine benzeyen bir mikroka-nal içerikli Çip özelliğindedir. Mikroçipte, 1.5mm kalınlığında Polimetilmetakrilat kombi-nasyonu (PMMA) ve 50 mikron kalınlığında çift taraflı yapışkan (DSA) film mikroakışkan kanalları oluşturmaktadır. Mikroakışkan kanal ortamı serum ile desteklenmiş, taze human tubal fluid (HTF) medium ile önceden doldurulmuştur. Sperm örneği sütunun en üst kanal girişine pipetle yüklenir. Belirli uzunluktaki kanal boyunca spermlerin yüzmesi beklenir. Kanal boyutu uzadıkça DNA fragmantasyonu olan sperm geride kalarak kanal-dan geçişi engellenmektedir. Yüzen spermler diğer uçtan toplanarak ICSI için kullanılır (Şekil 5) (45).

Şekil 5: Mikroakışkan Çip Tekniği (46)

90

Mikroakışkan cihazın kolay kullanımlı, tekrarlanabilir ve güvenilir olmasından dolayı avantajlı olduğu öne sürülmektedir. Ekstra ayrı bir aparat olarak maliyeti ise dezavantajı-dır. Sperm örnekleri yüzdürme yöntemi ile karşılaştırıldığında, anlamlı olarak düşük ROS ve DNA parçalanma oranlarının olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada, yüzdürme yöntemi ile oluşan ROS yüzdesinin %10.6±%1.1 iken, sperm MMSS Çip (macromicrofluidic sperm sorter) kullanıldığınde kanal boyutuna bağlı olarak ROS üretimi; %0.8±%0.4 (3 μm MMSS chip), %0.7±%0.1 (5 μm MMSS chip) ve %1.0±0.1 (8 μm MMSS chip) şeklinde bulunmuştur. DNA fragmantasyon analizine bakıldığında ise, yüzdürme yönte-minde %3.7±%1.2 sonucu alınmıştır. Çip kullanıldığında ise farklı kanal uzunluklarında %1.1±0.3 (8 μm MMSS), %2.1±0.7 (5 μm MMSS chip), %3.4±%0.8 (3 μm MMSS chip) sonuçları alınmıştır (47).

Bu yöntemin IVF ya da ICSI’de kullanımı sonucu elde edilen ilk sonuçlar fertilizasyon ve gebelik oranlarını olumlu yönde etkileyebilecek yöndedir. Bu sonuçlara rağmen, daha fazla literatür araştırmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynaklar:1. Wiwanitkit V. Types and frequency of mistakes in the first Thai ISO 9002: 1994 certified clinical

laboratory, BMC Clin Pathol, (1):5 2001

2. Organization, WH, WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. Vol. Fifth edition. 2010

3. İn vitro Fertilizasyon Laboratuar Yöntemleri. Editör: Lale Delilbaşı ISBN: 978-975-277-169-7

4. Liu DY, Baker HWG. Morphology of spermatozoa that bound to the human oocytes that failed to fertilize in vitro. J Reprod Fertil, 94:71-84. 1992

5. Bronson RA, Cooper GW and Rosenfeld D. Detection of sperm spesific antibodies on the spermatozoa surface by immunobead binding. Arch Androl, 9:61. 1982

6. Clarke GN, Stonajanoff A, and Cauchi MN. 1982 Immunobead class of spermbound antibo-dies in semen. In ımmunology of Reproduction, ed. K.Branatov,482-485

7. Sperm function tests in clinical practice. Fuat Kızılay, Barış Altay. Turk J Urol 2017; 43(4): 393-400. DOI: 10.5152/tud.2017.96646

8. Sperm function test. Pankaj Talwar and Suryakant Hayatnagarkar. J Hum Reprod Sci. 2015 Apr-Jun; 8(2): 61–69. doi: 10.4103/0974-1208.158588

9. Semen analysis and sperm function tests: How much to test? S. S. Vasan doi: 10.4103/0970-1591.78424 Indian J Urol. 2011 Jan-Mar; 27(1): 41–48.

10. TESE’de başarıyı belirleyen faktörler Tahsin Turunç. Erkek Üreme Sağlığı. Derleme 59-64

11. Nonobstrüktif azoospermili hastada sperm elde etme yöntemleri. Ahmet Şalvarcı. Derleme. Androloji Bülteni 2016; 18(65): 118–125

12. Nonobstruktif Azospermik Hastalarda Yapılan Mikrocerrahi Testiküler Sperm Ekstraksiyonu Sonuçları ve Bu Sonuçları Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi. Murat Uçar, Taylan Oksay, Alper Özorak, Sedat Soyupek, Abdullah Armağan, Alim Koşar. Acta Medica Alanya 2017

13. Effect of Sperm Preparation Techniques on Fertilization. Tahsin Murad Aktan, Gökhan Cüce, Selçuk Duman, Emine Aksoy, Hüseyin Görkemli. Selçuk Üniv Tıp Derg 2011;27(4):205-207

14. Paasch U, Grunewald S, and Glander HJ. Sperm selection in assisted reproductive techniqu-es. Soc Reprod Fertil Suppl 2007; 65:515-25

91

15. Mortimer D (1994). Sperm recovery techniques to maximize fertilizing capacity. Reprod Fertil Dev, 6:25-31.

16. Shekarriz M, et al. A method of human semen centrifugation to minimize the iatrogenic sperm injuries caused by reactive oxygen species. Eur Urol 1995;28(1):31-5

17. Medıcal & Surgıcal Management Of Male Infertılıty. 29, Sperm Preparation and Selection Techniques, Tahir Beydola, Rakesh K Sharma, Ashok Agarwal) ISBN-9789350259467

18. Swim-Down: A Rapid and Easy Method to Select Motile Spermatozoa G. F. Gonzales & R. E. Pella Archives of Andrology, 30:1, 29-34, DOI: 10.3109/01485019308988365

19. Amiri I, Ghorbani M, and Heshmati S. Comparison of the DNA Fragmentation and the Sperm Parameters after Processing by the Density Gradient and the Swim up Methods. J Clin Diagn Res 2012;6(9):1451-3.

20. Clinical Embryology. A Practical Guide Editors: Nagy, Zsolt Peter, Varghese, Alex C, Agarwal, Ashok (Eds.)

21. Teri Ord: Sperm Processing. Infertility in the male. Third edition. Mosby publishing. Larry Lipschultz, Stuart Howards Editors. Page 494,1997.

22. IUI ve IVF İçin Sperm Hazırlama Yöntemleri Özkavukçu S, Aras D. Derleme. doi: 10.24074/tjrms.2016-54251 TJRMS 2017;1(2

23. Jindal SK, et al. Guidelines for risk reduction when handling gametes from infectious patients seeking assisted reproductive technologies. Reprod Biomed Online 2016;33(2): 121-30

24. Rappa KL, et al. Sperm processing for advanced reproductive technologies: Where are we today? Biotechnol Adv 2016;34(5): 578-87

25. Huszar G, et al. Hyaluronic acid binding ability of human sperm reflects cellular maturity and fertilizing potential: selection of sperm for intracytoplasmic sperm injection. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18(3):260-7.

26. Kovanci E, Kovacs T, Moretti E, Vigue L, Bray-Ward P, Ward DC, Huszar G. FISH assessment of aneuploidy frequencies in mature and immature human spermatozoa classified by the absence or presence of cytoplasmic retention. Hum Reprod 2001;16:1209–1217.

27. Huszar G, Ozenci CC, Cayli S, Zavaczki Z, Hansch E, Vigue L. Hyaluronic acid binding by human sperm indicates cellular maturity, viability, and unreacted acrosomal status. Fertil Steril 2003;79 Suppl 3:1616–1624.

28. Jakab A, Sakkas D, Delpiano E, Cayli S, Kovanci E, Ward D, Revelli A, Huszar G. Intra-cytoplasmic sperm injection: a novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies. Fertil Steril 2005;84:1665–1673.

29. www.fertilityassociates.co.nz

30. A Comparison of Three Spermatozoa Selection Techniques for Intracytoplasmic Sperm Injection ( ICSI ) using Swim-up, Cumulus Oophorus Model and PICSI ® Dish. by Ms Michelle Rijsdijk Published 2015

31. Manz R, Assenmacher M, Pfluger E, Miltenyi S, Radbruch A. Analysis and sorting of live cells according to secreted molecules, relocated to a cell surface affinity matrix. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:1921–1925.

32. Grunewald S, Paasch U, Glander HJ. Enrichment of non-apoptotic human spermatozoa after cryopreservation by immunomagnetic cell sorting. Cell Tissue Bank 2001;2:127–133

33. Said TM, et al. Utility of magnetic cell separation as a molecular sperm preparation technique. J Androl 2008;29(2):134-42

92

34. Said TM, Grunewald S, Paasch U, Glander H-J, Baumann T, Kriegel C, Li L, Agarwal A. Ad-vantage of combining magnetic cell separation with sperm preparation techniques. Reprod BioMed Online 2005a;10:740– 746.

35. Grunewald S, Paasch U, Glander HJ. Enrichment of non-apoptotic human spermatozoa after cryopreservation by immunomagnetic cell sorting. Cell Tissue Bank 2001;2:127–133

36. Romany L, Meseguer M, Gracia-Herrero S, Pellicer A, Garrido N. Magnetic activated sorting selection (MACS) of non apoptotic sperm (NAS) improves pregnancy rates in homologous intrauterine insemination (IUI). Preliminary data. Fertil Steril 2010;94:S14

37. Polak de Fried E, Denaday F. Single and twin ongoing pregnancies in two cases of previous ART failure after ICSI performed with sperm sorted using annexin V microbeads. Fertil Steril 2010;94:351 e315–358.

38. Schröter S, Derr P, Conradt HS, Nimtz M, Hale G, Kirchhoff C. Male-specific modification of human CD52. J Biol Chem. 1999 Oct 15;274(42):29862-73

39. Giuliani V, Pandolfi C, Santucci R, Pelliccione F, Macerola B, Focarelli R, Rosati F, Della Giovampaola C, Francavilla F, Francavilla S. Expression of gp20, a human sperm antigen of epididymal origin, is reduced in spermatozoa from subfertile men. Mol Reprod Dev 2004;69:235–240

40. Aitken RJ, Clarkson JS. Significance of reactive oxygen species and antioxidants in defining the efficacy of sperm preparation techniques. J. Androl. 1988; 9, 367-376

41. Della Giovampaola C, Flori F, Sabatini L, Incerti L, La Sala GB, Rosati F, Focarelli R. Surface of human sperm bears three differently charged CD52 forms, two of which remain stably bound to sperm after capacitation. Mol Reprod Dev 2001; 60:89–96.

42. Chan PJ, Jacobson JD, Corselli JU, Patton WC. A simple zeta method for sperm selection based on membrane charge. Fertil Steril 2006;85:481–486

43. Kheirollahi-Kouhestani M, Razavi S, Tavalaee M, Deemeh MR, Mardani M, Moshtaghian J, Nasr-Esfahani MH. Selection of sperm based on combined density gradient and Zeta method may improve ICSI outcome. Hum Reprod 2009;24:2409–2416

44. Clinical Embryology. A Practical Guide. Nagy, ZP.; Varghese A.C., Agarwal. A (Eds). Chapter 2

45. Sperm Processing for IVF. Ralf Henkel ISBN 978-1-4614-8375-5

46. Lensless imaging for simultaneous microfluidic sperm monitoring and sorting , Xiaohui Zhang, Imran Khimji, Umut Atakan Gurkan, Hooman Safaee, Paolo Nicolas Catalano, Hasan Onur Keles, Emre Kayaalp and Utkan Demirci, Lab Chip, 2011,11, 2535-2540

47. Kaliteli spermin seçiminde güncel yöntemler. Sibel Bulgurcuoğlu Kuran, Ayşe Altun. Derleme Erkek Üreme Sağlığı. 206-213

48. Selection of functional human sperm with higher DNA integrity and fewer reactive oxygen species Waseem Asghar, Vanessa Velasco, James L. Kingsley, Muhammad S. Shoukat, Hadi Shafiee, Raymond M. Anchan, George L. Mutter, Erkan Tüzel, and Utkan Demirci

93

OOSİT MATURASYONU VE MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİYazar: Prof.Dr.Ayten TÜRKKANI1


Yardımcı üreme tekniklerinde, ovaryan sitümülasyonla hastalardan elde edilen oosit-lerden sadece %5’inin canlı doğumla sonuçlanması, kohorttaki oositlerin hepsinin aynı gelişimsel özelliğe sahip olmadığını göstermiştir (1). Embriyo gelişim yeteneği, gametle-rin kalitesinden etkilendiği için embriyoloji laboratuvarında oositin morfolojik özelliklerinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Özellikle klasik IVF veya ICSI uygulamalarında düşük fertilizasyon oranları ya da fertilizasyonun gerçekleşmediği durumlarda, oosit morfolojisinin önemi konusunda fikir birliğine varılmıştır (2).

Oosit maturasyonu, oosit kalitesini belirleyen, birbiriyle senkronize ilerleyen nüklear ve sitoplazmik maturasyon süreçlerinden oluşur (3,1). Oositin gelişim yeteneği, hasta ile ilişkili, yaş, BMI (vücut kitle indeksi), yaşam tarzı ile ilgili faktörler ve infertile nedeni gibi intrinsik faktörler ile ovaryan sitümülasyon, laboratuvar işlemleri (oosit toplama, denüdasyon, dondurma-çözme, ICSI için hazırlık işlemleri), kültür koşulları (ısı, pH, pO2), çevresel koşullar (ışık, hava kalitesi, nem) ve kültür medyumu gibi dış faktörlerden etkilenir (2).

Bu çerçevede, herhangi bir laboratuvar göstergesinin, oosit toplama gününde intrin-sik oosit yeterliliğini ölçüp ölçemeyeceği sorusu sorulmaktadır, çünkü sonraki tüm olaylar laboratuvar prosedürlerinden ve/veya spermatozoonun genetik katkısından etkilenebilir. Yani, oositler için kalite ölçülebilir mi ya da uzun oosit gelişimi sürecinde, disfonksiyonun nerede olduğunu gösteren herhangi bir ölçüm var mıdır? Bu soruları cevaplayacak, oosit yeterliliğini ölçmek için kullanılan folikül sıvısında biyokimyasal belirteçlerin değerlendi-rilmesi, foliküler hücrelerde gen ekspresyon çalışmaları ve oksijen alımının değerlendi-rilmesi gibi birçok olası belirteç vardır, ancak bunlar büyük ölçüde araştırma temellidir ve klinikte yaygın bir uygulama alanı bulamamışdır. Bunların dışında oositte, PolScope ile metafaz iğciğinin (mayoz mekiği) değerlendirilmesi ve polar cisim (Polar body, PB) biyopsisi, laboratuvarlarda uygulanabilir, fakat bu evrensel bir yaklaşım olmamıştır (4-6).

ESHRE 2017 konsensus raporunda; Alpha ve ESHRE anket sonuçlarında, oosit top-lama oranları ve oosit maturasyon oranlarının laboratuvar performansının bir göstergesi olmamakla birlikte, ovaryan stimülasyonun bir cevabı olarak, oosit gelişimi için en önemli belirteç olduğu ve bu nedenle oositlerin gelişimsel yeterliliği hakkında genel bir tahmin sunduğu ileri sürülmüştür. Alpha anketinde oosit toplama oranları, ovulasyonu tetikleme gününde, belirli büyüklükteki her folikülden bir kumulus-oosit kompleksinin (KOK) aspire edilme olasılığı olarak tanımlandı. Belirli büyüklükte FSH’ya iyi cevap veren, yeterli sayıda LH reseptörü olan ovaryan foliküllerin, ovulasyon sinyal kaskadına uygun cevap vereceği

94

ve sonuçta KOK’un folikül sıvısına salınması ve folikül aspirasyon işlemini kolaylaştırması beklenmektedir. Bununla birlikte çeşitli folikül büyüklükleri tanımlanırken, beklenen oosit toplama oranları benzer şekildeydi. Oosit toplama oranı minumum performans (yeterlilik) seviyesi %70-80 olarak, beklenen değer (benchmark value) %85-100 olarak belirlendi.

Oosit maturasyon oranları, genel olarak nüklear maturasyonla ilişkilendirilip, metafaz II (MII) aşamasındaki oositlerin oranı olarak tanımlandı. Katılımcılar tarafından labora-tuvarlarının MII oranının %80, ortalama ve beklenen değerlerin sırasıyla %75 ve %90 olarak belirlendi. Klasik IVF’de oosit maturasyonunu tam olarak değerlendirmek mümkün olmazken, ICSI’de ovulasyonu tetikleme zamanı ile denüdasyon işlemi (kumulus oosit kompleksinden kümülüs hücrelerinin uzaklaştırılması) zamanı arasında uygun zaman aralığı 40±1 saat olarak belirlendi (2).

ESHRE 2017 konsensus raporunda, toplanan oosit oranı referans göstergesi (RI: Re-ferans indicator) ultrasonografi değerlendirmesinde görülen over foliküllerinin sayısının bir fonksiyonu olarak elde edilen oosit sayısı olarak tanımlanmıştır. Tetikleme günündeki toplanan oosit sayısının, toplam folikül sayısına oranıdır. Beklenen değer %80-95 olarak belirlenmiştir. Ek olarak, bu değerler laboratuvar uygulamaları tarafından etkilenmediği için laboratuvar performans göstergesi olarak kullanılmadığı, ancak beklenen aralığın dışındaki değerler, ovaryan stimülasyon uygulamasındaki herhangi bir sorunu işaret edebildiği ileri sürülmüştür. ICSI’de metafaz II oosit oranı (metafaz II oosit sayısının, top-lanan tüm KOK’ların sayısına oranı) referans göstergesi, enjeksiyon zamanında nüklear maturasyona sahip oosit oranı olarak tanımlanmış ve ovaryan sitümülasyon etkinliğinin göstergesi olarak bildirilmiştir. ICSI’de beklenen değer %75-90 olarak belirlenmiştir. Bu değerdeki dengesizlik, yüksek oranda immatür ya da postmatür oosit oranlarıyla so-nuçlanan ovaryan sitümülasyondaki değişiklikleri gösterdiği, yine bu değerin laboratuvar performans göstergesi olarak kullanılmayacağı ileri sürülmüştür.

Anket sonuçları ve uzman raporlarının sonucunda, tüp bebek kliniklerinin, toplanan oosit oranı ve metafaz II oosit oranıyla ilgili değerlendirmelerini hastanın demografik özelliklerine dayanarak alt bölümlere ayırmaları gerekip gerekmediğini düşünmelerini, referans değerlerden uzaklaşıldığında laboratuvar ekibinin raporlama yaparak klinisyeni bilgilendirmesi ve laboratuvar ile klinik arasındaki iyi iletişimin (siklus planlama ve sik-lusları gözden geçirmenin) IVF programlarında mükemmel sonuçlar için hayati öneme sahip olduğu vurgulanmıştır (2,7).

Optimal oosit morfolojisi, küre şeklinde, tek bir zona pellucida ile çevrelenmiş, inklüzyonların olmadığı, düzgün yarı saydam sitoplazmaya sahip ve oosit büyüklüğüne uygun bir polar cisimciği olan oositler olarak tanımlandı. Ayrıca, oositlerin hem nüklear hem de sitoplazmik maturasyon geçirdiği, bu süreçlerin senkronize olmak zorunda olma-dığı fikir birliğine varılmıştır (8).

Oosit Morfolojisinde Gözlenen Anormallikler: Ekstrasitoplazmik ve sitoplazmik anormallikler olarak sınıflandırılmıştır.

Ekstrasitoplazmik Anormallikler: Parçalanmış 1. polar body, anormal 1. polar body (büyük ve/veya dejenere olmuş), anormal zona pellusida (kalın ve/veya koyu), geniş perivitellin alan ve anormal oosit şekli (oval oositler), dev oositler.

95

Sitoplazmik Anormallikler: Granüler sitoplazma, merkezi granüler alan, vakuoller, SER (smooth endoplasmic reticulum) kümelerini ve refraktil cisimcikleri içerir (9).

Kumulus-Korona Kompleksi (CCC) ve Kumulus-Oosit Kompleksi (COC, KOK) Morfo-lojisine Göre Oosit Maturasyonu ve Kalitesinin Sınıflandırılması:

IVF laboratuvarında oositin morfolojik olarak değerlendirilmesi ilk olarak kumulus-ko-rona ve kumulus-oosit kompleksine göre yapılır. OPU ile elde edilen oositlerin maturas-yonunu ve kalitesini öngörebilmek için, ilk olarak kumulus-oosit kompleksinin morfolojik özelliklerine göre Wolf ve arkadaşları tarafından bir sınıflama yapılmıştır (10) (Tablo 1). Kumulus-oosit kompleksinin (KOK) sınıflamasına göre yapılan çalışmada, grade 3 KOK’ların yüksek oranda fertilizasyon oranları gösterdiği, %50’nin üzerinde grade 3 olan hastalarda gebelik oranlarının arttığı ve grade 3 KOK yüzdesi ile gebelik oranları arasındaki korelasyonun, hasta yaşından ve grade 3 KOK sayısından bağımsız olduğu gösterilmiştir (11). Daha sonra, kumulus-korona kompleksinin morfolojik özelliğine göre oosit maturasyonu derecelendirilmesi yapılmıştır (Tablo 2) (12). Bu sınıflamanın büyük oranda embriyoloğun tecrübesine bağlı olduğu için, oosit maturasyonunu değerlendirme-de zayıf bir belirteç olduğu ileri sürülmüştür (13,14). Kumulus-korona kompleksine göre değerlendirmenin oosit maturasyonuyla ilgili yeterli bilgi vermediği ile ilgili çalışmaların yanısıra (13,14), fertilizasyon, gebelik oranları ve blastosist gelişimiyle doğru orantılı olduğunu gösteren çalışmalarda mevcuttur (11,12).

ESHRE 2011 konsensusda, kumulus-oosit skorlaması için; KOK skorlaması ile embriyo gelişim yeterliliği arasında korelasyonu destekleyen çok az doğrulanmış kanıt bulunmasına rağmen, sorun giderme için önemli bir araç olduğu fikir birliğine varılmıştır. Skorlamada; 0 ve 1 olarak ikili puanlama yapılmış; genişlemiş ya da açılmış kumulus hücreleri ve ışınsal yayılmış koronaya sahip KOK, iyi kalite bir KOK (1 puan) olarak tanımlanmıştır (8).

ESHRE 2017 konsensusda; OPU’da toplanan genişlemiş kumulus hücrelerine sahip kumulus-oosit kompleksi oranının, oositlerin derecelendirilmesinde önemli bir gösterge olduğu bildirilmiştir. Ovulasyonun, hyaluronik asit sentezine ve stabil bir hücresel matrik-sin organizasyonuna aracılık ederek kumulus hücre genişlemesini tetiklediği (15), geniş-lemiş kumulus hücrelerine sahip KOK oranının, oosit ve kumulus hücreleri arasındaki iletişim kalitesini değerlendirebileceği düşünülmüştür. Bu göstergenin embriyoloji labora-tuvarlarında kullanımıyla ilgili olarak; bu değerlendirmeyi yapmak için objektif kriterlerin eksikliği ve nüklear maturasyon ile kümülüs hücre genişlemesi arasında her zaman iyi bir korelasyon olmadığı endişesi, potansiyel problemler olarak ileri sürülmüştür (2).

Kumulus-oosit kompleksinde kan pıhtısı ve amorf hücre kümesi görülmesi morfolojik anomali olarak tanımlanmış ve düşük oosit kalitesi (yoğun merkezi granülasyon), döllen-me oranı ve blastosist gelişimiyle ilişkilendirilmiş ve kötü kalite folikülden kaynaklanabi-leceği gösterilmiştir (16). Aynı çalışmada oosit maturasyonunun aksine, oosit kalitesine ilişkin morfoloji ve bunun kumulus-oosit kompleksi morfolojisine bağımlılığı konusundaki verilerin de yetersiz olduğu bildirilmiştir.

Konvansiyonel IVF uygulanacak vakalarda, oosit maturasyonu için oosit-kumulus-ko-rona kompleksinin morfolojik skorlaması yapılması önerilebilir, ancak ICSI vakalarında

96

bu skorlama sisteminin, oositlere inseminasyondan önce denüdasyon işlemi yapıldığı için gerekli olmadığı düşünülmüştür (17). ICSI vakalarında granülosa hücreleri ve oosit arasında daha fazla temasa izin vermek için geç denüdasyonla ilgili yapılan çalışmalar-da; oositlerin en az 2,5 saat boyunca inkübe edilmesinin konvansiyonel IVF ve ICSI’de oosit maturasyon oranlarını artırdığını gösteren çalışmalarla birlikte (18), ICSI’de en az 2 saatlik inkübasyonun Metafaz II oosit oranlarını, fertilizasyon ve implantasyon oranla-rını artırdığını gösteren çalışmalar vardır (19). Konvansiyonel IVF ve ICSI vakalarında, kumulus-oosit kompleksi morfolojisine göre immatür olduğu düşünülen oositler için KOK’un morfolojik skorlaması yapılması önerilebilir. Konvansiyonel IVF’de, kriyoprezer-vasyon planlanan vakalarda, fazla sayıda embriyo elde etmemek için, gamet seçiminde oosit-kumulus-korona kompleksinin morfolojik skorlamasının yapılması önerilmiştir (20).

Sonuç olarak, oosit maturasyonu ve kalitesinin, kumulus-oosit kompleksi morfolo-jisine göre objektif olarak değerlendirilebilmesi, oosit büyük bir kumulus hücre kütlesi tarafından gizlendiği için zordur. Morfolojik değerlendirme kriterlerinin net olmaması, embriyologlar arasındaki kişisel farkların olması ve IVF sonuçlarına katkılarının tartışmalı olması nedeniyle ESHRE 2017 konsensus da belirtildiği gibi, her embriyoloji laboratuvarı yapılan araştırmalara dayanarak, kendi anahtar performans göstergelerini kurmalıdır.

Tablo 1: Kumulus-Oosit Kompleksine Göre Oosit Maturasyonu Sınıflaması (10).

Grade 1 (A): Kumulus hücreleri yoktur veya seyrektir, korona hücreleri 1-3 sıralıdır.

Grade 2 (B): Kumulus hücreleri yoğun görünümlüdür ve korona hücreleri sıkıca bir aradadır.

Grade 3 (C): Kumulus ve korona hücreleri yaygın ve genişlemiş görünümdedir.

Grade 4 (D): Kumulus hücreleri yaygın ve azdır ve korona hücreleri dağınık olup bir miktar kaybedilmiş olabilir.

Tablo 2: Kumulus-Korona Komplesine Göre Oosit Maturasyonunun Sınıflaması (12).

Grade 1 KOK: Yaygın kumulus hücreleri, ışınsal düzende yayılmış korona radiata, belirgin zona pellusida, şeffaf sitoplazma ve yaygın granülosa hücreleri içerir. Matür veya preovulatuvar, Metafaz 2 oositi tanımlar.

Grade 2 KOK: Geniş kumulus hücreleri, hafifçe kompakt korona radiata ve geniş gra-nülosa hücrelerini içerir. Matür olmaya yakın oositleri, Metafaz 1 oositi tanımlar.

Grade 3 KOK: Eğer varsa koyu ve kompakt kumulus hücreleri, sıkıca biraraya gelmiş korona hücreleri, görülebilirse ooplazmada germinal vezikül ve kompakt dağılmamış granülosa hücreleri vardır. İmmatür oosit, Germinal vezikülü tanımlar.

Grade 4 KOK: Kümeler oluşturan ve iyice yaygınlaşmış kumulus hücreleri, genellikle kümelenmiş ışınsal dağılımlı korona radiata, irregüler zona pellusida, hafifçe koyu ve granüler ooplazma, küçük bir alana yayılmış granülosa hücreleri vardır. Postmatür oo-siti tanımlar.

Grade 5 KOK: Çok az kumulus hücresi, eğer varsa irregüler dağılan korona radiata hücreleri, belirgin zona pellusida, koyu renkli irregüler ooplazma, küçük gruplar halinde granülosa hücreleri vardır. Atretik oositi tanımlar.

97

Oosit Maturasyonu ve 1. Polar Cisimciğine Göre Oosit Morfolojisinin Değerlendirilmesi

Oosit maturasyonu: Profaz 1 germinal vezikülün dağılmasıyla, 1. mayoz bölünmeyi tamamlayarak 1. PB’nin perivitellin aralığa atılması olarak tanımlanan nüklear maturas-yon ile sitoplazmik maturasyon olarak tanımlanan birbiriyle senkronize gelişim gösteren iki komponetten oluşur. Siklin B ve p34 moleküllerinin aktivasyonu ile hücre G2 fazından M aşamasına geçer, oosit maturasyonunu ilerleten faktör (Maturation Promoting Fac-tor, MPF) aktive olarak germinal vezikülün dağılmasını (Germinal Vesicle Breakdown, GVBD) ve metafaz 1 kromozomların kondensasyonunu sağlar. Metafaz 1 oositte, germi-nal vezikül ve 1. PB yoktur. MPF seviyesinin azalması, oositin anafaz 1 evresine geçişini sağlarken, yükselmesiyle oosit 1. mayoz bölünmeyi tamamlayarak, 1. PB’nin perivitellin aralıkta görülmesiyle Metafaz II oosit gelişir (21). Germinal vezikülün dağılması, sitop-lazmik maturasyona katkıda bulunur. Sitoplazmik maturasyonla, organellerin yeniden lokalizasyonu, protein sentezi, posttranlasyonel modifikasyona uğrayan mRNA’nın birikimi gerçekleşir. Aynı zamanda geri dönüşümlü fosforilasyon proteinleri (AuroraA ve B kinaz, CDC25, cell division cyle 25 fosfataz, CDK1) tarafından sitoplazmik maturasyon düzenlenir ve bu enzimler maturasyon için gerekli sinyal yolaklarını uyarır ve fertilizasyo-nun devamını kontrol etmede görev alırlar (22). Ayrıca oositin 1. PB’i perivitellin aralığa atması sitoplazmik maturasyonun derecesine bağlı olduğu görülmüştür. Oositler nükleer maturasyonu tamamlamış olsalar bile fertilizasyon ve embriyo gelişimiyle ile korelasyon gösteren sitoplazmik maturasyonda yetersiz kalabilirler (23,24).

ESHRE 2017 konsensus raporunda oosit maturasyon oranı, nüklear maturasyonla ilişkilendirilmiş ve Metafaz II oosit oranı olarak tanımlanmıştır. Oosit maturasyon oranının ovulasyon stimülasyonu ve tetiklemesinin etkinliğini gösteren bir gösterge olarak değer-lendirilmiştir. Alfa anketi katılımcılarının %80’i, laboratuvarlarının MII oranını belirlediğini, ortalama değer ve beklenen değerlerinin sırasıyla %75 ve %90 olduğunu bildirilmiştir (2).

1. Polar Cisimciğin Morfolojik Değerlendirmesi; Metafaz II oositte nüklear maturasyonun göstergesi; perivitellin aralıkta 1. PB’nin

görülmesidir. 1. PB morfolojisinin ovulasyondan sonra, oosit yaşını ayırt etmede yararlı olacağı gösterilmekle birlikte (25), 1. PB morfolojisinin oosit kalitesine ve IVF sonuçla-rına etkileri ile ilgili yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. 1. PB morfolojik özelliklerine göre sınıflaması yapılmış (Tablo 3) (26) ve grade 1 ve grade 2 oositlerin fertilizasyon oranları ve embriyo gelişiminin daha iyi olduğu vurgulanmıştır (27). Yapılan son çalışmalarda 1 PB morfolojisinin, ICSI’den sonra gebelik oranları başarısını tahmin etmede prognostik bir faktör olarak kullanılabilen oosit kalitesiyle ilişkili olduğu göste-rilmiştir (28,29). Bununla birlikte 1 PB morfolojisi (yüzey özellikleri, fragmantasyon) ve ICSI sonuçları arasında bir ilişkisi olmadığını gösteren çalışmalarda mevcuttur (30,31). Yine fragmante kutup cisimciğine sahip oositlerden elde edilen embriyonların genetik analizinin normal olduğu gözlemiş ve fragmantasyonun, oositlerin denüdasyon süresine kadar değişiklik gösterebileceği (32), ilk gözlemdeki morfolojik özelliklerin değişebileceği fragmantasyonun artmış olarak görülebileceği ileri sürülmüştür (33).

98

ESHRE 2011 konsesus raporunda; 1 PB skorlamasında, 1 PB’nin beklenenden bü-yük olduğu durumlarda kaydedilmesi ve anormal büyük PB’lere sahip oositlere anöploidi riskinden dolayı, inseminasyon yapılmaması gerektiği sunulmuştur.

Tablo 3: 1.Polar Cisimciğin Sınıflaması (26).

Grade 1: 1. polar cisimciği yuvarlak veya oval ve intaktır.

Grade 2: 1. polar cisimciği yuvarlak veya oval, yüzeyi düzensizdir.

Grade 3: 1. polar cisimciği fragmantasyon içerir. (2’den fazla).

Grade 4: 1. polar cisimciği ikiye bölünmüştür. Fragmantasyon içerir.

Grade 5: Geniş perivitellin aralıkta büyük bir 1. polar cisimciği vardır.

Perivitellin Alanın (Pva, Pvs:Perivitellin Space) Morfolojik Özellikleri;Perivitellin alan anomalileri, oositte ekstrasitoplazmik bölgenin en yaygın dismor-

fizmleri arasındadır. Geniş PVA ve PVA’da granülarite varlığı, aynı kohortdaki oositlerde tekrarlayan şekilde görülmüş ve embriyo kalitesini tahmin etmek için parametre olarak kullanılmıştır (34). PVA genişliği oositin maturasyon fazları ile ilişkilidir. GV aşamasında PVA’da genişleme minimal düzeyde iken, mayoz bölünmeyle birlikte metafaz I oositte genişlemeye başlar ve Metafaz II oositte son genişliğine ulaşır (35). PVA’da granülas-yonun varlığı, yine oosit maturasyonu ile ilişkilendirilmiş, granülasyon sırasıyla MII, MI ve GV evre oositlerde %34.3, %4 ve %0 olarak tespit edilmiş ve uygulanan yüksek gonadotropin dozuyla ilişkili olduğu belirtilmiştir (36). Yapılan bir meta analizde, geniş PVA varlığında fertilizasyon oranının önemli ölçüde azaldığı, ancak implantasyon ve ge-belik oranları üzerindeki etkilerinin belirsizliğini koruduğu tespit edilmiştir (37). Başka bir çalışmada PVA’da granülarite varlığı, analiz edilen siklus sayısı sınırlı olmasına rağmen, implantasyon ve gebelik oranları ile negatif olarak ilişkilendirilmiştir (38). Geniş PVA ve PVA’da granülasyonun birlikte değerlendirildiği çalışmada, her folikül ve oosit başına FSH etkinliğinin azaldığı, fertilizasyon oranları ve embriyon kalitesi etkilenmemekle birlikte, implantasyon ve gebelik oranlarının olumsuz etkilediği gösterilmiştir (34).

Ayrıca time lapse mikroskopi kullanılarak yapılan son araştırmalarda, embriyoda PVA’da, Perivitellin İplikler (PVT; perivitellin thread) tanımlanmıştır. PVT’ler zona pellusi-da’yı oolemma veya bazı durumlarda blastomer membranı ile bağlayan, perivitellin alan boyunca uzanan ince filamentlerdir. PVT’nin, iki hücreli aşamada bulunan çoğu insan embriyosunda bulunduğu, implantasyonu veya ploidiyi etkilememiş gibi görünseler de, embriyodaki fragmantasyonla güçlü bir ilişkileri olduğu belirtilmiştir (39).

ESHRE 2011 konsensus raporunda, perivitellin alanda inklüzyon varlığının anormal olduğu kabul edildi, inklüzyon gözlemleri not edilmekle birlikte, bunları saymak veya ölçmek için yeterli kanıt olmadığı için bir gereklilik olmadığı görüş birliğine varıldı. Ancak perivitellin alana ilişkin notun yalnızca son derece büyük olması durumunda yapılması gerektiği belirtildi.

99

Zona Pellusidanın (Zp) Morfolojik Özellikleri: Zona pellusidanın son derece organize dinamik yapısı, oogenez, fertilizasyon ve

embriyo gelişimi için önemlidir. ZP erken folikülogenez boyunca oluşur, oositler ve granülosa hücreleri tarafından salgılanan dört glikoproteinden (ZP1, ZP2, ZP3, ZP4) oluşur (40). Polarize ışık mikroskobunda ZP üç tabakalı görülür. Zona pellucida’nın toplam kalınlığı 15-20 μm arasında değişir; immatür insan oositleri (20.4±2.4 μm) matür oositlerden (19.5 ± 2.2 μm) ve 3. gün embriyonlarından (15.2 ± 2.8 μm) daha kalın ZP’ye sahiptir. Zona pellucida kalınlığı sperm penetrasyonunu etkiler. En yüksek fertilizasyon oranları, zona pellucida kalınlığının 18,6 μm’den daha az olduğunda elde edilmiştir (41).

Anormal ZP morfolojisi tüm oositlerin %2-5’inde görülür. ZP dismorfolojileri, koyu renkli ZP, kalın veya ince ZP, bölgesel kalınlaşma, düzensiz şekil, ZP’de tabakalanması olarak tarif edilmiştir (42). Dismorfik ZP’li oositlerde, blastosist gelişim oranlarında, imp-lantasyon ve klinik gebelik oranlarında azalma ve ve abortus oranındaki artışlar olduğu gösterilmiştir (43). Ayrıca, ZP glikoproteinlerinin yoğunluğu, yapısı veya etkileşiminin, foliküllerin kalitesi ile bağlantılı olduğu, implantasyon ve abortus oranlarını tahmin etmek için kullanılabileceği belirtilmiştir (44).

Zona pellusida polarize ışık mikroskobu ile üç tabakalı (trilaminar) olarak görülür: Oosite göre, iç zonadaki filamentler=layer 1’deki radyal olarak düzenlenir, dış zonadaki filamentler=layer 3 teğet olarak düzenlenir. Bu organizasyon sayesinde, bu tabakalar PolScope ile çift kırılgan görülür. İç ve dış tabakalar arasında minimum çift kırılma sergileyen bir orta katman=layer 2 ayırt edilir (45). Zona pellusidanın üç boyutlu yapı-sındaki ince değişiklikler kalınlığındaki değişikliklerden (kalınlaşma veya incelme) veya Zona pellusidanın tamamen yokluğundan daha sık gözlendiği belirtilmiştir. Zona’nın iç tabakasının, polarize ışık kullanılarak net bir şekilde görülebileceği blastosist oluşumu ve gebelik açısından iyi prognozlu embriyoları tahmin etmede kullanılabileceği ileri sürülmüştür (46). Ayrıca koyu renkli (dark) ZP’li oositlerin IVF/ICSI klinik sonuçlarını etkileyebileceği ve günlük laboratuvar çalışması sırasında embriyologlar için potansiyel seçici bir işaretleyici olarak kullanılabileceği önerilmiştir (47). Nadir görülen başka bir bulgu, ZP’nin ya iç katmanının kopyalanması ya da ZP’nin katmanlarındaki bir yırtılma nedeniyle intrazonal bir boşluk oluşarak anormal şekilli ZP gözlenebilir (43).

ESHRE 2011 konsesus raporunda, Zona pellusida kalınlığının ölçülmesinin IVF sonuçlarına etkisi açısından yeterli bir kanıt olmadığından özel bir yarar bulunmadığı, bununla birlikte, hastaya spesifik etkiler olabileceği için, zona pellusida’nın rengi veya kalınlığı ile ilgili istisnai gözlemlerin not edilmesi sonucuna varıldı.

Oosit Sitoplazmasının Morfolojik Özellikleri: Kontrollü ovaryan sitümülasyon sonucu elde edilen oositlerde homojen, şeffaf sitop-

lazma beklenmesine rağmen, ooplazmada farklı derecelerde heterojenitenin biyolojik öneminin bilinmediği, mevcut araştırmalar sonucunda, hafifçe heterojen sitoplazmanın, gelişimsel öneme sahip bir anormallik olarak değerlendirilmek yerine, sadece alınan oositler arasındaki normal değişkenliği temsil ettiği ileri sürülmüştür. Ayrıca, sitoplaz-mada granülasyonun tam olarak tanımlanmadığı ve organellerin kümelenmesinden açıkça farklı olduğu kabul edildi. Kümelenme, herhangi bir mikroskop formuyla tespit

100

edilebilirken, granülasyonun genellikle sadece faz kontrast mikroskobunda optik yolun modülasyonuyla görüldüğü ve granülasyonun düşük implantasyon potansiyeli ile ilişkili olduğu kabul edildi (8). Son yapılan bir çalışmada oositlerinde merkezi lokalize sitoplaz-mik granülasyon (CLCG, Centrally located cytoplasm granulation) oranı %75’in üzerinde olan vakalarda embriyo gelişimi ve genel klinik sonuçlar üzerinde olumsuz etkisi olduğu ve pestisite maruz kalma ile CLCG riski arasında olası bir ilişki tanımlanmıştır (48).

Metafaz II oositlerin en önemli ciddi sitoplazmik anormalliklerinden biri de sitoplazma içindeki SER kümelerinin (smooth endoplasmic reticulum) varlığıdır. SER kümeleri faz kontrast mikroskop ile sitoplazma içindeki vakuollerden, sıvı ile dolu olmaması ve membranı olmamasıyla ayırt edilebilir. Oositte düz endoplazmik retikulum fertilizasyon sırasında hücre aktivasyonundan sorumlu olan kalsiyumun depolanması ve yeniden dağıtılmasında görevlidir. SER kümesinin fertilizasyon sırasında kalsiyum depolarına ve salınımlara müdahale ettiği için embriyo gelişimi ve implantasyon üzerinde olumsuz bir etkisi olabileceği yapılan birçok çalışmada gösterilmiş ve dikkatli oosit gözlemiyle SER kümesinin varlığının tespit edilmesi, transferden önce embriyo seçim stratejisinin bir parçası olması gerektiği önerilmiştir (49). ESHRE 2011 konsensus raporunda, bu özelliğe sahip oositlerin enjeksiyon için kullanılmaması ve kardeş oositlerde tek bir SER diskinin veya daha küçük plak serisinin varlığı için ek olarak incelenmesi önerilmektedir. Bununla birlikte, daha yakın bir zamanda yapılan bir araştırmada, SER kümesine sahip oositlerden, sağlıklı bebeklerin elde edilebileceğini göstermiştir (50).

Oositlerin %5-12’sinde gözlenen vakuoller, perivitellin alan sıvısı ile hemen hemen aynı özellikte sıvı ile dolu, membran ile çevrili sitoplazmik inkluzyonlardır. Oosit içerisin-de sayı ve boyut olarak değişken özellikte olabilirler. Golgiden veya düz endoplazmik retikulumdan kaynaklanan veziküllerin birleşmesiyle ya da kendiliğinden oluştuğu gös-terilmiştir (51,52). ESHRE 2011 konsesus raporunda; içi sıvı dolu, ancak saydam olan birkaç küçük vakuolün (çapı 5-10um) biyolojik sonuç olarak kabul edilebileceği, buna karşılık büyük vakuollerin (>14um çapında) fertilizasyon defektine neden olduğu, zigotta singami sonrası kalıcı vakuollerin bölünme düzlemlerine müdahale ederek daha düşük blastosist oranlarına neden olduğu için, büyük vakuollerin oosit içerisindeki gözlemlerine dikkat edilmesi gerektiği vurgulanmıştır (8).

Son yıllarda yapılan iki vaka bildiriminde büyük vakuollerin (sırasıyla >25 μm’den büyük ve ortalama 52,1um çapında) fertilizasyon oranlarında azalma ve 2. günde embriyo gelişim arrestine neden olduğu, gebelik ve canlı doğum oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir (53,54).

Kontrollü ovaryan hiperstümülasyonda kullanılan GnRH agonistleri ile GnRH anta-gonistlerinin oosit morfolojisi etkilerini inceleyen araştırmada; oosit dismorfizmlerinden en sık polar body şeklindeki değişikliklerin (%31.3), yaygın sitoplazmik granülasyonların (%22.8), refraktil cisimlerin (%18.5) ve merkezi sitoplazmik granülasyonun (%13.6) olduğu ve agonist ve antagonistle tedavi edilen gruplarda bireysel oosit dismorfizmleri arasında anlamlı fark olmadığı gösterildi (55).

Refraktil cisimcikler, sitoplazmadaki inkluzyonlardan biridir. Refraktil cisimcik özellik-leri ve büyüklüğü ile embriyoların gelişim yeterliliği arasındaki ilişkiyi araştıran çalışma-

101

da, refraktil cisimciklerin, lipofuksinin tipik otoflöransı ile uyumlu sarı otoflöransı olduğu, elektron mikroskopisi ile incelendiğinde, lipofuksin inklüzyonlarının morfolojisi ile benzer olduğu, lipit ve yoğun granül madde karışımından oluştuğu gösterildi. Büyük refraktil cisimciklerin (>5 μm) lipofuksin içerdiği kabul edildi. Büyük lipofuksin inklüzyonlarının (>5 μm), önemli ölçüde azalmış fertilizasyon ve blastosist gelişimi ile ilişkili olduğu gösterildi. Oksidatif stres, anormal lipit metabolizmasının veya proteolitik bozulmanın insan oosit-lerinde lipofuksin birikimine neden olabileceği ve insan oositlerinde gösterilen refraktil cisimciklerin, lipofuksin inklusyonları olduğu gösterildi (56).

Refraktil cisimcik görülen oositlerin, düşük klivaj oranları ve yetersiz embriyo gelişimi ile ilişkisi olduğu, sitoplazmik granülasyonun embriyo gelişimini etkilemediği gösterilmiş-tir (57).

Metafaz iğciği (Mayoz mekiği), oosit maturasyonu sırasında mayoz bölünmeler sırasında kromozomaların ayrışması için önemli olan hücresel bir organeldir. Metafaz iğiciğinin varlığı, oosit seçimi için önemli bir belirteç olduğu gösterilmiştir (58). Metafaz iğciği çevresel değişikliklere, özellikle sıcaklıktaki dalgalanmalara karşı çok hassastır. Bu nedenle oositlerin manuplasyonu (denüdasyon, ICSI sırasında) ve kültür koşullarındaki değişiklik metafaz iğciği bütünlüğünü etkileyen önemli bir parametredir. Ortam sıcaklı-ğındaki değişiklikler mikrotübüllerin geçici olarak depolimerleşmesine neden olabilir (59). PolScope kullanılarak gözlemlenen MII oositlerinin metafaz iğciğinin, yüksek fertilizasyon oranları ve embriyo gelişimi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (60). Yapılan bir meta-analizde oositlerde çift kırılgan bir metafaz iğciği varlığının gebelik ve implantasyon oranlarında fark olmamakla birlikte, yüksek fertilizasyon oranı ve embriyo gelişimi öngörülmüştür (61). Metafaz iğciği büyüklüğünün oosit kalitesinde güçlü bir gösterge olduğu, metafaz iğciği büyüklüğü 90-120μm2 olan oositlerin, daha büyük veya daha küçük olanlardan, daha yüksek fertilizasyon ve blastosist oranları ile klinik gebelik oranları elde edildiği gösterilmiştir (62).

Oositin hücre içi basıncı ve sitoplazma akışkanlığı, ICSI sırasında enjeksiyon pipe-tinin hücre zarını penetrasyonunun hemen ardından, ooplazmanın enjeksiyon pipeti içinde yükselme derecesinden tahmin edilebilir (63). Visköz bir ooplazma göstergesinin enjeksiyon pipetinin uç kısmına yapışması olduğu, bununla birlikte, bu gözlemlerin tecrübeye dayalı olduğu ve yeterince ölçülemeyeceğinden, ICSI’den sonra enjeksi-yon hunisinin kalıcılığının sitoplazmik dokudaki eksikliği daha doğru yansıtabileceği gözlenmiştir. Visköz sitoplazmalı oositlerde ICSI sonrası, oositin orijinal küresel halini alması, daha akışkan bir ooplazmaya sahip gametlerde görüldüğü kadar hızlı bir şekilde olmaz. Sonuçta, viskoz oositlerden gelişen zigot, embriyo ve blastosistlerin kalitesini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir (64). Enjeksiyon hunisi özelliklerinin (büyüklü-ğü ve kalıcılığı) ICSI sırasında oositin sitoplazmik maturasyonunu yansıttığı, oositten sitoplazmik sızıntının önlenmesine yardımcı olan koruyucu bir özellik olduğu, fertilize olan oositlerdeki huni hacminin 3PN’lu zigot ve dejenere olmuş oositlere kıyasla anlamlı derecede yüksek olduğu, enjeksiyon hunisinin hassas bir şekilde değerlendirilmesinin, beklenen ICSI sonucundan sapmaları ve kontrollü over hipersitümülasyon kontrolünde de yardımcı olabileceği sonucuna varılmıştır (65).

ICSI esnasında oolemmanın enjeksiyon pipetine direnç özellikleri (dirençsiz, orta de-

102

recede dirençli ve frajil oolemma) karşılaştıran çalışmada orta derecede direnç gösteren oolemmaya sahip oositlerin fertilizasyon, klivaj oranları ve embriyo kalitesinin daha iyi olduğu gösterilmiştir (66).

Oositin morfolojik özelliklerinin kümülatif olarak değerlendirildiği çalışmalarda, inkluz-yon, vakuol ve granülasyonun birlikte görüldüğü vakalarda, embriyo kalitesinde azalma fakat implantasyon gebelik oranlarını etkilemediği gösterilmiş (67). Yine KOK’nin mor-folojisi ve metafaz iğciği hariç tutulup, oositin tüm morfolojik özellikleri dikkate alınarak yapılan çalışmada, yalnızca blastosist gelişim oranlarını etkilediği, ancak döllenme, klivaj ve anöploidi oranlarını etkilemediği gösterilmiştir (68). KOK, zona pellucida, perivitellin alan, polar body, ooplazma ve vakuol veya granülasyonların birlikte değerlendirildiği ça-lışmada, morfolojik olarak normal ve anormal oositlerin, klinik sonuçlara etkisinin benzer olduğu sonucuna varılmıştır (69). Metafaz II oosit morfolojik skoru Metaphase II Oocyte Morphologic Score (MOMS) kullanılarak; her bir oositin morfolojik özelliğinin elde edilen en az bir sonuca (fertilizasyon, iyi pronükleer morfoloji veya iyi embriyo kalitesi gibi) etkisine ulaşmak için istatistiksel olarak anlamlı OR (odss ratio) dikkate alınarak yapılan çalışmada, ICSI öncesi morfolojik değerlendirmenin, gelişim potansiyeli yüksek olan MII oositlerinin belirlenmesine yardımcı olacağı gösterildi (9).

Oosit Büyüklüğü ve Şekli: Oosit büyüklüğü, mayozun devam edebilmesi için önem-lidir. Metafaz 2 oositlerin çapı büyük ölçüde değişkenlik gösterir. Fakat bu değişkenliğin ICSI sonrası fertilizasyon oranları ve klivaj aşamasındaki embriyonların gelişimini etkilemediği gösterilmiştir (70). Oosit çapı ile ilgili sorunlar dev oositlerde gözlenmiştir. Dev oositlerin hacmi, normal oositlerin 2 katıdır (yaklaşık 200um) ve oogonyumda sitop-lazmik bölünmenin olmaması ya da iki oositin sitoplazmik füzyonundan dolayı gelişir ve tetraploid oositlerdir. Dev oositlerden gelişen embriyonların transfer edilmemesi gerektiği ve kohortta en az 1 dev oosit olan vakalarda, IVF sonuçlarının etkilenmediği gösterilmiş-tir (71). Dev oositlerin kromozomal anormallik nedeniyle enjekte edilmemesi gerektiği gösterilmiştir (72). Ovoid, uzamış ya da birleşik oositler (tek zona pellusida içine alınmış iki oosit) nadir de olsa görülebilir (43).

Kaynaklar:1. Lemmen JG, Rodriguez NM, Andreasen LD, Loft A, Ziebe S. The total pregnancy potential per

oocyte aspiration after assisted reproduction-in how many cycles are biologically competent oocytes available? J Assist Reprod Genet 2016;33:849–854.

2. ESHRE Special Interest Group of Embryology1, and Alpha Scientists in Reproductive Medi-cine2, 2017 .

3. Garrido N, Bellver J, Remohi J, Simon C, Pellicer A. Cumulative live-birth rates per total number of embryos needed to reach newborn in consecutive in vitro fertilization (IVF) cycles: a new approach to measuring the likelihood of IVF success Fertil Steril. 2011 Jul;96(1):40-6.

4. Nel-Themaat L, Nagy ZP. A review of the promises and pitfalls of oocyte and embryo metabo-lomics. Placenta 2011;32:S257–S263.

5. Rienzi L, Vajta G, Ubaldi F. Predictive value of oocyte morphology in human IVF: a systematic review of the literature. Hum Reprod Update 2011;17:34–45.

6. Braga DP, Setti AS, Figueira Rde C, Machado RB, Iaconelli AJr, Borges EJr. Influence of oocyte dysmorphisms on blastocyst formation and quality. Fertil Steril 2013;100:748–754.

103

7. Van Voorhis BJ, Thomas M, Surrey ES, Sparks A. What do consistently high-performing in vitro fertilization programs in the U.S. do? Fertil Steril 2010;94:1346–1349.

8. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert me-eting† Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of EmbryologyHuman Reproduction, Vol.26, No.6 pp. 1270–1283, 2011.

9. Rienzi L1, Ubaldi FM, Iacobelli M, Minasi MG, Romano S, Ferrero S, Sapienza F, Baroni E, Litwicka K, Greco E.Significance of metaphase II human oocyte morphology on ICSI outco-meFertil Steril. 2008 Nov;90(5):1692-700.

10. Wolf DP. Oocyte quality and fertilization, Invitro fertilization and Embryo Transfer.Plenum Pres, NY, PP(1988) (129-138).

11. Ng ST, Chang. Tai-Ho, Production of the rates of fertilization, cleavage, and pregnacy success by cumulus coronal morphology in an in vitro fertilization program Fertil Steril (1999)72:412-17.

12. Yi-Chi Lin,1 Shiuh-Young Chang,1,2 Kuo-Chung Lan,1 Hsuan-Wei Huang,1 Chih-Yang Chang,1 Meng-Yin Tsai,Journal of Assisted Reproduction and Genetics Vol. 20 No. 12,2013 Human Oocyte Maturity In Vivo Determines the Outcome of Blastocyst Development In Vitro

13. Hammitt DG1, Syrop CH, Van Voorhis BJ, Walker DL, Miller TM, Barud KM, Hood CC.J Prediction of nuclear maturity from cumulus-coronal morphology: influence of embryologist experience Assist Reprod Genet. 1992 Oct;9(5):439-46.

14. Hammitt DG1, Syrop CH, Van Voorhis BJ, Walker DL, Miller TM, Barud KM. Maturational asynchrony between oocyte cumulus-coronal morphology and nuclear maturity in gonadotro-pin-releasing hormone agonist stimulations.Fertil Steril. 1993 Feb;59(2):375-81.

15. Russell DL, Salustri A. Extracellular matrix of the cumulus-oocyte complex. Semin Reprod Med 2006;24:217–227.

16. Ebner T, Moser M, Shebl O, Sommergruber M, Yaman C, Tews G. Blood clots in the cumu-lus – oocyte complex predict poor oocyte quality and post-fertilization development. Reprod Biomed Online 2008a;16:801–807. .

17. Balaban B, Urman B. Effect of oocyte morphology on embryo development and implantation. Reprod Biomed Online 2006;12:608–615.

18. Ho JY1, Chen MJ, Yi YC, Guu HF, Ho ES. The effect of preincubation period of oocytes on nuclear maturity, fertilization rate, embryo quality, and pregnancy outcome in IVF and ICSI. J Assist Reprod Genet. 2003 Sep;20(9):358-64.

19. Catherine Patrat,1 Aida Kaffel,2 Lucie Delaroche,1 Juliette Guibert,3 Pierre Jouannet,2. Optimal Timing for Oocyte Denudation and Intracytoplasmic Sperm Injection Obstetrics and Gynecology International Volume 2012, Article ID 403531

20. Engman L, Siano L, Schmidt D et al. Outcome of in vitro fertilization in patients who electively inseminate a limited number of oocytes to avoid creating surplus embryos for cryopreservati-on. Fertility and Sterility 2005, 84, 1406–1410.

21. Thomas Ebner1, Marianne Moser, Gernot Tews Is oocyte morphology prognostic of embryo developmental potential after ICSI? RBMOnline - Vol 12 No 4. 2006 507-512

22. Marc-Andre Sirard, Franc ois Richard, Patrick Blondin, Robert Claude Contribution of the oocyte to embryo quality Theriogenology 65 (2006) 126–136.

23. Jason E. Swain1 and Thomas B. ART failure: oocyte contributions to unsuccessful fertilization PoolHuman Reproduction Update, Vol.14, No.5 pp. 431–446, 2008.

104

24. Mao L, Lou H, Lou Y, Wang N, Jin F. Behaviour of cytoplasmic organelles and cytoskeleton during oocyte maturation. Reprod Biomed Online. 2014;28:284–99.

25. Eichenlaub-Ritter U, Schmiady H, Kentenich. Recurrent failure in polar body formation and premature chromosome condensation in oocytes from a human patient: Indicators of asynch-rony in nuclear and cytoplasmic maturation. Hum Reprod. 1995; 10(9): 2343-2349.

26. Ebner T, Moser M, Yaman C et al. 1999 Elective transfer of embryos selected on the basis of first polar body morphology is associated with increased rates of implantation and pregnancy. Fertility and Sterility 72, 599–603.

27. Ebner T, Yaman C, Moser M et al. 2000 Prognostic value of first polar body morphology on fertilization rate and embryo quality in intracytoplasmic sperm injection. Human Reproduction 15, 427–430.

28. Younis JS, Radin O, Izhaki I, Ben-Ami M. Does first polar body morphology predict oocyte performance during ICSI treatment? J Assist Reprod Genet. 2009; 26(11-12): 561-567.

29. Younis JS, Radin O, Mirsky N, Izhaki I, Majara T, Bar-Ami S. First polar body and nucleolar precursor body morphology is related to the ovarian reserve of infertile women. Reprod Bio-Med Online. 2008; 16(6): 851-858.

30. De Santis L, Cino I, Rabellotti E, Calzi F, Persico P, Borini A. Polar body morphology and spindle imaging as predictors of oocyte quality. Reprod BioMed Online. 2005; 11(1): 36-42.

31. Iman Halvaei, M.Sc., Mohammad Ali Khalili, Ph.D, Mehrdad Soleimani, B.Sc., Evaluating the Role of First Polar Body Morphology on Rates of Fertilization and Embryo Development in ICSI Cycles Int j Fertil Steril 2011, vol 5, n2 p:110-115.

32. Verlinsky Y, Lerner S, Illkevitch N et al.Is there any predictive value of first polar body morp-hology for embryo genotype or developmental potential? Reproductive BioMedicine Online 7, 336–341. 2003.

33. Ciotti PM, Notarangelo L, Morselli-Labate AM, Fel- letti V, Porcu E, Venturoli S. First polar body morphology before ICSI is not related to embryo quality or pregnancy rate. Hum Reprod. 2004; 19(10): 2334-2439.

34. Ferrarini Zanetti B1, Paes de Almeida Ferreira Braga D2, Souza Setti A2 Is perivitelline space morphology of the oocyte associated with pregnancy outcome in intracytoplasmic sperm injection cycles? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Dec;231:225-229. .

35. Ebner T. Extracytoplasmic markers of human oocyte quality. J Mamm Ova Res 2009;26(1):18–25.

36. Hassan-Ali H, Hisham-Saleh A, El-Gezeiry D, Baghdady I, Ismaeil I, Mandelbaum J. Perivitel-line space granularity: a sign of human menopausal gonadotrophin overdose in intracytoplas-mic sperm injection. Hum Reprod 1998;13(12):3425–30.

37. Setti AS, Figueira RCS, Braga DPAF, Colturato SS, Iaconelli AJ, Borges EJ. Relationship between oocyte abnormal morphology and intracytoplasmic sperm injection outcomes: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;159(December (2)):364–70.

38. Arhi J, Nahum H, Weissman A, Zahalka N, Glezerman M, Levran D. Coarse granulation in the perivitelline space and IVF-ICSI outcome. J Assist Reprod Genet 2002;19(12):545–9.

39. Derrick R, Hickman C, Oliana O, Wilkinson T, Gwinnett D, Whyte LB, Carby A, Lavery S. Perivitelline threads associated with fragments in human cleavage stage embryos observed through time-lapse microscopy Reprod Biomed Online. 2017 Dec;35(6):640-645

40. Gook DA, Edgar DH, Borg J, Martic M. Detection of zona pellucida proteins during human folliculogenesis. Human Reprod 2008;23:394–402.

105

41. Relevance and methodology for the morphological analysis of oocyte quality in IVF and ICSI Kristina Lasiene PhD1, Vidmantas Lasys PhD2, Sandra Glinskyte2J Reprod Stem Cell Biotechnol 2(1):1-13,2011.

42. Oocyte zona pellucida dysmorphology is associated with diminished in-vitro fertilization suc-cess May-Tal Sauerbrun-Cutler*, Mario Vega, Andrzej Breborowicz, Eric Gonzales, Daniel Stein ournal of Ovarian Research (2015) 8:5.

43. Rienzi L, Balaban B, Ebner T, Mandelbaum J (2012) The oocyte. Hum Reprod 27 Suppl 1: i2–21.

44. Ebner T, Balaban B, Moser M, Shebl O, Urman B, et al. (2010) Automatic user- independent zona pellucida imaging at the oocyte stage allows for the prediction of preimplantation deve-lopment. Fertil Steril 94: 913–920.

45. Noninvasive polarized light microscopy quantitatively distinguishes the multilaminar structure of the zona pellucida of living human eggs and embryos Cory Pelletier, B.A., David L. Keefe, M.D.,Fertılıty And Sterılıty Vol. 81, Suppl. 1, March 2004.

46. Ebner T, Balaban B, Moser M, Shebl O, Urman B, Ata B, Tews G. Automatic user-independent zona pellucida imaging at the oocyte stage allows for the prediction of preimplantation deve-lopment. Fertil Steril 2010;94:913–920.

47. Wei Shi1., Bo Xu1., Li-Min Wu1Oocytes with a Dark Zona Pellucida Demonstrate Lower Fertilization, Implantation and Clinical Pregnancy Rates in IVF/ICSI Cycles PLoS One. 2014; 9(2): e89409..

48. Philippe Merviel, Rosalie Cabry, Karen Chardon, Elodie Haraux Impact of oocytes with CLCG on ICSI outcomes and their potential relation to pesticide exposure Merviel et al. Journal of Ovarian Research (2017) 10:42.

49. Mateizel I, Van Landuyt L, Tournaye H, Verheyen G. Deliveries of normal healthy babies from embryos originating from oocytes showing the presence of smooth endoplasmic reticulum aggregates. Hum Reprod 2013;28: 2111–7.

50. Mateizel I, Van Landuyt L, Tournaye H, Verheyen G. Deliveries of normal healthy babies from embryos originating from oocytes showing the presence of smooth endoplasmic reticulum aggregates. Hum Reprod 2013;28: 2111–7.

51. Ebner, T., Moser, M., Sommergruber, M., Gaiswinkler, U., Shebl, O., Jesacher, K., Tews, G., 2005. Occurrence and developmental consequences of vacuoles throughout preimplantati-on development. Fertil. Steril. 83, 1635–1640.

52. Van Blerkom, J., 1990. Occurrence and developmental consequences of aberrant cellular organization in meiotically mature human oocytes after exogenous ovarian hyperstimulation. J. Electr. Microsc. Tech. 16, 324–346.

53. Sarah Wallbutton & Jason Kasraie. Vacuolated oocytes: fertilization and embryonic arrest following intra-cytoplasmic sperm injection in a patient exhibiting persistent oocyte macro vacuolization—Case report J Assist Reprod Genet (2010) 27:183–188 .

54. Fancsovits P1, Murber A, Gilán ZT, Rigó J Jr, Urbancsek J. Human oocytes containing large cytoplasmic vacuoles can result in pregnancy and viable offspring. Reprod Biomed Online. 2011 Oct;23(4):513-6.

55. GnRH agonist versus GnRH antagonist in assisted reproduction cycles: oocyte morphology. Cota AM1, Oliveira JB, Petersen CG, Mauri AL, Reprod Biol Endocrinol. 2012 Apr 27;10:33.

56. Junko Otsuki & Yasushi Nagai & Kazuyoshi ChibaJ Assist Reprod Genet (2007) 24:263–270.

106

57. Fancsovits P, Tothne ZG, Murber A, Rigo J Jr, Urbancsek J. Importance of cytoplasmic granu-larity of human oocytes in in vitro fertilization treatments. Acta Biol Hung 2012;63:189–201.

58. Vogt E, Kirsch-Volders M, Parry J, Eichenlaub-Ritter U. Spindle formation, chromosome segregation and the spindle checkpoint in mammalian oocytes and susceptibility to meiotic error. Mutat Res. 2008;651:14-29.

59. Wang WH, Meng L, Hackett RJ, Odenbourg R, Keefe DL. Limited recovery of meiotic spindles in living human oocytes after cooling– rewarming observed using polarized light microscopy. Hum Reprod. 2001;16:2374-2378.

60. Fang C, Tang M, Li T, et al. Visualization of meiotic spindle and subsequent embryonic deve-lopment in in vitro and in vivo matured human oocytes. J Assist Reprod Genet. 2007;24:547-551.

61. Petersen CG, Oliveira JB, Mauri AL, et al. Relationship between visualization of meiotic spindle in human oocytes and ICSI outcomes: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2009;18:235-243.

62. Tomari H, Honjo K, Kunitake K, Aramaki N, Kuhara S, Hidaka N, Nishimura K, Nagata Y, Meiotic spindle size is a strong indicator of human oocyte quality Reprod Med Biol. 2018 Jul; 17(3): 268–274.

63. Ebner T, Yaman C, Moser M et al.A prospective study on oocyte survival rate after ICSI: influence of injection technique and morphological features. Journal of Assisted Reproduction and Genetics 18, 601–606. 2001.

64. Ebner T, Moser M, Sommergruber M et al.Developmental competence of oocytes showing increased cytoplasmic viscosity. Human Reproduction 18, 1294–1298. 2003

65. Iris Krause, M.Sc.,a Thomas Ebner, Ph.D. Characterization of the injection funnel during intra-cytoplasmic sperm injection reflects cytoplasmic maturity of the oocyte. Fertility and Sterility® Vol. 106, No. 5, October 2016

66. Mohamed A. Danfour, Mohamed S. Elmahaishi Human oocyte oolemma characteristic is positively related to embryo developmental competence after ICSI procedure Middle East Fertility Society Journal (2010) 15, 269–273 .

67. Chamayou S, Ragolia C, Alecci C, Storaci G, Maglia E, Russo E, Guglielmino A. Meiotic spindle presence and oocyte morphology do not predict clinical ICSI outcomes: a study of 967 transferred embryos. Reprod Biomed Online 2006; 13:661 – 667.

68. Yakin K, Balaban B, Isiklar A, Urman B. Oocyte dysmorphism is not associated with aneuplo-idy in the developing embryo. Fertil Steril 2007;88:811–816.

69. La Sala GB, Nicoli A, Villani MT, Di Girolamo R, Capodanno F, Blickstein I. The effect of selecting oocytes for insemination and transferring all resultant embryos without selection on outcomes of assisted reproduction. Fertil Steril 2009;91:96 – 100.

70. Romao GS, Arujo MC, de Melo AS, de Albuquerque Salles Navarro PA, Ferriani RA, Dos Reis RM. Oocyte diameter as a predictor of fertilization and embryo quality in assisted reproduction cycles. Fertil Steril 2010;93:621-625.

71. Machtinger R, Politch JA, Hornstein MD, Ginsburg ES, Racowsky C. A giant oocyte in a cohort of retrieved oocytes: does it have any effect on the in vitro fertilization cycle outcome? Fertil Steril 2011;95:573-576.

72. Lehner A, Kaszas Z, Murber A, Rigo J Jr, Urbancsek J, Fancsovits P. Giant oocytes in human

in vitro fertilization treatments. Arch Gynecol Obstet 2015;292:697–703.

107

FERTİLİZASYON VE ZİGOTUN MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRMESİ (1.GÜN)Yazar: Prof. Dr. Ayten TÜRKKANI1


Fertilizasyon, spermin-oosit penetrasyonu, sperm-oosit füzyonu, oosit aktivasyonu, erkek ve dişi pronukleuslarının (PN) oluşumuyla gerçekleşir. Fertilizasyondan önce epididimislerde sperm maturasyonu ve dişi üreme kanallarında spermin kapasitasyon sürecinin gerçekleşmesi gerekir. Testiste üretilen ve epididimise giren sperm, sirküler harekete sahiptir. Epidimimis içerisindeki 2 haftalık olgunlaşma sürecinden sonra, ileri hızlı hareket yeteneği kazanır. Ejekulasyondan sonra sperm, uterusta kapasitasyon sürecine girer ve tuba uterinanın ampulla bölgesinde oositle karşılarsa fertilizasyon ger-çekleşir. Fertilizasyon yeteneğine sahip sperm; hem maturasyon hem de kapasitasyon süreçlerini sperm-oosit füzyonundan önce tamamlamalıdır.

Fertilizasyon sırasında sırasıyla 3 temel olay gerçekleşir: Akrozom reaksiyonu, zona pellusidanın ZP3 proteinine spermin bağlanması ve sperm-oosit füzyonu. Akrozom reak-siyon sırasında spermin baş kısmındaki plazma zarı, dış akrozomal membranla birleşir ve akrozomal enzimler ekzositozla salınır. Akrozomal enzimlerden hyaluronidaz, korona radiyata hücreleri arasında bulunan hücrelerarası materyali eritir. Yalnızca akrozom reaksiyonu geçiren sperm zona pellusidayı geçer. İlk sperm, zona pellusida proteinlerin-den ZP3’e bağlanır. Bağlanma ile birlikte spermin iç akrozomal membranından akrozin enzimi salınır ve zona pellusidaya sperm başının girişini kolaylaştırır. Zona pellusidayı geçen sperm, oositin plazma membranıyla birleşir (füzyon) ve plazma membranının hemen altındaki kortikal granüllerin Ca+2 bağımlı ekzositozunu uyarır. Kortikal granüllerin proteazları, ZP3’ten karbonhidratları uzaklaştırır ve başka bir spermin bağlanmasını önlemek için ZP2’yi (zona pellusida proteini 2) zona pellusidadan kısmen ayırır. Oosit ve spermin plazma membranlarının füzyonu, spermin hücre yüzey molekülü olan disin-tegrin tarafından uyarılır. Heterodimerik bir protein olan fertilin α ve β, tetraspanin protein ailesinden CD9 proteiniyle birlikte sperm-oosit plazma mebranlarının füzyonuna katılır. Oosit plazma membranında bulunan α3 β1 integrine, disintegrin bölgesinin (spermin baş kısmında plazma zarında yer alır) bağlanmasından sonra, spermde fertilin β’nın füzyon peptit bağlama bölgesi, CD9 varlığında birbirine temas eden oosit-sperm membranları-nın füzyonunu sağlar. Füzyonla birlikte, oosit sitoplazması içerisinde Ca+2 ossilasyonla-rıyla, oosit aktivasyonu başlar. Ca+2 artışına bağlı olarak kortikal granüller oolemmaya doğru göçederek ekzositozla içeriklerini perivitellin aralığa boşaltır. Zona reaksiyonuna neden olarak polispermiyi önler. İkinci mayoz bölünmenin metafaz II safhasında, mayoz bölünmenin durdurulmasını kontrol eden moleküler sinyallerdeki değişiklikler sonucunda zigot oluşur (1). İnseminasyondan yaklaşık 3 saat sonra ikinci mayoz bölünme tamam-lanır, 2. polar cisimciğin perivitellin alana atılmasıyla hücre G 1 fazına geçer ve fertilize

108

oositin hücre siklusu başlar (2). Erkek ve dişi pronukleusların oluşmasıyla fertilizasyon tamamlanmış olur (3).

Fertilize olan oosit, zigot ismini alır ve sitoplazmasında 2 pronukleus (PN) ve pe-rivitellin aralıkta 2 polar cisimciğe sahiptir. Fertilizasyon kontrolü, aslında süreklilik gösteren olayların anlık bir görüntüsüdür. Fertilizasyon kontrolü, inseminasyon sonra 16-18. saatlerde yapılmalıdır. Pronukleusların, klasik IVF’den gelişen zigotlarda ICSI’ye göre 1 saat geç oluştuğu gösterilmiştir. Fertilizasyon kontrolü yapılırken, bütün biyolojik süreçlerin zamanlamasında kişisel farklılıkların olabileceğinin de düşünülmesi gerektiği, yine fertilizasyon kontrolü sırasında polar cisimcikler parçalanabileceği için tek bir polar cisimciğin iki polar cisimcik olarak değerlendirilebileceği de göz önünde tutulmalıdır (4).

Fertilizasyon sırasında, insan oositlerindeki sentriyol kaybolduğu için, spermin boyun kısmında yer alan sentriyoller, mikrotübül organizasyonunda görev alarak PN’ların sitop-lazma içerisindeki hareketini ve dönüşünü kontrol eder (5). Böylece PN'ların pozisyonu, eksenleri ikinci kutup cisimciğine doğru, ilk mitoz bölünme düzlemini kontrol edecek şekilde, birbirine bitişik (appoze) şekilde zigotun merkezine yerleşir. Pronukleusların oluşumu sırasında, pronukleuslar içerisinde nukleolar prekürsör cisimcikler (NPB, Nucleolar procursor bodies) belirir. NPBs’ler zigot aşamasında fonksiyonel olarak aktif olmamakla birlikte, daha sonra nukleolusları oluşturacak ve rRNA sentezleyecektir. Yeni sentezlenen rRNA, embriyonik genom aktif hale geldiğinde translasyonel işlemler için gerekli olduğu için önemlidir (6,7). PN’ların hücre siklusu ile ilgili dinamiklerini gösteren, NPB’lerin varlığı, düzeni ve sayısının embriyo gelişim potansiyeli ilişkisi üzerinden araş-tırılmış ve NPB’lerin sayısı, büyüklüğü veya dağılımındaki eşitsizliğin anormal gelişim ile ilişkili olduğu düşünülmüştür (8).

Pronukleusların Özellikleri: PN’ların büyüklüğünün gametlerin özelliklerine bağlı olduğu gösterilmiştir. Sıkıca paketlenmiş sperm kromatininin dekondansasyonu, oosit dekondansing faktörlerin kontrolü altında, spermde protaminlerin histonlarla yer değiş-tirmesini kapsayan fertilizasyon için önemli adımdır. Bu nedenle, erkek PN’nun boyutu, hem spermin nukleus yapısına hem de oositin uygun seviyelerde glutatyonu serbest bırakarak dekondasasyona neden olma kapasitesine bağlıdır. Erkek ve dişi PN’ları boyut olarak benzer görünmekle birlikte, dişi PN’u biraz daha küçüktür ve 2. polar cisimciğe doğru yerleşir. PN büyüklüğünün kontrol zamanına bağlı olduğu, ICSI sonrası 17. saate doğru %50’ye yakın bir artış gösterdiği gösterilmiştir. Anormal PN boyutu ve pozisyonu-nun gelişimin duraksaması ve anöploidi ile ilişkili olduğu, PN’lar arasında 4um’den fazla büyüklük farkının olması, PN’ların birbirinden ayrı ya da periferik yerleşmesi, parçalanmış olmasıyla gösterilmiştir (9). Normal fertilizasyon kontrol zamanında, normalden küçük çaplı PN varlığı, muhtemelen oositin immaturasyonundan veya gametlerdeki kusurların-dan dolayı gecikmiş fertilizasyon belirtisi olabileceği düşünülmüştür. Bununla birlikte, bu zigotların transferi sonucu implantasyon oluşabileceği bildirilmiştir (10,11).

Fertilizasyonda ikinci kutup cisimciğinin atılması ve oosit aktivasyonundan sonra polar eksen kurulur. Bu eksen üzerinde PN’ların düzgün hizalanması normal gelişimde önemli olan; singamide polar eksenlerin oluşumu ve ilk klivaj bölünmesinin tamamlan-ması için gereklidir (12). Pronukleuslar yanyana geldiğinde (appozisyon) her iki PN’un kromatini kutuplaşmaya başlar, kromatinler birbirine bakacak şekilde erkek PN’u dişi

109

PN’u üzerine döner, PN’lar hücrenin merkezine yerleşirler. Daha fazla dönme hareketi ile PN’lar polar eksene hizalanır; normalde PN’ların longitudinal ekseni, polar cisimcik düz-lemine paraleldir. İkinci kutup cisimciğinin konumu, ilk klivaj bölünme düzlemini tanımlar. Tüm bu hareketler ve rotasyonlar, sitoplazmik halo olarak bilinen şeffaf kortikal bölgenin oluşumuna neden olabileceği düşünülmüştür (10). Sitoplazmik halo, sitoplazmanın dış kısmında halka şeklinde daha az granüler bir alan şeklinde görülür. Sitoplazmik halo var-lığının 3. gün embriyo gelişimi ve morfolojisiyle ilişkili olduğu, halo olmayan zigotlarda, zayıf embriyo gelişimi ve fragmantasyon izlenmiştir (13). Bu bilgilerin yanısıra ESHRE 2011 konsensus raporunda fertilize oositte sitoplazmik halonun (periferik sitoplazmik yarı saydamlığın) gözlemlenmesinin prognostik bir değeri desteklemek için yeterli kanıtı olmadığı bildirilmiştir (4).

Zigotta, PN’ların sitoplazma içine appozisyonunun olmaması ve merkezi yerleşme-mesi PN’lara göre hizalı olmayan polar cisimciklere sahip oluşu, fertilizasyon yetersizliği veya embriyon gelişim bozukluğuna neden olabilir (4). Polar cisimcikler arasındaki normalden fazla (yaklaşık büyüktür 30 derece) büyük açının da kötü embriyo kalitesi için belirteç olabileceği gösterilmiştir. PN’ların karşılıklı yerleşmesi ve singami çoğun-lukla sperm sentrozom aktivitesine bağlıdır. Ayrılmış PN’lara sahip zigotlarda, gelişim gecikmesi ya da duraksaması görülmüş ve bu durum sıklıkla epididimis ve testisden elde edilen patolojik sperm özellikleriyle ilişkili bulunmuştur. Periferik yerleşimli PN’larda da ilk klivaj bölünmesi pronukleusların eksenine göre olmakta, anormal morfoloji veya ge-lişim arrestine neden olduğu yine de emriyonun implantasyon potansiyelinin olabileceği bildirilmiştir (14).

Araştırmalarda, zigotun morfolojik özelliklerinin, hem gamet kalitesinin hem de emb-riyo implantasyon potansiyelini göstermesi açısından önemli olduğu, yine birçok çalış-mada PN skorlamasının klinik sonuçlarla pozitif ilişkisi olduğu kabul edilmesine rağmen (4,15,16), diğer araştırmalar PN skorlama sistemlerinin prediktif değerini sorgulamış ve klinik sonuçlara hiçbir faydasının olmadığını bildirilmiştir (17). Son yıllarda time lapse görüntüleme sisteminin kullanılmasıyla birlikte pronukleus morfolojisi ve embriyo mor-folojisi gibi belirli skorlama kriterlerinin tekrar düzenlenmesi gerektiği, anlık gözlemlerin pronukleustaki nukleolar öncü cisimciklerin (NPBs) pozisyonları ve embriyo morfolojisi gibi hücre döngüsü ile ilgili belirteçlerin dinamik değişikliklerini gösteremeyeceği için yanıltıcı olabileceği düşünülmüştür (18).

Pronukleus skorlamasında kullanılan Z skorlama sisteminde:

Z1: Her iki PN’da eşit sayıda polarize NPBs’lerin varlığı,

Z2: Her iki PN’da eşit sayıda ve dağınık NPBs’lerin varlığı,

Z3: NBP sayıları eşit olmayan ve polarizasyonu denk olmayan,

Z4: PN’lar arasında büyüklük farkı varsa ve PN’ların appoze olmaması olarak tarif edilmiştir.

110

Pronukleus skorlaması için ESHRE 2011 konsensus raporunda; simetrik, simetrik olmayan ve anormal olmak üzere üç kategoriye ayrılmıştır:

Simetrik grup: Z1 ve Z2’ye eşit olan grup,

Asimetrik grup: PN’ların diğer düzenlenmeleri ve periferik yerleşimi,

Anormal grup: NPB’lere sahip olmayan pronukleus=hayalet pronukleus, tek bir NPB’ye sahip pronukleus= boğa gözü pronukleus olarak tanımlanmıştır.

ESHRE 2011 konsensus raporunda: Fertilize oosit (zigot): Küresel şekilli, iki adet yan yana yerleşmiş eşit büyüklükte, belirgin membranları olan, merkezi olarak lokalize PN’lara ve iki adet polar cisimciğe sahip olmalı olarak tanımlanmıştır. Pronukleus, pro-nukleus membranlarının bitişik olduğu bölgede, ekvatoryal olarak hizalanmış eşit sayıda ve büyüklükte NPB’ye sahip olmalıdır. Pronukleus büyüklüğü ve lokasyonun fertilizasyon kontrolünde değerlendirilmesi gerektiği, pronukleusların büyük ölçüde birbirinden ayrıl-mış olması ve büyük ölçüde farklı büyüklükteki pronukleus ve NPB’lerin ciddi şekilde atipik pronukleus olduğu bildirilmiştir (4).

Pronukleus Zarlarının Dağılması (PNBD=Pronuclear Breakdown, Singami):Pronukleuslar biraraya geldiğinde pronukleus membranları ilk klivaj bölünmesinden

yaklaşık 3 saat önce dağılır, singami gerçekleşir ve iki haploid genom birleşir. PNBD en erken 18. saat, en geç 30-31. saatte görülür. IVF ve ICSI zigotları arasında süre açısından fark yoktur. Pronuklear membranların erken dönemde yıkıldığı vakalarda gebelik ve imp-lantasyon oranlarının arttığı 22-25. saatlerde PNBD gözleminin rutin değerlendirmeye alınması gerektiği önerilmiştir (19-21). ESHRE 2017 konsensus raporunda singaminin laboratuvar kalite kontrolünde potansiyel bir değer olduğu, inseminasyondan sonra or-talama 24. saatte singami gösteren zigot oranlarının da anahtar performans göstergesi ve oosit maturasyonu belirteci olduğu vurgulanmıştır (22).

Erken Klivaj (Early Cleavage: Ec ): Skorlama sistemlerinde, erken klivajın kullanımı laboratuvarlar arasında büyük

farklılıklar göstermektedir. Embriyo değerlendirme kriterlerinde olduğu gibi, singami ve ilk klivaj bölünmesi gelişimde devam eden olayların anlık değerlendirmesidir. Bu nedenle inseminasyon sonrası değerlendirme zamanları standardize edilmelidir. Erken klivaj kontrolünün ICSI sonrası 25-27. saatlerde, IVF sonrası 27-29. saatlerde yapılması gerektiği önerilmektedir (4). Erken klivajın önemi konusunda çelişkili araştırma sonuçları vardır. Zigotun ilk hücre bölünmesinin, hem embriyo kalitesini hem de implantasyonu öngördüğü, erken klivaj embriyonlarının daha eşit bir şekilde bölündüğü (even) ve daha düşük kromozomal hata insidansına sahip olduğu rapor edilmiştir (23,24). Erken klivajın diğer faktörlerle birlikte embriyon seçim metodu olarak kullanılabileceği, zigot morfolojisinden daha ziyade, implantasyon potansiyelini gösteren daha iyi bir bağımsız belirteç olduğu gösterilmiştir (25,26). Bu çalışmaların yanısıra iyi kalitede embriyo trans-ferinde embriyo implantasyonu için güvenilir bir belirleyici olmadığı, yine erken klivajın embriyon implantasyon potansiyeli ile ilişkisi olmadığı gösterilmiştir (27,28). ESHRE 2017 konsensus raporunda, erken klivaj rutin olarak hesaplanmadığından, erken klivajın

111

sorun giderme amacıyla faydalı olmasına rağmen, beklenen değerler için hiçbir öneride bulunmadığı konusunda fikir birliğine varılmıştır.

Zigotta, düz endoplazmik retikulum (smooth endoplasmik reticulum, SER) disklerinin varlığının fertilizasyon kontrolünün bir parçası olarak değerlendirilmesi gerektiği ve SER disklerinin gözlendiği normal olarak döllenmiş oositlerin transfer edilmemesi gerektiği bildirilmiştir (4).

ANORMAL FERTİLİZASYON: Fertilizasyon kontrolünde 2 PN yerine 1PN, 3PN, 4PN ya da daha fazla pronukleus gözlenebilir.

1PN: Fertilizasyon kusurları nedeniyle oluşabilir (erkek ve dişi pronukleusların gelişimindeki asenkronizasyon veya pronukleusların birleşerek tek bir pronukleus oluşturması). Bu zigotlar diploid kromozom serisine sahiptir ve perivitellin alanda 2 adet polar cisimcik (polar body, PB) vardır (29). Bu zigotların transferi düşünebileceği, fakat 2PN zigotlardan gelişen embriyonlardan iki kat fazla anöploidi riskine sahip oldu-ğu bildirilmiştir (30). 1 PN görülme insidansı IVF veya ICSI'den sonra yaklaşık %1’dir. Çalışılan oositlerin yaklaşık yarısının kromozom analizlerinde 1 PN zigotların haploid kromozoma ve perivitellin aralıkta 1 adet PB’ye sahip olduğu gösterilmiştir (31). Son yapılan çalışmada, IVF ve ICSI ile elde edilen 1 PN’lu zigotların kromozomal analizinde tek pronukleusda, pronukleus zarlarının dağıldığı ve karyokinezis nedeniyle oluştuğu, diploidi oranı IVF’de %37.5, ICSI sikluslarında %48.2 olarak bulunmuştur. 1PN’e sahip zigotlardan gelişen embriyonların transfer edilmemesi gerektiği sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte, 2 PB’li 1PN’lu zigotlardan gelişen embriyonlara PGD (preimplantasyon genetik tanı) ile embriyoların transferi yapılabileceği tavsiye edilmiştir (32). ESHRE 2017 konsensus raporunda: Embriyoloji laboratuvarı performans göstergelerine dâhil edilmiş, gametlerin manüplasyonu ve kültür koşullarındaki bir problemin belirteci olabileceği, IVF’den gelişen 1PN oranı %5’in altında, ICSI sonrası ise %3’ün altında olması gerektiği bildirilmiştir (22).

3PN: Triploid zigotların oluşum nedenleri, ICSI veya IVF yöntemine göre değişir. İki alternatif yöntem tanımlanmıştır: İki paternal ve bir maternal kromozom setinin kombinas-yonu (diandrik triploidi veya diandry), bir paternal, iki maternal kromozom setinin kombi-nasyonu (diginik triploidi veya digyny). Diandry, bir haploid oositin, iki sperm (dispermi) tarafından veya diploid bir spermin döllenmesi nedeniyle ortaya çıkabilir. Digyny, bir dip-loid oositin tek bir haploid sperm tarafından döllenmesi ile gelişir. Fertilizasyona katılan diploid gametler; birinci veya ikinci mayotik bölünme sırasında veya tetraploid öncüllerin (spermatogonyum, oogonyum) indirgenmesindeki başarısızlıktan dolayı gelişebilir. Mo-leküler belirteçler kullanan son araştırmalardan elde edilen veriler digyny’nin daha önce düşünülenden daha sık olduğunu göstermiştir. ICSI zigotlarının yalnızca %1’inde triploidi görülür, 2. polar cisimciğin atılamamasından dolayı sıklıkla digny gözlenir. Digyny ayrıca diploid dev oositlerin döllenmesinden de kaynaklanabilir. IVF zigotlarının %5’inde triplo-idi gözlenir, en sık nedeni diandry’dir. IVF zigotlarında gözlenen dispermik triploidi, ICSI ile ortadan kaldırmasına rağmen, oosit nedenli 3PN oluşumunu önlemez. Aynı zamanda ICSI uygulayıcısının deneyimsizliği ile enjeksiyon pipetine 2 haploid spermin alınması ya da pipet etrafında sperm yapışması 3PN’e neden olabilir (10,33,34). IVF’deki polispermi, oosit immaturasyonu, postmatur oositler ya da yüksek konsantrasyonda motil sperm

112

olması nedeniyle geliştiği bildirilmiştir (35). ESHRE 2017 konsensus raporunda IVF’de polisperminin %6’nın altında olması gerektiği bildirilmiştir.

ESHRE 2017 konsensusda; embriyoloji laboratuvarlarında IVF ve ICSI siklusla-rını izlemek için uygun performans göstergeleri tartışıldı ve sonuçta, 5 Performans Göstergesi (Performans Indıcators, PIs) ve 12 Anahtar Performans Göstergeleri (Key Performans Indıcators, KPIs ) ve 2 Referans Göstergeleri (Referans Indicators, RIs) tanımlamıştır. Bütün bu göstergeler için minumum performans (yetkinlik) seviyeleri ve beklenen değerler (benchmark value) hesaplandı. Bütün bu önerilerin sonucunda her bir embriyoloji laboratuvarının, laboratuvar organizasyonu ve süreçleri üzerine kurulu kendi KPI değerlerini seçmesi gerektiği vurgulandı.

Embriyoloji Laboratuvarında fertilizasyon ve zigotu değerlendirmek için kullanılan Anahtar Performans Göstergeleri (KPIs); ICSI hasar oranı, ICSI ve IVF’de normal fertili-zasyon oranı, fertilizasyon defektidir.

ICSI’nin Hasar Oranı ya da Oosit Dejenerasyon Oranı: Oosit hasarı, muhteme-len en sık enjeksiyon sırasında görülür, ancak ani hasar belirtileri olmazsa, döllenme kontrolüne kadar bu tespit edilmez. Ek olarak, hem enjeksiyonda hem de döllenme kontrolünde tespit edilen hasar ICSI işleminden gelen hasarı yansıttığından, bunlar ayrı ayrı hesaplanmamalıdır. Bu göstergenin teknik yetkinliği, oosit kalitesi ve laboratuvar performansı açısından izlemenin faydalı olacağı düşünülmüştür.

Minumum performans (yeterlilik) seviyesi ≤10 olarak, beklenen değer (benchmark value) ≤%5 olarak belirlendi.

ICSI’de Normal Fertilizasyon Oranı: Minumum performans (yeterlilik) seviyesi ≥%65, beklenen değer (benchmark value) ≥%80 olarak belirlendi.

Fertilizasyon Defekti: ICSI yapılan oositlerin hiçbirinin döllenmediği siklusların oranı olarak tanımlanır. Gamet kalitesi, fonksiyonu ve/veya teknik yeterlilik hakkında bilgi verebilir. Oosit aktivasyon mekanizmasındaki bir eksiklik, ICSI’de fertilizasyon defekti veya anormal derecede düşük fertilizasyon oranlarının temel nedeni olarak kabul edilir. Fertilizasyon defekti, siklusların yaklaşık %1-5’inde meydana gelir. ICSI’de fertilizasyon oranı ile ilgili olarak, in vitro olarak olgunlaştırılmış metafaz I oositleri (sonuç verilmemiş olmasına rağmen), yapay olarak aktive edilmiş oositler, testiküler sperm kullanımı, glo-bozoospermi ve astenozoospermi gibi durumlar dâhil olmak üzere azalmış fertilizasyon oranlarının beklendiği durumları dışlamanın uygun olabileceği, bununla birlikte, bu vaka-ların düşük prevalans göstermesi nedeniyle, çoğu klinikteki sonuç göstergelerini önemli ölçüde etkilemeyeceği ileri sürülmüştür.

Azalmış Fertilizasyon Oranı: Oositlerin %25’ten azının fertilizasyonu olarak tanım-landı. Azalmış fertilizasyon oranının, teknik yetkinliğin bir göstergesi ve gamet kalitesini yansıtabileceği ileri sürülmüştür.

Minumum performans (yeterlilik) seviyesi %5-20 olarak, beklenen değer (benchmark value) %0-15 olarak belirlendi.

IVF’de Normal Fertilizasyon Oranı: Minumum performans (yeterlilik) seviyesi ≥%60, beklenen değer (benchmark value) ≥75 olarak belirlendi. M2 oosit oranı %90 olduğunda

113

beklenen değerin %80 olduğu vurgulandı.

IVF sikluslarında fertilizasyon kontrolünde, azalmış fertilizasyon oranları (≤%25 ) ve fertilizasyon defektinin, sperm fonksiyonlarında ve oosit aktivasyonunda yetersizlik, or-tamda çok az miktarda motil sperm olması nedeniyle oluşabileceği bildirildi. Fertilizasyon defektinin %5’in altında olması gerektiği, bu oranın üzerindeki değerlerin kaydedilmesi ve araştırılması gerektiği bildirildi. Zigotun morfolojik özelliklerinin, fertilize olmuş oositin kalitesinin bir göstergesi olduğu, ancak bu gösterge değerlerini önerecek yeterli veri olmadığı bildirilmiştir. NPBs’lerin anormal olduğu durumlarda da, bu dinamik belirtileri tanımlayacak yeterli kanıt olmadığı sonucuna varılmıştır (22). Sonuçta, sunulan bilgilere dayanarak, her bir embriyoloji laboratuvarının, laboratuvar organizasyonu ve süreçleri için kendi anahtar performans değerlerini seçmesi gerektiği bildirilmiştir.

Anahtar performans göstergelerinde, azalmış fertilizasyon oranları ve fertilizasyon defekti oranlarının, ICSI hasar oranları ve normal fertilizasyon oranlarından daha az etkili olduğu bildriilmiştir. Total fertilizasyon defektinin performans göstergesi olmayacağı ve her durumun istisnai olarak değerlendirilip araştırılması gerektiği bildirildi (22).

Bütün önerilerin sonucunda, her embriyoloji laboratuvarının, laboratuvar organizas-yonu ve süreçleri için kendi anahtar performans değerlerini seçmesi gerektiği vurgulan-mıştır.

Kaynaklar: 1. Ajduk A, Ilozue T, Windsor S, Yu Y, Seres KB, Bomphrey RJ, Tom BD, Swann K, Thomas A,

Graham C et al. Rhythmic actomyosin-driven contractions induced by sperm entry predict mammalian embryo viability. Nat Commun 2011;2:417.

2. Nagy ZP1, Janssenswillen C, Janssens R, De Vos A, Staessen C, Van de Velde H, Van Steirteghem ACTiming of oocyte activation, pronucleus formation and cleavage in humans after intracytoplasmic sperm injection (ICSI) with testicular spermatozoa and after ICSI or in-vitro fertilization on sibling oocytes with ejaculated spermatozoa. Hum Reprod. 1998 Jun;13(6):1606-12.

3. Abraham L. KierszenbaumHistology and Cell Biology: An Introduction to Pathology, 4e 4th EditionElseiver 2015.

4. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp. 1270–1283, 2011.

5. Fishman EL1, Jo K1, Nguyen QPH2, Kong D3, Royfman R1,A novel atypical sperm centriole is functional during human fertilizationNat Commun. 2018 Jun 7;9(1):2210.

6. Scott L1, Alvero R, Leondires M, Miller B.The morphology of human pronuclear embryos is positively related to blastocyst development and implantationHum Reprod. 2000 Nov;15(11):2394-403.

7. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, Fortini D, Grieco N. Pronuclear morphology and chromo-somal abnormalities as scoring criteria for embryo selection. Fertil Steril 2003.

8. Scott L1.Pronuclear scoring as a predictor of embryo development.Reprod Biomed Online. 2003 Mar;6(2):201-14.

114

9. Scott L, Finn A, O’Leary T, McLellan S, Hill J. Morphologic parameters of early cleavage-stage embryos that correlate with fetal development and delivery: prospective and applied data for increased pregnancy rates. Hum Reprod 2007;22:230–240.

10. Loredana Papale, Agnese Fiorentino, Markus Montag, and Giovanna Tomasi The zygote Human Reproduction, Vol.27, No.S1 pp. i22–i49, 2012.

11. Payne JF, Raburn DJ, Couchman GM, Price TM, Jamison MG, Walmer DK. Relationship between pre-embryo pronuclear morphology (zygote score) and standard day 2 or 3 embryo morphology with regard to assisted reproductive technique outcomes.Fertil Steril 2005;84.

12. Gardner RL. Specification of embryonic axes begins before cleavage in normal mouse deve-lopment. Development 2001;128:839–847.

13. Depa-Martynow M1, Jedrzejczak P, Pawelczyk LPronuclear scoring as a predictor of embryo quality in in vitro fertilization programFolia Histochem Cytobiol. 2007;45 Suppl 1:S85-

14. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, Fortini D, Grieco N. Pronuclear morphology and chromo-somal abnormalities as scoring criteria for embryo selection. Fertil Steril 2003;80:341–349.

15. Zamora RB, Sanchez RV, Perez JG, Diaz RR, Quintana DB, Bethencourt JC. Human zygote morphological indicators of high rate of arrest at the first cleavage stage. Zygote 2011;19:339–344.

16. Weitzman VN, Schnee-Riesz J, Benadiva C, Nulsen J, Siano L, Maier D. Predictive value of embryo grading for embryos with knownoutcomes. Fertil Steril 2010;93:658–662.

17. Nicoli A, Capodanno F, Moscato L, Rondini I, Villani MT, Tuzio A, La Sala GB. Analysis of pro-nuclear zygote configurations in 459 clinical pregnancies obtained with assisted reproductive technique 76:132 – 141. procedures. Reprod Biol Endocrino.

18. Montag M, Liebenthron J, Koster M. Which morphological scoring system is relevant in human embryo development? Placenta 2011; 32:S252 – S256.

19. Payne C1, Rawe V, Ramalho-Santos J, Simerly C, Schatten GPreferentially localized dynein and perinuclear dynactin associate with nuclear pore complex proteins to mediate genomic union during mammalian fertilization. J Cell Sci. 2003 Dec 1;116(Pt 23):4727-3.

20. Fancsovits P1, Toth L, Takacs ZF, Murber A, Papp Z, Urbancsek J.Early pronuclear break-down is a good indicator of embryo quality and viability.Fertil Steril. 2005 Oct;84(4):881-7

21. Lawler C, Baker HWG, Edgar DH. Relationships between timing of syngamy, female age and implantation potential in human in vitro-fertilised oocytes. Reprod Fertil Dev 2007;19:482–487.

22. ESHRE Special Interest Group of Embryology1, and Alpha Scientists in Reproductive Medi-cine2, 2017.

23. Hammoud I, Vialard F, Casasnovas P, Lefebvre G, Vauthier-Brouzes D, Poirot C. How viable are zygotes in which the PN are still intact at 25 h? Impact on the choice of embryo for transfer. Fertil Steril 2008; 90:551 – 556.

24. Hardarson T, Hanson C, Sjo gren A, Lundin K. Human embryos with unevenly sized blastome-res have lower pregnancy and implantation rates: indications for aneuploidy and multinuclea-tion. Hum Reprod 2001;16:313 – 318.

25. Ciray HN, Karagenc L, Ulug U, Bener F, Bahceci M. Use of both early cleavage and day 2 mononucleation to predict embryos with high implantation potential in intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril 2005;84:1411–1416.

26. Brezinova J, Oborna I, Svobodova M, Fingerova H. Evaluation of day one embryo quality and IVF outcome–a comparison of two scoring systems. Reprod Biol Endocrinol 2009;7:9.

115

27. de los Santos MJ, Arroyo G, Busquet A, Calderon G, Cuadros J, Hurtado de Mendoza MV, Moragas M, Herrer R, Ortiz A, Pons C et al. A multicenter prospective study to assess the effect of early cleavage on embryo quality, implantation, and live-birth rate.

28. Meseguer M, Herrero J, Tejera A, Hilligsoe KM, Ramsing NB, Remohi J. The use of morpho-kinetics as a predictor of embryo implantation. Hum Reprod 2011;26:2658–2671.

29. Feenan K, Herbert M. Can ‘abnormally’ fertilized zygotes give rise to viable embryos? Hum Fertil. 2006;9(3):157-169.

30. Yan J1, Li Y, Shi Y, Feng HL, Assessment of sex chromosomes of human embryos arising from monopronucleus zygotes in in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection cycles of Chinese womenGynecol Obstet Invest. 2010;69(1):20-3.

31. Plachot M1.Fertilization.Hum Reprod. 2000 Dec;15 Suppl 4:19-30.

32. Ana Raquel Azevedo, Maria Joa o Pinho, Joaquina Silva,Rosa lia Sa , So lveig Thorsteinsdo t, Alberto Barros,and Ma rio Sousa,Molecular Cytogenetics of Human Single Pronucleated ZygotesReproductive Sciences 2014, Vol. 21(12) 1472.

33. Rosenbusch BE Mechanisms giving rise to triploid zygotes during assisted reproduction. Fertil Steril. 2008 Jul;90(1):49-55.

34. Rita C. S. Figueira & Amanda S. Setti & Daniela P. A. F. Braga Prognostic value of triploid zygotes on intracytoplasmic sperm injection outcomes . J Assist Reprod Genet. 2011 Sep; 28(10): 879–883.

35. Wang WH, Day BN, Wu GM. How does polyspermy happen in mammalian oocytes? Microsc Res Tech 2003;61:335–341.

116

EMBRİYO GELİŞİMİ VE EMBRİYO SEÇİM KRİTERLERİ Yazar: Prof. Dr. Ayten TÜRKKANI1


Bölünme (Celavage, Klivaj) Aşamasındaki Embriyonun Gelişimi (2. ve 3. gün) ve Morfolojik Özelliklerinin Değerlendirilmesi:

Embriyo canlılığının en önemli göstergesi hücre bölünmesidir. Zigotta pronukleus zarlarının yıkılmasından (singami) ortalama 3 saat sonra, ilk bölünme gerçekleşir. İlk bölünmenin ardından zigot embriyo, bölünen hücreler blastomer adını alır. Embriyonun ilk üç mitoz bölünmesi yarıklanma ya da klivaj bölünmesi olarak adlandırılır. Blastomerler totipotent kök hücre özelliğindedir. İlk klivaj bölünmesi ile 2 hücreli embriyo oluşur. 2. gün 4 hücreli, 3. gün 8 hücreli embriyonun gelişmesi beklenir. Embriyo 4-8 hücreli olduğu aşamada embriyonik genom transkripsiyonu başlar. Yardımla üreme tekniklerinde amaç, en iyi kalitedeki embriyoyu seçebilmek için en hızlı değerlendirmenin yapılabilmesi ve embriyo için invaziv olmayan yöntemlerin kullanılması olmuştur. Günümüze kadar embriyonun morfolojik özelliklerine dayanan, çok sayıda embriyo skorlama sistemi geliştirilmiştir. Klivaj aşamasındaki embriyo değerlendirilirken; hücre sayısı ve bölünme hızı, fragmantasyon, blastomerlerin büyüklüğü ve sitoplazmik özellikleri, blastomerlerdeki nukleus durumu, multinukleasyon ve blastomerlerin uzaysal dağılımı gibi morfolojik özellikleri incelenir. Son yıllarda kullanılan embriyo morfolojisi ve gelişim hızı özelliklerine dayanan, embriyonun ardışık kayıtlarını yapan dinamik görüntüleme sistemlerinin (time lapse monitoring, embriyoscope) ve omics teknolojisinin (kültür medyumunun spektrofotometrik analizi ile genomiks, transkriptomiks ve metabolomiks gibi omiks ailesinin tespit edilmesi), iyi kalitede embriyo seçimine önemli katkılar sağlayacağı gös-terilmiştir (1-3).

Klivaj Aşamasındaki Embriyonun Morfolojik Özellikleri ve Değerlendirme Kriterleri: Hücre Sayısı ve Bölünme Hızı: Embriyoda blastomerler ardışık mitoz bölünmelere

uğrayarak sayılarını ikiye katlar. Embriyo gelişiminde beklenen hücre sayısı, 2. günde 4 hücre ve 3. günde 8 hücredir (4). 2. günde 4 blastomere sahip embriyoların transferiyle elde edilen implantasyon ve gebelik oranlarının, daha az ya da daha fazla blastomere sahip embriyoların sonuçlarından belirgin derecede yüksek olduğu bildirimiştir (5). 3. gün transferleri için implantasyon ve canlı doğum oranlarının 3. gündeki hücre sayısındaki artışla pozitif olarak korele olduğunu gösteren çalışmaların (6) yanısıra, 3. günde 5 veya daha az blastomere sahip embriyoların transferinde erken gebelik kayıpları bildirilmiştir (7). 2. günde 4 blastomerli embriyolarda ve 3. günde 7-8 blastomerli embriyolarda kromo-zomal hataların en az oranda görüldüğü, yine 3. günde 7-8 blastomere sahip embriyolar ile 6 ya da 6 blastomerden az ve 9 ya da 9 blastomerden fazla blastomere sahip embri-

117

yolarla karşılaştırıldığında daha yüksek öploidi oranı tanımlamıştır (8).

Embriyo gelişiminde, blastomer sayısı ardışık mitoz bölünmelere bağlı olarak, iki-nin katları şeklinde artar (2,4,8,16). Bunun yanısıra 3,5,7 blastomer içeren embriyolar, asenkronizasyon gösteren embriyolar olarak tanımlanır. Çoğunlukla blastomerler eşit büyüklükte değildir. Büyük olan blastomer gözlem anında henüz bölünmemiş olabilir ya da mitoz bölünmede yetersizlik ve duraksama olduğu düşünülür. Bu embriyoların transferinden kaçınılmalıdır (9). Ortalama olarak beklenen zamandan daha yavaş ve daha hızlı bölünen embriyoların, azalmış implantasyon potansiyeline sahip olduğu bil-dirilmiştir (4).

Fragmantasyon: Hücre bölünmesi sırasında, blastomerlerden tamamen ya da kısmen ayrılan, hücre zarıyla çevrili DNA içermeyen küçük sitoplazma parçalarıdır. Fragmantasyonun muhtemel nedeninin apopitozis olduğu düşünülmüştür.

Fragmantasyon derecesi (toplam sitoplazmik hacmin yüzdesi) embriyo skorlama sistemlerinde sıklıkla kullanılır. Hafif fragmantasyon: %10, orta derecede fragmantasyon: %10-25, ağır ya da ciddi fragmantasyon: %25 olarak tanımlanmıştır. Büyük bir frag-mantasyon ile küçük bir çekirdekli blastomeri birbirinden ayırt etmek zordur. 2. günde <45 mm çap, 3. günde <40 mm çapındaki membranla çevrili yapıların, DNA içermediği gösterilmiş ve fragman olarak tanımlanmıştır (4). Blastomerden ayrılan kalıcı tam frag-manlar ile gelişmenin diğer basamaklarında görülmeyen hücre bölünmesi sırasında ya da hemen sonra geçici görünümle karakterize olan psödofragmanlar olmak üzere, 2 tip fragman tanımlanmıştır (10).

Fragmante parçacıkların embriyo içindeki yüzdesi kadar dağınık ya da konsantre yerleşimi de önemlidir. Dağınık fragmantasyonun, kromozomal anomalilerle ilişkili olduğu gösterilmiştir (11). Fragmantasyonlar, normal hücre bölünmesi için gereken sitoplazmanın yetersizliğine neden olacağı ve blastomerler arası sıkı bağlantı komp-leksleri ve desmosomların oluşmasını engelleyeceği için iyi kalitedeki embriyo gelişimini azaltmaktadır (12). Hatta 4. gün embriyolarında fragmantasyon varlığı ve eşit olmayan blastomer büyüklüğünün kompaklaşmayı engellediği ve blastosist oluşumunun azalttığı gösterilmiştir (13). Oositte mayoz 2 iplikciğinin polarize ışık mikroskobu ile belirlendiği ve embriyoların da ilk 3 hücre bölünme siklusunun time lapse mikroskopla kaydedildiği çalışmada, fragmantasyonun mitoz ve mayoz bölünme siklus zamanlarıyla ilişkili olduğu gösterildi (14).

Fragmantasyon, gelişmekte olan embriyoların değerlendirmesine dâhil edilmesi gereken önemli bir parametredir, çünkü çok güçlü ve kalıcı fragmantasyon içeren embri-yoların yaşama olasılığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (8).

Blastomer Büyüklüğü: Embriyonun gelişimi boyunca, blastomerler somatik hüc-relerden farklı olarak mitoz bölünmenin G1 ve G2 aşamasında sitoplamik hacimlerini artırmadan, tekrarlayan mitoz bölünmelerle sayılarını artırırlar. Bölünmeler sırasında blastomerler hacimlerini kaybederek kendilerinden daha küçük, eşit büyüklükte iki kardeş blastomer oluşturur (9).

Embriyonun 2,4,8 hücreli aşamasında, blastomerler arası büyüklük oranı %25’ten fazla ise uneven bölünme (eşit olmayan bölünme) olduğu bildirilmiştir. Blastomerlerin

118

eşit olmayan bölünmesiyle protein, mRNA gibi sitoplazmik moleküller blastomerlere eşit bir şekilde dağılmaz. Uneven bölünme yüksek derecede anöploidi ve multinukleasyon insidansı ile ilişkili bulunmuş ve bu embriyoların implantasyon ve gebelik oranlarının son derece düşük olduğu bildirilmiştir (15,16).

Blastomer büyüklüğü bölünme aşamasına (2. ya da 3. gün) ve eş zamanlı bölünmeye (senkronizasyon) bağlıdır. Klivaj aşamasında, blastomerler her zaman eşit ve senkronize bölünmeyebilirler. Simetrik ve senkronize bölünen embriyolarda eşit büyüklükte sırasıyla 2,4,8 blastomer oluşur. Buna karşılık, 2, 4 ve 8’den başka hücre sayıları olan embriyolarda, bir veya daha fazla blastomerin bölünmesinde asenkronizasyon olduğundan, blastomer-ler farklı boyutlara sahiptir. Asenkronize embriyolarda: 3 hücreleri embriyoda 1 büyük 2 küçük blastomer, 5 hücreleri embriyoda 3 büyük 2 küçük blastomer, 6 hücreli embriyoda 2 büyük 4 küçük blastomer, 7 hücreli embriyoda 1 büyük 6 küçük blastomer gözlenmesi sitokinezin simetrik olduğunu gösterir ve bu embriyolar stage spesifik embriyo olarak ta-nımlanmıştır. Bunların dışındaki blastomer büyüklükleri, sitoplazmanın anormal dağıldığı asimetrik bölünme olarak düşünülür (8). Diğer taraftan 2,4,8 hücreli aşamaların dışında, görülen uneven bölünmenin, bölünme aşaması tamamlanmadığından, blastomerlerde boyut farkı beklenebileceği ve tüm blastomer boyutlarının gelişim gününe uygun olup olmadığına dikkat ederek, hücre boyutu için derecelendirme şemasının ikili olması gerektiği vurgulanmıştır (4).

Blastomerlerde Nukleus: Bölünme aşamasındaki embriyonun morfolojik özellikle-rinden; herbir blastomerde nukleus varlığı, yokluğu ya da multinukleasyon değerlendi-rilmelidir. En az bir blastomerde birden fazla nukleus görülmesi, multinukleasyon olarak tanımlanır. Multinukleasyon 1. günde erken klivajda inseminasyondan sonra 26–28±1 saatte, 2. günde klivajda inseminasyondan sonra 44±1 saatte, 3. günde inseminasyon-dan sonra 68±1 saatte görülebilir. 3. gün embriyolarında değerlendirme blastomerler küçüldüğü ve sayıları arttığı için multinukleasyonun izlenmesi daha zor olabili. (17). 2. günde 4 hücreli, 3. günde 8 hücreli embriyolarda multinukleasyon oranı, aynı günlerde farklı hücre sayılarına sahip embriyolardan daha az olduğu gösterilmiştir (18). Multinukle-asyonun azalmış implantasyon oranlarını tahmin ettirici, spontan abortus riskinde artışla birlikte, artmış kromozomal anomali oranıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yine uneven blastomerlerde multinuklaesyon oranının artmış olduğu gösterilmiştir (8).

Multinukleasyon her hücrede 2 nukleus (binukleasyon) ya da 2’den fazla nukleus ola-rak ikiye ayrılabilir. Her iki durumda farklı orjinli olabilir. Multinukleasyon gösteren embri-yoların transferinden kaçınılır. 1. günde 2 nukleus gösteren hücrelerin kromozomal olarak normal hücrelere bölünebileceği gösterilmiştir. Diğer taraftan şiddetli multinukleasyonun, normal hücre bölünmesiyle uyumlu olmadığı ileri sürülmüştür. Multinukleasyon mutlaka değerlendirilmeli, multinukleasyon gösteren embriyolarla canlı doğumlar elde edilmesine rağmen, eğer transfer için başka bir embriyo varsa, multinukleasyon gösteren embriyo transfer için seçilmemelidir (8). 2 hücreli aşamada her iki blastomerde multinukleasyon gözlenmesinin, canlı doğum potansiyelini büyük ölçüde negatif etkilediği, 2 hücreli aşa-mada multinukleasyonun ICSI sonuçlarını tahmin etmede bağımsız bir kriter olarak kul-lanılabileceği ve embriyo seçim kriterleri arasına dahil edilmesi gerektiğini gösterilmiştir (19). 2 hücreli aşamada multinukleasyon görülen ve görülmeyen embriyolara, blastosist

119

aşamasında yapılan kromozomal analizde benzer oranda öploidi ve anöploidi gözlen-diği, erken klivaj bölünmeleri sırasında embriyoların kendi kendini tamir etme yeteneği olduğu, canlı doğumla sonuçlanan öploid blastosistler geliştirebileceği gösterilmiştir (20).

Her bir blastomer için tek bir çekirdeğin yokluğu veya varlığının embriyo implantasyon potansiyelini öngördüğü gösterilmiştir. Dört blastomerli embriyoda dört mononuklear blastomerin varlığı, üç mononuklear blastomer görülen vakalardan daha yüksek bir imp-lantasyon potansiyeli olduğu gösterilmiştir (8). Bununla birlikte, 2. günde yapılan embriyo nukleus skorunun, implantasyon oranlarını tahmin etmede, 3. gün embriyo morfolojisi ile öngörülenin üstünde hiçbir katkıda bulunmadığı gösterilmiştir (21).

Blastomerlerin Sitoplazmik Özellikleri: Blastomer sitoplazması, şeffaf açık renkli ve homojen olarak görülmelidir. 2. ve 3. gün embriyolarının morfolojik değerlendirmesin-de ve skorlamada: granülarite, vakuol, sitoplazmik çukurlaşma (pitting) gibi sitoplazmik anomaliler kullanılır. Bununla birlikte bu özelliklerin embriyo kalitesi ve implantasyon oranları üzerine muhtemel tahmin edici etkisi açık değildir. Sitoplazmik pitting, sitoplazma yüzeyinde görülen yaklaşık 1,5um çapında çok sayıda çukurcuklarla karakterizedir (22). 3. gün embriyosunda görülen sitoplazmik çukurcuğun, gelişmiş blastosist formasyonu ile ilişkili olmasına rağmen, sitoplazmik granülarite embriyo kalitesi ve gebelik için prognos-tik bir değer olmadığı gösterilmiştir (8).

Sitoplazmik vakuoller, oosit ve embriyoda en sık gözlenen sitoplazmik anomalilerdir. Vakuoller, membranla çevrili perivitellin alan sıvısıyla hemen hemen aynı özellikte sıvı ile dolu yapılardır. Oositteki vakuoller ile ilgili çok fazla çalışma varken, embriyo gelişimi üzerine etkileriyle ilgili yeterli sayıda çalışma yoktur. Yine de vakuollerin üç boyutlu ge-lişmeye zarar verebileceği için skorlama sistemlerine dâhil edilmesi gerektiği ileri sürül-müştür (23). Bunlara rağmen bu özelliklerin tanımlanması ve implantasyon potansiyeli ile ilişkisi veya tahmini ile ilgili çok fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır (4).

Blastomerlerin Uzaysal Dağılımı: Zigotta 2. polar cisimciğin olduğu bölge animal kutup, animal kutbun karşısındaki kısım vejetal kutup olarak tanımlanır. Animal kutup mayoz bölünmenin gerçekleştiği bölgedir (24). İlk bölünme animal-vejetal aks boyunca meridyoner olarak gerçekleşir. Yassılaşarak elonge şekil alan zigotun yüzeyini dairesel şekilde saran kontraksiyon halkası (yarıklanma çizgisi) oluşur ve zigot iki blastomere ayrılana kadar devam eder. Spermin giriş pozisyonu (SEP: Sperm Entry Position ) ile fertilizasyon konisi oluşur ve bölünmenin gerçekleşeceği kısa aksın ucunu belirler (25).

İlk klivaj bölünmesi ile animal ve vejetal sitoplazmanın benzer kutuplarını alan (aynı polaritede) hemen hemen aynı, kardeş iki blastomer oluşur. İlk klivaj bölünmesinin daha önce mayoz bölünmenin gerçekleştiği kutup cisimciği tarafında başladığı ve blastosistte embriyonik abembriyonik kutupları belirlediği gösterilmiştir (26).

İkinci bölünmede; bir hücre meridyoner diğer hücre ekvatoryal olarak bölünür. Böy-lece farklı polariteye sahip olurlar. Bir hücre çoğunlukla animal sitoplazmayı diğer hücre çoğunlukla vejetal sitoplazmayı almış olur. Meridyoner ve ekvatoryal bölünme sonucu polar cisimcik tarafında 3 tane polihedral ya da tetrahedral şekilli blastomerler ile karşı tarafında 1 adet blastomer oluşur. Bunların dışında tetrahedral ya da yonca yaprağı şeklinde olmayan blastomerlerde gelişebilir. Bu embriyoların hücre bölünmesinin takip

120

edilmesi önerilir (27). Ovoid şekilli oositlerden gelişen embriyolarda, ovoid şekilli olabilir. Bu embriyolarda blastomerlerin uzaysal dağılımının mutlaka anormal olacağı ileri sürül-müştür (1).

Klivaj Aşamasındaki Embriyonunun Skorlaması: Bölünme aşamasındaki embriyoların morfolojik özelliklerine göre pekçok skorlama sistemi tanımlanmış ve ESH-RE 2011 konsensus raporu ile aşağıdaki şekilde fikir birliğine varılmıştır.

Optimal 2. gün embriyosunun (inseminasyondan sonra 44±1 saatte) 4 eşit büyüklükte üç boyutlu tetrahedral düzenlenimde mononuklear blastomer ve <%10 fragmantasyona sahip olması beklenir.

Optimal 3. gün embriyosunun (inseminasyondan sonra 68±1 saatte) 8 eşit büyüklükte mononuklear blastomer ve <%10 fragmantasyona sahip olması beklenir.

İyi kalite/Grade 1 embriyo: <%10 fragmantasyon, gün spesifik hücre büyüklüğü ve multinukleasyonun olmaması,

Orta Kalite/Grade 2 embriyo: %10-25 fragmantasyon, hücrelerin çoğunluğunda gün spesifik hücre büyüklüğü, multinukleasyon olmaması,

Kötü kalite/Grade 3: >%25 fragmantasyon, günüyle spesifik olmayan hücre büyüklü-ğü, multinukleasyon görülmesi olarak belirlenmiştir (4).

ESHRE 2017 konsensusda, embriyoloji laboratuvarlarında IVF ve ICSI siklus-larını izlemek için uygun performans göstergeleri tartışıldı ve sonuçta 5 Performans Göstergesi (Performans Indıcators: PIs) ve 12 Anahtar Performans Göstergeleri (Key Performans Indıcators: KPIs ) ve 2 Referans Göstergeleri (Referans Indicators: RIs) tanımlamıştır. Bütün bu göstergeler için minumum performans (yetkinlik) seviyeleri ve beklenen değerler (benchmark value) hesaplandı. Bütün bu önerilerin sonucunda her embriyoloji laboratuvarının, laboratuvar organizasyonu ve süreçleri üzerine kurulu kendi KPI değerlerini seçmesi gerektiği vurgulandı.

Embriyoloji Laboratuvarında klivaj aşamasındaki embriyoyu değerlendirmek için kul-lanılan Anahtar Performans Göstergeleri; erken klivaj oranı, klivaj oranı, embriyo gelişim oranı, embriyo fragmantasyon oranı ve iyi kalitede embriyo oranı (embriyo skorlama ya da grade sistemine göre) olarak belirlendi.

Klivaj Oranı: Fertilize oositin, hücresel bölünmesini destekleyen kültür sistemle-rinin yetkinliğini yansıtır ve embriyo canlılığının bir belirtecidir. Klivaj oranı, 2. günde inseminasyondan sonra 44±1 saatte, embriyo olmak için bölünen zigot oranı olarak tanımlanmıştır (4). Klivaj oranları sadece total grup için değil aynı zamanda spesifik gruplar (ICSI vs IVF, kadın yaşı, ejakülat spermi vs cerrahi yöntemle elde edilen sperm) için de hesaplanmalı ve gözlem zamanı ve oosit maturasyonu gibi karışıklığa neden olan durumlar kontrol edilmelidir. Embriyoloji laboratuvarlarında klivaj oranları ayda en az bir kez hesaplanmalıdır (1). Siklusta 3. günde bölünmeyen embriyolar veya zigotun gelişim duraksamasının (arrest) gözlenmesi, geriye kalan kohortun kalitesini azalttığı fakat klinik sonuçları olumsuz etkilemediği gösterilmiştir (28). Azalmış klivaj oranları, dış faktörlerden etkilenen kültür koşullarının bir uyarısı olarak değerlendirebilir. Klivaj oranı, performans değeri >95% ve beklenen değer >99% olarak belirlendi (1).

121

Embriyo Gelişim Oranı: 2. günde 4 hücreli (inseminasyondan sonra 44±1 saatte), 3. günde 8 hücreli (inseminasyondan sonra 68±1 saatte) embriyoların ve 4. günde (insemi-nasyondan sonra 92±2 saatte) morula aşamasındaki embriyoların 2PN’lu zigotlara oranı olarak tanımlandı (4). Embriyo gelişim oranı, blastosist transferi için daha az önemliyken, özellikle 2. ve 3. gün embriyoların canlılığı, kalitesi, beklenen gelişim aşamalarını des-tekleyen kültür sistemlerinin yetkinliğini yansıttığı için önemlidir. Embriyo gözlem zamanı ve kullanılan kültür medyumu çeşidi muhtemel karışıklığa neden olabilir. Embriyo gelişim oranları, kültür koşulları gibi iatrojenik faktörlere bağlı olmasına rağmen, iyi cevaplı has-talarda en önemli göstergedir ve tamamen laboratuvar performansını yansıtır. Embriyo gelişim oranı, kısa vadeli varyasyonlardan etkilendiği için, yeterli sayıda embriyo sayısı ve uzun dönem veri biriktirmenin gerekli olduğu, uzun vadeli varyasyonları tespit etmek için yardımcı olabileceği bildirilmiştir.

2. gün embriyo gelişim oranı: Performans değeri >%50, beklenen değer >%80

3. gün embriyo gelişim oranı: Performans değeri ≥45, beklenen değer ≥70 olarak belirlendi (1).

İyi Kalitede Embriyo Oranı: 2. ve 3. gün yüksek skorlu ya da grade’li embriyoların oranı olarak tanımlandı. Farklı değişkenlere dayanan hücre sayısı, fragmantasyon, hücre büyüklüğü ve multinukleasyonu içeren çok çeşitli skorlama sistemleri vardır (4). Blastomerlerin nukleusun varlığı/yokluğu durumu da skorlama içerisine dâhil edilmiştir. Herbir blastomerinde bir nukleusun görüldüğü embriyoların öncelikle transfer edilmesi gerektiği belirtilmiştir (29). Aslında, bu skorlama sistemlerinin çok sağlıklı olmadığı, fakat iç kalite değerlendirme parametresi olarak kullanılabileceği önerilmiştir (1).

Embriyo Fragmantasyon Oranı: 2. ve 3. günde %10’dan az fragmantasyona sahip embriyo oranı olarak tanımlanmıştır. Bu oran embriyonun canlılığını ve kalitesini yansıtır (1). Embriyo fragmantasyon oranının subjektif bir parametre olduğu, fragmantasyonun değerlendirmesinin bir hücre ile bir fragmantasyonu ayırt etmek zor olduğu için göreceli fragmantasyon oranları tahmin edilebileceği bildirilmiştir (30).

Embriyo Kullanım Oranı: Embriyo kullanım oranı, aynı siklusta 2PN zigot sayısı başına kullanılan (transfer edilen veya dondurulmuş) embriyoların sayısı olarak tanım-lanmaktadır. Bu parametre çalışmalarda sıklıkla sunulur, fakat embriyo transferi ve kriyoprezervasyon stratejilerinin yanı sıra hasta talebine de bağlı olarak performans değerleri ve beklenen değerler hesaplanamamıştır (1).

4. Gün Embriyolarının (Morula) Morfolojik Özelliklerinin Değerlendirilmesi: Gelişimin 4. gününde (inseminasyondan sonra 92±2 saatte ) embriyonun kompaklaşmış ya da kompaklaşıyor olması beklenir. Blastomerler arasındaki bağlantı kompleksleri gelişerek embriyoya sıkı bir hücre görünümü kazandırır. Bu aşamaya kompaklaşma (compaction) adı verilir ve tüm hücre hacmi içerisinde gerçekleşir. Embriyonun blasto-sist aşamasına ulaşması için kompaklaşması gerekir. Kompaklaşma ile hücre polarite kazanır; trofoektoderm hücreleri ve iç hücre kitlesi farklanır (31). 4. gün embriyolarında kompaklaşmaya katılmayan hücrelerin olabileceği fakat bunların etkisinin açık olma-dığı bildirilmiştir. Eğer embriyo hacminin yarısından fazlasını kapsıyorsa kötü prognoz olarak bildirilmiştir (4). Rutin uygulamalarda 4. gün embriyo transferi tercih edilmez, 4.

122

ve 5. gün embriyo transfer sonuçları karşılaştırıldığında benzer olduğu, 5. gün embriyo transferine alternatif olabileceği gösterilmiştir (32). 4. gün kompak embriyonun morfolojik özelliklerinin embriyo seçiminde önemli bir değer olduğu, transfer için ihtiyaç duyulan embriyo sayısını azaltacağı vurgulanmıştır (33). 3. günde erken kompaklaşma gösteren embriyoların implantasyon oranlarının daha yüksek olduğu ve embriyo seçim kriterlerine dâhil edilebileceği de bildirilmiştir (34).

ESHRE 2011 konsensusa göre: 4. gün embriyo skorlaması aşağıdaki şekilde yapılmıştır:

İyi Kalite/Grade 1 Embriyo: Bölünmenin dördüncü aşamasına giren, embriyo hacminin neredeyse tamamını kaplayan kompaklaşma,

Orta Kalite/Grade 2 Embriyo: Bölünmenin dördüncü aşamasına giren, embriyo hac-minin büyük bir kısmını kapsayan kompaklaşma,

Kötü Kalite /Grade 3 Embriyo: Embriyo hacminin yarısından azını kaplayan kompak-laşmayla birlikte 2 veya 3 hücrenin kompaklaşmaya katılmadığı orantısız kompaklaşma (4).

4. gün embriyolarıyla yapılan son çalışmada, konsensusdaki skorlama sistemine kompaklaşmaya katılan blastomer yüzdesi ve blastosel oluşumu eklendiğinde, canlı doğum oranlarının 5. gün embriyo transferinden daha iyi olduğu, 4. gün embriyo transfe-rinin alternatif olarak düşünülebileceği ileri sürülmüştür (35).

5. Gün Embriyolarının (Blastosist) Morfolojik Özelliklerinin Değerlendirilmesi: Kompaklaşan embriyoda blastomerlerin polarizasyonu devam ederken, 5. günde blas-tomerlerden hücre dışına sıvı çıkışına bağlı olarak, hücrelerarası alanda sıvı birikmeye başlar. Ayrı odaklar halinde görülen sıvı birikimleri, zamanla birleşir ve embriyonun ortasında genişlemiş boşluk olarak gözlenir ve blastosel adı verilir. Blastosel boşluğunun genişlemesiyle birlikte embriyo çapı artar ve zona pellusida giderek incelir. Ekspanse (genişlemiş) blastosist oluşmuştur. Blastosistin genişlemesiyle birlikte blastomerler fark-lanarak iki ayrı hücre grubu oluşur. Dıştaki, zona pellusidanın altındaki hücreler trofoblast hücresi (trofoektoderm, TE), blastosel içine doğru uzanan hücre kitlesi iç hücre kitlesi (Inner Cell Mass: ICM) olarak tanımlanır. Trofoblast hücreleri, embriyoyu dıştan kesintisiz saran tek sıra yassı hücrelerdir. İmplantasyon, embriyonik zarlar ve plasentanın oluş-masında görevlidir. ICM, poligonal hücrelerden oluşur ve iç hücre kitlesinden fetüs gelişir (2,36,37).

Blastosist değerlendirilmesi: Blastosel boşluğunun büyüklüğü, ICM ve trofoektoderm hücrelerinin sayısı, yapısı ve bu hücrelerin birbirleriyle olan bağlantı özellikleri, blastosis-tin genişlemesi ve zona pellusidanın özelliği incelenerek yapılır.

İnseminasyondan sonra 5. günde (116±2 saatte) tam olarak ekspande blastosistten hatch blastosiste (zona pellusidadan ayrılmış): Hücreleri sıkıca paketlenmiş, çok hücre-den oluşan kompak, kolayca ayırt edilebilen ICM ve birbiriyle bağlı çok hücreden oluşan trofoektodermden oluşan, optimal blastosist tanımlanmıştır. ICM’nin implantasyon ve fötal gelişimde prognostik bir değer iken TE‘in esas olduğu vurgulanmıştır. En son kulla-nılan blastosist skorlama sistemi; blastosistin gelişme aşaması, trofoektoderm tabakası

123

ve iç hücre kitlesinin özelliklerine göre yapıldı (4,38,39).

Blastosistin Gelişim Aşaması:Grade 1: Early (erken) blastosist (blastosel boşluğu embriyo hacminin yarısından

azdır)

Grade 2: Blastosist (blastosel boşluğu embriyo hacminin yarısından fazla)

Grade 3: Tam blastosist (Blastosel embriyonun tamamını doldurur)

Grade 4: Ekspanse blastosist (genişlemiş blastosist, blastosel boşluğu embriyonun orijinal büyüklüğünden daha fazladır ve zona pellusida incelmiştir)

Grade 5: Hatching blastosist (blastosist TE aracılığıyla zona pellusidadaki delikten çıkmaya başlar)

Grade 6: Hatch blastosist (blastosist zona pellusidadan tamamen ayrılmıştır)

ICM’ye göre:

Grade 1/A/İyi Kalite: Kolayca ayırtedilebilen, sıkıca paketlenmiş çok sayıda hücreden oluşan kompak yapıda ICM

Grade 2/B/Orta Kalite: Kolayca ayırtedilebilen, gevşekçe biraraya gelmiş çok sayıda hücreden oluşan ICM

Grade 3 /C/Kötü Kalite: Zor ayırtedilen, birkaç hücreden oluşan ICM

TE’ye göre:

Grade 1/A/İyi Kalite: Kesintisiz çok sayıda hücreden oluşan TE

Grade 2/B/ Orta Kalite: Gevşekçe düzenlenmiş, az sayıda hücreden oluşan TE

Grade 3 /C/ Kötü Kalite: Az sayıda hücreden oluşan TE

Blastosist incelemesinde, kollabe olmuş blastosist (blastosel boşluğunda çökme) ya da kollaps aşamasında blastosistler görülebilir. Blastosist kalitesini değerlendirmek ICM ve TE tam olarak görülemeyeceği için zordur. Kollaps ve ekspansiyon düzenli sikluslar olduğu için, ilk incelemeden 1-2 saat sonra blastosistin tekrar değerlendirilmesi öne-rilmiştir (4). Blastosist ekspansiyon grade’i ve zamanlamasının implantasyonu tahmin ettirici önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir (40).

ICM’nin şekli, içerdiği hücre sayısına bağlıdır ve implantasyon potansiyeli açısından optimal ICM şeklinin oval formda olduğu, yuvarlak ya da uzamış ICM’li blastosistlerden implantasyon potansiyelinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Hilal şekilli, mantar şekilli ve yıldız şekilli ICM’lerde gözlenebilir. Bu blastosistlerin implantasyon potansi-yeli bilinmemektedir. Blastosistlerde hücresel dejenerasyonlar gözlenebilir. Genellikle apopitozisle gerçekleşen hücre ölümü gerçekleşir. Bu hücrelerde büzüşme, nuklear kromatinin agregasyonu, sitoplazmada koyulaşma ve nukleus ve sitoplazma zarlarının

124

erimesi gözlenir. Bu dejenerasyonlar fokal olabileceği gibi yaygında olabilir. Erken dö-nemlerde görülmeyen, blastosist aşamasında görülen vakuollerinde, TE hücrelerinde, ICM hücrelerinden daha fazla oranda görüldüğü bildirilmiştir (39).

ICM, TE morfolojisi ve blastosist ekspansiyon derecesinin klinik sonuçlara etkisini araştıran çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. ICM morfolojisinin dondurulmuş çözülmüş embriyolarda öploid embriyolar arasında, implantasyonu tahmin etmede en iyi gösterge olduğu (41), TE morfolojisinin dondurulmuş çözülmüş tek embriyo transferinde gebelik ve canlı doğum oranlarını gösteren en önemli belirteç olduğu (42), hem taze, hem de dondurma-çözme sikluslarında blastosist ekspansiyon derecesinin, canlı doğum oranlarının en iyi belirteci olduğu gösterilmiştir (43).

Embriyoloji laboratuvarında blastosist aşamasındaki embriyo için Anahtar Perfor-mans Göstergeleri (KPIs): Blastosist gelişme oranı, iyi kalitede blastosist gelişme oranı ve 5. günde iyi kalite blastosist transfer oranı önemli göstergeler olarak tanımlanmıştır.

Blastosist gelişme oranı tüm kültür koşullarını yansıttığı için önemlidir. 2PN’li zigot sayısının 5.,6.gün veya 5. 6. gündeki toplam blastosist sayısına oranıdır. Minumum performans (yetkinlik) seviyesi ≥%40, beklenen değer (benchmark value) ≥%60 olarak belirlendi.

İyi kalitede blastosist gelişme oranı, kültür koşullarını ve embriyonun canlılığını yansıttığı için önemlidir. 2PN’li zigot sayısının 5. günde iyi kalitedeki blastosist sayısına oranıdır. Minumum performans (yetkinlik) seviyesi ≥%30, beklenen değer (benchmark value) ≥%40 olarak belirlendi.

İyi kalitede blastosist transfer oranı, tüm kültür koşullarının etkinliğini yansıtır. 1. günde en az bir 2PN zigot varlığına bağlı olarak 5. günde en az bir kullanılabilir blasto-sist bulunan siklusların oranıdır. Bu oranın kliniklerin transfer politikalarına göre (klivaj aşamasındaki embriyo transferi, dondurma, PGD gibi) değişebileceği bildirildi.

Ayrıca, anahtar performans göstergelerinde (KPIs): Blastosist kriyosurvival oranı çözme işlemi sonrası intakt blastosist oranı (Minumum performans seviyesi ≥%90, beklenen değer ≥%99),

Klivaj aşamasında implantasyon oranı (Minumum performans seviyesi ≥%25, bekle-nen değer ≥%35 ) Blastosist aşamasındaki implantasyon oranı (Minumum performans seviyesi ≥%40, beklenen değer ≥%60) olarak belirlendi (1).

Kaynaklar:1. ESHRE Special Interest Group of Embryology1, and Alpha Scientists in Reproductive Medi-

cine2, 2017.

2. Abraham L. KierszenbaumHistology and Cell Biology: An Introduction to Pathology, 4e 4th EditionElseiver 2015.

3. Amjad Hossain, Ph.D.1, John Phelps, M.D., J.D., LL.M.1,A Review of The Society for Assisted Reproductive Technology Embryo Grading System and Proposed ModificationInt J Fertil Steril, Vol 10, No 2, Jul-Sep 2016.

125

4. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryo-logyHuman Reproduction, Vol.26, No.6 pp. 1270–1283, 2011.

5. Scott L, Finn A, O’Leary T, McLellan S, Hill J. Morphologic parameters of early cleavage-stage embryos that correlate with fetal development and delivery: prospective and applied data for increased pregnancy rates. Hum Reprod 2007;22:230–240.

6. Racowsky C, Stern JE, Gibbons WE, Behr B, Pomeroy KO, Biggers JD. National collection of embryo morphology data into Society for Assisted associations among day 3 cell number, fragmentation and blastomere symmetry, and live birth rate. Fertil Steril 2011;.

7. Hourvitz A, Lerner-Geva L, Elizur SE, Baum M, Levron J, David B, Meirow D, Yaron R, Dor J. Role of embryo quality in predicting earlypregnancy loss following assisted reproductive technology. Reprod Biomed Online 2006;13:504–509.

8. Fernando J. Prados, Sophie Debrock, Josephine G. Lemmen, and Inge Agerholm The cleava-ge stage embryo Human Reproduction, Vol.27, No.S1 pp. i50–i71, 2012.

9. Lale Delilbaşı Klinik Embriyoloji Uygulamaları Atlası Ekim 2010 .

10. Van Blerkom J, Davis P, Alexander S. A microscopic and biochemical study of fragmentation phenotypes in stage-appropriate human embryos. Hum Reprod 2001;16:719–729.

11. Magli MC, Gianaroli L, Ferraretti AP, Lappi M, Ruberti A, Farfalli V. Embryo morphology and development are dependent on the chromosomal complement. Fertil Steril 2007;87:534–540.

12. Keltz MD1, Skorupski JC, Bradley K, Stein D.Predictors of embryo fragmentation and outcome after fragment removal in in vitro fertilizationFertil Steril. 2006 Aug;86(2):321-4.

13. Stone BA1, Greene J, Vargyas JM, Ringler GE, Marrs RP.Embryo fragmentation as a deter-minant of blastocyst development in vitro and pregnancy outcomes following embryo transfer.Am J Obstet Gynecol. 2005 Jun;192(6):2014.

14. Stensen MH1, Tanbo TG2, Storeng R, Åbyholm T, Fedorcsak P5.Fragmentation of human cleavage-stage embryos is related to the progression through meiotic and mitotic cell cycles-Fertil Steril. 2015 Feb;103(2):374-81.

15. Magli MC, Gianaroli L, Ferraretti AP. Chromosomal abnormalities in embryos. Mol Cell Endoc-rinol 2001;183:29–34.

16. Hardarson T, Hanson C, Sjo gren A, Lundin K. Human embryos with unevenly sized blastome-res have lower pregnancy and implantation rates: indications for aneuploidy and multinuclea-tion. Hum Reprod 2001;16:313 – 318.

17. Van Royen E, Mangelschots K, Vercruyssen M, De Neubourg D, Valkenburg M, Ryckaert G, Gerris J. Multinucleation in cleavage stage embryos. Hum Reprod 2003;18:1062–1069.

18. Ziebe S, Lundin K, Loft A, Bergh C, Nyboe Andersen A, Selleskog U, Nielsen D, FISH analysis for chromosomes 13, 16, 18, 21, 22, X and Y in all blastomeres of IVF pre-embryos from 144 randomly selected donated human oocytes and impact on pre-embryo morphology.Human reproduction 2003 Dec; (18)12:2575-81

19. Desch L1, Bruno C1, Luu M2, Barberet J1, Choux C3, Lamotte M3, Schmutz E3, Sagot P3, Fauque P4. Embryo multinucleation at the two-cell stage is an independent predictor of intracytoplasmic sperm injection outcomes Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):97-103.

20. Balakier H1, Sojecki A2, Motamedi G2, Librach C3.Impact of multinucleated blastomeres on embryo developmental competence, morphokinetics, and aneuploidy. Fertil Steril. 2016 Sep 1;106(3):608-614.

126

21. Bar-Yoseph H, Levy A, Sonin Y, Alboteanu S, Livitas E, Lunenfeld E, Har-Vardi I. Morphologi-cal embryo assessment: reevaluation. Fertil Steril 2011;95:1624–1628.

22. Ebner T, Tews G, Sommergruber M, Moser M. Cytoplasmic pitting has a negative influence on implantation outcome. J Assist Reprod Genet 2005; 22:239 – 244.

23. Ebner T, Moser M, Sommergruber M, Gaiswinkler U, Shebl O, Jesacher K, Tews G. Occurren-ce and developmental consequences of vacuoles throughout preimplantation development. Fertil Steril 2005;83:1635–1640.

24. Edwards RG, Beard HK. Oocyte polarity and cell determination in early mammalian embryos. Mol Hum Reprod 1997;3:863–905.

25. Gray D1, Plusa B, Piotrowska K, Na J, Tom B, Glover DM, Zernicka-Goetz M. First cleavage of the mouse embryo responds to change in egg shape at fertilization. Curr Biol. 2004 Mar 9;14(5):397-405.

26. Plusa B1, Hadjantonakis AK, Gray D, Piotrowska-Nitsche K, Jedrusik A, Papaioannou VE, Glover DM, Zernicka-Goetz M. The first cleavage of the mouse zygote predicts the blastocyst axisNature. 2005 Mar 17;434(7031):391-5.

27. Edwards RG, Hansis C. Initial differentiation of blastomeres in 4-cell human embryos and its significance for early embryogenesis and implantation. Reprod Biomed Online 2005;11:206–218.

28. Machtinger R, Bormann CL, Ginsburg ES, Racowsky C. Is the presence of a non-cleaved embryo on day 3 associated with poorer quality of the remaining embryos in the cohort? J Assist Reprod Genet 2015;32:677–683.

29. Fauque P1, Audureau E, Leandri R, Delaroche L, Assouline S, Epelboin S, Jouannet P, Patrat C.Is the nuclear status of an embryo an independent factor to predict its ability to develop to term?Fertil Steril. 2013 Apr;99(5):1299.

30. Paternot G, Wetzels AM, Thonon F, Vansteenbrugge A, Willemen D, Devroe J, Debrock S, Intra- and interobserver analysis in the morphological assessment of early stage embryos during an IVF procedure: a multicentre study. Reprod Biol Endocrinol 2011;9:127.

31. Zernicka-Goetz M1, Morris SA, Bruce AW.Making a firm decision: multifaceted regulation of cell fate in the early mouse embryo.Nat Rev Genet. 2009 Jul;10(7):467-77.

32. Feil D1, Henshaw RC, Lane M.Day 4 embryo selection is equal to Day 5 using a new embryo scoring system validated in single embryo transfers.Hum Reprod. 2008 Jul;23(7):1505-10.

33. Jun Tao1,2,3, Robert Tamis1, Katharine Fink1, Brenda Williams2, Tresa Nelson-White2 and Randall Craig 2 The neglected morula/compact stage embryo transfer. Human Reproduction Vol.17, No.6 pp. 1513–1518, 2002.

34. Sebastien Le Cruguel & Véronique Ferré-L’Hotellier & Catherine Moriniere & Sophie Lemerle & Pascal Reynier Early compaction at day 3 may be a useful additional criterion for embryo transferJ Assist Reprod Genet (2013) 30:683–690.

35. Li RS1, Hwu YM2, Lee RK3, Li SH4, Lin MH5. Day 4 good morula embryo transfer provided compatible live birth rate with day 5 blastocyst embryo in fresh IVF/ET cycles.Taiwan J Obstet Gynecol. 2018 Feb;57(1):52-57.

36. Sadler TW. Langman’s Medical Embriyology, 13 e. 2014 .

37. Gardner DK1, Lane M, Stevens J, Schlenker T, Schoolcraft WB.Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome: towards a single blastocyst transfer.Fertil Steril. 2000 Jun;73(6):1155-8.

127

38. Gardner DK, Schoolcraft WB. Culture and transfer of human blastocysts. Curr Opin Obstet Gynecol 1999b;11:307–311.

39. Thorir Hardarson, Lisbet Van Landuyt, and Gayle Jones The blastocyst Human Reproduction, Vol.27, No.S1 pp. i72–i91, 2012.

40. Ahlstro m A, Westin C, Trophectoderm morphology: an important parameter for predicting pregnancy and birth after single blastocyst transfer. Hum Reprod 2011; 26:3289 – 3296.

41. Taraneh Gharib Nazem1,2, Lucky Sekhon1,2, Joseph A Lee1, Jessica Overbey3, Stephanie Pan3, Marlena Duke1, Christine Briton-Jones1,The correlation between morphology and implantation of euploid human blastocysts RBMO VOLUME 00 ISSUE 0 2018. article in press

42. Chen X1, Zhang J, Wu X, Cao S, Zhou L, Wang Y, Chen X, Lu J, Trophectoderm morphology predicts outcomes of pregnancy in vitrified-warmed single-blastocyst transfer cycle in a Chi-nese population.J Assist Reprod Genet. 2014 Nov;31(11):1475-81.

43. Qing-Yun Du, M., En-Yin Wang, Ph.D., Yan Huang, M.S.,Blastocoele expansion degree pre-dicts live birth after single blastocyst transfer for fresh and vitrified/warmed single blastocyst transfer cycles Fertility and Sterility Vol. 105, No. 4, April 2016.

128

EMBRİYO TRANSFERİYazar: Doç. Dr. A.Seval ÖZGÜ-ERDİNÇ1


Embriyo transferi in vitro fertilizasyonda (IVF) son ve en önemli adımdır. Yardımla üreme teknikleri (YÜT/ART), ilk başarılı IVF’den bu yana (1978) hem teknolojik olarak hem klinik pratik açısından oldukça ilerleme kaydetmesine karşın IVF siklusunda son aşama olan embriyo transferi (ET) ilk tanımlandığı 1984 yılından beri teknik olarak çok değişmemiştir (1). Başarılı bir implantasyon için sağlıklı bir embriyo, reseptif bir endomet-rium ve optimal embriyo transfer tekniği gereklidir (2).

ET sonucunu etkileyen çeşitli teknik hususlar vardır ve ET tekniği IVF başarısızlığı üzerinde büyük oranda etkilidir (⁓%30) (3,4). Birçok çalışmada gebelik oranlarının ET’ni yapan hekimlere göre değiştiği bildirilmiştir (5,6). Hatta aynı klinikte çalışan bireylerin IVF başarıları arasında bile farklılık bulunduğu gösterilmiştir (6,7). Bu nedenle Amerikan Üreme Tıbbı Derneği (ASRM) güncel eğitim programındaki eksiklikleri gidermek ve ortalamanın altında gebelik oranı olan hekimleri eğitmek için “Embriyo Transfer Advisory Panel” oluşturup bu panel aracılığıyla önde gelen simülasyon şirketlerinden VirtaMed ile işbirliği yaparak embriyo transfer ve intrauterin inseminosyon simülatörü geliştirilmiştir (VirtaMed GynoS™) (8).

ET tekniği standardize edildiğinde gebelik olasılığı ET’i uygulayan hekime bağlı olmaktan çıkmaktadır (9), ancak günümüzde kabul edilmiş üniversal bir ET protokolü mevcut değildir (10,11). ET aşamalarının gebelik sonucu üzerine etkilerini irdeleyen birçok çalışma olmasına karşın bilimsel camiada henüz ET başarısını optimize edecek kanıta dayalı bir kılavuz konusunda görüş birliği sağlanamamıştır (12-20). ASRM Embri-yo Transfer Advisory Panel bu amaçla 82 sorudan oluşan bir anket formu düzenleyip bu formu tüm SART (Society for Assisted Reproductive Technology) medikal direktörlerine göndermiş ancak sadece %41’i bu formu doldurmuştur (15). Bu çalışmanın sonucunda ET işlemi için bir standardizasyona ihtiyaç olduğu vurgulanmış ve klinisyenin ET’nin tüm aşamalarını değerlendirebileceği bir yaygın uygulama dökümanı oluşturulmuştur (Tablo 1) (15). Kalite ve güvenlik ile ilgili çalışmalar standardizasyonun performansı ve güvenliği arttırdığını göstermektedir (21).

Başarılı bir ET için amacımız, embriyoları endometrial boşluk içinde implantasyon olasılığının en fazla olacağı bir yere atravmatik olarak yerleştirmektir (19). ET sonrası başarıyı belirleyen prognostik faktörler hakkındaki yayınlanmış verilerin çoğu, çelişkili, sonuçsuz ve güvenilir bir şekilde kontrol edilemeyen farklı teknikler nedeniyle karışıktır. Bunlara ilaveten, Amerikan Üreme Tıbbı Derneğinin (ASRM), ET adımları için yapılan sistematik derlemesinde, en iyi uygulamalar ile ilgili çok çeşitli görüşler yer alırken, hangi uygulama modellerinin gerçekte bu ülkede kullanımda olduğunu değerlendiren az sayıda veri mevcuttur (10).

129

ET, rutin olarak çoklu faktörlerle ilişkili olan kör bir teknik olan transservikal yol kulla-nılarak gerçekleştirilir (22,23). Bu faktörler sırasıyla aşağıda irdelenmiştir.

Servikal Os’u Geçememek-Zor TransferBaşarılı bir ET için rahim boşluğuna girmek için kateterin servikal kanaldan ve internal

ostan geçmesi şarttır. Zor transfer tanımı oldukça subjektif bir tanımdır. Dünya genelinde uygulayıcılar ve uygulamalar arasında birçok farklı tanımı var. Hastaya rahatsızlık ver-mesi, ortalama ET’den (örneğin kateter değişimi veya tenakulum kullanımı) kullanılan ekipmanlarda bir değişikliğe ihtiyaç duyulup duyulması, birden fazla girişim gerekmesi veya kateterde kan olup olmaması zor transfer olarak tanımlanmıştır (24). Çok nadir durumlarda servikal dilatasyon bile denenmek zorunda kalınabilir. Ayrıca, ilk transferin bir miktar dirençle karşılandığı bir “ara” zorlu transfer de vardır. Bu, transferin tamam-lanmasına izin vermek için bir dış kılıf, stile veya tenakulum kullanılmasını içermektedir. Tablo 2’de transferler zorluk dercelerine göre ayrılmıştır (25).

ET kateteri, özellikle yumuşak olanlar, servikal kanalın içinde farkedilmeden kıvrıla-bilir. Kateterin internal servikal os’u geçememesinin önemli bir nedeni, kateter (düz) ve utero-servikal açı (kavisli veya akut açılı) arasındaki hizalamanın olmamasıdır. Zor bir ET için en sık rastlanan nedenlerin uterusun anatomik konumundan kaynaklandığı bulun-muştur; (anteversiyon / antefleksion veya retroversiyon / retrofleksiyon) veya utero-ser-vikal açılanma ve hastanın servikal stenoz derecesi (22,24,26). Bazı nadir durumlarda, kateterin uterus boşluğu içine geçirilmesi imkânsız olabilir. Alt uterin segment ve serviksin skarlanması, fibroidler ile anatomi bozuk, konjenital anomaliler için önceki cerrahi, çok zor ET yol açabilir (4,24). Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; hastaların %8.4’ünde “zor transfer” gözlenmektedir (24). Birçok çalışmada transfer güçlüğü implantasyon ve gebe-lik oranlarını düşürdüğü belirtilmesine karşın farketmediğine dair yayınlar da mevcuttur (24). Zor transferin bu olumsuz etkisi servikal kanalda zorlanma sonucu prostaglandin ve oksitosin salınımı; servikal veya endometrial travma sonucunda uterin kontraktilitenin artmasına, embriyonun bu süreçte hasarlanmasına ve optimal poziyon sağlanamadığı için uygun yere transferin yapılamamasına bağlanmış (24,25). “Zor” ET’yi “kolay” bir transfer haline nasıl dönüştürüleceği konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışma-larda operatif histeroskopi veya bir Malecot kateterinin yerleştirilmesi gibi prosedürlerle servikal stenozun azaltılmasına çalışılmıştır (24,25). Figür 1’de zor transferle baş etme yöntemleri özetlenmiştir. ET’e başlamadan önce serviko-uterin kavisi takip etmek için kateterin uygun şekilde eğilerek şekillendirilmesi klinik gebelik oranını arttırdığı ve zor ET insidansını azalttığı ifade edilmiştir (22). ET’den önce tam dolu mesane ile utero-servikal açının düzlenmesi sağlanabilir. Bu etki dolaylı olarak US eşliğinde ET gerçekleştirilerek de elde edilebilir. Cochrane derlemesinde, tam dolu mesanenin gebelik oranları üzerinde yararlı olduğuna dair kanıt bulunamadığı bildirilmiştir (27). Ancak ET kolaylığı sağlaması nedeniyle önerilmektedir (3). Bazen vajinal spekulumun basit bir manevrası ile serviksin yönü değiştirilebilir ve ET kateterinin geçişi kolaylaştırılabilir. Yumuşak kateter ile servikal kanal geçilemezse, daha sert olanı veya farklı tipte (topuzlu vs.) kateter kullanılabilir. Yumuşak kateteri yerleştirmeden önce dış kılıfın içinden şekillendirilebilir bir stilenin kullanılmasının, implantasyon ve gebelik oranlarını olumsuz yönde etkilemediği düşü-nülmektedir (22). Çok zorda kalındığında serviks bir tenakulum aracılığıyla tutularak

130

düzleştirilebilir ancak bu işlem ağrılı olacağından lokal anestezi veya sedasyon tavsiye edilir (22). Son çare olarak servikal dilatasyon denenebilir ancak ET ile dilatasyon arasında kısa süre gebelik oranlarında ciddi düşüşe neden olmaktadır (22). Bütün bu yöntemlerle serviksin geçilemediği durumlarda ya embriyonun dondurulması yoluna gidilebilir veya cerrahi/US eşliğinde transmyometrial ET denenebilir. Transmyometrial yaklaşımın gebelik oranlarının transservikale yakın olduğunu bildiren çalışmalar mev-cuttur (22). Transmyometrial ET seti bir stile ile metal bir iğneden (oosit toplama iğnesi benzeri) ve stile çekildikten sonra iğneye uyan bir ET kateterinden oluşmaktadır (22). Bu gibi durumlar için alternatif bir yöntem de laparoskopik olarak zigot intrafallopian (ZIFT) transferi uygulanabilir (28).

Servikal MukusServikal mukus embriyonun yerleşmesini olumsuz etkileyebilir. Kateterin ucunun

tıkanması, özellikle bu kadar az bir kültür ortamının desteğiyle enjekte edilen embriyo-nun kateterde kalmasına neden olabilir (22). Mukus kateterin geri çekilmesi sırasında embriyoları dışarıya sürükleyebilir. Ayrıca, eğer mukus uterin boşluğuna itilirse veya enjekte edilirse implantasyonu engelleyebilir. Ayrıca, servikal mukus, bakteriyel konta-minasyon kaynağı olması nedeniyle gebelik oranlarında düşmeye neden olabilir (22). Ayrıca servikal mukus vajinadaki progesteron ile kontamine olabilir ki progesteronun fare embriyo gelişimini engellediği gösterilmiş. Ancak mukusun uzaklaştırılması uterin kontraktiliteye ve servikal kanamaya yol açarak gebelik üzerine olumsuz etkisi olabilir (10). Mukusun serviksten uzaklaştırılması için endoserviks steril pamuklu çubuk veya ufak bir fırça yardımıyla silinip az miktarda kültür medyumu ile yıkanabilir veya ucu dış servikal os’a yerleştirilmiş 1cc’lik bir şırınga veya yumuşak bir kateter kullanarak nazikçe aspirasyon yapılabilir. ET öncesi servikal mukusun uzaklaştırılmasının gebelik oranını arttırdığını da; fark etmediğini de söyleyen klinik çalışmalar mevcuttur (7,22). Cochrane derlemesinde ve ASRM kılavuzunda sonsöz olarak mukusun uzaklaştırılmasının gebelik oranları üzerine etkisinin orta kanıt düzeyinde olduğu bildirilmiştir (10,27).

Uterin Kavitenin DeğerlendirilmesiUygun embriyo yerleşmesini sağlamak için, aşağıdaki bölümlerde belirtilen adımları

izleyerek IVF siklusuna başlamadan önce uterin kaviteyi değerlendirmek önemlidir.

Yalancı ET (Sahte Transfer)IVF siklusundan önce sahte bir ET gerçekleştirmenin gebelik oranını önemli ölçüde

arttırdığı gösterilmiştir (22). Bu işlemin IVF siklusunun başlamasından önce veya ger-çek ET’den hemen önce yapılması önerilir (22). Sahte transfer uygun kateter seçimini sağladığı gibi gerçek ET sırasında serviksten geçerken (bazen oldukça sertçe) embri-yonun hasar görmesini önler. Sahte ET sırasında, uterin kavitenin yön ve uzunluğu ile serviko-uterin açılanma derecesini değerlendirmek mümkün olmaktadır. Aynı zamanda, en uygun tipte kateterin seçilmesi ve önceden saptanmış eksternal os, servikal polipler veya fibroidler, önceki ameliyatlara bağlı sertleşmiş serviks veya konjenital anomaliler gibi beklenmeyen zorlukların keşfedilmesi için iyi bir testtir. Servikal darlık tanısı konu-lursa, servikal dilatasyonun IVF siklusuna başlamadan önce yapılması önerilir (22). IVF siklusundan bir ay önce servikal laminarının kullanılması servikal dilatasyon için yeterli

131

olur. OPU günü sevikal dilatasyon yapılmasının gebelik oranları üzerinde azaltıcı etkisi vardır (22).

Ultrasonografik DeğerlendirmeUltrasonografi (US), uterin kavite ve servikal kanalın uzunluğunun ölçülmesi için uygun

bir yöntemdir. Serviko-uterin açının değerlendirilmesinde çok önemlidir. Ultrasonografi ayrıca fibroidlerin varlığını ve uterin kavite veya servikal kanaldaki yerleşimlerini teşhis etmede de önemlidir (22). Ultrasonografi yardımı olmadan yapılan transferde kateter servikal kanalda kıvrılıp bükülebilir bu ihtimali ekarte etmek için kateter 360 derece dön-dürerek test edilebilir. Ancak birçok çalışma ve ASRM kılavuzun da (iyi kanıt düzeyi) ET’e US’nin eşlik etmesinin gebelik oranlarını arttırdığını ama zor transfer olacağı öngörülen hastalarda da (zayıf kanıt düzeyi) seçici US kullanımının sakıncası olmadığı bildirilmiştir (3,10,28).

HisteroskopiHisteroskopi, histerosalpingografi (HSG) veya US’de şüphelenilen uterin kavite anor-

malliklerini değerlendirmek için kesin tanı aracı olarak kabul edilir.

Uterin KontraktiliteUterusta kasılmaların başlaması, embriyoların derhal veya sonradan atılmasına yol

açabilir. Bu nedenle büyük bir endişe kaynağı olmaktadır. Transfer edilen embriyoların %15’inin embriyo transferinden sonra atıldığı ve kateterin ucundan, dış servikal os’tan ve vajinal spekulumdan toplanabileceği gösterilmiştir (39). İnsan çalışmalarında ise, Fan-chin ve arkadaşları ET zamanında uterusta kasılmaların fazla olmasının düşük gebelik oranlarıyla ilişkili olduğunu ve Woolcott and Stangerin çalışmasında ise embriyoların servikal kanal yönünde ilerleyebileceği gibi fallopian tüplere doğru da ilerleyebildiğini göstermiştir (20). Radyo opak boya veya metilen mavisi kullanarak yalancı ET yapılan çalışmalarda vakaların sadece %42-58’inde boyanın kavitede kaldığı gözlenmiş (20). Sonuç olarak, embriyoların, transferden sonra kısmen veya tamamen uterustan atılması mümkündür.

Uterin Kontraktilitenin ÖnlenmesiUterin kontraktiliteyi önlemek için aşağıdaki bölümlerde belirtilen önlemlerin alınması

gerekir.

Uterin Fundusa Dokunmaktan KaçınınUterin fundusa kateter ile dokunmanın kasılmaları uyardığı gösterilmiştir (22). Bu

nedenle embriyo yerleştirme için optimal yer fundustan 1-2 cm veya uterin kavitenin orta bölgesi olarak bildirilmektedir (10,22). Dolayısıyla, servikal kanal ve uterin kavite uzun-luğunun bireysel ölçümü son derece önemlidir. Sabit mesafeli bir tekniğin yaygın olarak kullanılması, muhtemelen fundusa dokunma oranını azalttığı için doktorlar arasında hamilelik oranındaki değişimi büyük ölçüde azaltmıştır (22).

Kateter Seçimiİdeal kateter, endometriumda herhangi bir travmayı önlemek için yeterince yumuşak

132

olmalı ve servikal kanal içinden uterin kaviteye girebilecek kadar şekil verilebilir olmalıdır. ET kateterinin ucu esnek, şekil verilebilir ve pürüzsüz olmalıdır (22). Yumuşak kateterler genellikle internal servikal osu geçmeyecek kısalıkta sert bir dış kılıfa sahiptir. Dış kılıf kullanılmak zorunda kalınır ise, “yumuşak” kateter “sert” katetere dönüşür. ET kateteri, internal servikal os’tan geçisi esnasında prostaglandin salınımını uyararak uterin kont-raktiliteye neden olabilir. Kateter tipinin gebelik sonuçlarına etkisi konusunda yumuşak kateterleri öneren ve kateter türleri arasında fark olmadığını bildiren çalışmalar mev-cuttur. Ancak sert kateterlerin daha iyi olduğunu söyleyen bir çalışma bulunmamaktadır (10,22,29,30). Bu nedenle sert kateterlerin rutin kullanımı önerilmez (10). Yumuşak kateterlerin karşılaştırmalı çalışmalarında ise farklı firmaların kateterleri arasında fark izlenmemiştir (10,22). ASRM kılavuzunda sonsöz olarak eldeki data kısıtlı olsa da gebelik oranları üzerine olumlu etkisinin iyi kanıt düzeyinde olduğu; yumuşak kateter kullanımının önerildiği bildirilmiştir (8).

İşlem Sırasında Mümkün Olduğunca Nazik OlunmasıEmbriyoların endometrial boşluğa atravmatik verilmesi ET’nin temel amacıdır. Kural

olarak, ET basit ve ağrısız bir işlem olmalı ve vajinal spekulum uygulanırken bile nazik olunmalıdır. Nadir durumlar dışında rahim ağzını tenekulum ile tutmaktan kaçınılmalıdır. Bu işlemin oksitosin salımına ve uterin kontraktiliteye yol açtığına dair çalışmalar mev-cuttur (22). Mecbur kalındığında tenekulum uygulamadan önce ince bir iğne ile serviksin ön dudağına 1-2 mL lokal anestezik (%1 prokain) uygulanması hastalar açısından daha kabul edilebilir olmakta ve sonucu etkilemediği bildirilmiştir (22). Teknik olarak zor olan ET’ler, düşük gebelik oranları ile ilişkilendirilmiştir. Uterin kontraktiliteye bağlı olarak olası embriyo atılımına neden olur. Atravmatik ET’nin sağlanmasına yönelik tüm önlemlere rağmen, bazen hamilelik oranı veya sonucu üzerinde olumsuz bir etkisi olmadan, tekrar-lanan girişimlere mecbur kalınabilir.

Uterusu Gevşetici YöntemlerYardımcı üreme teknolojisi (ART) gebelik oranlarını en üst düzeye çıkarmak için

embriyo transferi öncesinde hasta hazırlığını konusunda çalışmalar mevcuttur (10). Bu amaçla progesteron, beta mimetik, nitrik oksit, akupunktur, analjezikler, anestezi, masaj, deri altı elektrik akupunktur noktası uyarımı (TEAS), geleneksel Çin tıbbı (WS-TCM) ve profilaktik antibiyotikler önerilmiştir (10,22,28). Bu müdahalelerin; hormonları modüle ederek, enerji akışını değiştirerek, uterusun kan akışını artırarak, stresi azaltarak ve genital sistemin mikrobiyal kolonizasyonunu azaltarak fayda sağladığı düşünülmektedir (10).

ET günü serum progesteron seviyeleri ile uterus kasılmalarının sıklığı ters orantılıdır. Gebelik oranlarını iyileştirmemiş olmasına rağmen ET zamanında uterus kontraktilitesini gevşetmek için oosit toplama gününde progesteronun başlatılması önerilmektedir.

Uterusu gevşetmek amacıyla ET öncesi (30-60dk) 10mg diazepam, tokolitik ajanlar veya prostaglandin sentez inhibitörleri denenmiş ancak gebelik oranlarında bir değişiklik gözlenmemiştir (10,22). ET sırasında şiddetli stres ve anksiyete yaşayan bazı hastalar-da, propofol anestezisi kullanılabilir. Ancak bunun gebelik oranları üzerinde herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. Bu nedenle rutin kullanımı önerilmez (10,22). Akupunktur konu-

133

sunda çalışmalar farklı sonuçlar bildirmektedir. Bu çalışmalarda protokollerdeki farklılık nedeniyle sonucu akupunktura bağlamak mümkün olamamaktadır. Son Cochrane derlemesinde de bildirildiği üzere çalışmaların sonuçları genel olarak gebelik oranlarını arttırdığı yönünde olsa da canlı doğum oranlarını arttırdığına dair kesin kanıt bulunma-maktadır (31). Bu nedenle ASRM kılavuzunda akupunktur son sözde orta düzey kanıt olarak raporlanmıştır (10). Masaj, deri altı elektrik akupunktur noktası uyarımı (TEAS) ve geleneksel Çin tıbbı (WS-TCM) konusunda yeterli çalışma bulunmadığı için henüz kullanımı tavsiye edilmemektedir (10).

Antibiyotik KullanımıProfilaktik antibiyotik kullanımı konusunda bir randomize kontrollü çalışmada gebelik

oranları üzerine etkisi olmasa da kateter kontaminasyon oranlarını ve üst genital sistem mikrobiyal kontaminasyonu azalttığı gösterilmiştir. Ancak yine yeterli çalışma olmaması nedeniyle orta kanıt düzeyinde faydası rapor edilmiştir ve rutin kullanımı önerilmez (10,32).

Eldiven SeçimiHer ne kadar bazı doktorlar embriyo toksisitesini en aza indirgemek umuduyla steril

olmayan, lateks veya pudralı eldivenlerden uzak durmayı tercih etse de, hiçbir veri ge-belik oranını optimize etmek için belirli bir eldiven tipinin kullanımını desteklememektedir (10). Embriyo transferi sırasında giyilen pudralı eldivenlerin gebelik oranlarını olumsuz yönde etkilemediğine dair tek merkezli bir randomize kontrollü çalışmaya dayanan orta düzey (B) kanıt nedeniyle ASRM kılavuzunda embriyo transferi için özel bir eldiven türü tavsiye edilmemektedir (10).

ET Sonrası Yatak İstirahatiET sonrası yatak istirahati uzun zamandır embriyoların mekanik olarak atılma korku-

sundan dolayı çoğu IVF merkezinde birkaç saat boyunca uygulanmaktadır. Yapılan ça-lışmalar ve 2014 Cochrane derlemesi erken mobilitenin gebelik oranı üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığını bildirmektedir (33). Hatta yapılan bir çalışmada yatak istirahatinin gebelik oranlarını olumsuz etkilediği bildirilmiş (22).

Endometrial kavite aslında gerçek bir boşluk değildir. ET kateteri endometriumun karşılıklı yüzlerini birbirinden ayırır ve kateter çekildiği anda bu yüzler tekrar birleşir. Bu aşamadan sonra embriyo ve birlikte enjekte edilen sıvı medyum endometrial ve myometrial peristaltik hareketler ve sıvı-katı arayüzler arasındaki yüzey gerilimi ile yer değiştirmektedir (22). Yapılan çalışmalarda implantasyonun çoğunlukla yüklemenin ya-pıldığı yerin oldukça yakınında (⁓ 1cm) olduğunu göstermiştir (22). Sonuç olarak ASRM kılavuzunda yatak istirahati önerilmemesi (iyi kanıt düzeyi) tavsiye edilmektedir (10).

SonuçET, ART’de son ve en kritik adımdır. Bireysel eğitim ve doktorların izlenmesi, tekniği

standartlaştırmak için şarttır. ET tekniğini optimize etmek için kılavuzlar geliştirmek için çeşitli faktörler çalışılmıştır.

134

Kanıta dayalı faktörler şunları içerir:

(a) Yumuşak kateterler,(b) Ultrasonik rehberlik,(c) Sahte ET,(d) ET kateterinin serviko-uterin angulasyonlarına göre kıvrılması,(e) Fundusa dokunmamak,(f) Embriyoları taşımak için küçük hacimli ortamlar.

Klinik uzmanların tavsiyelerine dayanan diğer faktörler şunlardır:

(a) Nazik manipülasyon,

(b) Servikal mukusu çıkarmak,

(c) Negatif basıncı önlemek için kateterin yavaş çekilmesi,

(d) Prosedürün zamanının en aza indirilmesi.

Tablo 1: ASRM’nin kılavuzunda en yaygın uygulamaya dayanılarak önerilen ‘ortak uy-gulama prosedürü’[Toth et al’den adapte edilmiştir (15)].

1. ET için hasta hazırlığı (gerekli görüldüğünde hastayı gevşetici medikasyon).

2. ET için el yıkama ve steril lateks içermeyen eldivenleri içeren doktor hazırlığı.

3. Hasta ve embriyoların tanımlanma ve eşleştirilmesi.

4. Abdominal ultrasonografinin endometrial kavite ve diğer pelvik yapılar ve ET’nin kılavuzluğu için kullanımı; veya alternatif olarak, potansiyel olarak zor ET için seçici abdominal ultrasonografi kullanımı;

5. Spekulumun yerleştirilmesi.

6. Serviksi/vajinayı medyum veya serum fizyolojik yardımı ile pamuklu çubukla veya gazlı bez ile yıkayın veya temizleyin.

7. Endoservikal kanaldan mukusu uzaklaştırın.

8. ET kateterini yükleyin ve üç teknikten birini kullanarak serviksi geçin: Deneme ardın-dan transfer, yükleme sonrası transfer veya direkt transfer.

9. Kateterin ucunu endometrial kateterin üst veya orta üçte birine; fundusa 1-1.5cm’den daha yakın olmayacak şekilde yerleştirin; embriyoyu (ları) bırakın ve kateteri çıkarın.

10. Kateteri kalmış embriyo (lar) için kontrol edin.

11. İşlemi takiben hastanın müdahale masasından kaldırılarak odadan çıkarılması.

135

Table 2: Transferlerin derecelendirilmesi [Akhtar et al’den adapte edilmiştir (25)].

1.Derece Kolay Standart embriyo kateter/dış kılıf kullanımı

2. Derece Orta Zor Servikal kanalın geçilmesinde zorluk

2a Başka bir kateter tipinin kullanıl-ması

2b Stilet kullanımı

3. Derece Zor Transfer

3a Tenakulum kullanımı

3b Servikal dilatasyon kullanımı

4. Derece Son Derece Zor İnternal ostan geçememe, işlemin iptal edilmesi ve embriyoların dondurulması

Figür 1: Zor transferle başa çıkma yöntemleri [Akhtar et al’den adapte edilmiştir (25)].

Kaynaklar:1. Edwards RG, Fishel SB, Cohen J, Fehilly CB, Purdy JM, Slater JM, et al. Factors influencing

the success of in vitro fertilization for alleviating human infertility. J In Vitro Fert Embryo Transf. 1984;1(1):3-23.

2. Bilgic BE, Yayla Abide C, Ozkaya E, Kutlu T, Ayla S, Sanverdi I, et al. Role of Oocyte Morp-hological Abnormality Rates on the Embryo Development and Implantation. Gynecol Obstet Reprod Med. 2018;24(3):131-8.

3. Healy MW, Hill MJ, Levens ED. Optimal oocyte retrieval and embryo transfer techniques: where we are and how we got here. Semin Reprod Med. 2015;33(2):83-91.

4. Mansour RT, Aboulghar MA. Optimizing the embryo transfer technique. Human reproduction. 2002;17(5):1149-53.

136

5. Angelini A, Brusco GF, Barnocchi N, El-Danasouri I, Pacchiarotti A, Selman HA. Impact of phy-sician performing embryo transfer on pregnancy rates in an assisted reproductive program. J Assist Reprod Genet. 2006;23(7-8):329-32.

6. Hearns-Stokes RM, Miller BT, Scott L, Creuss D, Chakraborty PK, Segars JH. Pregnancy rates after embryo transfer depend on the provider at embryo transfer. Fertility and sterility. 2000;74(1):80-6.

7. Karande VC, Morris R, Chapman C, Rinehart J, Gleicher N. Impact of the “physician factor” on pregnancy rates in a large assisted reproductive technology program: do too many cooks spoil the broth? Fertility and sterility. 1999;71(6):1001-9.

8. Virtamed-gynosiud 2019 [Available from: https://www.virtamed.com/en/medical-training-simu-lators/gynosiud/.

9. Van Weering HG, Schats R, McDonnell J, Hompes PG. Ongoing pregnancy rates in in vitro fertilization are not dependent on the physician performing the embryo transfer. Fertility and sterility. 2005;83(2):316-20.

10. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address Aao, Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Performing the embryo transfer: a guideline. Fertility and sterility. 2017;107(4):882-96.

11. Magli MC, Van den Abbeel E, Lundin K, Royere D, Van der Elst J, Gianaroli L, et al. Revised guidelines for good practice in IVF laboratories. Human reproduction. 2008;23(6):1253-62.

12. Mansour R. Embryo transfer techniques: what affects the results. Middle East Fertility Society Journal. 2004;9(3):202-4.

13. Tomas C, Tikkinen K, Tuomivaara L, Tapanainen JS, Martikainen H. The degree of difficulty of embryo transfer is an independent factor for predicting pregnancy. Human reproduction. 2002;17(10):2632-5.

14. Brown J, Buckingham K, Buckett W, Abou-Setta AM. Ultrasound versus ‘clinical touch’ for cat-heter guidance during embryo transfer in women. Cochrane database of systematic reviews. 2016;3:CD006107.

15. Toth TL, Lee MS, Bendikson KA, Reindollar RH, American Society for Reproductive Medicine Embryo Transfer Advisory P. Embryo transfer techniques: an American Society for Repro-ductive Medicine survey of current Society for Assisted Reproductive Technology practices. Fertility and sterility. 2017;107(4):1003-11.

16. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address Aao, Penzias A, Bendikson K, Butts S, Coutifaris C, Falcone T, et al. ASRM standard embryo transfer protocol template: a committee opinion. Fertility and sterility. 2017;107(4):897-900.

17. German Medical Association. Federal Medical Board. Scientific Advisory B. Guidelines for performing in vitro fertilization (IVF) and embryo transfer (ET) as a method of treating human sterility. World Med J. 1986;33(2-3):25-9.

18. Karakoç Sökmensüer L, Esinler İ, Bozdağ G, Aksu T, Günalp S. Does Cigarette Smoking Affect Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) and Embryo Transfer (ET) Outcomes? Gynecol Obstet Reprod Med. 2007;13(1):46-8.

19. Türkçapar AF, Moraloğlu Ö, Özdener T, Seçkin B, Tonguç E, Var T, et al. Assessment of Changes in Uterine and Subendometrial Blood Flows By Doppler Sonography in Women Undergoing Assisted Reproduction. Gynecol Obstet Reprod Med. 2010;16(2):91-7.

137

20. Ünlü S, Özakşit G, Karayalçın R, Özcan S, Üstünyurt E, ÜNLÜ E. Similar Pregnancy Rates Between Different Endometrial Echo Patterns in ART. Gynecol Obstet Reprod Med. 2008;14(2):94-8.

21. Leotsakos A, Zheng H, Croteau R, Loeb JM, Sherman H, Hoffman C, et al. Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int J Qual Health Care. 2014;26(2):109-16.

22. Mansour R. Embryo transfer technique. In: Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z, editors. Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Volume 2: Clinical Perspectives. FL,USA: Taylor & Francis Group; 2018. p. 720-31.

23. Bilgic BE, Ozkaya E, Yayla Abide C, Kayatas Eser S, Sanverdi I, Kutlu T. Effect of Total versus Partial Assisted Hatching on the Clinical Pregnancy Rates in Assisted Reproduction Techno-logy. Gynecol Obstet Reprod Med. 2018:1-6

24. Arora P, Mishra V. Difficult Embryo Transfer: A Systematic Review. J Hum Reprod Sci. 2018;11(3):229-35.

25. Akhtar MA, Netherton R, Majumder K, Edi-Osagie E, Sajjad Y. Methods employed to overco-me difficult embryo transfer during assisted reproduction treatment. Archives of gynecology and obstetrics. 2015;292(2):255-62.

26. Garzo VG. Embryo transfer technique. Clinical obstetrics and gynecology. 2006;49(1):117-22.

27. Derks RS, Farquhar C, Mol BWJ, Buckingham K, Heineman MJ. Techniques for preparation prior to embryo transfer. Cochrane database of systematic reviews. 2009(4).

28. Mains L, Van Voorhis BJJF, sterility. Optimizing the technique of embryo transfer. Fertility and sterility. 2010;94(3):785-90.

29. Ren XL, Liu P, Lian Y, Huang J, Zheng XY, Zhu YJ, et al. [Effect of catheter choice during embryo transfer on the clinical outcome of in vitro fertilization-embryo transfer]. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2016;48(5):905-9.

30. Yilmaz N, Oruc AS, Zeyrek T, Gorkem U, Inal HA, Engin-Ustun Y, et al. Effect of the afterloaded external guidance embryo transfer technique on pregnancy rates in single embryo transfer cycles. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013;14(3):153-6.

31. Cheong YC, Dix S, Hung Yu Ng E, Ledger WL, Farquhar C. Acupuncture and assisted repro-ductive technology. Cochrane database of systematic reviews. 2013(7).

32. Kroon B, Hart RJ, Wong BMS, Ford E, Yazdani A. Antibiotics prior to embryo transfer in ART. Cochrane database of systematic reviews. 2012(3).

33. Abou-Setta AM, Peters LR, D’Angelo A, Sallam HN, Hart RJ, Al-Inany HG. Post-embryo trans-fer interventions for assisted reproduction technology cycles. Cochrane database of

138

ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ SİKLUSLARINDA LUTEAL FAZ DESTEĞİYazar: Doç. Dr. Berna SEÇKİN1


Başarılı bir gebelik eldesi için, doğal sikluslarda, preovulatuar follikül tarafından üretilen estrojen ve progesteron etkisiyle endometriumun, embriyonun implantasyonuna hazırlanması gerekir. Preovulatuar follikül, ovulasyon ardından korpus luteuma dönüşür. Korpus luteum; midsiklus luteinize edici hormon (LH) piki, luteal dönemdeki pituiter LH’ın pulsatil salınımı ve implante olan embriyo tarafından salgılanan insan koryonik gonadot-ropini (HCG) tarafından uyarılarak, fonksiyonlarını sürdürür (1). Gebeliğin devamı için, ovulasyon sonrasında ve erken birinci trimester gebelik döneminde, korpus luteum ta-rafından progesteron salınımı şarttır. Progesteron, endometriumdaki sekretuar değişimi, kanlanmayı ve oksijenizasyonu sağlar. Yeterli plasental fonksiyon gelişiminden (7. gebelik haftasından) önce korpus luteumun çıkarılmasının, serum progesteron düzeylerinde ani düşme ve spontan gebelik kaybı ile sonuçlandığı gösterilmiştir (2). Luteal-plasental geçiş dönemi, 7-9. haftalar oarak nitelendirilmektedir; 10. gebelik haftasından sonra korpus luteumda belirgin gerileme olur ve görevini plasentaya devreder (3).

İlk in vitro fertilizasyon (IVF) uygulamalarından beri, bu tedavi sikluslarında yetersiz bir luteal faz olduğu bilinmektedir (4). Geçmişte, oosit aspirasyon işlemi sırasında granüloza hücrelerinin toplanması sonucu progesteron üretiminin azalmasının, IVF sikluslarındaki luteal faz yetmezliğinin nedeni olduğu düşünülmüştür. Günümüzde ise, eksojen gonadot-ropinlerle yapılan kontrollü ovaryan hiperstimülasyon ile oluşan suprafizyolojik estrojen ve progesteron serum konsantrasyonlarının pituiter LH ve folikül stimülan hormon (FSH) salınımını baskılamasının, luteal yetmezliğe yol açan faktör olduğu kabul edilmektedir (5). Gonadotropin releasing hormon (GnRH) analoglarının, pituiter LH sekresyonu üzerindeki baskılayıcı etkisi de, sorumlu tutulan diğer faktörlerden biridir (6). Luteal faz yetersizliğinin, hem GnRH agonisti hem de GnRH antagonisti ile downregulasyon yapı-lan IVF sikluslarında önemli bir sorun olduğu; endojen LH sekresyon baskılanmasının GnRHagonist tedavisi sonrası 10 gün süreyle devam ettiği; daha kısa süreli etkili olmala-rına rağmen, antagonist kullanımının da, luteal yetmezliğe neden olduğu bildirilmiştir (7). Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan hCG’nin LH’ı baskılamasının da, luteal yetmezlikte etkili olduğu düşünülmektedir (8).

Öne sürülen bu mekanizmaları takiben, luteal faz desteği, IVF sikluslarında uygu-lanması gerekli standart bir klinik yaklaşım olarak kabul edilmiştir. Yapılan çalışmalarda, luteal fazın desteklenmediği siklusların, düşük gebelik oranları ile (%0-18) sonuçlandığı (9), progesteron veya hCG ile yapılan luteal faz desteği sonrası, plaseboya göre daha yüksek klinik gebelik ve canlı doğum oranlarının elde edildiği gösterilmiştir (10). IVF’te

139

luteal faz desteğinin gerekliliğine ait fikir birliği mevcut olmakla beraber, en uygun tedavi protokolü hakkında halen tartışmalar devam etmektedir. Luteal faz desteğinde uygula-nacak protokollerde; kullanılan ajanın optimal etkili, hasta uyumu fazla ve minimal yan etkili olması gerekmektedir.

Luteal Faz Desteğinde Kullanılan Ajanlar:

A-Progesteron:Luteal faz desteğinde temel olarak kullanılan ajandır. Üç ana yolla verilir:

-İntramüsküler

-Oral

-Vajinal

İntramüsküler Progesteron: Luteal destek amaçlı intramüsküler progesteron kul-lanımı ile yüksek serum progesteron düzeyleri sağlanmaktadır. Geçmişte, yağda eriyen solüsyonu (50-100 mg/gün) veya sentetik progesteron türevi olan 17- hidroksi progeste-ron kaproat (500 mg / 2 mL; 3 günde bir), luteal destekte yaygın olarak kullanılmaktaydı. Ancak, ağrı ve uygulamanın zorluğu nedeniyle hasta uyumunun iyi olmaması; enjeksiyon yerinde lokal, şişlik, beraberinde enfeksiyon, soğuk abse oluşumu, alerjik reaksiyonlar ve interstisyel akciğer komplikasyonları gibi riskler nedeniyle bu yolla uygulama günümüzde tercih edilmemektedir.

Oral Mikronize Progesteron: Luteal destek amacıyla denenmiş, ancak hepatik ilk geçiş etkisi nedeniyle biyoyararlanımının düşük olduğu ve bu yolla kullanımı sonucunda, endometrial sekretuar değişikliklerin yeterli olmadığı gözlenmiştir (11). Bu nedenle, luteal destekte oral mikronize progesteron kullanımı tercih edilmemektedir.

Vajinal Progesteron: Uygulama kolaylığı nedeniyle vajinal yolla progesteron kul-lanımı gündeme gelmiştir. İlk kez, Smitz ve arkadaşları (12) tarafından, intramüsküler progesteron (50 mg/gün) ve vajinal mikronize progesteron kapsül (600 mg/gün) uygu-laması, randomize bir çalışmada karşılaştırılmış; vajinal kullanımın, implantasyon ve abortus oranları açısından daha olumlu sonuçları olduğu ve yan etkisinin daha az olup; daha iyi tolere edildiği belirtilmiştir. Histopatolojik çalışmalarda, mikronize progesteron kapsül içeren vajinal preparatlarla, 300-600 mg/gün dozda, yeterli sekretuar endometrial maturasyon elde edildiği, ancak daha düşük dozlarda (100-200 mg/gün), intramüsküler uygulamaya göre, yetersiz luteal destek sağlandığı bildirilmiştir (13,14). İntramüsküler ve vajinal progesteron uygulamasını kıyaslayan bazı çalışmalarda, canlı doğum oran-ları açısından intramüsküler kullanım lehine eğilim gösteren sonuçlar bildirilse de, bu çalışmalarda bazı methodolojik sıkıntılar olduğu ve düşük dozda vajinal preparatların kullanıldığı belirtilmiştir (15).

Günümüzde, luteal faz yetmezliğinde yaygın klinik kullanımda olan vajinal proges-teron formu, mikronize bioadhesive vajinal jel (90 mg)’dir. Bu preparatlar ile transvajinal absorbsiyonun ve hasta uyumunun oldukça iyi olduğu, serum progesteron düzeyinin, intramüsküler progesterona göre daha düşük olmakla beraber daha yüksek endo-metrial doku konsantrasyonunun sağlandığı bildirilmiştir (16). Bu konuda yayınlanan

140

bir meta-analizde, long GnRH agonist protokolü uygulanan IVF sikluslarında, vajinal progesteron preparatları (mikronize progesteron vajinal jel; 90mg/gün veya mikronize progesteron vajinal kapsül; 600mg/gün) ile intramüsküler progesteron (50 mg/gün) karşı-laştırıldığında, gebelik ve abortus oranları açısından vajinal ve intramüsküler kullanımın etkinliklerinin kıyaslanabilir olduğu bildirilmiştir (17). Kahraman ve arkadaşlarının (18), antagonist protokolünün uygulandığı IVF sikluslarındaki intramüsküler progesteron (100 mg/gün) ile mikronize progesteron vajinal jel (90mg/gün) karşılaştırdığı çalışmasında, iki gruptaki tedavi sonuçlarının benzer olup, vajinal progesteron ile hasta uyumunun oldukça iyi olduğu belirtilmiştir. Literatürdeki çalışmalarda, perineal irritasyon gibi yan etkiler açısından, değişik vajinal progesteron preparatlarının (jel, pesser, kapsül) farklılık göstermediği ifade edilmektedir (19).

Son yıllarda, oral biyoyararlanımı yüksek sentetik bir progesteron olan didrogeste-ron, luteal faz desteğinde kullanılmaya başlanmıştır. Güncel randomize çalışmalarda, didrogesteronun, oral 30 mg/gün dozda kullanıldığında, mikronize vajinal progesteron kapsül veya jel ile kıyaslanabilir etkinlikte olduğu ve iyi bir risk-fayda profilinin bulunduğu bildirilmektedir (20,21).

Subkutan yoldan, suda eriyen progesteron formunun kullanımı da, yakın zamanda gündeme gelen diğer bir luteal destek seçeneği olmuştur. Bu konuda yapılan çalışma-larda, oosit toplanma günü başlanan 25 mg/gün subkutan progesteronla yapılan luteal desteğin, vajinal progesterondan farklı klinik sonuçlar yaratmadığı ifade edilmektedir (22).

Yapılan meta-analizler ve Cochrane sistemik derlemesi neticesinde, progesteronun veriliş yolunun, tedavi sonuçlarını değiştirmediği belirtilmektedir (10,23).

B-İnsan Koryonik Gonadotropini (HCG):Sadece intramüsküler yolla uygulanmaktadır. Enjeksiyon sonrası, serum estrojen ve

progesteron konsantrasyonlarını etkin olarak artırır. Luteal faz boyunca, implantasyon için gerekli büyüme faktörleri ve sitokinlerin upregulasyonunu sağlar. En önemli deza-vantajı, uzun yarılanma ömrü olup (2.3 gün); orta veya ciddi dereceli ovaryan hiperstimü-lasyon (OHSS) riskinde önemli derecede artışa neden olmasıdır. Yapılan çalışmalarda, progesterona göre yaklaşık 2 kat daha fazla OHSS gelişimine neden olduğu bildirilmiştir (24). Daha yüksek yan etki riskine sahip olması nedeniyle günümüzde, luteal destek için genellikle tercih edilmemektedir (23). Yapılan çalışmalar neticesinde, HCG ile progeste-ron kullanımı arasında, klinik sonuçlar; canlı doğum veya devam eden gebelik oranları açısından farklılık bulunmadığı belirtilmiştir (10).

Luteal Faz Desteği Başlama Zamanı:Stimule IVF sikluslarında, endojen progesteron üretimi ovulasyondan hemen önce

başlar ve sonrasında artarak devam eder. Bu nedenle, luteal fazda, progesteron desteği-nin başlanma zamanı oldukça önemlidir. Ovulasyon tetiğinde kullanılan HCG’nin, korpus luteum üzerindeki etkisi bittiğinde, luteal faz desteğinin başlanması gereklidir. HCG tetiği sonrası, korpus luteumdan progesteron üretimi, oosit toplanmasını takiben 5-6 gün de-vam eder (25). Ayrıca, progesteronun, uterus düz kasları üzerindeki relaksasyon yapıcı

141

olumlu etkisi nedeniyle embriyo transferinde faydalı olabileceği de bildirilmektedir (26). Bu nedenle, desteğin bu süreden, endojen progesteron düzeyi düşmeden önce, başlan-ması gerektiği düşünülmektedir. Başarılı bir implantasyon için, embriyo ile endometrimun senkronizasyonu temel kriterdir; progesteronun erken başlanmasının, endometrial maturasyonun ilerlemesine neden olabileceği bildirilmektedir. Oosit toplanma gününden önce progesteron başlamanın, gebelik oranlarını düşürdüğünü belirtilen çalışma verileri mevcuttur (27). Gao ve arkadaşlarının (28) çalışmasında, oosit aspirasyon günü desteğe başlamanın zararlı olmadığı bildirilmiştir. Bu konuda yapılan çalışmalarda, oosit toplan-masının ardından ilk 24-48 saatin, progesteron desteğinin başlama açısından optimum zaman aralığı olduğu ve bu sürenin 3 günü geçmemesi önerilmektedir (23,29).

Luteal Faz Desteğinin Sona Erdirilme Zamanı:Literatürde, luteal faz desteğinin optimal devam ettirilme süresi hakkında fikir birli-

ği mevcut değildir. Destekleyen net bir veri olmamakla beraber, yetersiz progesteron sekresyonu nedeniyle gebelik kayıpları olabileceği düşünülerek, gebeliğin ilk trimester dönemi boyunca progesteron desteği yapılması, klinik pratikte sıklıkla uygulanılmıştır. Ancak, son yıllarda, eskiden düşünüldüğünden daha önce progesteron desteğinin ke-silebileceği bildirilmektedir. Embriyojenik HCG’nin etkinliğinin devreye girerek, korpus luteuma destek görevini almasına kadar progesteronun verilmesi önerilmektedir. Aboul-ghar ve arkadaşları tarafından yapılan randomize bir çalışma sonucunda, fetal kalp atımının tespitinden sonra luteal desteğe devam etmenin, abortus ve vajinal kanama oranlarını değiştirmediği bildirilmiştir (30). Bu konuda yayınlanan bir meta-analizde, ilk β HCG test sonucu pozitifliğinden sonra progesteron desteğinin kesilmesinin klinik sonuçları değiştirmediği bildirilmiştir (31).

Serum progesteron düzeyleri ile endometrial maturasyon arasında bir korelasyon tespit edilmediğinden, luteal faz destek süresi boyunca, serum progesteron düzeyi monitorizasyonunun gerekli olmadığı düşünülmektedir (23).

Vajinal Progesteron İçin Optimal Doz:Yapılan çalışmalarda, mikronize vajinal progesteron kapsüllerin 600 mg/gün (3x200

mg) dozda kullanıldığında intramüsküler progesteron ile aynı etkinlikte olduğu, 300 mg/günden az dozlarda kullanıldığında intramüsküler yola göre etkinliğinin azaldığı belirtil-mektedir (23,32). Literatürde, mikronize vajinal progesteron jel (90 mg) için, günde bir veya iki kere kullanımın, intramüsküler progesteron ile farklılık yaratmadığını gösteren veriler mevcuttur (33). Tek doz uygulamanın hasta açısından daha çok uyum sağlayaca-ğı düşünüldüğünden, genellikle günde bir kez vajinal jel kullanımı önerilmektedir. Yakın tarihli bir sistemik derlemede sonucunda, bu konuda şimdiye kadar yapılan çalışmalarda kullanılan değişik mikronize vajinal progesteron preparatları arasında, kullanılan farklı dozların, klinik sonuçlar açısından fark yaratmadığı belirtilmiştir (19).

GNRH Agonisti İle Tetikleme Yapılan Olgularda Luteal Destek:GnRH antagonistlerinin kullanıma girmesiyle beraber, GnRH agonistleri ile final oosit

maturasyonu sağlanma imkânı elde edilmiştir. Bu uygulama ile HCG’nin uzun yarılanma ömrü nedeniyle oluşabilecek OHSS’den korunabilme amaçlanmıştır. Ancak, bu tedavi

142

sikluslarında, benzer sayıda matür oosit eldesine rağmen, daha düşük gebelik oranları olduğu gözlenmiştir (34). GnRH agonisti tetiklemesi sonrası oluşan LH pikinin, HCG tetiklemesine kıyasla daha kısa (24-36 saat) sürdüğü; hipofizden daha az total miktarda gonadotropin salgılandığı ve hızlı luteoliz oluştuğu öne sürülerek, GnRH analoğu tetik-lemesi yapılan sikluslarda, modifiye luteal faz desteğinin gerektiği ifade edilmiştir. (35) Humaidan ve arkadaşları tarafından yapılan prospektif randomize bir çalışmada (36), normoresponder hastalarda, standart luteal faz desteğine ek olarak, GnRH tetiklemesi sırasında (dual trigger) veya tetiklemeden 35 saat sonra (oosit toplanma günü), düşük doz HCG’nin (1500 IU) tek doz olarak verilmesinin, HCG ile tetikleme yapılan sikluslarla aynı gebelik oranlarını sağladığı belirtilmiştir. Ayrıca, hiperresponder hasta gruplarında da, GnRH agonisti tetiklemesi beraberinde düşük doz (1000-2500 IU) HCG ile (dual trigger) OHSS riskinin belirgin olarak azaldığı saptanmıştır (37).

GnRH agonist tetiklemesi yapılan normoresponder hastalarda, oosit aspirasyonunu takiben, progesteron kullanmadan, günlük düşük doz rekombinant HCG (125 IU) ile lu-teal destek yapılması da, denenen diğer güncel yaklaşımlarından olmuştur. Bu tedavinin uygulandığı sikluslarda, klinik sonuçların vajinal progesteron jel kullanılanlardan farklı olmadığı bildirilmiştir (38).

Yoğun Luteal Destek: Engmann ve arkadaşları tarafından (39), artmış OHSS riski olan hastalarda yoğun luteal faz destek protokolü önerilmiştir. Bu protokolde; intramüs-küler progesteron (50 mg/gün), beraberinde günaşırı transdermal (3x0.1 mg) patch ve/veya oral estradiol (2x2 mg/gün) uygulaması sonucu, yüksek gebelik oranlarının elde edilebildiği bildirilmiştir.

Luteal Faz Desteğinde Progesterona Ek Olarak Kullanılan Ajanlar:IVF tedavi sikluslarında, implantasyon oranını artırmak amacı ile progesteron berabe-

rinde, yardımcı ajan olarak, estradiol, GnRH analoğu, askorbik asit, aspirin, prednizolon gibi ajanların kullanımı gündeme gelmiştir.

a-Estradiol: IVF sikluslarında luteal dönemde hem progesteron hem de estradiol düzeylerinde

azalma olması nedeniyle, tedaviye estradiol eklenmesinin faydalı olabileceği düşünül-müştür. Bu konuda yapılan bazı çalışmalarda, luteal fazda 2-6 mg/gün estradiol kullanı-mının olumlu sonuçları olduğu ifade edilmekle beraber, takip eden meta-analizlerde bu tedavinin gebelik oranlarını artırmadığı bildirilmiştir (10, 40).

b-GnRH Agonistleri:GnRH agonistlerinin, LH etkisi ile endometrial reseptivite veya direkt embriyoner

ßHCG salınımı üzerinde etkili olarak, özellikle antagonist sikluslarında, implantasyon oranlarını artırabileceği düşünülmüştür. Tesarik ve arkadaşları (41), implantasyon döne-minde (ICSI sonrası 6. günde), tek doz triptorelin (0.1mg) uygulandığında, daha yüksek implantasyon oranları elde edildiğini belirtmiştir. Bunu izleyen çalışmalarda, GnRH analogları luteal fazda diğer ajanlara (progesteron, HCG, estradiol) ek olarak yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Ayrıca, açıklanamayan implantasyon yetersizliği olan vakalarda, endometrium ve embriyo üzerindeki muhtemel olumlu etkileri nedeniyle

143

GnRH agonistlerinin luteal destekte kullanımı gündeme gelmiştir. Bu konudaki çalışma-lar ve meta-analizlerde, midluteal tek doz GnRH agonisti uygulamanın klinik sonuçları iyileştirdiği gösterilmektedir (10,42,43).

c-Askorbik Asit: Askorbik asitin; follikülogenez ve korpus luteum oluşumunda rol aldığı; anti-inflamatu-

ar ve immunomodülatör etkileri nedeniyle embriyo implantasyonunda faydalı olabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle, tekrarlayan gebelik kayıpları ve implantasyon yetersizliği va-kalarında luteal dönemde askorbik asit kullanımı denenmiştir. Ancak, yapılan çalışmalar sonucunda, yüksek doz askorbik asit (1,5, veya 10 mg/gün) kullanımının, implantasyon oranlarını artırmadığı gösterilmiştir (44).

d-Prednizolon: Uterin Naturel Killer (NK) hücrelerinin, implantasyon aralığında uterin reseptiviteyi

kontrol ettiği ve artmış NK hücre kitlesi varlığının, tekrarlayan implantasyon problemleri ve gebelik kayıplarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür. Prednizolonun, uterin NK hücrelerinin fonksiyonunu baskıladığı düşünülmüş ve IVF’teki gebelik oranlarını artırabi-leceği belirtilmiştir. Bununla birlikte, mevcut çalışmalarda, prednizolon kullanımının IVF sonuçları üzerine olumlu etkisini gösteren veriler elde edilememiştir (45).

e-Aspirin: Vazodilatatör ve antikoagülan özellikleri nedeniyle IVF tedavisinde, implantasyon

döneminde faydalı etkileri olabileceği düşünülerek, embriyo transferi sonrası dönemde düşük doz aspirin (75-150 mg/gün) kullanımı gündeme gelmiştir. Ancak, bu konuda yapılan çalışmaların meta-analiz sonuçlarında, aspirinin, IVF sonrası gebelik oranlarını artırmadığı tespit edilmiştir (46).

Dondurulmuş Embriyo Transfer Sikluslarında Luteal Faz Desteği:Son yıllardaki selektif tek embriyo transferlerinin yaygınlaşması ve kriyopreservasyon

tekniklerindeki gelişmeler sonucunda, dondurulmuş embriyo transfer siklusları gittikçe artan sayıda uygulanmakta ve taze embriyo transfer siklus başarılarını yakalamakta hatta aşmaktadır. Bu tedaviler, doğal veya programlanmış sikluslarda yapılmaktadır.

Doğal dondurulmuş embriyo transfer sikluslarında, kan veya idrardan spontan LH piki takip edilmektedir. Modifiye doğal sikluslarda ise, ultrasonografi ve serum hormon monitorizasyonu sonrası HCG tetiği uygulanmaktadır. Doğal ve modifiye doğal siklus-larda, luteal faz desteğinin tedavi sonuçlarına önemli bir etkisi gösterilememiştir (47,48). Bununla birlikte, transferden sonra luteal faz desteğinin faydalı olabileceği görüşleri de mevcuttur (49).

Programlanmış dondurulmuş embriyo transfer siklusları, stimüle IVF sikluslarından farklıdır. Bu sikluslarda, endometriumda yeterli proliferatif ve sekretuar değişikliklerin oluşumu için, eksojen olarak estrojen ve progesteron, bazı olgularda GnRH analoğu kullanılmaktadır. Endojen progesteron sekresyonu yoktur; luteal faz desteği yerine, luteal fazın replasmanı gereklidir. İmplantasyon penceresi için uygun zamanın; progesteron ve-rilmeye başladıktan 48 saat sonra başlayıp, ortalama 4 gün devam ettiği bildirilmiştir (50).

144

Literatürde, dondurulmuş embriyo transfer sikluslarında, en uygun luteal faz desteği-nin nasıl olması gerektiği; optimal ajan, tedavi dozu ve uygulama şekline ait net veriler mevcut değildir. İntramüsküler progesteron (50-100 mg/gün), bu tedavi sikluslarında, lu-teal destek için geçmişten beri sıklıkla kullanılmıştır. Bununla birlikte, son yıllarda, hasta uyumunun daha iyi olduğu, vajinal mikronize progesteron yaygın olarak kullanılmaktadır ve luteal faz replasmanı amacı ile günde iki kere kullanımına ait Food and Drug Admi-nistration (FDA) onayı mevcuttur (23).

İntramüsküler progesteron ile vajinal progesteron kullanımın etkinliklerinin eşdeğer olup olmadığı hakkında halen tartışmalar sürmektedir. Literatürde, intramüsküler progesteron ile vajinal progesteron kullanımının klinik sonuçları arasında fark gözlenmediğini ifade eden veriler mevcuttur (51). Ancak, sadece vajinal progesteron (mikronize progesteron kapsül 200 mg x 2/gün veya mikronize vajinal jel 90 mg x 2/gün) kullanımının, intramüsküler (50 mg/gün) veya intramüsküler ve vajinal yolun kombine kullanımına göre, daha düşük klinik gebelik oranlarıyla sonuçlandığını ve bu hastalarda daha fazla gebelik kaybının gözlendiğini belirten çalışmalar da mevcuttur (52,53). Son yıllarda, yüksek doz vajinal progesteron kullanımının dondurulmuş embriyo transfer sikluslarında daha etkin luteal faz desteği sağlayacağı düşünülmektedir. Bu sikluslarda, mikronize progesteron kapsül; 1200 mg/gün kullanımının, gebelik sonuçlarını düzelltiğini bildiren veriler yayınlanmıştır (54).

Sonuçlar:-Stimüle IVF sikluslarında defektif luteal faz mevcuttur ve daha iyi klinik sonuçlar elde

edebilmek için, luteal fazın desteklenmesi gereklidir.

- Gebelik oranları açısından, progesteron ve HCG kullanımı arasında farklılık yoktur, ancak OHSS risk artışı mevcut olması nedeniyle HCG ile luteal destek tercih edilme-mektedir.

-Çalışmalarda, progesteron uygulama yoluna (intramüsküler, vajinal jel veya kapsül) göre, tedavi sonuçlarında farklılık izlenmemiştir. Vajinal yol, uygulama kolaylığı ve hasta uyumunun daha iyi olması nedeniyle daha avantajlı olarak kabul edilmektedir.

-Vajinal yoldan uygulanan progesteron için optimal doz; mikronize vajinal progesteron jel için 90 mg/gün (1 adet/gün), mikronize vajinal progesteron kapsül için 600 mg/gün (3x200 mg)’dür.

-Son yıllarda, sentetik oral progesteron (didrogesteron) ve subkutan progesteron kullanımı da gündeme gelmektedir ve bu konuda olumlu sonuç veren çalışmalar yayın-lanmaktadır.

-Luteal faz desteği başlama için optimal zaman; oosit toplanmasını takiben ilk 24-48 saatttir. Bu sürenin 3 günü aşmaması önerilmektedir.

-Erken gebelikte, tuteal faz desteğinin ne zaman kesilmesi gerektiği konusunda fikir birliği ve net veriler yoktur; ilk gebelik testi pozitifliği sonrasında desteğin kesilmesinin, tedavi sonuçlarını değiştirmediğini belirten çalışmalar mevcuttur.

-GnRH analoğu tetiklemesi yapılan antagonist sikluslarında, modifiye luteal faz desteği gereklidir.

145

-Luteal faz desteğinde progesterona ek olarak verilen midsiklus tek doz GnRH agonistinin, gebelik oranlarına olumlu katkısı saptanmıştır. Diğer yardımcı ajanların (estradiol, prednizolon, aspirin gibi) ek olumlu bir etkisi gösterilememiştir.

-Dondurulmuş embriyo transfer sikluslarında, optimal luteal destek protokolü konu-sunda tartışmalar devam etmektedir. İntramüsküler progesteron kullanımının, vajinal yola göre daha etkili olduğunu bildiren bazı çalışmalar mevcuttur. Bu sikluslarda, vajinal yüksek doz progesteronun olumlu sonuçlarını bildiren güncel veriler mevcuttur.

-Optimal tedavi sonuçları için, luteal faz destek protokolünün, uygulanan yardımcı üreme tedavi siklus protokolüne göre (antagonist protokol, ovulasyon tetiklemesi yapılan ajan, donmuş embriyo transfer siklusları gibi) düzenlenmesi gereklidir.

Kaynaklar:1. MacklonNS, Stouffer RL, Giudice LC, FauserBC. The science behind 25 years of ovarian

stimulation for in vitro fertilization. Endocr Rev. 2006;27(2):170-207.

2. Csapo AI, Pulkkinen MO, Ruttner B, Sauvage JP, Wiest WG. The significance of the hu-man corpus luteum in pregnancy maintenance. I. Preliminary studies. Am J Obstet Gyne-col. 1972;112(8):1061-7.

3. Csapo AI, Pulkkinen MO, Wiest WG. Effects of luteectomy and progesterone replacement therapy in early pregnant patients. Am J Obstet Gynecol. 1973;115(6):759-65.

4. Edwards RG. IVF, IVM, natural cycle IVF, minimal stimulation IVF - time for a rethink. Reprod Biomed Online. 2007;15(1):106-19.

5. Fauser BC, Devroey P. Reproductive biology and IVF: ovarian stimulation and luteal pha-se consequences.Trends Endocrinol Metab. 2003;14(5):236-42.

6. Messinis IE. Ovarian feedback, mechanism of action and possible clinical implications. Hum Reprod Update. 2006;12(5):557-71.

7. Friedler S, Gilboa S, Schachter M, Raziel A, Strassburger D, Ron El R. Luteal phase characte-ristics following GnRH antagonist or agonist treatment - a comparative study. Reprod Biomed Online. 2006;12(1):27-32.

8. MiyakeA, Aono T, Kinugasa T, Tanizawa O, Kurachi K. Suppression of serum levels of lutenizing hormone by short and long loop negative feedback in ovariectomized women. J Endocrinol. 1979;80:353–6.

9. Beckers NG, Macklon NS, Eijkemans MJ, Ludwig M, Felberbaum RE, Diedrich K, et al. Non supplemented luteal phase characteristics after the administration of recombinant human chorionic gonadotropin, recombinant luteinizing hormone, or gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce final oocyte maturation in in vitro fertilization patients after ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone and GnRH antagonist cotreatment. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:4186–9.

10. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. Luteal phase sup-port for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD009154.

11. Devroey P, Palermo G, Bourgain C, Van Waesberghe L, Smitz J, Van Steirteghem AC. Progesterone administration in patients with absent ovaries. Int J Fertil. 1989;34(3):188-93.

12. Smitz J, Devroey P, Faguer B, Bourgain C, Camus M, Van Steirteghem AC. A randomized prospective study comparing supplementation of the luteal phase and early pregnancy by

146

natural progesterone administered by intramuscular or vaginal route. Rev Fr Gynecol Obs-tet. 1992;87(10):507-16.

13. Pritts EA, Atwood AK. Luteal phase support in infertility treatment: a meta-analysis of the randomized trials. Hum Reprod. 2002;17(9):2287-99.

14. Bourgain C, Devroey P, Van Waesberghe L, Smitz J, Van Steirteghem AC. Effects of natural progesterone on the morphology of the endometrium in patients with primary ovarian failure. Hum Reprod. 1990;5(5):537-43.

15. Daya S, Gunby J. Luteal phase support in assisted reproduction cycles. Cochrane Database SystRev. 2004;(3):CD004830.

16. Cicinelli E, Schonauer LM, Galantino P, Matteo MG, Cassetta R, PintoV. Mechanisms of uterine specificity of vaginal progesterone. HumReprod. 2000;15 Suppl1:159-65.

17. Zarutskie PW, Phillips JA. A meta-analysis of the route of administration of luteal phase sup-port in assisted reproductive technology: vaginal versus intramuscular progesterone.

18. Fertil Steril. 2009;92(1):163-9.

19. Kahraman S, Karagozoglu SH, Karlikaya G. The efficiency of progesterone vaginal gel versus intramuscular progesterone for luteal phase supplementation in gonadotropin-releasing hor-mone antagonist cycles: a prospective clinical trial. Fertil Steril. 2010;94(2):761-3.

20. Child T, Leonard SA, Evans JS, Lass A. Systematic review of the clinical efficacy of vaginal progesterone for luteal phase support in assisted reproductive technology cycles. Reprod Biomed Online. 2018;36(6):630-45.

21. Griesinger G, Blockeel C, Sukhikh GT, Patki A, Dhorepatil B, Yang DZ, Chen ZJ, Kahler E, Pexman-Fieth C, Tournaye H. Oral dydrogesterone versus intravaginal micronized progesterone gel for luteal phase support in IVF: a randomized clinical trial.Hum Reprod. 2018;33(12):2212-21.

22. Barbosa MWP, Valadares NPB, Barbosa ACP, Amaral AS, Iglesias JR, Nastri CO, Martins WP, Nakagawa HM. Oral dydrogesterone vs. vaginal progesterone capsules for luteal-phase support in women undergoing embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. JBRA Assist Reprod. 2018;22(2):148-56.

23. Baker VL, Jones CA, Doody K, et al. A randomized, controlled trial comparing the efficacy and safety of aqueous subcutaneous progesterone with vaginal progesterone for luteal phase support of invitro fertilization. Hum Reprod 2014;29(10):2212–20.

24. Yanushpolsky EH. Luteal phase support in in vitrofertilization. Semin Reprod Med. 2015; 33(2):118-27.

25. Nosarka S,Kruger T, Siebert I, Grove D. Luteal phase support in invitro fertilization: Meta-a-nalysis of randomized trials. Gynaecol Obstet Invest. 2005;60:67-74.

26. Beckers NG, Macklon NS, Eijkemans MJ, Ludwig M, Felberbaum RE, Diedrich K, Bustion S, Loumaye E, Fauser BC. Nonsupplemented luteal phase characteristics after the administ-ration of recombinant human chorionic gonadotropin, recombinant luteinizing hormone, or gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce final oocyte maturation in in vitro fertilization patients after ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone and GnRH antagonist cotreatment. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(9):4186-92.

27. Fanchin R, Righini C, de Ziegler D, Olivennes F, Ledée N, Frydman R. Effects of vaginal progesterone administration on uterine contractility at the time of embryo transfer. Fertil Steril. 2001; 75:1136–40.

147

28. Sohn SH, Penzias AS, Emmi AM, Dubey AK, Layman LC, Reindollar RH, DeCherney AH. Administration of progesterone before oocyte retrieval negatively affects the implantation rate. Fertil Steril. 1999;71(1):11-4.

29. Gao J, Gu F, Miao BY, Chen MH, Zhou CQ, Xu YW. Effect of the initiation of progesterone supplementation in in vitrofertilization-embryo transfer outcomes: a prospective randomized controlled trial. Fertil Steril. 2018;109(1):97-103.

30. Connell MT, Szatkowski JM, Terry N, De Cherney AH, Propst AM, Hill MJ. Timing luteal support in assisted reproductive technology: a systematic review. Fertil Steril. 2015;103(4):939-946.e3.

31. Aboulghar MA, Amin YM, Al-Inany HG, Aboulghar MM, Mourad LM, Serour GI, Mansour RT. Prospective randomized study comparing luteal phase support for ICSI patients up to the first ultrasound compared with an additional three weeks. Hum Reprod. 2008;23(4): 857-62.

32. Liu XR, Mu HQ, Shi Q, Xiao XQ, Qi HB. The optimal duration of progesterone supplementa-tion in pregnant women after IVF/ICSI: a meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol. 2012;10:107.

33. Smitz J, Devroey P, Faguer B, Bourgain C, Camus M, Van Steirteghem AC. A prospective randomized comparison of intramuscular or intravaginal natural progesterone as a luteal phase and early pregnancy supplement. Hum Reprod. 1992;7(2):168-75.

34. Dal Prato L,Bianchi L, Cattoli M, Tarozzi N, Flamigni C, Borini A.Vaginal gel versus intramuscular progesterone for luteal phase supplementation: a prospective randomized trial

35. Reprod Biomed Online. 2008;16(3):361-7.

36. Kolibianakis EM, Schultze-Mosgau A, Schroer A, van Steirteghem A, Devroey P, Diedrich K, Griesinger G. A lower ongoing pregnancy rate can be expected when GnRH agonist is used for triggering final oocyte maturation instead of HCG in patients undergoing IVF with GnRH antagonists. Hum Reprod. 2005;20(10):2887-92.

37. Humaidan P, Papanikolaou EG, Kyrou D, Alsbjerg B, Polyzos NP, Devroey P, Fatemi HM. The luteal phase after GnRH-agonist triggering of ovulation: present and future perspectives. Reprod Biomed Online. 2012;24(2):134-41.

38. Humaidan P, Ejdrup Bredkjaer H, Westergaard LG, Yding Andersen C. 1,500 IU human cho-rionic gonadotropin administered at oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadot-ropin-releasing hormone agonist is used for ovulation induction: a prospective, randomized, controlled study.Fertil Steril. 2010;93(3):847-54.

39. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Thomas S. Gonadotropin-releasing hor-mone agonist combined with a reduced dose of human chorionic gonadotropin for final oocyte maturation in fresh autologous cycles of in vitro fertilization. Fertil Steril. 2008;90(1):231-3.

40. Andersen CY, Elbaek HO, Alsbjerg B, Laursen RJ, Povlsen BB, Thomsen L, Humaidan P. Daily low-dose hCG stimulation during the luteal phase combined with GnRHa triggered IVF cycles without exogenous progesterone: a proof of concept trial. Hum Reprod. 2015;30(10): 2387-95.

41. Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D, Benadiva C. The use of gonadotro-pin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce oocyte maturation after cotreatment with GnRH antagonist in high-risk patients undergoing in vitro fertilization prevents the risk of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized controlled study. FertilSte-ril. 2008;89(1):84-91.

42. Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanikolaou EG, Diedrich K, Tarlatzis BC, Griesinger G. Estrogen addition to progesterone for luteal phase support in cycles stimulated with GnRH

148

analogues and gonadotrophins for IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2008;23(6):1346-54.

43. Tesarik J, Hazout A, Mendoza C. Enhancement of embryo developmental potential by a single administration of GnRH agonist at the time of implantation. Hum Reprod. 2004; 19(5):1176-80.

44. Check JH, Wilson C, Cohen R, Choe JK, Corley D. Mid-luteal phase injection of subcutane-ous leuprolide acetate improves live delivered pregnancy and implantation rates in younger women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Clin Exp Obstet Gynecol. 2015;42(4):427-8.

45. Yu LP, Liu N, Liu Y.Effect of luteal-phase gonadotropin-releasing hormone agonist administ-ration on pregnancy outcome in IVF/ICSI cycles: a systematic review and Meta-analysis. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2016;51(11):850-858.

46. Griesinger G, Franke K, Kinast C, Kutzelnigg A, Riedinger S, Kulin S, Kaali SG, Feichtinger W. Ascorbic acid supplement during luteal phase in IVF. J Assist Repro Genet. 2002;19(4):164-8.

47. Boomsma CM, Keay SD, Macklon NS. Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD00599.

48. Groeneveld E, Broeze KA, Lambers MJ, Haapsamo M, Dirckx K, Schoot BC, Salle B, Duvan CI, Schats R, Mol BW, Hompes PG; IPD MARIA study group. Is aspirin effective in women undergoing in vitro fertilization (IVF)? Results from an individual patient data meta-analysis (IPD MA). Hum Reprod Update. 2011;17(4):501-9.

49. Eftekhar M, Rahsepar M, Rahmani E. Effect of progesterone supplementation on natural frozen-thawed embryo transfer cycles: a randomized controlled trial. Int J Fertil Steril. 2013; 7(1):13–20.

50. Mounce G, McVeigh E, Turner K, Child TJ. Randomized, controlled pilot trial

51. of natural versus hormone replacement therapy cycles in frozen embryo replacement in vitro fertilization. Fertil Steril. 2015;104(4):915–20.e1.

52. Casper RF, Yanushpolsky EH. Optimal endometrial preparation for frozen embryo transfer cycles: window of implantation and progesterone support. Fertil Steril. 2016;105(4): 867-72.

53. Prapas Y, Prapas N, Jones EE, Duleba AJ, Olive DL, Chatziparasidou A, Vlassis G.

54. The window for embryo transfer in oocyte donation cycles depends on the duration of proges-terone therapy. Hum Reprod. 1998;13(3):720-3.

55. Shapiro DB, Pappadakis JA, Ellsworth NM, Hait HI, Nagy ZP. Progesterone replacement with vaginal gel versus i.m. injection: cycle and pregnancy outcomes in IVF patients receiving vitrified blastocysts. Hum Reprod. 2014;29(8):1706-11.

56. Kaser DJ, Ginsburg ES, Missmer SA, Correia KF, Racowsky C. Intramuscular progesterone versus 8% Crinone vaginal gel for luteal phase support for day 3 cryopreserved embryo transfer. Fertil Steril. 2012;98(6):1464–1469.

57. Devine K, Richter KS, Widra EA, McKeeby JL.Vitrified blastocyst transfer cycles with the use of only vaginal progesterone replacement with Endometrin have inferior ongoing pregnancy rates: results from the planned interim analysis of a three-arm randomized controlled noninferiority trial. Fertil Steril. 2018;109(2):266-275.

58. Enatsu Y, Enatsu N, Kishi K, Iwasaki T, Matsumoto Y, Kokeguchi S, Shiotani M. Effectiveness of high-dose transvaginal progesterone supplementation for women who are undergoing a frozen-thawed embryo transfer. Reprod Med Biol. 2018;17(3):242-248.

149

DONDURULMUŞ ÇÖZÜLMÜŞ EMBRİYO TRANSFERİ SİKLUSLARINDA ENDOMETRİUM HAZIRLAMA TEKNİKLERİYazar: Doç. Dr. Aytekin TOKMAK1


Dondurulmuş Çözülmüş Embriyo Transferi Sikluslarında Endometrium Hazırlama Teknikleri

Dondurulmuş-çözülmüş embriyo transferi (DET), in vitro fertilizasyon (IVF) ve intrasi-toplazmik sperm enjeksiyonu tedavileri sonrası elde edilen fazla embriyoların saklanarak daha sonra kullanılmasını sağlar. Bu yöntem embriyo israfını ve hastanın tekrarlayan kontrollü ovaryan hiperstimülasyon (KOH)-IVF sikluslarına gitmesini önleyerek gebe kalma ihtimalini artırır. Son yıllarda DET sikluslarında önemli bir artış olmuştur (1). Bu artış yalnızca fazla miktarda embriyoların el edilmesi nedeniyle değil, aynı zamanda ovaryan hiperstimülasyon sendromu gelişme riskini azaltması, preimplantasyon genetik taramaya imkân tanıması ve taze IVF sikluslarında KOH’un endometrial reseptivite üzerindeki olası olumsuz etkilerine yönelik endişeler nedeniyle de olmaktadır. Transfer edilen embriyo sayısındaki kısıtlamalar ve laboratuvar tekniklerindeki gelişmeler de gerçekleştirilen DET sikluslarının sayısının önemli ölçüde artışına katkıda bulunan diğer nedenlerdir. Sonuç olarak, DET ile ilk gebeliğin elde edilmesinden sonra (2), embriyo dondurulması IVF tedavilerinde rutin bir yöntem olmaya başlamıştır.

Gebelik oranlarını optimize etmek için embriyo ve endometrium gelişimi senkronize edilmelidir. IVF’de multiple foliküler gelişimi uyarmak için kullanılan karmaşık stimülas-yon protokollerinin aksine, DET protokolleri daha basittir, birincil amaç çözülerek transfer edilecek embriyoları alması için endometriumun yeteri kadar hazırlanmasını sağlamakla sınırlıdır. Taze embriyo transferi yapılan sikluslarda endometrium endojen olarak üreti-len hormonlar tarafından hazırlanırken, DET sikluslarında özellikle ovulatuar olmayan kadınlarda endometriumun ekzojen österojen ve progesteron ile hazırlanması gerekir.

DET sikluslarında yapılan tedaviler oosit donasyonu ile yapılan sikluslardaki ile benzerdir. Uzun yıllardır DET ve oosit donasyon sikluslarında endometrial hazırlık pro-tokolleri kullanılmasına rağmen bu protokoller ile ilgili tanımlanmış optimal bir yaklaşım bulunmamaktadır (3). Yapılan bir meta-analizde endometrial hazırlık için kullanılan yöntemlerden birinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir, tümünde benzer endometrial reseptivite ve implantasyon oranları bildirilmiştir (3).

DET farklı siklus rejimleri uygulanarak yapılabilir. Ayrıca, DET protokolü verilirken infertilite etiyolojisinin (örneğin endometriozis) dikkate alınması gerekebilir. DET için kullanılacak mevcut protokoller;

150

1. Spontan ovulatuar sikluslar; (a) gerçek doğal siklus, (b) modifiye doğal siklus,

2. Endometriumun ekzojen, östrojen ve progesteron hormonları ile artifisiyel olarak ha-zırlandığı hormon tedavisi (HT) verilen sikluslar; bunlar (a) gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonisti ile hipofizer supresyon yapılan ve (b) yapılmayan olarak ikiye ayrılabilir,

3. Gonadotropinler, klomifen sitrat (CC) veya aromataz inhibitörü (AI) ile yapılan ovu-lasyon indüksiyonudur.

1. Doğal Siklus DET

1. a. Gerçek Doğal Siklusİnsanlarda, endometrium ve embriyo etkileşiminin en iyi olduğu dönem implantasyon

penceresi olarak tanımlanmaktadır (4). Noyes ve arkadaşları tarafından tanımlandığı üzere endometrium menstrüel siklus sırasında östrojen etkisi ile proliferatif, progesteron etkisi ile de sekretuar değişikliklere uğramaktadır (5). Ovulasyondan sonra endometrial glandlarda artma, stromada ödem ve vaskülarizasyon endometrial yoğunluğu arttırarak implantasyon için uygun bir ortam yaratmaktadır. Spontan ovulatuar sikluslarda foliküler gelişim, ovulasyon ve luteal fonksiyon; endometrial proliferasyon ve sekresyon maturas-yonunun koordine olmasını, dolayısıyla embriyo gelişimi ve endometrium arasında bir senkronizasyon oluşmasını sağlamaktadır. Endometriumun endokrin preparasyonunun, gelişen bir folikülden endojen olarak salınan seks steroidlerinin üretimi ile oluşturulduğu sikluslara doğal siklus DET denir. En basit endometrium hazırlama metodudur.

Doğal siklus ile DET uygulamaları sadece düzenli adet gören, ovulatuar hastalarda kullanılabilmektedir. Bu hastalarda spontan ovulasyonu tespit edebilmek için ultrasonog-rafik ve endokrin izlem yapılır. Endokrin izlem luteinize edici hormon (LH) dalgalanma-sının zamanlamasını doğrulamak amacıyla uygulanmalıdır. Serum LH seviyelerinde bir artış kaydedildiğinde, bundan 36-40 saat sonra ovulasyonun gerçekleşeceği varsayılır (6).

Embriyo transferinin zamanlaması, spontan LH dalgalanmasının idrar LH kitleri ile takip edilmesiyle de belirlenebilir. Ancak hasta dostu olarak bilinen bu yaklaşım, yalancı pozitif ve negatif sonuçlara sahip olması ve idrardaki yükselişin serum LH pikinden daha sonra saptanması gibi nedenlerle yanıltıcı olabilir (7). Bu nedenle ovulasyonu ongörmek açısından günlük serum LH seviyelerini izlemek daha iyi olabilir. Gerçek doğal siklusta luteal desteğin gerekliliği konusunda yeterli veri bulunmamaktadır (8).

1.b. Modifiye Doğal SiklusGerçek doğal siklusta preovulatuar dönemde yapılan sıkı takip hasta için zorlayıcı

olabilir. Ayrıca folikülogenezde oluşabilecek sapmalar nedeniyle beklenmeyen bir ovulasyonun oluşması, dolayısıyla da embriyo çözme ve transfer gününün zamanla-masında sorunlar ortaya çıkması ihtimal dâhilindedir. Modifiye doğal siklusta ise ovulas-yonu ve luteinizasyonu başlatmak için human koryonik gonadotropin (hCG) uygulanır. Bu yöntem gerçek doğal siklusta olduğu kadar yoğun bir ultrasonografik ve endokrin izlem gerektirmeyebilir. Bu nedenle, daha hasta dostu bir yöntem olduğu söylenebilir.

151

Menstrüel siklusun 2. veya 3. gününde yapılan bazal ultrasonografiyi takiben genellikle 8-10. günlerden başlayarak değişik günlerde ve hCG’yi triggerın yapıldığı güne kadar hasta izlenir. Andersen ve arkadaşlarına göre dominant folikül çapı 17-18 mm olduğunda endojen LH yerine hCG uygulanması 36-38 saat içinde oosit maturasyonunu ve ovulas-yonu tetiklemektedir (6). Tanımlanan her iki siklusta da, embriyo dondurma günü göz önüne alınarak embriyonun çözülmesi ve transferi işlemlerinin ovulasyondan sonraki 3-5 gün içinde yapılması uygun bulunmaktadır (9). HCG’nin yarı ömrünün uzun olması ve uygulamadan sonra 7 güne kadar luteotropik etkilerinin devam etmesi (10) nedeniyle, bu sikluslarda luteal faz desteği gerekli olmayabilir (11,12)

Literatüre bakıldığında gerçek ve modifiye (hCG trigger ile) doğal siklusu karşılaştıran ve en son 2017’de güncellenen Cochrane derlemesine de girmiş iki RKÇ görülmektedir (13). Fatemi ve arkadaşları hCG uygulanan hasta grubunda gebelik oranlarının gerçek doğal siklusa göre daha düşük olduğunu raporlarken (%14.3 vs %31.4, p=0.025) (14), Weissman ve arkadaşları iki protokol arasında gebelik oranları açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptamamıştır (15). Fatemi ve arkadaşları hCG planlanladıkları grupta, bazı hastalarda trigger öncesi LH piki saptamış olmalarına rağmen hCG uygulamaya devam etmişlerdir. Bu durum embriyo-endometrium senkronizasyonu bozarak implan-tasyon oranlarını azaltmış olabilir. Aksine, Weissman ve arkadaşları hCG uygulanması planlanan ancak ovulasyonun olası belirtilerini taşıyan hastaları çalışma dışında bırak-mışlardır. Ayrıca bu iki çalışma arasındaki önemli bir fark da ilk çalışmada luteal faz desteği verilmemiş olmasıdır. Güncel bir retrospektif çalışmada (n:2253) gerçek doğal siklus yapılan hastalarda modifiye doğal siklus yapılanlara göre klinik gebelik oranları daha yüksek olarak bildirilmiştir (%46.9 vs %29.7, p<0.001) (16). Bu sonuçlar Fatemi ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmanın sonuçları ile uyumlu olsa da detaylı olarak incelen-diğinde iki çalışma arasında, spontan LH piki veya hCG trigger sonrası embriyo transfer zamanlarının farklı olması ve luteal faz desteği verilip verilmemesi gibi metodolojik farklılıklar göze çarpmaktadır.

Modifiye doğal siklusta hCG enjeksiyonu öncesi progesteron seviyesinin yükselme-sinin endometriumla embriyo arasında asenkronizasyona yol açarak gebelik oranlarını azalttığı bildirilmiştir. 1,5 ng/mL ve üzerindeki serum progesteron değerleri daha düşük canlı doğum oranlarıyla ilişkilendirilmiştir (17). Ayrıca, LH seviyesinin >10 IU/L olması prematür luteinizasyon olarak tanımlandığında, prematür lüteinizasyon %40 gibi yüksek oranlarda görülmesine rağmen, bunun canlı doğum üzerinde etkisinin olmadığı gösteril-miştir. Sadece progesteron yüksekliği olanlar ile hem progesteron hem de LH yüksekliği olanlar arasında da klinik gebelik açısından fark olmadığı bildirilmiştir.

2. Hormonal Tedavi Verilen Artifisiyel Sikluslar HT siklusları hastanın menstrüel düzenine, ovulatuvar veya anovulatuvar olmasına

bakılmaksızın tüm hasta gruplarında uygulanabilir. Bu durumun tedavide esneklik ve kolaylık sağladığı düşünülmektedir. HT’de endometriumun proliferasyonu ve foliküler gelişimin supresyonu daha önce de bahsedildiği gibi ekzojen östrojen replasmanı ile sağlanmaktadır. Kullanılan östrojen doğal veya sentetik olabileceği gibi oral, vajinal veya parenteral-transdermal yollarla da uygulanabilir. Uygulanan östrojenin tipi ve uygulama yolunun DET sikluslarında başarıyı etkilemediği bildirilmiştir (3). Farklı replasman yön-

152

temleri arasındaki dönüşüm şu şekilde tahmin edilebilir; 0,75 mg mikronize östradiol (oral uygulama) = 1,25 g östradiol jel (transdermal uygulama) = 1 mg estradiol valerat (oral veya vajinal uygulama). Standart östradiol valerat dozu günlük 6 mg’dır. Ancak doğal siklustaki gibi yükselen östradiol seviyelerini taklit eden step-up protokoller de bulunmaktadır (18,19) (Şekil 1).

Şekil 1: Hormonal tedavide kullanılan alternatif östrojen dozları ve günleri (18).

Bu tedavide östrojen ile endometrial proliferasyonun uyarılmasının yanı sıra implan-tasyona hazırlığın göstergesi olan sekretuar değişikliklerin oluşabilmesi için progesteron desteğinin yapılması da gerekmektedir. İmplantasyon penceresinin belirli bir zaman peri-yodu ile sınırlı olduğu gözününe alındığında, bu dönemin belirlenmesinin önemi kolayca anlaşılabilir. Ayrıca implantasyon oldukça geniş bir pencerede mümkün olsa bile, en iyi sonuçlar çok dar bir zaman diliminde alınabilmektedir. DET sikluslarında progesteron başlangıcı teorik olarak oosit toplama günü veya 1 gün sonrası kabul olarak edildiğinde yapılacak embriyo transferi optimal başarıyı getirir (19,20) (Şekil 2).

Östrojen replasmanı siklusun ilk günlerinde başlanır. Ultrasonografik izlem ile endometriumun proliferasyonu takip edilir ve endometrial kalınlık 7-9 mm olduğunda progesteron desteği eklenerek fizyolojik mid-siklus östrojen-progesteron değişimi taklit edilmeye çalışılır (21,22) (Şekil 3). HT verilen sikluslar non-fizyolojik olarak değerlen-dirilebilirler. Ancak foliküler fazın uzaması yani östrojen replasman tedavisinin süresi değişse de implantasyon ve gebelik oranları belirgin olarak değişmemektedir (23,24). Bu durum siklus kontrolünün daha esnek yapılmasına imkân verebilir.

153

Şekil 2: Farklı endometrium hazırlama yöntemlerinde embriyo transfer zamanlaması için önerilen hormonal tedaviler (tOR: teorik oosit toplama) (19).

Şekil 3: Uygulanan hormon tedavisinin menstrüal siklus boyunca seyrinin basit şematizayonu (22).

154

Bu yöntemin dezavantajı östrojen ve progesteron kullanımının tam bir hipofizer sup-resyonu garanti etmemesidir. Dolaysıyla HT verilen hastalarda istenmeyen bir dominant folikül gelişme ve bu folikülün de spontan ovule olma riski söz konusudur. Sonuçta bu durum endometriumu erken dönemde progesteron etkisi altında bırakabilir, dolayısıyla embriyo ve endometrium arasında senkronizasyon bozulabilir. Siklus iptaline neden ola-bilen prematür luteinizasyon %1,9 ile %7,4 arasında değişen oranlarda görülebilmektedir (25,26). Bu nedenle HT tedavisinde hipofizer supresyonu sağlamak, spontan ovulasyonu engellemek amacıyla siklus protokolüne bir GnRH agonisti eklenebilir. Supresyon yapıl-sın veya yapılmasın bu sikluslarda korpus luteum oluşmadığından luteal faz desteklen-melidir. Gebelik oluşursa hem östrojen hem progesteron plasental otonomi sağlanana kadar devam edilmelidir.

2.a. Supresyonsuz HT SikluslarıUygulama kolaylığı ve ek enjeksiyonlar gerektirmemesi nedeniyle hasta dostu

protokollerden biri olarak değerlendirilebilir. Ancak temel dezavantajı prematür luteini-zasyondur.

2.b. Supresyonlu HT SikluslarıSupresyon yapılan HT’de istenmeyen folikül gelişimi ve ovulasyonun önlenmesi

amacıyla tedaviye eklenen GnRH agonistleri siklus maliyetini artırmaktadır. Gebelik sonuçları açısından supresyon yapılan ve yapılmayan HT çalışmaları incelendiğinde farklı sonuçlarla karşılaşılmaktadır. 2002 yılında Dal Prato ve arkadaşları tarafından yayınlanan randomize prospektif bir çalışmada ovulatuvar sikluslara sahip hastalarda depo GnRH agonist ile supresyon yapılan sikluslarla supresyon yapılmayan sikluslar karşılaştırılmıştır (25). GnRH agonisti midluteal dönemde tek doz depo intramüsküler olarak uygulanmış ve menstrüasyonun birinci gününde transdermal 17-β östradiol 100 μg başlanıp aralıklı olarak 300 μg’a çıkılmıştır. Supresyonsuz gruba ise siklusun ilk gününde transdermal 17-β östradiol, 200 μg başlanıp 7 gün sonra 300 μg’a çıkılarak uygulanmıştır. Endometrial kalınlık ≥8 mm ve ovulasyonun dolaylı göstergelerinin olmadığında (preo-vulatuar folikül, korpus luteum veya hiperekojen endometrium görünümü olmaması) ise tedaviye progesteron 100 mg/gün intramüsküler olarak eklenmiştir. Embriyo transferi, progesteron başlanmasından 48 saat sonra gerçekleştirilmiştir. HT’ye transferden 15 gün sonrasına kadar devam edilmiştir. Sonuç olarak supresyonsuz grupta klinik gebelik oranları daha yüksek bulunsa da istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (%19.7 vs %24.1). El-Toukhy ve arkadaşları yine ovulatuvar siklusa sahip hastalarda supresyon-lu ve supresyonsuz protokolleri karşılaştırmak amacıyla bir randomize kontrollü çalışma dizayn etmişlerdir (27). Supresyon için mid-luteal fazda nazal GnRH agonist (buserelin) sprey kullanmışlardır. Her iki gruba da siklusun ilk günü oral 6 mg dozda östradiol valerat başlarken, seri ultrasonografi izleminde ovulasyon takibi yapmadan sadece endometrial kalınlık ≥8 mm olduğunda günde 800 mg progesteron pesser uygulamışlar ve supres-yonlu grupta buserelini kesmişlerdir. Embriyo transferi progesteron başlanmasının 3. gününde gerçekleştirilmiştir. Hormon replasmanına (östrojen + progesteron) transferin 14. gününe kadar, gebelik testi pozitif gelirse gebeliğin 12. haftasına kadar devam etmiş-lerdir. Sonuçta, klinik gebelik ve canlı doğum oranlarının supresyonlu grupta daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir (%24 vs %11,3, p=0.01; %20 vs %8,5, p=0,01). Bahsedilen

155

çalışmalarda hasta sayıları benzer olmasına rağmen çalışma sonuçları arasında farklılık saptanmasının nedeni ilk çalışmada gruplar arasında farklı östrojen dozları uygulanması ve spontan ovulasyon ihtimali olan hastaların çalışma dışı bırakılmış olması olabilir. 2016 yılında bir sistematik derlemede Yaralı ve arkadaşları tarafından supresyonlu ve supres-yonsuz HT grupları arasında klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından anlamlı bir fark olmadığı rapor edilmiştir (28).

Doğal siklus takibi sırasında ultrasonografik ve biyokimyasal monitorizasyon sıklığı, HT protokolüne göre daha sık yapılmaktadır. Bu durum hasta kompliyansını azalta-bilmektedir. Dolaysıyla HT hasta açısından daha iyi tolere edilebilir bir protokol olarak düşünülebilir. İki protokol arasında gebelik oranı açısından başarıyı inceleyebilmek adına literatüre bakıldığında, iki siklustan birini kuvvetle önermeyi destekleyen yeterli güçlü veriler görülememektedir (13). Özellikle doğal siklus ve supresyonsuz HT’nin karşılaştırıldığı çalışmaların birçoğunun retrospektif olarak tasarlandığı görülmektedir. Morozov ve arkadaşları doğal siklus ve supresyonsuz HT’yi karşılaştırmışlar ve klinik gebelik oranlarını doğal siklus uygulanmasında daha yüksek saptamışlardır (%36.76 vs %22.9, p=0.0298) (29). Bu çalışmadaki tedavi protokollerine bakıldığında iki grup için de transfer edilen embriyo sayısı benzer olmakla birlikte, doğal siklusta monitorizasyon için serum LH ve ultrasonografi takibinin yapıldığı ve embriyo transfer gününden bir gün sonra 4x200 mg vajinal progesteron başlandığı görülmektedir. HT için ise oral mikronize östradiol 2x2 mg verilmiş, ultrasonografide ≥8 mm endometrial kalınlık saptandığında 50mg progesteron intramüsküler olarak başlanmış, embriyo tranferi ise bundan 3 gün sonra yapılmıştır. Transfer öncesi ortalama östradiol seviyelerine ve endometrial kalınlı-ğa bakıldığında doğal siklus grubunda östradiol seviyelerinin düşük, endometriumun ise kalın olduğu görülmektedir (103.8 vs 526.1 pg/ml, p<0.001; 9.95 vs 8.89 mm, p<0.001). Bu durum HT’de östradiol seviyelerinin yüksekliğinin implantasyon penceresini etkileye-bildiğini gösterebilir. Ayrıca bu çalışmada her iki gruba uygulanan progesteron şeklinin farklı olması sonuçları etkilemiş olabilir. Bir başka retrospektif çalışmada Levron ve ar-kadaşları yine klinik gebelik oranlarının doğal siklus uygulanan hastalarda supresyonsuz HT’ye göre daha yüksek olduğunu saptamışlardır (%12.9 vs %8.47, p<0.02) (30). HT protokolü için siklusun 3. günü başlanan en az 10 gün devam eden günlük 2 mg östradiol valerat kullanılmış ve endometrium kalınlığı ≥8mm olduğunda vajinal 300mg mikronize progesteron eklenmiştir. Bu çalışmada da Morozov’un çalışmasında olduğu gibi transfer edilen embriyo sayısının gruplar arası benzer ve doğal siklusta östradiol seviyelerinin daha düşük, endometrium kalınlığının daha fazla olduğu dikkati çekmektedir.

Embriyo kalitesinin karıştırıcı etkisini ortadan kaldırmak amacıyla dizayn edilen ve doğal siklus ile supresyonsuz HT protokolünün karşılaştırıldığı retrospektif bir çalışmada, aynı sayıda iyi kalitede embriyo transferinin yapıldığı hastalarda doğal siklus grubunda klinik gebelik oranlarının daha yüksek olduğu, ancak tüm hastalar değerlendirildiğinde bu farkın ortadan kalktığı bildirilmiştir (31). Zheng ve arkadaşları tarafından 2015 yılında yayınlanan ve 3160 DET siklusunun dahil edildiği retrospektif bir çalışmada ise blastokist transferlerinde supresyonsuz HT ile endometriumun hazırlandığı hastalarda klinik gebe-lik ve canlı doğum oranlarının doğal siklusa göre daha üstün olduğu raporlanmıştır (32). Bu çalışma detaylı incelendiğinde yaş, infertilite süresi, antral folikül sayısı gibi olumlu prognostik faktörlerin istatistiksel anlamlı şekilde supresyonsuz HT grubu lehine olduğu

156

görülmektedir. Bu durumun HT grubundaki yüksek başarının protokolden bağımsız oldu-ğu düşünülebilir. Aynı çalışmada klivaj evrede transfer edilen embriyolar açısından klinik gebelik ve canlı doğum oranlarına bakıldığında yine HT grubunda sonuçlar biraz daha iyi olsa da iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuç klivaj evre transferlerinin blastokist evreden sayıca az olması nedeniyle ortaya çıkmış olabilir.

Yakın zamanda yapılan bir randomize kontrollü bir çalışmada modifiye doğal siklus ve supresyonsuz HT protokollerinin benzer klinik gebelik ve canlı doğum oranlarına sahip oldukları bildirilmiştir (33). Ancak bu çalışmada embriyo dondurulması için vitrifikasyon yerine yavaş soğutma metodunun kullanıldığı; dondurulan ve transfer edilen embriyo-ların çoğunun klivaj evresinde olduğu görülmektedir. Burada 2008 yılında yapılan bir meta-analizde vitrifikasyon metodunda canlı doğum oranlarının yavaş soğutmaya göre daha fazla olduğunun saptandığını hatırlatmakta fayda vardır (34). Bu durumda bu ça-lışmanın canlı doğum oranları klivaj evre embriyo varlığından ve dondurma metodundan etkilenmiş olabilir. Ek olarak siklus iptali oranlarına bakıldığında embriyonun yetersiz sur-vival sebebiyle dışlanmasına bağlı HT’de daha fazla iptal olduğu saptanmıştır. İptallerin çoğunun doğal siklusta prematür ovulasyon nedeniyle, HT’de ise endometriumun yeterli kalınlığa ulaşamaması nedeniyle olduğu görülmektedir. Ayrıca HT’de iptallerin %4’ünün yan etkilerden (başağrısı, bulantı, kilo alımı) dolayı olduğu da görülmektedir. Doğal siklus kolunda yan etki bildirilmezken hiçbir hastada tromboembolik olay gelişmemiştir. Yine DET sikluslarında modifiye doğal siklus ile transdermal östradiolün kullanıldığı supres-yonsuz HT’yi karşılaştıran retrospektif bir çalışmada gruplar arasında klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından fark saptanmamıştır (35). Siklus iptal oranları göz önünde bulundurulduğunda, iptal oranlarının az olması nedeniyle GnRH agonist ile supresyonlu HT’lerin tercih edilebilir, ancak bu tercih de yan etkiler ve maliyet oranlarını arttırabilir (36).

2015 yılında yayınlanan daha az hasta sayılı bir randomize kontrollü çalışmada Mounce ve arkadaşları tarafından doğal siklus ve supresyonlu HT arasında klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından fark saptanmamıştır (37). Transfer edilen blastokist embriyo sayısının gruplar arasında benzer olması çalışmanın sonuçlarını güçlendirmek-tedir. Ancak veriler dikkatli incelendiğinde, doğal siklus grubuna dâhil edilen hastaların sözel olarak sikluslarının düzenli olduğunu ifade etmelerinin ovulatuvar siklus olarak kabul edildiği ve ovulasyon testlerinin yapılmadığı görülmektedir. Bu hastalar doğal sik-lus için ideal aday olmayabilirler. Dolayısıyla bu çalışmanın sonuçları da ideal sonuçlar olmayacaktır.

Yarali ve arkadaşları en iyi endometrial hazırlık protokolünü belirleyebilmek amacıyla yaptıkları 2016 yılına ait bir meta-analizde doğal siklusta supresyonsuz HT’ye göre klinik gebelik oranları, supresyonlu HT’de doğal siklusa göre canlı doğum oranları yüksek hesaplamış olsa da; sonuç olarak FET sikluslarında kullanılan hiçbir endometrial hazırlık prokotokülünün birbirine üstünlüğü saptanmamıştır. Ancak modifiye doğal siklus hasta dostu olması, diğer protokoller ile benzer gebelik oranlarına sahip olması ve luteal faz desteği gerektirmemesi gibi nedenlerle kullanımı avantajlı bir protokol olarak bildirilmiştir (28).

Yapılmış olan çalışmalara bakıldığında retropsektif çalışmaların çoğunlukta olduğu,

157

bu nedenle güçlü randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir. Endo-metrial hazırlık protokollerinin klinik gebelik ve canlı doğum oranları gibi sonuçlarını etkileyen, birçok demografik, klinik faktör bulunmaktadır. Bunların yanı sıra embriyo don-ma-çözme yöntemlerinin, transfer edilen embriyonun kalitesinin, luteal faz desteği verilip verilmemesinin protokoller ile ilgili sonuçları etkileyebileceği kolaylıkla öngörülebilir. İdeal protokolü tanımlayabilmek adına en azından embriyoya ait etkenlerin ortadan kaldırılma-sı düşüncesiyle; implantasyon oranlarının düşük olduğu bilinen anöploid embriyolar yeri-ne öploid embriyoların transfer edildiği sikluslarda protokol karşılaştırılması daha yararlı olabilir. Bahsedilen şekilde dizayn edilmiş, 2016 yılında yapılan, öploid blastokist evre embriyolarının transfer edildiği FET sikluslarında modifiye doğal siklus ve supreyonlu HT protokollerin karşılaştırıldığı bir randomize kontrollü çalışmada klinik gebelik oranları açı-sından herhangi bir fark saptanmamıştır (38). Literatür detaylı incelendiğinde görüldüğü ve bahsedildiği üzere DET sikluslarında ideal bir endometrial hazırlık protokolü henüz tanımlanabilmiş değildir.

3. Ovülasyon İndüksiyonu Yapılan Sikluslar Doğal siklus ve HT’nin yanısıra endometrial hazırlık için kullanılan, hafif ovaryan

stimülasyon olarak da adlandırılan bir protokolden bahsedilebilir. Bu protokolde de HT’de olduğu gibi yine ekzojen ajanlar kullanılmaktadır. Ekzojen gonadotropinler veya tamoksi-fen, klomifen sitrat ve letrozol gibi oral ajanlarla ovülasyon indüksiyonu yapılarak dolaylı yoldan endometrium hazırlanmaya çalışılır. Bu protokol de HT’de olduğu gibi ovulatuvar olan veya olmayan hasta gruplarının her ikisinde kullanılabilmektedir. İlaç maliyeti, kul-lanılan ajanların olası yan etkileri, yetersiz veya aşırı over cevabına bağlı siklus iptal oranlarının yüksekliği ile yakın takip ve DET zamanlamasında sınırlı esneklik sağlaması dezavantajlarıdır. Ayrıca tek başına klomifen sitrat kullanımı endometrium üzerindeki an-tiöstrojenik etkilerinden dolayı başarıyı düşürebilir. Bu protokolle ilgili literatürdeki veriler oldukça kısıtlıdır. 2015’te bir randomize kontrollü çalışmada doğal siklus ve gonadotropin ile stimule edilmiş siklus protokolleri karşılaştırıldığında klinik gebelik ve canlı doğum açısından fark olmadığı saptanmıştır (39). 2017’de ise Aleyasin ve arkadaşları supres-yonlu HT ve letrozolü takiben verilen human menopozal gonadotropin (hMG) sikluslarını karşılaştırdıkları bir RKÇ yayınladılar. Bu çalışmanın ovulasyon indüksiyonu veya hafif ovaryan stimülasyon protokolünde siklusun 2. günü başlanan letrozol 5mg/gün 5 gün boyunca devam edilmiş sonrasında 75 IU hMG enjeksiyonu yapılmış, ultrasonografide 18 mm folikül saptandığında ise hCG ile ovulasyon indüksiyonu sağlanmıştır. Sonuçta protokoller arasında klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından fark saptanmamış-tır (40).

Luteal Faz Desteği FET siklusları, fonksiyonel korpus luteum yokluğu dolayısıyla endojen progesteron

üretiminin olmaması nedeniyle taze sikluslardan farklılık gösterebilmektedirler. Özellikle artifisiyel sikluslarda luteal faz desteği gerekmektedir. Doğal siklus uygulamalarında luteal faz desteğine ihtiyacın olup olmadığı ise tartışmalıdır. Bu konuda Bjuresten ve arkadaşları tarafından yayınlanan 435 kadını içeren bir randomize kontrollü çalışmada, doğal siklus uygulanan hastalar 2x400 mg vajinal mikronize progesteron ile luteal destek verilip verilmemesi şeklinde randomize edilmişlerdir. Luteal destek alan grupta canlı do-

158

ğum oranlarının istatistiksel olarak yüksek olduğu raporlanmıştır (%30 vs %20, p=0.027) (41). Eftekhar ve arkadaşları modifiye doğal siklusta luteal faz desteği ile ilgili yayınladık-ları hasta sayısı daha az olan bir RKÇ’de ise bir gruba progesteron intramüsküler 100mg/gün uygulayıp diğer gruba herhangi bir tedavi vermeyerek sonuçları karşılaştırmışlardır (12). Progesteron verilmeyen grupta klinik gebelik oranı %6 daha düşük hesaplansa da bu fark anlamlı bulunmamıştır. Çalışmanın örneklem sayısının (n=102) azlığına bağlı olarak gruplar arası istatistiksel bir fark yakalanamamış olabilir. Doğal siklusta luteal faz desteği tartışmalı iken HT’de luteal faz desteği kesinlikle gerekmektedir. 2013 yılındaki meta-analizde endometrial hazırlık protokollerinde luteal faz desteği kullanılmasının et-kisine bakıldığında, canlı doğum ve klinik gebelik oranları açısından gerçek doğal siklus, modifiye doğal siklus ve HT arasında farklılık saptanmamıştır (36).

SonuçDET sikluslarında endometriumun en iyi hangi protokolle hazırlanması gerektiği

sorusuna yanıt aramaya çalışan araştırmalar hızla devam etmektedir. Bahsedilen proto-kollerle ilgili yapılan çalışmaların birçoğunun kanıt düzeyi düşük, metodolojik ve önemli klinik sonuçlar açısından eksik yayınlardan oluşmaktadır. Ayrıca özellikle anovulatuar hastalara ait spesifik veriler bulunmamaktadır. Bahsedilen tüm çalışmalardan ve sonuç-lardan anlaşılacağı üzere olarak bu konuda daha geniş kapsamlı ve iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar1. Calhaz-Jorge C, De Geyter C, Kupka MS, De Mouzon J, Erb K, Mocanu E, et al. Assisted

reproductive technology in Europe, 2013: Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod. 2017;32(10):1957–73.

2. Trounson A, Mohr L. Human pregnancy following cryopreservation, thawing and transfer of an eight-cell embryo. Nature 1983; 305: 707-709.

3. Glujovsky D, Pesce R, Fiszbajn G, Sueldo C, Hart RJ, Ciapponi A. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006359.

4. Bergh PA, Navot D. The impact of embryonic development and endometrial maturity on the timing of implantation. Fertil Steril. 1992 Sep;58(3):537-42.

5. Noyes RW, Hertig AT, Rock J. Dating the endometrial biopsy. J Obstet Gynecol. 1975 May;122(2):262-3.

6. Andersen AG, Als-Nielsen B, Hornnes PJ, Franch AL. Time interval from human chorionic gonadotrophin (HCG) injection to follicular rupture. Hum Reprod. 1995;10(12):3202–5.

7. Park SJ, Goldsmith LT, Skurnick JH, Wojtczuk A, Weiss G. Characteristics of the urinary luteinizing hormone surge in young ovulatory women. Fertil Steril. 2007;88(3):684–90.

8. Bjuresten K, Landgren BM, Hovatta O, Stavreus-Evers A. Luteal phase progesterone increa-ses live birth rate after frozen embryo transfer. Fertil Steril. 2011;95(2):534–7.

9. Paulson RJ. Hormonal induction of endometrial receptivity. Fertil Steril. 2011 Sep;96(3):530-5.

10. Fauser BC, de Jong D, Olivennes F,Wramsby H, Tay C, Itskovitz-Eldor J, et al. Endocrine profiles after triggering of final oocyte maturation with GnRH agonist after cotreatment with the GnRH antagonist ganirelix during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):709–15.

159

11. Casper RF, Yanushpolsky EH. Optimal endometrial preparation for frozen embryo transfer cycles: window of implantation and progesterone support. Fertil Steril. 2016;105(4):867–72.

12. Eftekhar M, Rahsepar M, Rahmani E. Effect of progesterone supplementation on natural frozen-thawed embryo transfer cycles: a randomized controlled trial. Int J Fertil Steril. 2013;7(1):13–20.

13. Ghobara T, Gelbaya TA, Ayeleke RO. Cycle regimens for frozen-thawed embryo transfer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 5;7:CD003414.

14. Fatemi HM, Kyrou D, Bourgain C, Van den Abbeel E, Griesinger G, Devroey P. Cryopreser-ved-thawed human embryo transfer: spontaneous natural cycle is superior to human chorionic gonadotropin-induced natural cycle. Fertil Steril. 2010 Nov;94(6):2054-8.

15. Weissman A, Horowitz E, Ravhon A, Steinfeld Z, Mutzafi R, Golan A, Levran D. Spontaneous ovulation versus HCG triggering for timing natural-cycle frozen-thawed embryo transfer: a randomized study. Reprod Biomed Online. 2011 Oct;23(4):484-9.

16. Montagut M, Santos-Ribeiro S, De Vos M, Polyzos NP, Drakopoulos P, Mackens S, van de Vijver A, van Landuyt L, Verheyen G, Tournaye H, Blockeel C. Frozen-thawed embryo trans-fers in natural cycles with spontaneous or induced ovulation: the search for the best protocol continues. Hum Reprod. 2016 Dec;31(12):2803-2810.

17. Groenewoud ER, Macklon NS, Cohlen BJ; ANTARCTICA Study Group. The effect of elevated progesterone levels before HCG triggering in modified natural cycle frozen-thawed embryo transfer cycles. Reprod Biomed Online. 2017 May;34(5):546-554.

18. Kalem Z, Kalem MN, Gürgan T. Methods for endometrial preparation in frozen-thawed embryo transfer cycles. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2016 Sep 1;17(3):168-72.

19. Mackens S, Santos-Ribeiro S, van de Vijver A, Racca A, Van Landuyt L, Tournaye H, Blockeel C. Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing. Hum Reprod. 2017 Nov 1;32(11):2234-2242.

20. Franasiak JM, Ruiz-Alonso M, Scott RT, Simón C. Both slowly developing embryos and a variable pace of luteal endometrial progression may conspire to prevent normal birth in spite of a capable embryo. Fertil Steril 2016;105:861–866.

21. El-Toukhy T, Coomarasamy A, Khairy M, Sunkara K, Seed P, Khalaf Y, Braude P. The relati-onship between endometrial thickness and outcome of medicated frozen embryo replacement cycles. Fertil Steril. 2008 Apr;89(4):832-9.

22. Zhang J. Resurgence of Minimal Stimulation In Vitro Fertilization with A Protocol Consisting of Gonadotropin Releasing Hormone-Agonist Trigger and Vitrified-Thawed Embryo Transfer. Int J Fertil Steril. 2016 Jul-Sep;10(2):148-53.

23. Navot D, Anderson TL, Droesch K, Scott RT, Kreiner D, Rosenwaks Z. Hormonal manipulation of endometrial maturation. J Clin Endocrinol Metab. 1989 Apr;68(4):801-7.

24. Leeton J, Rogers P, King C, Healy D. A comparison of pregnancy rates for 131 donor oocy-te transfers using either a sequential or fixed regime of steroid replacement therapy. Hum Reprod. 1991 Feb;6(2):299-301

25. Dal Prato L, Borini A, Cattoli M, BonuMA, Sciajno R, Flamigni C. Endometrial preparation for frozen-thawed embryo transfer with or without pretreatment with gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril. 2002;77(5):956–60.

26. van de Vijver A, Polyzos NP, Van Landuyt L, De Vos M, Camus M, Stoop D, et al. Cryopre-served embryo transfer in an artificial cycle: is GnRH agonist down-regulation necessary? Reprod Biomed Online. 2014;29(5):588–94.

160

27. El-Toukhy T, Taylor A, Khalaf Y, Al-Darazi K, Rowell P, Seed P, Braude P. Pituitary suppres-sion in ultrasound-monitored frozen embryo replacement cycles. A randomised study. Hum Reprod. 2004 Apr;19(4):874-9.

28. Yarali H, Polat M, Mumusoglu S, Yarali I, Bozdag G. Preparation of endometrium for frozen embryo replacement cycles: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2016 Oct;33(10):1287-1304.

29. Morozov V, Ruman J, Kenigsberg D, Moodie G, Brenner S. Natural cycle cryo-thaw transfer may improve pregnancy outcome. J Assist Reprod Genet. 2007;24(4):119–23.

30. Levron J, Yerushalmi GM, Brengauz M, Gat I, Katorza E. Comparison between two protocols for thawed embryo transfer: natural cycle versus exogenous hormone replacement. Gynecol Endocrinol. 2014;30(7):494–7.

31. Xiao Z, Zhou X, Xu W, Yang J, Xie Q. Natural cycle is superior to hormone replacement therapy cycle for vitrificated-preserved frozen-thawed embryo transfer. Syst Biol Reprod Med. 2012;58(2):107–12.

32. Zheng Y, Dong X, Huang B, Zhang H, Ai J. The artificial cycle method improves the pregnancy outcome in frozen-thawed embryo transfer: a retrospective cohort study. Gynecol Endocrinol. 2015;31(1):70–4.

33. Groenewoud ER, Cohlen BJ, Al-Oraiby A, Brinkhuis EA, Broekmans FJ, de Bruin JP, et al. A randomized controlled, non-inferiority trial of modified natural versus artificial cycle for cryo-thawed embryo transfer. Hum Reprod. 2016;31(7):1483–92.

34. Loutradi KE, Kolibianakis EM, Venetis CA, Papanikolaou EG, Pados G, Bontis I, et al. Cr-yopreservation of human embryos by vitrification or slow freezing: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2008;90(1):186–93.

35. Kalem Z, Namlı Kalem M, Bakırarar B, Kent E, Gurgan T. Natural cycle versus hormone repla-cement therapy cycle in frozen-thawed embryo transfer. Saudi Med J. 2018 Nov;39(11):1102-1108.

36. Groenewoud ER, Cantineau AEP, Kollen BJ, Macklon NS, Cohlen BJ. What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013;19(5):458–70.

37. Mounce G, McVeigh E, Turner K, Child TJ. Randomized, controlled pilot trial of natural versus hormone replacement therapy cycles in frozen embryo replacement in vitro fertilization. Fertil Steril. 2015;104(4):915–920e1.

38. Greco E, Litwicka K, Arrivi C, Varricchio MT, Caragia A, Greco A, et al. The endometrial prepa-ration for frozen-thawed euploid blastocyst transfer: a prospective randomized trial comparing clinical results from natural modified cycle and exogenous hormone stimulation with GnRH agonist. J Assist Reprod Genet. 2016;33(7):873–84.

39. Peeraer K, Couck I, Debrock S, De Neubourg D, De Loecker P, Tomassetti C, et al. Fro-zen-thawed embryo transfer in a natural or mildly hormonally stimulated cycle in women with regular ovulatory cycles: A RCT. Hum Reprod. 2015;30(11):2552–62.

40. Aleyasin A, Aghahosseini M, Safdarian L, Noorzadeh M, Fallahi P, Rezaeian Z, et al. Can letrozole plus HMG protocol improve pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer? An RCT. Int J Reprod Biomed. 2017;15(2 PG-83-86):83–6.

41. Bjuresten K, Landgren BM, Hovatta O, Stavreus-Evers A. Luteal phase progesterone increa-ses live birth rate after frozen embryo transfer. Fertil Steril. 2011;95(2):534–7.

161

POOR RESPONDER HASTALARDA IVFYazar: Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN1

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

Her ne kadar tanım üzerinde bir uzlaşma olmasa da Poor Ovaryan Response (Azal-mış Over Cevabı; POR) denildiğinde azalmış fonksiyonel over yanıtı anlaşılmaktadır. Overlerde Folikül Stimüle Edici Hormon (FSH) duyarlı folikül sayısının azlığı düşük over rezervi olarak değerlendirilmektedir. Over rezervi yaşla birlikte azalmaktadır. Kötü over yanıtı recruitment için uygun folikül havuzunun küçük olması veya normal sayıdaki foli-küllerin gonadotropin uyarısına duyarlılığının azalması nedeniyle karşımıza çıkmaktadır.

Düşük over rezervi ile ilişkili faktörler şunlardır:

• Yaş (en önemli belirteç)• Enfeksiyon• Çevre• Genetik• Sigara• Endometriozis• Cerrahi• Otoimmünite• Tıp I DM• Talasemi• Uterin arter embolizasyonu• Monozigot ikizler

Over rezervini gösteren testler ile değerlendirme yapılabilmektedir. Bunlar içerisinde en önemliler, bazal FSH, antral folikül sayısı (AFC) ve antimüllerian hormon (AMH) olarak bilinmektedir.

Hastaları saptarken kullanabileceğimiz kriterler şunlardır:

• Bazal FSH >15 mIU/ml, FSH/LH >3• Bazal Estradiol (E2) >75-85 pg/ml• 6. gün E2’nin 75 pg/ml’nin altında olması• Bazal inhibin B <45 pg/ml• Dinamik testler; Eksojen FSH Ovaryan Rezerv Testi (EFORT), GnRH Analoğu

Stimülasyon Testi (GAST), Klomifen Sitrat Stimülasyon Testi (CCCT)• AMH düşüklüğü (<0,5 - 1.1 ng/mL)• Yaş ≥40• Daha önceki İn Vitro Fertilizasyon (IVF) / Intrasitoplazmik Sperm Enjeksiyon

(ICSI) siklusunda POR öyküsü• Yüksek dozda gonadotropin kullanım ihtiyacı (>44 ampül)

162

• Uzamış stimülasyon süresi• IVF iptali hCG günü <3 folikül

Poor Responder hastalar AMH <0.2-0.7 ng/mL ve AFC <3-10 olarak değerlendirile-bilir. Prevalansı %9-24 olarak bildirilmektedir (1). Aralığın bu kadar geniş olması tanım kargaşası ile açıklanmaktadır.

2011’e kadar yapılan çalışmaların değerlendirildiği derlemede 47 randomize çalışma-nın 41 farklı tanım kullandığı saptanmıştır (2). 2011’de ESHRE poor ovaryan response için bir konsensus yayınlayarak Bologna kriterlerini ortaya koymuştur (3). Tanım için aşağıdaki 3 kriterden en az ikisinin olması gerektiği kararlaştırılmıştır. Bunlar:

• Yaş ≥40 veya POR için diğer risk faktörlerinin varlığı

• Daha önce konvansiyonel simülasyonla ≤3 oosit elde edilmesi

• Anormal over rezerv testi varlığı (AFC <5-7 veya AMH <0.5-1.1 ng/ml)

Yaştan bağımsız olarak bir hastanın maksimal stimülasyona rağmen 2 siklusta <4 oosit üretmesi, 40 yaş ve üstü bozuk over rezerv testi olan hasta stimülasyon yapılma-dan da POR kabul edilir.

Tahmin edilen düşük cevaplı hastaların detaylı stratifikasyonunu sağlamak ve Bo-logna POR popülasyonunda görülen heterojenliği önemli ölçüde azaltmak için 2016’da POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number) klasifikasyonu geliştirilmiştir (4). Hastalar kantitatif ve kalitatif paramatrelere (yaş, antral folikül sayısı ve/veya AMH ve önceden stimülasyon yapılmışsa ovaryan yanıt) dayanarak 4 gruba ayrılmaktadır. Özellikle tahmin edilen POR hastalar grup 3 ve 4 olarak belirlen-miştir.

POSEIDON Grup 1: • <35 yaş genç hasta, • ovaryan rezerv parametreleri yeterli

(AFC ≥5, AMH ≥ 1.2 ng/ml), • Beklenmeyen kötü veya suboptimal

ovaryan cevap (standart KOH sonrası subgrup 1a: <4 oosit, subgrup 1b: 4 – 9 oosit

POSEIDON Grup 2:• ≥35 yaş, yaşlı hasta, • Ovaryan rezerv parametreleri yeterli

(AFC ≥ 5, AMH ≥1.2 ng/ml) • Beklenmeyen kötü veya suboptimal

ovaryan cevap (standart KOH sonrası subgrup 2a: <4 oosit, subgrup 2b: 4-9 oosit)

POSEIDON Grup 3• < 35 yaş genç hasta, • Stimülasyon öncesi ovaryan rezerv

parametreleri kötü (AFC < 5, AMH <1.2 ng/ml)

POSEIDON Grup 4 • ≥ 35 yaş yaşlı hasta, • Stimülasyon öncesi ovaryan rezerv

parametreleri kötü (AFC <5, AMH <1.2 ng/ml)

AMH, antimüllerian hormon; AFC, antral folikül sayısı; KOH, kontrollü ovaryan hiperstimilasyon

163

POSEIDON klasifikasyonunda amaç; Bologna tanımına göre meydana gelecek hete-rojen olguları homojenize etmek, kişiye özel FSH dozu belirlemek ve en az 1 öploid blas-tosist transfer edebilmek için gerekli minimum oosit sayısına göre siklusu yönetmektir.

Farklı tanımlarda genel olarak ortaya konulan sonuç, bu hastalarda elde edilen emb-riyo sayısının az, embriyo kalitesinin kötü, implantasyon oranının düşük, devam eden ve canlı doğum oranlarının düşük, siklus iptal oranlarının yüksek olduğudur.

Fresh embriyo transferinde optimal başarı için gereken ortalama toplanacak oosit sayısı 10-15 olmalıdır (5). Toplanan oosit sayısı ile kümülatif canlı doğum oranları ilişkili bulunmaktadır. En düşük kümülatif canlı doğum oranı düşük yanıtlı hastalarda (1-4 oosit) karşımıza çıkmaktadır. 35 yaş ve altında öploidi oranı %60 iken, bu oran 40-42 yaş grubunda %30, 42 yaş üzerinde ise %15’lere kadar düşmektedir. Bu nedenle de canlı doğum oranı sadece oosit sayısı ile değil oosit kalitesine (anoploidi) bağlı olarak da düşmektedir.

Yaş oosit kalitesini yansıtırken FSH ise oositin sayısal değerlendirmesini yansıtmak-tadır. Bu nedenle FSH’sı yüksek olan kadınlarda çok az yumurta toplanmasına rağmen siklus iptal edilmeyenlerde gebelik elde edilebildiği için ART denenmelidir (6).

35 yaşından sonra embriyonik anoploidi artışı belirgindir. Siklus başına ortalama öploidi oranı 4 embrio iken 40 yaş için <2 embriyo olarak bulunmutur (7).

Poseidon grubu yeni ve daha detaylı bir klasifikasyon yaptı. Azalmış ovaryan rezerv veya ekzojen gonadotropinlere ovaryan yanıtı, kötü ovaryan cevaptan düşük prognoz konseptine değiştirmiş, sadece toplanan oosit sayısı değil yaş bağımlı anoploidi oranı ve eksojen gonadotropinlere ovaryan sensitivite de düşünülmektedir. Poseidon grubunun amacı gonadotropinlere farklı yanıt veren her bir hasta için bir öploid embriyo elde etmek için toplanacak optimal oosit sayısı için ideal stratejiyi belirlemektir.

Şekil 1: Bir öploid blastokist elde etmek için tahmini gerekli MII oosit sayısı (5).

164

Yapılan sistematik review ve meta-analizde ileri yaş hastalarda preimplantasyon genetik tarama (PGT)’nin yerinin olmadığı hatta gebelik oranlarının daha düşük çıktığı bildirilmektedir (8). Ancak ileri yaş gruplarında PGT yapılmayanlarda abortus oranı daha yüksek saptanmaktadır. Eğer öploid embriyo transferi (ET) yapılabilirse yaş faktörü elimi-ne edilmektedir. Şu da unutulmamalıdır ki 40 yaş üzeri olguların yarısı embriyo transferi (ET) aşamasına gidememektedir.

POR hastalarda tedavi stratejisi, “risk taşıyan hasta belirlenip, kişiye özel kontrollü ovaryan stimülasyon tasarlanır, en iyi laboratuvar şartları sağlanır ve ideal embriyo transferi sağlanır” şeklindedir. Protokol seçerken yeterli ve kaliteli oosit elde etmeye yö-nelik bir protokol olması, embriyonel reseptiviteyi olumsuz etkilemeyen, hasta ve doktor tarafından uygulaması kolay, maliyet-etkin, iyi kalitede embriyo ve sağlıklı gebelik elde etmeye yönelik bir protokol olmasına dikkat edilmelidir.

POR Hastalarda SeçeneklerLiteratüre bakıldığında POR ile ilgili çok sayıda çalışma olmasına rağmen bu hastalar

için belirlenmiş optimal bir tedavi şeması bulunmamaktadır. Halen daha, iyi kalitede ve sayıda embriyo elde edip devam eden gebelik oranlarını arttırmaya yönelik modifikas-yonlar denenmektedir.

Şekil 2: POR hastalarda uygulanan tedavi protokolleri (9).

Şekil-2’de POR hastalarda kullanılan tedavi protokolleri izlenmektedir. En sık kullanılan %53 sıklıkla antagonist siklus olarak göze çarpmaktadır (9).

GnRH Agonist Flare Up RejimlerUzun protokol POR hastalarda aşırı ovaryan supresyon yaparak hiç yanıt alınama-

ması riski nedeniyle tercih edilmemektedir. Short veya ultra-short rejimler uygulanabilir. Amaç GnRH agonistinin flare up etkisinden yararlanmaktır.

165

GnRHa

Gonadotropin

Mikrodoz Flare Up rejimi

1-21. günler arası kombine oral kontraseptif (KOK) verilip D24 mikrodoz GnRHa (20-40 μg 2x1) başlanır, D26 rFSH/hMG başlanır.

GnRH-analoglarının erken folliküler fazda düşük doz başlanması atrezik follikül sayı-sını (corpus luteum) arttırabilir, bu nedenle bir önceki siklus KOK verilir.

Antagonist protokol ile agonist protokol karşılaştırıldığında antagonist protokolde süre kısa, kullanılan gonadotropin az ve toplanan oosit sayısı daha az bulunmuştur. Gebelik oranları her ne kadar agonistlerde daha fazla gibi görünse de (OR:1.23 p=0.16, %95 CI:0.92-1.66) istatistiksel olarak anlamlılık göstermemektedir. Siklus iptal oranları ise benzer bulunmuştur (10).

Sunkara ve arkadaşları 2014’te yayınlamış oldukları randomize kontrollü çalışmada Bologna kriterlerine göre POR hastalarında long GnRH agonist protokolü ile antagonist protokole göre istatistiksel anlamlı olmasa da daha fazla matür oosit ve istatistiksel anlamlı daha az siklus iptal oranları saptamışlardır. Ancak gebelik oranları fark göstermemek-tedir. Klinisyenlerce POR hastalarda %20 oranında kullanılan kısa agonist protokolde, uzun agonist ve antagoniste göre daha az yumurta toplanması nedeniyle sorgulanması gerektiğine vurgu yapılmıştır. Kısa agonist protokoldeki kötü sonuçlar GnRH agonistin başlangıç flare etkisi sonucu olarak erken foliküler faz sırasında progesteron yükselmesi ile açıklanmaktadır (11). Down-regülasyonla foliküler senkronizasyon elde edilmektedir. Beklenen POR olgularında oosit/embriyo biriktirip dondurulmuş embriyo transferi için double stimülasyon planlanmadıkça long GnRHa down-regülasyon protokolü ilk seçenek tedavi olmalıdır denmektedir.

Aromataz İnhibitörleri

D2 - D5 2.5mg/gün letrozole ve D3 rFSH/hMG başlanır. Aromataz inhibitörleri (AI) intraovaryen androjen sentezini artırır ve follikülün FSH duyarlılığını arttırır, yine endojen E2 sentezini inhibe ederek FSH (-) feed-back mekanizmayı kaldırır ve FSH salınımını

166

arttırmaktadır. Mikrodoz flare up GnRHa ile karşılaştırıldığında AI ile sürenin daha kısa, kullanılan gonadotropin dozunun daha az, E2 daha az olduğu saptanmış, klinik gebelik oranlarının ise benzer olduğu bulunmuştur (12).

Lutel E2-Short Antagonist Protokol

D21 estradiol 2x1 başlanıp D2’de kesilir ve FSH/hMG başlanır ve sonra antagonist yapılır. Luteo-folliküler geçişte FSH supresyonu ile folliküler senkronizasyonu sağlar. Özellikle poor responder grupta yüksek seyreden FSH’yı düşürür ve folliküllerin FSH duyarlılığını arttırır. Yapılan meta-analizde poor responderlarda; Luteal E2 ile klinik gebe-likler biraz daha yüksek (RR:1.33, %95CI:1.02-1.72), siklus iptalleri belirgin olarak daha az (RR:0.60, %95CI:0.45—0.78) bulunmuştur (13).

Minimal Mild StimülasyonAmaç düşük doz FSH, hMG ile oral ajanların GnRH antagonisti ile birlikte kullanımı

ile 2-7 oosit elde etmektir (ISMAAR Consensus) (14). Bunun için düşük doz hMG/FSH, Letrozole veya klomifen sitrat (CC) kullanılabilir.

2.-6.gün (CC) 50mg 2x1, 5. günden itibaren gonadotropin verilir. Klomifen ile yapılan prospektif randomize çalışmalarda sonuçların benzer ancak klomifen eklenen mild sik-lusların daha ekonomik olduğu saptanmıştır (15,16).

Gonadotropin Dozunun ArttırılmasıŞu anki bilgiler beklenen POR olgularında maksimum günlük rFSH dozunun 300

IU olması gerektiğini vurgulamaktadır. Çünkü daha yüksek dozlar canlı gebelik oranını arttırmamaktadır. Haas ve arkadaşlarının yaptığı 901 siklusun analizinde 450 IU ile gebelik elde edilememeyen olgulardan 600 IU önerilen ve uygulanan olgularda sadece 1 gebelik elde edilmiş o da spontan abortla sonuçlanmıştır (17). POR hastalarda mikrodoz flare-up sikluslarda optimum maksimal gonadotropin dozunu belirlemek için yapılmış prospektif randomize çalışmada 300 IU den 450 ve 600 IU’ye çıkılmasının gebeliklere ve siklus iptallerine olumlu katkısı olmadığı saptanmıştır (18).

Gonadotropinlere LH Eklenmesiİki hücre iki gonadotropin teorisine dayanmaktadır. Bilindiği gibi FSH recruitment,

seleksiyon ve dominans da rol oynarken LH dominans, final maturasyon ve ovulasyonda rol oynar. LH teka hücrelerinde kolosterolün androjene çevirimini stimüle ederek endojen intraovaryan androjen üretimi ve foliküler büyümeyi arttırır. Androjenler granüloza hücre-

167

lerinde FSH reseptör ekspresyonunu stimüle eder, insulin like growth factor .1 (IGF-1) ile sinerjistik davranır ve preantral ve antral foliküllerin recruitmentini arttırır. Diğer taraftan LH granüloza hücrelerinde mid foliküler fazda eksprese olan LH reseptürlerine bağlanır, aromataz indüksiyonu, büyüme faktör salınımı ve final folikül/oosit maturasyonu gibi FSH bağımlı granüloza aktivitesini destekler. Yüksek LH, erken lüteinizasyon, foliküler atrezi ve oosit gelişiminde bozulma ile ilişkili iken normal LH yeterli androjen, östrojen yapımı, normal foliküler gelişim ve matür oosit ile ilişkilidir. Düşük LH ise yetersiz östrojen yapımı, oosit maturasyonunda ve embriyo kalitesinde bozulma ve yetersiz endometrial proliferasyon ile ilişkilendirilmiştir. Poor responder hastalarda yapılan randomize kontrollü çalışmada LH eklenmesi ile anlamlı fark saptanmamıştır (19). Yapılan bir meta-analizde LH eklenmesiyle devam eden gebeliklerde, toplanan oosit sayılarında ve siklus iptalle-rinde fark olmadığı saptanmıştır. LH eklenmesini rutin önermek için yeterli kanıt olmadığı vurgulanmıştır (20). Diğer taraftan yapılan başka bir meta-analizde LH eklenmesiyle klinik gebelik oranlarını rölatif olarak arttırdığı saptanmıştır (21). Son zamanlarda Huma-idan ve arkadaşları Bologna kriterlerini kullandığı büyük bir randomize kontrollü çalışma yapmış, 150 IU LH eklenmesinin canlı doğum oranları açısından fark yaratmadığını bulmuştur. Ancak mild moderate ve severe POR subgrup analizinde moderate ve severe POR gruplarından canlı doğum oranlarının LH verilenlerde anlamlı olarak daha yüksek düşük oranının da daha düşük olduğunu saptamışlardır (22).

Growth HormonGrowth hormon (GH) 4-12 IU/gün, gonadotropinler ile birlikte verilir. Hem teka hem

de granüloza hücrelerinde FSH etkisini arttıran IGF-1’in lokal sentezini arttırır. Gonadot-ropinler ile granüloza hücreleri üzerine sinerjistik etki gösterir. Bologno kriterleri öncesi 2010 Duffy ve arkadaşları yaptıkları cochrane meta-analizde growth hormone ile gebelik oranlarının anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğunu saptamışlardır (23). 2016’da yapıl-mış bir randomize çalışmada (Bologna kriterlerine göre POR) 6.gün 7.5 IU GH eklenen grupta reprodüktif prognozu etkilemese de toplanan oosit daha fazla bulunmuştur (24). Yine son yapılan bir retrospektif çalışmada belirgin fragmantasyon (>%50), implantas-yon başarısızlığı ve Bologna POR hastaların 7 yıllık taze embriyo transfer sikluslarında stimülasyon ve oosit toplama öncesi GH eklenmesi canlı doğum oranlarını özellikle de genç hastalarda arttırmaktadır (25).

AndrojenlerAndrojenler, granüloza hücrelerindeki FSH reseptörlerini uyarmaktadır ki bu IGF-1

üzerinden recruitment ve preantral ve antral foliküllerin büyümesini arttırır. DHEA ile over fonksiyonları, oosit sayısı, spontan gebelik sonuçları ve ART gebelik sonuçları üzerine iyileştirici etkinlik gösterdiğini saptamıştır (26). Ancak Sunkara ve arkadaşları yaptıkları meta-analizde androjen suplementasyonunun anlamlı fark yaratmadığını bulmuşlardır (27). 2012’de iki bağımsız meta-analiz transdermal testosteronun POR hastalarda canlı doğum oranı üzerine anlamlı pozitif etkisi olduğunu göstermişlerdir (28,29). Tabi 2011’ e kadar farklı poor responder tanımlamaları ile yapılırken 2011’den itibaren Bologno kriterleri ile yapılmaya başlanmıştır. Zhang ve arkadaşları yaptıkları meta-analizle DHEA ile implantasyon oranı, antral folikül sayısı, toplanan oosit sayısı ve canlı doğum üzerine olumlu etkisinin olduğunu ortaya koymuşlardır (30). Bu konu ile ilgili son söz için yeni

168

çalışmalar beklenmektedir. Doan ve arkadaşları prospektif deskriptif çalışmalarında stimülasyon öncesi transdermal testosterone jel %1 ile daha fazla oosit toplanması, embriyo sayısı ve gebelik oranı bildirmişlerdir (31). Yapılan bir başka meta-analiz de (bir takım limitasyonları olduğunu kabul ettikleri) DHEA desteğinin her ne kadar gebelik oranlarını iyileştiriyor gibi görünse de subgrup analizlerde fark olmadığı belirtilmiştir (32). Yakın zamanda yapılmış bir derleme, yayınlanan verilere göre, DHEA desteğinin bir mucize çözüm olmadığını ve POR’lu kadınlar için en iyi seçim olarak sunulamaya-cağını belirtmektedir. Yaptıkları derlemede literatürde çok sayıda DHEA kullanımı ile yararlı sonuçlar elde edildiğini iddia eden çalışma olduğunu, IVF klinisyenlerinin yaklaşık %25’inin bu uygulamayı önermek için yeterli kanıt bulunmamasına rağmen kullandığını belirtmektedirler. Otörler zararsız olmasının DHEA tedavisini destekleyici bir argüman olarak değerlendirilmemesi gerektiğinin altını çizmektedirler (33).

Corifollitropin Alfa KonseptiErken dönemde daha yüksek serum FSH konsantrasyonu ile erken folliküler fazda,

daha fazla sayıda antral follikülün kohorta girmesi amaçlanır. 65 kilo altında 100 μg, 65 kg üzerinde 150 μg Corifollitropin ilk günden başlanır, 6. gün antagonist, 9. gün rFSH 300 IU başlanır (34).

Drakopoulos ve arkadaşlarının yaptığı multisentrik randomize kontrollü çalışmada poor responderlarda antagonist siklusta corifollitropin-€ sonrası highly purified HMG verilenler ile sadece rFSH verilenler karşılaştırılmış gebelik oranlarının değişmediği saptanmıştır (35).

Poor Responder çalışmalarında gebelik ve canlı doğum oranları genel olarak düşük olarak saptanmaktadır. Yaştan bağımsız olarak sonuçlar Bologna Poor Responder olgu-larda oldukça kötü olarak karşımıza çıkmaktadır.

Yeni Yaklaşımlar:• Dual stimülasyon (luteal dönem): Shangai protokolü; foliküler stimülasyon sonrası

luteal stimülasyona devam edilmesidir (36). Kötü prognozlu hastalarda foliküler faz ve luteal faz stimülasyonunun kombinasyonudur. Özellikle ovaryan rezervi azalmış hastalarda DuoStim ovaryan siklus başına toplanan oosit sayısını arttıra-rak üreme kabiliyetine sahip embriyo transfer etme şansını anlamlı arttırabilecek bir yaklaşım olarak düşünülebilir (5).

169

Şekil-3: Shangai protokolü (36)

• Geç başlangıçlı stimülasyon

• Çakmak ve arkadaşları geç başlanan KOH ile daha fazla senkronizasyon ve daha çok oosit verimi elde edildiğini saptamışlardır (37). Geç başlangıçlı stimülasyon protokolü oosit gelişimsel yeterliliğini bozmadan folikül gelişimini teşvik ve senkro-nize ederek oosit yanıtını iyileştirmektedir.

• Oosit ve embriyo ‘pooling’ ve dondurma-çözme siklusunda ET.

Modifiye Doğal Siklus-IVF (MDS-IVF)Modifiye doğal siklus uzun zamandır POR hastalar için bir opsiyon olarak kullanılan

ve implantasyon oranı konvansiyonel siklusa göre daha yüksek olabilen yöntemdir. Avantajları arasında; embriyo transferi başına kabul edilebilir gebelik oranları, düşük

170

maliyet (daha az ilaç gereksinimi), komplikasyon riskinde azalma, hasta dostu olması, POR hastalarda kabul edilebilir bir seçenek olması yer almaktadır. Yapılan retrospektif çalışmada MDS-IVF ile yüksek doz FSH ile antagonist protokol grubu karşılaştırıldığında belirgin daha az gonadotropin tüketimi ile hasta dostu bir yaklaşım sunduğu gösteril-miştir. Bu bakımdan oosit donasyonunu istemeyen hastalara tedaviyi tamamen terk etmeden ve/veya evlat edinmeyi kabul etmeden önce danışmanlık verirken bir yöntem şeklinde sunulup yardımcı olabileceği vurgulanmıştır (38). POR hasta grubunda hem MDS-IVF hem de konvansiyonel yüksek doz gonadotropin ile IVF tedavisinde gebelik oranları düşüktür. Yine başka bir retrospektif çalışmada POR hasta grubunda MDS-IVF tedavisinin yeri olabileceği vurgulanmıştır (39). Yine de, düşük over rezervli hastalara daha iyi bir tedavi seçeneği olarak MDS-IVF tedavisini sunmak için iyi kalitede randomi-ze çalışmalara ihtiyaç vardır. Yüksek siklus iptal oranları (%50) ve düşük kümülatif canlı doğum oranı (%8) bildirilmektedir.

POR için önerilen POSEIDON kriterlerinin gelişimi, hastaları daha homojen alt gruplara ayırmasına ve daha önemlisi klinik kullanım için önerilerde bulunulmasına yol açmıştır. Beklenen POR hastasının tedavisi, GnRH analoğunun seçimi, gonadotropin tipi ve dozu, ovülasyon tetiği ve adjuvan tedavilerinin muhtemel kullanımı dâhil, ART’nin tüm aşamalarını içeren kişiselleştirilmiş bir yaklaşım gerektirmektedir. Beklenen POR hastasının yönetimi halen terapötik bir zorluk olarak kalsa da gelecekteki bakış açıları “tünelin sonunda ışık” olabileceğini öne sürüyor (40).

POSEIDON Grup 1 ve 2 hastalar; IVF popülasyonunun %15’ini oluşturan, gerekli oosit sayısını (>3) elde etmek için daha yüksek dozda gonadotropin (>3000 IU) ihtiyacı olan, daha uzun stimülasyon gerektiren hastalardır. Bu durum hiporesponse olarak tanımlanmaktadır. FSH reseptör polimorfizmi ve/veya daha düşük bioaktivitesi olan LH varyantları nedeniyle oluşabilmektedir. İndüksiyonun 5-8. günlerinde hiporesponse saptanırsa, bu durum FSH dozu arttırılarak ve LH eklenerek önlenebilmektedir. Hipo-responsun diğer olası nedenleri ya gerekli FSH eşiğine ulaşmayan bir FSH başlangıç dozu veya foliküllerin asenkron gelişmesidir. İkinci durumda, kontrollü ovaryan stimülas-yona başlamadan önce GnRH antagonistleri ile kombinasyon halinde oral östrojenler, kontraseptif hap veya progestinlerle folikülleri senkronize etmek, oosit gelişim yeterliliğini bozmadan folikül gelişimini teşvik etmek ve senkronize etmek için olası bir strateji olarak önerilmiştir.

• POSEIDON Grup 3 ve 4 hastalar için gonadotropin başlangıç dozu 300-375 IU/gün’ü geçmeyecek şekilde antagonist protokol önerilmektedir. Yaşlı poor respon-der (grup 4) olanlara LH eklenmesiyle IGF-1 ile sinerjik aktivite gösterip recruit-menti ve folikül büyümesini arttırabilecek LH eklenmesi önerilmektedir. Gruplara özel tedavi yöntemleri Tablo-1’de özetlenmiştir. Özellikle ileri yaş veya kanser hastalarında COS için yeni olasılıklar ortaya çıkmıştır:

• Rastgele başlama: Özellikle kanser tedavisi başlanmadan acil fertilite gerektiğinde ovaryan siklusun herhangi bir anında COS başlanabilmektedir,

• Luteal faz stimülasyonu: Menstrüel siklusun 17-21. günler arası kontrollü ovaryan stimülasyon,

• DuoStim: Aynı ovaryan siklusta double stimülasyon.

171

Tablo 1: POSEIDON kalsifikasyonuna göre POR hastalarında kabul edilen tedaviler (5).

POSEIDON Kabul Edilen Tedavi Mantığı

Grup 1 E2 priming, KOK, antagonist prot

KOH öncesi folikül gelişimini desteklemek ve senkronize etmek

Grup 2 Günlük FSH dozunu arttırmakLH eklemek

FSH eşik değere ulaşmamış

Foliküler büyümenin erken evrede stimülasyonuGranüloza hücrelerinde FSH reseptör expresyonuFSH dozuna sensitiviteyi iyileştirme

Grup 3 Max doz Gonadotropin (300-375 IU)DuoStim

Folikül gelişim ve recruitment ↑

Bir siklusta multiple foliküler dalga

Grup 4 Max doz Gonadotropin (300-375 IU)LH eklemek DuoStim

Folikül gelişim ve recruitment ↑

Recruitmentı iyileştirmeBir siklusta multiple foliküler dalga

*E2, estradiol; KOH, kontrollü ovaryan hiperstimülasyon; FSH, folikül stimüle edici hormon; LH, luteinize edici hormon.

IVF başlanmış ve düşük cevap izlenen hasta grubunda intra uterin inseminasyona (IUI) dönme ya da IVF ile devam etme kararını inceleyen sistematik derlemede; folikül sayısı 2 veya daha fazla ise IVF ile devam edildiğinde klinik gebelik ve canlı doğum oranları daha yüksek bulunmuştur. Ancak sadece bir folikül geliştiğinde IVF veya IUI ile devam etmede klinik gebelik ve canlı doğum oranları açısından fark tespit edilmemiştir (41).

Siklus iptaline karar vermeden gonadotropin stimülasyonunun ne kadar devam etme-si konusu tartışmalı olsa da genel olarak 7 - 9 gün önerilmektedir. Kaç başarısız siklus sonrası tedavi bırakılmalı sorusu da aynı şekilde net cevaplanmasa da 2-3 başarısız siklus sonrası tedavi sonlandırılmalıdır (42).

Sonuç olarak hangi tedavi protokolünün daha uygun olduğu konusunda net bir fikir birliği olmasa da POR hastalarda tedavi planı, hastanın yaşına ve over rezervinin doğru değerlendirilmesine bağlı olarak başarıyı arttıracaktır. Mikrodoz flare ve letrozol-luteal E2/antagonist protokoller ön planda yer almaktadır. Adjuvan tedavi olarak growth hor-mon ve androjenler ön planda görünmektedir. Ancak bu tedavilerin etkili olacağı alt gruplar belirlenmelidir. Beklenen POR hastalarda DuoStim menstrüel siklus başına elde edilen oosit sayısını arttırarak üreme kabiliyetine sahip bir embriyo transfer etme şansını arttıracak yaklaşım gibi gözükmektedir.

Kaynaklar:1. Ubaldi F, Vaiarelli A, D’Anna R, Rienzi L. Management of poor responders in IVF: is there

anything new? Biomed Res Int 2014; 2014:352098.

2. Polyzos NP, Devroey P. A systematic review of randomized trials for the treatment of poor ova-rian responders: is there any light at the end of the tunnel? Fertil Steril. 2011;96(5):1058-61.e7.

172

3. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L. ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011;26(7):1616-24.

4. Poseidon Group, Alviggi C, Andersen CY, Buehler K, Conforti A, De Placido G, Esteves SC, Fischer R, Galliano D, Polyzos NP, Sunkara SK, Ubaldi FM, Humaidan P. A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept. Fertil Steril. 2016;105(6):1452-3.

5. Vaiarelli A, Cimadomo D, Ubaldi N, Rienzi L, Ubaldi FM. What is new in the management of poor ovarian response in IVF? Curr Opin Obstet Gynecol 2018;30:000-000.

6. Toner JP. Age = egg quality, FSH level = egg quantity. Fertil Steril. 2003;79(3):491.

7. Demko ZP, Simon AL, McCoy RC, Petrov DA, Rabinowitz M. Effects of maternal age on euploidy rates in a large cohort of embryos analyzed with 24-chromosome single-nucleotide polymorphism-based preimplantation genetic screening. Fertil Steril. 2016;105(5):1307-13.

8. Mastenbroek S, Twisk M, van der Veen F, Repping S. Preimplantation genetic screening: a systematic review and meta-analysis of RCTs Hum Reprod Update. 2011;17(4):454-66.

9. Patrizio P, Vaiarelli A, Levi Setti PE, Tobler KJ, Shoham G, Leong M, Shoham Z. How to define, diagnose and treat poor responders? Responses from a worldwide survey of IVF clinics. Reprod Biomed Online. 2015;30(6):581-92.

10. Pu D, Wu J, Liu J. Comparisons of GnRH antagonist versus GnRH agonist protocol in poor ovarian responders undergoing IVF.Hum Reprod. 2011 Oct;26(10):2742-9.

11. Sunkara SK, Coomarasamy A, Faris R, Braude P, Khalaf Y. Long gonadotropin-releasing hormone agonist versus short agonist versus antagonist regimens in poor responders under-going in vitro fertilization: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2014;101(1):147-53.

12. Mohsen IA, El Din RE. Minimal stimulation protocol using letrozole versus microdose flare up GnRH agonist protocol in women with poor ovarian response undergoing ICSI. Gynecol Endocrinol. 2013;29(2):105-8.

13. Reynolds KA, Omurtag KR, Jimenez PT, Rhee JS, Tuuli MG, Jungheim ES. Cycle cancel-lation and pregnancy after luteal estradiol priming in women defined as poor responders: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2013;28(11):2981-9.

14. Nargund G, Fauser BC, Macklon NS, Ombelet W, Nygren K, Frydman R; Rotterdam ISMAAR Consensus Group on Terminology for Ovarian Stimulation for IVF. The ISMAAR proposal on terminology for ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod. 2007;22(11):2801-4.

15. Ragni G, Levi-Setti PE, Fadini R, Brigante C, Scarduelli C, Alagna F, Arfuso V, Mignini-Renzini M, Candiani M, Paffoni A, Somigliana E. Clomiphene citrate versus high doses of gonadot-ropins for in vitro fertilisation in women with compromised ovarian reserve: a randomised controlled non-inferiority trial. Reprod Biol Endocrinol. 2012;10:114.

16. Revelli A, Chiadò A, Dalmasso P, Stabile V, Evangelista F, Basso G, Benedetto C. “Mild” vs. “long” protocol for controlled ovarian hyperstimulation in patientswith expected poor ovarian responsiveness undergoing in vitro fertilization (IVF): a large prospective randomized trial. J Assist Reprod Genet. 2014;31(7):809-15.

17. Haas J, Zilberberg E, Machtinger R, Kedem A, Hourvitz A, Orvieto R. Do poor-responder patients benefit from increasing the daily gonadotropin döşe during controlled ovarian hypers-timulation for IVF? Gynecol Endocrinol. 2015;31(1):79-82.

173

18. Berkkanoglu M, Ozgur K. What is the optimum maximal gonadotropin dosage used in micro-dose flare-up cycles in poor responders? Fertil Steril. 2010;94(2):662-5.

19. Barrenetxea G, Agirregoikoa JA, Jiménez MR, de Larruzea AL, Ganzabal T, Carbonero K. Ovarian response and pregnancy outcome in poor-responder women: a randomized control-led trial on the effect of luteinizing hormone supplementation on in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 2008;89(3):546-53)l 2008.

20. Fan W, Li S, Chen Q, Huang Z, Ma Q, Wang Y Recombinant Luteinizing Hormone supplemen-tation in poor responders undergoing IVF: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Endocrinol. 2013;29(4):278-84.

21. Lehert P, Kolibianakis EM, Venetis CA, Schertz J, Saunders H, Arriagada P, et al. Recombinant human follicle-stimulating hormone (r-hFSH) plus recombinant luteinizing hormone versus r-hFSH alone for ovarian stimulation during assisted reproductive technology: systematic review and meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol RBE. 2014;12:17.

22. Humaidan P, Chin W, Rogoff D, D’Hooghe T, Longobardi S, Hubbard J, et al. Efficacy and safety of follitropin alfa/lutropin alfa in ART: a randomized controlled trial in poor ovarian responders. Hum Reprod Oxf Engl. 2017;32:544–55.

23. Duffy JM, Ahmad G, Mohiyiddeen L, Nardo LG, Watson A. Growth hormone for in vitro fertili-zation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;20:CD000099.

24. Bassiouny YA, Dakhly DMR, Bayoumi YA, Hashish NM. Does the addition of growth hormone to the in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection antagonist protocol improve outco-mes in poor responders? A randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2016;105:697–702.

25. Keane KN, Yovich JL, Hamidi A, Hinchliffe PM, Dhaliwal SS. Single-Centre retrospective analysis of growth hormone supplementation in IVF patients classified as poor-prognosis. BMJ Open. 2017;7:e018107.

26. Barad DH, Gleicher N. Increased oocyte production after treatment with dehydroepiandroste-rone. Fertil Steril. 2005;84(3):756.

27. Sunkara SK, Pundir J, Khalaf Y. Effect of androgen supplementation or modulation on ovarian stimulation outcome in poor responders: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2011;22(6):545-55.

28. Bosdou JK, Venetis CA, Kolibianakis EM, Toulis KA, Goulis DG, Zepiridis L, et al. The use of androgens or androgen-modulating agents in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012;18:127–45.

29. González-Comadran M, Durán M, Solà I, Fábregues F, Carreras R, Checa MA. Effects of transdermal testosterone in poor responders undergoing IVF: systematic review and meta-a-nalysis. Reprod BioMed Online. 2012;25:450–9.

30. Zhang M, Niu W, Wang Y, Xu J, Bao X, Wang L, et al. Dehydroepiandrosterone treatment in women with poor ovarian response undergoing IVF or ICSI: a systematic review and meta-a-nalysis. J Assist Reprod Genet. 2016;33:981–91.

31. Doan HT, Quan LH, Nguyen TT. The effectiveness of transdermal testosterone gel 1% (androgel) for poor responders undergoing in vitro fertilization. Gynecol Endocrinol. 2017;33(12):977-9.

32. Qin JC, Fan L, Qin AP. The effect of dehydroepiandrosterone (DHEA)supplementation on women with diminished ovarian reserve (DOR) in IVF cycle: Evidence from a meta-analysis. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 Jan;46(1):1-7.

33. Triantafyllidou O, Sigalos G, Vlahos N. Dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation and IVF outcome in poor responders. Hum Fertil (Camb). 2017;20(2):80-7.

174

34. Polyzos NP, Camus M, Llacer J, Pantos K, Tournaye H. Corifollitropin € followed by menotropin for poor ovarian responders’ trial (COMPORT): a protocol of a multicentre randomised trial. BMJ Open. 2013 Jun 20;3(6). pii: e002938.

35. Drakopoulos P, Vuong TNL, Ho NAV, Vaiarelli A, Ho MT, Blockeel C, Camus M, Lam AT, van de Vijver A, Humaidan P, Tournaye H, Polyzos NP. Corifollitropin alfa followed by highly purified HMG versus recombinant FSH in young poor ovarian responders: a multicentre randomized controlled clinical trial. Hum Reprod. 2017;32(11):2225-33.

36. Kuang Y, Chen Q, Hong Q, Lyu Q, Ai A, Fu Y, Shoham Z. Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai protocol). Reprod Biomed Online. 2014;29(6):684-91.

37. Cakmak H, Tran ND, Zamah AM, Cedars MI, Rosen MP. A novel “delayed start” protocol with gonadotropin-releasing hormone antagonist improves outcomes in poor responders. Fertil Steril. 2014 May;101(5):1308-14.

38. Lainas TG, Sfontouris IA, Venetis CA, Lainas GT, Zorzovilis IZ, Tarlatzis BC, Kolibianakis EM. Live birth rates after modified natural cycle compared with high-dose FSH stimulation using GnRH antagonists in poor responders. Hum Reprod.2015;30(10):2321-30.

39. Shaulov T, Vélez MP, Buzaglo K, Phillips SJ, Kadoch IJ. Outcomes of 1503 cycles of modified natural cycle in vitro fertilization: a single-institution experience. J Assist Reprod Genet. 2015 Jul;32(7):1043-8.

40. HaahrT, Esteves SC, Humaidan P. Individualized controlled ovarian stimulation in expected poor-responders: an update. Reproductive Biology and Endocrinology (2018) 16:20.

41. Fuji DT, Quesnell JL, Heitmann RJ. Conversion to IUI versus continuance with IVF in low responder atients: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018;227:35-40.

42. Patrizio P, Vaiarelli A, Levi Setti PE, Tobler KJ, Shoham G, Leong M, Shoham Z. How to define, diagnose and treat poor responders? Responses from a worldwide survey of IVF clinics. Reprod Biomed Online. 2015;30(6):581-92.

175

POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYONYazarlar: Prof. Dr. H. Cavidan GÜLERMAN1, Op. Dr. Okan YENİCESU1


Polikistik Over Sendromu (PCOS) en yaygın görülen endokrinopatilerden biridir. Reprodüktif çağdaki kadınlarda %5-10 oranında görülür (1). İlk kez Stein ve Leventhal tarafından 1935’te tanımlanan sendromda, primer etyolojik faktör halen bilinmemek-tedir (2,3). Yapılan pek çok çalışma ve elde edilen sonuçlara rağmen tedavisi zor bir klinik durum olmaya devam etmektedir. Polikistik over sendromu günümüzde polikistik ovaryan morfolojinin ultrasonografi bulgularından, anovulatuvar infertiliteye uzanan bir spekturumda tanı alır (4). Obezite, hiperandrojenemi ve insülin rezistansı, bu sendromun şiddetini ve semptomlarını etkileyen anahtar faktörlerdir (5,6).

Anovulasyon PCOS’lu kadınlarda yaygın olarak görülür. PCOS’a bağlı bu anovu-lasyon Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Grup 2 anovulatuvar subfertilite popülasyonunun yaklaşık %80-90’ını oluşturur. Bu nedenle PCOS tedavisinin merkezinde kilo kontrolü ve yaşam tarzı değişikliğini takiben klomifen sitratla yapılan ovulasyon indüksiyonu vardır (7). 6 aylık klomifen tedavisi sonucu kümülatif gebelik oranı %40-50’leri bulur (8). Klomifenle ovulasyon elde edilemeyen hastalarda ise düşük dozda kullanılacak gona-dotropinlerle stimülasyon yapılabilir. Ovülasyon indüksiyonunda alternatif bir yöntem de ovaryan diatermidir (9). İşte bütün bu tedavilere yanıtsız kalan hasta grubunda veya ek patolojilerin varlığında Yardımcı Üreme Teknikleri (Assisted Reproductice Technology, ART) ile yapılan tedaviler ön plana çıkar (10).

PCOS’lu Hastalarda Ovaryan Stimülasyon SonuçlarıNormal overli hastalarla karşılaştırılsa PCOS’lu kadınlarda ovülasyon indüksiyonu

için farklı bir yaklaşım gerekir. İndüksiyona yanıt genellikle yavaştır, fakat tablo ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) ve kist formasyonu yönünde aşırı bir yanıta doğru hızlanabilir (11). Normal overle kıyaslandığında, pek çok çalışma multifolliküler overin indüksiyona yanıtı açısından beklenen bulguları göstermiştir. Dor ve arkadaşları tubal faktörlü hasta grubuna kıyasla, PCOS’lu grupta siklus başına elde edilen oosit sayısında anlamlı bir artış ama daha düşük fertilizasyon oranı buldular (12). Diğer bir grup, daha az human menopozal gonadotropin (hMG) kullanımına rağmen hCG günü daha yüksek estrodiol seviyelerine ulaştıklarını bildirdi (13). Ayrıca PCOS’lu grupta daha fazla oosit elde etmişler ancak fertilizasyon oranlarını daha düşük bulmuşlardı. Kodama ve arka-daşları ise azalmış fertilizasyon ve OHSS yüzünden daha yüksek oranda transfer iptali bildirdiler (14). Benzer şekilde PCOS’lu grupta daha yüksek abortus oranları bildirildi. Bu istenmeyen sonuçlar BMI ve bel/kalça oranı yüksekliklerine ve insülin rezistansına bağlı olabilir (15). Yine Fedorcsak ve arkadaşları BMI’sı 25kg/m2 üzeri olan PCOS’lu

176

kadınlarda abortus için 1,77’lik bir rölatif risk yayınlamıştır (16).

PCOS’ta ovulasyon indüksiyonuna verilen artmış yanıtın birkaç açıklaması olabilir. PCOS’lu kadınların antral follikül sayıları fazladır. Eski teorilerin aksine bu folliküller atre-tik değildir, aksine eksojen gonadotropinlere duyarlıdır ve antral follikül seçiminde artmış bir kohort vardır. Yine dolaşımdaki insülin, insülin-like growth faktör ve androjen kon-santrasyonlarının yüksek follikül kohortu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Preantral ve antral folliküllerdeki granüloza hücrelerininin ürettiği bir glikoprotein olan Anti-Mülleryen Hormon (AMH) PCOS’da artmış miktarlarda bulunur. Bugün AMH ile oligo-anovulasyon ve hiperandrojenemi birlikteliğini destekleyen güçlü deliller vardır. Belki de miktarındaki yükselişe rağmen AMH’nın parakrin kontrol işlevinde oluşan niteliksel azalma, folliküler kohorttaki doğal inhibisyonun kaybolmasına yol açmakta, bu durum da primordiyal havuzdan normalden fazla follikül alınmasına, bunu takiben dominant follikül seçiminde defekt oluşmasına ve en sonunda anovulasyona neden olmaktadır. Diğer bir yönden fazla AMH seviyesi OHSS riskini öngörmede ve bunu önleyici tedavi protokollerinin uygulanmasında kullanılabilir (15).

Obezitenin ART Sikluslarına EtkisiObezite varlığı, vücutta yarattığı pek çok sağlık probleminin yanı sıra kadınlarda

ayrıca jinekolojik ve obstetrik problemlere de neden olur. PCOS’lu kadınlarda obezite daha güçlü bir önem arz eder, çünkü PCOS’lu kadınların %38-66’sının obez veya aşırı kilolu olduğu gösterilmiştir (17).

Obez kadınlarda menstrüel düzensizlik ve fertilite oranının azalması vücut kitle indeksi (Body Mass Index, BMI) ve santral obezite ile korelasyon gösterir. Ovulatuvar hastalarda bile obezitenin fekunditeyi azalttığı bilinmektedir (18). Obez hastalardaki klinik gebelik oranları, gerek doğal gerekse ART sikluslarında anlamlı oranda düşük bulunmuştur (19). Farklılık bulamayanlar da olmasına rağmen pek çok yayın obezite varlığının ART sikluslarında indüksiyon süresinin uzamasına, daha fazla dozda gonadot-ropin kullanılmasına, daha düşük östradiol pik düzeylerine, elde edilen oosit sayısında azalmaya, oosit ve embriyo kalitesinde azalmaya, siklus iptal oranında artışa, klinik gebelik oranlarında azalmaya ve hatta abortus oranlarında artışa neden olduğuna dikkat çekmektedir (15,20). Gonadotropin dozundaki ihtiyaç artsa da eşik değer aşıldığı zaman ise dramatik OHSS tablolarına gidiş kolay olabilmektedir (15).

Burada gözden kaçırılmaması gereken önemli nokta sorunların konsepsiyonla sınırlı kalmamasıdır. Eğer obezite epidemik bir ivme kazanırsa bu çok önemli ve yaygın bir maternal sorun haline gelir. Çünkü obezite ve PCOS birlikte gestasyonel diabet, pre-eklampsi ve preterm doğum risklerini arttırır. Obezite ayrıca operatif doğumu, yara yeri enfeksiyonlarını ve venöz tromboembolizmi de arttıracaktır. Dramatik bir şekilde, Birleşik Krallık’taki maternal ölümlerin %27’sine obezitenin eşlik ettiği bulunmuştur. Belki de bu çarpıcı oran ve birliktelik nedeniyle, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Servisi tarafından hazırlanan ulusal kılavuzlarda fertilite tedavisi için BMI’nın 30 kg/m2’nin altında olması gerektiği belirtilmektedir (15).

Obezite, fertilite ve gebelikle ilgili giderek artan bu sorunlar prekonsepsiyonel danış-manlığın önemini ön plana çıkarmıştır. İnfertil çiftin değerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgili

177

2004 yılında yayınlanan NICE rehberine göre BMI 30 kg/m2 ve üzeri olan kadınlar, gebe kalmalarının daha uzun zaman alabileceği, ayrıca kilo verdiklerinde spontan ovulasyon ve gebelik olasılıklarının artabileceği yönünde bilgilendirilmelidir (21). Kilo vermesi istenen bu hastalarda birinci basamak tedavi, kalori kısıtlamasını ve düzenli egzersizi içeren yaşam tarzı modifikasyonu olmalıdır. Bazı hastalarda yaşam tarzı değişikliğine ek olarak ilaç tedavisi uygulanması yararlı olabilir. Morbid obez hastalarda obezite ile ilişkili diabet ve hipertansiyon gibi problemlerin çözümünde bariatrik cerrahinin kullanımı giderek artmaktadır. Bu yöntem kullanılan hastalarda menstrüel regülarite ve fertilitenin de düzelebildiği görülmektedir (20).

PCOS’ta Hiperstimülasyon Stratejileri Gonadotropin-releasing hormon agonistleri (GnRH-a) ile yapılan hipofiz desensiti-

zasyonu, ART protokollerinde tüm dünyada kabul görmüş ve yaygın olarak kullanılmıştır. Bu uygulama IVF sikluslarında folliküler gelişimin kontrolünü kolaylaştırmakta ve gebelik oranlarını yükseltmektedir. Endojen luteinizan hormonun (LH) GnRH-a ile supresyonu, yüksek LH konsantrasyonlarına duyarlı PCOS hastalarında da avantaj sağlamış, bu yüksekliğin olumsuz etkilerini azaltarak daha iyi folliküler gelişime olanak sağlamıştır. Bu oositlerin, supresyon kullanılmayan sikluslarda elde edilenlere göre daha iyi fertilize olduğu gösterilmiştir (22,23). Ancak son yıllarda ART protokollerinde gonadotropin-re-leasing hormon antagonistlerinin kullanılmaya başlanılması PCOS hastalarının sonuç-larında ayrı bir iyileşmeye neden olmuştur. Antagonistler GnRH reseptörlerini aktive etmezler yani analogların başta gösterdiği “flare-up” etkisini göstermezler. Gonadotropin sekresyonunu saatler içerisinde hızlıca süprese ederler. Bu durum agonist kullanılan long protokolle karşılaştırıldığında daha kısa tedavi süresi demektir. Antagonist siklusla-rında klinik gebelik ve canlı doğum oranlarında azalma olacağı tahmininde bulunan ilk öngörülerin aksine, yapılan çalışmalar bu daha kısa stimülasyon süresine rağmen oosit sayısı,fertilizasyon ve gebelik oranları açısından anlamlı bir fark bulamamıştır. Ancak pek çok çalışmanın anlamlı bulduğu ve Cochrane veri tabanı tarafından da desteklenen önemli bir durum vardır; OHSS riskinde anlamlı düşüş (15,24). Tahmin edileceği üzere bu bulgu özellikle PCOS’lu hastalarda daha da anlam ifade eder. Bu nedenlerden do-layı Avrupa ve Amerika’daki üreme tıbbı ile ilgili ana dernekler (ESHRE ve ASRM) ve Uluslararası PCOS Çalışma Grubu öncülüğünde 2018’de yayınlanan kılavuz, PCOS’lu kadınlarda stimülasyon süresini, total gonadotropin miktarını ve OHSS riskini düşürmek için antagonistlerin tercih edilmesini önermektedir (25). Ancak antagonist kullanılması ve OHSS oranlarındaki düşmeye rağmen, PCOS’ta OHSS riskinin halen anlamlı majör bir antite olduğu unutulmamalıdır (26).

PCOS’ta süperovulasyon için hangi gonadotropin preparatlarının kullanılması gerektiği yıllardır tartışılan diğer bir konudur. Yapılan çalışmalar ve meta-analizler, hMG, üriner veya rekombinant FSH preparatları arasında, elde edilen oosit sayısı, canlı doğum oranı, abortus, çoğul gebelik ve OHSS açısından anlamlı bir fark bulamamıştır (15). Son yayınlanan kılavuz da hMG’ye değinmeden üriner veya rekombinant FSH arasında fark olmadığını, ikisinin de seçilebileceğini, ancak eksojen LH preparatının rutinde kullanılmaması gerektiğini bildirmektedir (25).

178

Ovulasyonun Tetiklenmesi Doğal GnRH veya GnRH agonisti, hipofizdeki GnRH reseptöründe antagonistin

yerine geçebilir. Bu durum LH yükselmesi ve takiben oosit maturasyonu için gerekli final tetiklemede GnRH agonistinin kullanılabileceği düşüncesini ortaya çıkarmıştır (27). Bu tetikleme daha fizyolojiktir. 32-34 saatlik hCG yarılanma ömrü ile kıyaslandığında 1 saatlik yarılanma ömrü olan endojen LH, OHSS riskinde anlamlı bir düşüş yaratır. hCG yerine tetikleme için agonist kullanıldığında, elde edilen oosit sayısı, embriyo kalitesi, implantasyon ve gebelik oranları açısından benzer sonuçlar bildiren çalışmaların yanın-da, bunun karşısında olan ve canlı doğum oranlarının daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar da vardır. Ve Cochrane verileri bu ikinci grubu desteklemektedir. Ancak iki grubunda mutabık kaldığı nokta OHSS riskindeki düşüştür. Canlı doğum oranlarındaki bu olumsuz sonuca luteal faz desteğindeki eksiklik ve dolayısıyla endometrium kalitesindeki bozulmanın neden olduğu düşünülmektedir. Çünkü fresh embriyo transferi yapılmayan ve sonraki sikluslarda donmuş-çözünmüş embriyo transferi yapılan kadınlarda ve donör alıcı kadınlarda bu oranlar iyileşmektedir (15,25). Bu durum agonist ile tetikleme yapılan sikluslarda canlı doğum oranlarını arttırmak ve OHSS riskini düşürmek için embriyoların tamamını dondurmak ve sonraki sikluslarda transfer yapmak fikrini ortaya çıkarmıştır. Son yayınlanan kılavuz da bunun olası seçeneklerden biri olabileceğini ve bu konuda daha fazla çalışmalara gereksinim olduğunu bildirmektedir (25). Muhtemelen LH, kısa yarılanma ömrü nedeniyle, gebeliğin gelişimi için gerekli corpus luteumu desteklemekte yetersiz kalmaktadır. Düşük doz hCG, östrodiol ve progesteron kombinasyonundan oluşan luteal faz desteği ile klinik sonuçların iyileştiği ve hCG ile elde edilen değerlere ulaşıldığı gösterilmiştir (28). OPU günü 1500 IU hCG yapılmasını takiben günlük östro-diol ve progesteron uygulamasından oluşan kombinasyon ile benzer gebelik oranlarına ulaşılmış, total dondurma işlemine daha az ihtiyaç duyulmuş ve daha düşük OHSS oranları elde edilmiştir (29,30).

Bu konuda en yeni çalışmalar rekombinant LH ve kisspeptin ile ilgili olup, sonuçlar için daha çok araştırmaya gereksinim vardır (15).

Agonist kullanılan sikluslarda ise OHSS riskini azaltmak için mümkün olan en düşük doz hCG ile tetikleme yapılması önerilmektedir (25). Bu dozun da 5000 IU olduğu bildi-rilmiştir (20).

KOH Protokollerine Metformin Eklenmesi İnsülin rezistansı, hiperandrojenemi ile birlikte PCOS patofizyolojisinde anahtar rol

oynar. Kompensatuvar olarak hiperinsülinemiye neden olur. Oluşan bu insülin fazlalığı ise insülin-like growth faktör-1 (IGF-1) üzerinden teka hücrelerinin LH’ya cevabını arttırır. Bu da steroidogenezde bozulmaya ve fazla androjen üretimine neden olur. Ayrıca hiperinsülinemi, bağlayıcı proteinlerin üretimini azaltarak IGF-1 ve 2’nin etkilerini arttırır. Hem androjenler hem de IGF-1 ve 2, ovaryan folliküler maturasyonda ve stero-idogenezde düzenleyici rol alan önemli faktörlerdir. Bütün bu bilgilerin kılavuzluğunda, insülin rezistansının neden olduğu kompensatuvar hiperinsülinemiyi önlemek için insülin duyarlılığını arttıran ajanlar, özellikle de yaygın olarak kullanılan metformin PCOS’da bir umut ışığı yakmıştır. Metformin PCOS’ta yaygın olarak araştırılmış, bundan KOH protokolleri de payını almıştır. Ancak çalışmalar metformin kullanımının reprodüktif

179

sonuçları konusunda netlik göstermemektedir. Reprodüktif parametreler için hem olumlu hem de olumsuz yayınlar mevcut olup, metformin bugün bu açıdan tartışmalıdır. Nitekim Cochrane verileri de reprodüktif sonuçlarda kanıta dayalı bir iyileşme bulamamıştır. Ancak hem yayınların hem de Cochrane verilerinin hemfikir olduğu bir konu mevcuttur; OHSS riskinde azalma. Bu konudaki çalışmalar metforminin ART sikluslarında OHSS’yi kanıta dayalı olarak azalttığını göstermektedir (15). Metforminin VGEF konsantrasyo-nunu düşürerek OHSS riskini azalttığı düşünülmektedir. Bu veriler ışığında yayınlanan son uluslararası kılavuz da PCOS’lu kadınların KOH sikluslarında OHSS’yi önlemek için metformin kullanılabileceğini belirtmektedir (25). Bu kılavuz metformine agonist ile beraber başlanılmasını, günlük 1000-2550 mg dozlarında kullanılmasını ve gebelik testine veya mensese kadar devam edilmesini önermekte ve antagonistli sikluslarda da OHSS’yi önlemede faydalı olabileceğini belirtmektedir.

İn Vitro Maturasyon (İVM) ART’de yeni teknoloji ve yeni ilgi alanlarından birisi olan İVM’de, immatür oositler

transvajinal yolla, stimüle edilmemiş veya minimal stimülasyon uygulanan overlerin ant-ral folliküllerinden aspire edilerek alınır. Bu oositler özel formüllü mediumlar içinde 24-48 saat boyunca in vitro olarak olgunlaştırılır. Daha sonra genellikle ICSI yöntemiyle fertilize edilir ve seçilen embriyolar 2-3 gün sonra transfer edilir. Daha donanımlı laboratuvar gerekliliği, daha az matür oosit elde edilmesi ve daha düşük implantasyon oranlarına rağmen en önemli klinik avantajı OHSS riskinden uzaklaşılmasıdır. Bu nedenle PCOS’da alternatif bir seçenek sunmaktadır. Ancak bugün rutin klinik uygulamaya geçilebilmesi için kültür mediumlarının iyileştirilmesi, endometriyel ve embriyonel gelişimlerin senkro-nize edilmesi gibi sorunların çözülmesi gereklidir. Bu gibi sorunlar çözülünceye kadar bir süre daha araştırma alanı olarak kalmaya devam edecek gibi görünmektedir (15).

Kaynaklar:1. Homburg R. Polycystic ovary syndrome from gynaecological curiosity to multisystem endocri-

nopathy. Hum Reprod 1996;11:29-39.

2. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935;29:181-191.

3. Balen A. The pathophysiology of polycystic ovary syndrome: trying to understand PCOS and its endocrinology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:685-706.

4. Polson DW, Adams J, Wadsworth J et al. Polycystic ovaries – A common finding in normal women. Lancet 1988;1(8590):870-2.

5. Tsilchorozidou T, Overton C, Conway GS. The pathophysiology of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol 2004;60(1):1-17.

6. Diamanti-Kandarakis E, Piperi C, Spina J et al. Polycystic ovary syndrome: The influence of environmental and genetic factors. Hormones 2006;5(1):17-34.

7. Clark AM, Thornley B, Tomlinson L et al. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod 1998;13(6):1502-5.

8. Amer SA, Li TC, Metwally M et al. Randomized controlled trial comparing laparoscopic ovarian diathermy with clomiphene citrate as a first-line method of ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2009;24(1):219-25.

180

9. Balen AH, Jacobs HS. A prospective study comparing unilateral and bilateral laparoscopic ovarian diathermy in women with the polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1994;62(5):921-5.

10. Buyalos RP, Lee CT. Polycystic ovary syndrome: Pathophysiology and outcome with in vitro fertilization. Fertil Steril 1996;65(1):1-10.

11. Balen A. The effects of ovulation induction with gonadotrophins on the ovary and uterus and implications for assisted reproduction. Hum Reprod 1995;10(9):2233-7.

12. Dor J, Shulman A, Levran D et al. The treatment of patients with polycystic ovarian syndrome by in-vitro fertilization and embryo transfer: A comparison of results with those of patients with tubal infertility. Hum Reprod 1990;5(7):816-8.

13. MacDougall MJ, Tan SL, Balen A et al. A controlled study comparing patients with and without polycystic ovaries undergoing in-vitro fertilization. Hum Reprod 1993;8(2):233-7.

14. Kodama H, Fukuda J, Karube H et al. High incidence of embryo transfer cancellations in patients with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 1995;10(8):1962-7.

15. Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z. Textbook of Assisted Reproductive Tech-nioques Volume 2: Clinical Perspectives 2018; ISBN-13:978-1-4987-4018-0.

16. Fedorcsak P, Storeng R, Dale PO et al. Obesity is a risk factor for early pregnancy loss after IVF or ICSI. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(1):43-8.

17. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod 1995;10:2107-2111.

18. Gesink Law DC, Maclehose RF, Longnecker MP. Obesity and time to pregnancy. Hum Reprod 2007;22:414-420.

19. Fedorcsak P, Dale PO, Storeng R et al. The impact of obesity and insulin resistance on the outcome of IVF or ICSI in women with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2001;16(6):1086-91.

20. Aboulghar M, Rizk B. Ovarian Stimulation 2010; ISBN: 978-605-4477-03-6.

21. National Institute for Clinical Excellence. Fertility : assessment and treatment for people with fertility problems. Clinical Guideline; February 2004.

22. Rutherford AJ, Subak-Sharpe RJ, Dawson KJ et al. Improvement of in vitro fertilisation after treatment with buserelin, an agonist of luteinising hormone releasing hormone. Br Med J 1988;296(6639):1765-8.

23. Fleming R, Coutts JR. LHRH analogues for ovulation induction, with particular reference to polycystic ovary syndrome. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1988;2(3):677-87.

24. Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis BC et al. GnRH-antagonists in ovarian stimulation for IVF in patients with poor response to gonadotrophins, polycystic ovary syndrome, and risk of ovarian hyperstimulation: A meta-analysis. Reprod Biomed Online 2006;13(5):628-38.

25. ESHRE/ASRM International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018.

26. Papanikolaou EG, Pozzobon C, Kolibianakis EM et al. Incidence and prediction of ovarian hy-perstimulation syndrome in women undergoing gonadotropin-releasing hormone antagonist in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2006;85(1):112-20.

27. Engmann L, Siano L, Schmidt D et al. GnRH agonist to induce oocyte maturation during IVF in patients at high risk of OHSS. Reprod Biomed Online 2006;13(5):639-44.

181

28. Humaidan P, Engmann L, Benadiva C. Luteal phase supplementation after gonadotropin-re-leasing hormone agonist trigger in fresh embryo transfer: The American versus European approaches. Fertil Steril 2015;103(4):879-85.

29. Iliodromiti S, Blockeel C, Tremellen KP et al. Consistent high clinical pregnancy rates and low ovarian hyperstimulation syndrome rates in high risk patients after GnRH agonist triggering and modified luteal support: A retrospective muiticentre study. Hum Reprod 2013;28(9):2529-36.

30. Datta AK, Eapen A, Birch H et al. Retrospective comparison of GnRH agonist trigger with hCG trigger in GnRH antagonist cycles in anticipated high-responders. Reprod Biomed Online 2014;29(5):552-8.

182

HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZMLİ KADINLARDA KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYONYazarlar: Doç. Dr. Yasemin TAŞCI1, Op. Dr. Eylem ÜNLÜBİLGİN2

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara2Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

Hipogonadotropik hipogonadizm (HH) konjenital veya akkiz olarak hipotalamik ve/veya hipofizer disfonksiyona bağlı olarak gelişen ve hipofizer gonadotropinlerin düşük seviyelerde olması nedeni ile gonadal fonksiyonlarda bozukluğa neden olan bir patolojidir. En sık puberte başlangıcında gecikme, sekonder seks karakterlerinin yokluğu, amenore ve infertilite ile prezente olmaktadır. Hipotalamik amenore (HA) ve hipopitüitarizm (HP) ile birlikte World Health Organization (WHO) anovulasyon sınıflamasına göre Grup 1 olarak sınıflanır ve bu grup anovulatuar kadınların %10’unu oluşturmaktadır (Tablo 1).

Tablo 1: WHO Grup 1 Anovulasyon.

Amenore BMI FSH E2 USG

HA Sekonder Genellikle düşük

Normal/ düşük

Düşük Küçük, sessiz overler; olguların %30-50’sinde multifolliküler görünüm ya da PCOM

HH Primer - Düşük Düşük Küçük ve zor görüntülenebilen overler; küçük uterus, ince endometrium

HP Primer/sekonder - Düşük Düşük Küçük overler ve uterus

HA, hipotalamik amenore; HH, hipogonadotropik hipogonadizm; HP, hipopitüitarizm; BMI, vücut kitle indeksi;

FSH, folikül stimüle edici hormon; E2, estradiol; USG, ultrasonografi.

HA sekonder amenore, düşük/normal gonadotropin düzeyleri ve hipoöstrojenizmle karakterizedir. Hipotalamik GnRH pulse jeneratörün fonksiyonunu etkileyen yoğun eg-zersiz, malnutrisyon, kilo kaybı, anoreksia, bulumia ya da kronik hastalıklar nedeniyle oluşabilir. Bu olguların %30-50’sinde ultrasonografide polikistik over morfolojisi (PCOM) ve/veya multifolliküler overler görülür (1). Bu olgularda çok sayıda antral follikül varlı-ğına bağlı olarak antimüllerian hormon (AMH) düzeyleri de yüksek olacağından zayıf Polikistik over sendromu (PCOS) olgularından ayrımı zor olabilir; yeme bozukluğunun düzeltilmesi, egzersizin azaltılması ve normal vücut kitle indeksi (body mass index, BMI)

183

değerlerine dönüşün sağlanması hipotalamo-pituiter aksın restorasyonunu sağlar (2). Fertilite sorunu olan HA olgularında ovulasyon indüksiyonu (OI) kontrollü ovaryan hipers-timülasyon (KOH) tedavileri optimal BMI değerine ulaşıldıktan sonraya ertelenmelidir (2).

İzole Gonadotropin releasing hormon (GnRH) eksikliği ya da idiopatik HH (IHH) hipotalamik arkaut nukleustaki nöronlardan GnRH sekresyonun olmaması veya pitüiter bezde GnRH reseptörlerindeki mutasyonlardan kaynaklanır. İnsidansı 1-10:100000 olarak belirtilen konjenital formu sporadik ya da ailesel olabilir; heterojen kompleks bir genetik kökeni vardır ve ilişkili olabilecek 30’dan fazla gen tanımlanmıştır; erkeklerde 5:1 oranında daha sık görülür ve konjenital olguların 2/3’ünü Kallman sendromu, 1/3’ünü idiopatik HH olguları oluşturmaktadır. Reproduktif aksın çalışmaya başlaması ve fonksi-yonunu sürdürmesi pulsatil GnRH sekresyonuna bağlı olduğundan IHH olguları pubertal değişikliklerin parsiyel ya da tam yokluğu, amenore, infertilite, düşük serum FSH (<5 IU/L), LH(<2 IU/L), normal uterus ve atrofik endometrium, küçük overler ve düşük E2 (<20 pg/ml) düzeyleri ile karakterizedir. Kromozomal anomaliler ve tek gen mutasyonları ile ilişkili HH ve anosmi Kallman sendromu olarak adlandırılır; çoğunlukla ilave fenotipik defektlerle birliktedir ve GnRH nöronlarının embriyonik migrasyonundaki bozukluğa bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir (3).

HP ise hipofizer hormon sekresyonunu azaltan pitüiter tümörler ya da tedavide kullanılan ajanlar nedeniyle gelişir; en sık rastlanan nedenlerinden biri hiperprolaktine-midir; diğer nedenleri arasında merkezi sinir sistemi tümörleri, pitüiter tümörler, She-ehan sendromu, infiltratif hastalıklar, enfeksiyon, pitüiter radyasyon, pitüiter apopleksi, kafa travması, kemoterapi glukokortikoid /narkotik türü ilaçlar bulunmaktadır. Organik lezyonlara bağlı olarak gelişen HP olgularında growth hormon (GH) ve gonadotropin düzeylerinin ACTH ve TSH’dan daha fazla etkilendiği gösterilmiştir (4). Tanı için medikal öykünün yanı sıra düşük ACTH, kortizol, TSH, FSH, LH, ILGF-1, E2 düzeyleri ve kranial CT/pitüiter MRI gereklidir. İzole HH tanısı malnutrisyon/malabsorbsiyon gibi fonksiyonel nedenler; sarkoidoz, talassemi gibi sistemik nedenler; pitüiter adenomlar, radyoterapi gibi organik ve akkiz nedenlerin dışlanması ile konulabilir.

IHH’li kızlarda puberte oral ya da transdermal östradiol uygulaması ile indüklenebilir. Gonadarşı taklit edecek şekilde düşük doz östrojen tedavisi ile başlanıp, 12-24 ayda östradiol dozu yavaş yavaş artırılıp siklik gestagen eklenerek meme/genital gelişim, uterus boyutlarında artış ve çekilme kanaması sağlanabilir ancak bu olgularda yetersiz folliküler maturasyon ve kronik anovulasyona bağlı infertilitenin ovulasyon indüksiyonu (Oİ) ile tedavi edilmesi gerekmektedir. Pubertal gelişimin indüklendiği HH ya da HP olgularında Oİ öncesinde kombine oral kontraseptifler ya da hormon replasman tedavisi ile ön tedavi uygulanabilir. Doğal pubertal gelişimi olan olgular ve sekonder amenore olgularında ise östrojen ile ön tedaviye gerek olmayabilir. HH, HP ve izole GH eksikliği olan olgularda uterus boyutları normogonadotropik olgulardan daha küçüktür ve bu olgu-larda kısa-dönem standart östradiol replasman tedavisi ile uterus boyutlarında büyüme sağlanamayabilir (5). Yine, HH ve HA olgularında endometriumun ince olması (<7 mm) Oİ ile gebelik sonuçlarını olumsuz etkileyebileceğinden bu olgularda östrojen replasman tedavisi faydalı olabilir (5).

Oİ tedavisinde amaç monofolliküler gelişim sağlanması ve çoğul gebelikten

184

kaçınılmasıdır. Ekzojen gonadotropinlere iyi yanıt verdiklerinden bu olgularda klasik over rezerv belirteçleri olan antral follikül sayısı (AFC), FSH, LH, E2 ve AMH doğrudan kötü ovaryan rezerv ya da kötü fertilite prognozu ile ilişkilendirilmemelidir.

Ovulasyon pulsatil GnRH tedavisi ya da gonadotropinlerle uyarılabilir. Pulsatil GnRH kullanımı pituiter glandı intakt olan IHH ve optimal vücut ağırlığına ulaşmış HA olguları için uygundur (6). Tek başına ya da ekzojen gonadotropinlerle birlikte pulsatil GnRH pompası kullanımı normal ovaryan fonksiyona benzer şekilde fizyolojik östradiol düzey-leri sağlanarak monofolliküler gelişim ve gebelik için uygun luteal faz özellikleri sağla-maktadır (6,7). Bu amaçla intravenöz (IV) ya da subkutan (sc) yol kullanılabilir; sc yol (15 mcg; 5 mcg artışla) kullanım kolaylığı sağlasa da gonadotropinlerin emilim süresinin uzayabildiği ve bazal değerlere dönüşün daha yavaş olabildiği gösterilmiştir. Mini GnRH pompası ile en iyi ovulasyon ve gebelik oranlarının 60-180 dk pulse intervali ve 90 dk’da bir pulse sıklığı ile sağlanabildiği gösterilmiştir (7). Pulsatil GnRH ve human menopozal gonadotropin (HMG) kombinasyonunun folliküler fazı uzun olan HA olgularında faydalı olabileceği gösterilmiştir (8). Pulsatil GnRH tedavisinin ekzojen gonadotropinlerle birlikte kullanımı monofolliküler gelişim ve çoğul gebelik riskinin minimizasyonunu sağlamakta-dır (2). Pompanın kullanım zorluğu ve pahalı bir tedavi olması ise dezavantajlarıdır.

IHH olgularında tek başına FSH kullanılarak uygulanan Oİ’da folliküler gelişimi uyarabilmektedir; ancak “2 hücre-2 gonadotropin teorisi” gereği LH kolesterolden and-rojen sentezini indükleyerek folliküldeki teka hücrelerini stimüle ettiğinden ve FSH da granüloza hücrelerinde androjen prekürsörlerinin östrojene dönüşümünü artırdığından endojen LH’ı yetersiz olan bu tip hastalarda tek başına üriner ya da rekombinant FSH ile Oİ gonadotropin ihtiyacında artış, düşük serum E2 düzeyleri, düşük ovulasyon oranları, implantasyonda bozukluk ve erken gebelik kaybı ile sonuçlanabilmektedir (9). Bu nedenle HH olguları için klinik pratikte en yaygın uygulama eşit miktarda FSH ve LH içeren HMG ile Oİ şeklindedir. Alternatif olarak IHH olgularında rekombinant LH ve rekombinant FSH kombinasyonunun da etkili ve güvenli olduğu bilinmektedir (2). Çalışmalarda HH olgu-larında Oİ ile %1’in altında ciddi OHSS riski ile, %60-80’lere varan ovulasyon, %30’lara varan kümülatif gebelik ve %20-50’lere ulaşan çoğul gebelik oranları bildirilmektedir (10,11). Bu olgularda ovulasyon indüksiyonunun en sık rastlanan komplikasyonu olan çoğul gebeliği önlemek için step-up protokol daha uzun stimülasyon süresi ile uygulan-malıdır. HP olgularında HMG ile ovulasyon indüksiyonuna 12 U/gün GH eklenmesinin ovaryan cevabı artırarak faydalı olabileceği gösterilmiştir (2).

Kontrollü Ovaryan Hiperstimülasyon (KOH)IHH olgularında Oİ/ intrauterin inseminasyon (IUI) ile başarı oranlarının yüksek olma-

sı sebebiyle IVF tedavisi tekrarlayan Oİ sikluslarına rağmen gebelik elde edilememesi ya da ilave infertilite faktörü olması durumunda önerilmektedir; bu nedenle bu grup has-talarda IVF sonuçları ile ilgili bilgiler sınırlıdır ve optimal KOH protokolünün nasıl olması gerektiği de tartışmalıdır.

Literatürdeki KOH Çalışmaları ve Siklus SonuçlarıLiteratürdeki mevcut çalışmaların sonuçlarına göre IVF uygulanan IHH olgularında

KOH’a ovaryan cevap ve/veya gebelik oranları yüksektir ve IVF sonuçlarının tubal fak-

185

tördeki, erkek faktöründeki ve açıklanamayan infertilitedeki sonuçlarla karşılaştırılabilir düzeyde başarılı olduğu gösterilmiştir (12-17). HH olgularında HMG ile KOH ekonomik olması nedeniyle sık kullanılan ve ilk tercih edilen yöntemdir ve bu çalışmalarda HH olgularında kontrollü ovaryan stimülasyon için sadece HMG kullanılmıştır.

Bu çalışmalardan biri olan Uluğ ve ark tarafından 2005 yılında yayınlanan bir retros-pektif çalışmada önceki OI/IUI siklusları ile gebelik elde edilemeyen 58 HH olgusu ile 116 tubal faktör (TF) olgusunda IVF siklus sonuçları karşılaştırılmıştır. HH grubuna 450-600 IU başlangıç dozu ve step down protokolle HMG, TF grubuna long agonist ve başlangıç dozu 225-300 IU/gün HMG kombinasyonu uygulanmış; HH grubunda 5 olguda yetersiz cevap nedeniyle siklus iptal edilmiş; çıkan oosit sayısı, MII oosit sayısı, implantasyon oranı, klinik gebelik oranı ve çoğul gebelik oranı iki grupta benzer bulunmakla birlikte kontrol grubuna göre HH grubunda daha yüksek doz gonadotropin kullanımı ve daha uzun siklus süresi rapor edilmiştir. HH grubunda hCG günü serum E2 düzeyleri TF gru-buna göre daha düşük bulunmuş ve her iki grupta hiç ciddi OHSS vakası saptanmamıştır. Ayrıca gebelik kaybı oranları iki grupta benzer ve %8 olarak rapor edilmiştir (14). Yılmaz ve ark tarafından 2015 yılında yayınlanan bir çalışmada HMG ile KOH uygulanan 33 HH olgusu ile long agonist protokol ve rekombinant FSH ile KOH uygulanan 47 erkek faktörü olgusu ART siklus sonuçları açısından karşılaştırılmıştır. HH grubunda siklus süresi ve kullanılan gonadotropin dozu kontrol grubundan yüksek bulunmuş; hCG günü E2 düzeyi ve endometrial kalınlık, çıkan oosit sayısı, MII oosit sayısı ve gebelik oranları benzer olarak rapor edilmiştir (16).

Kumbak ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 27 HH olgusu ile 39 açıkla-namayan infertilite olgusunda IVF siklus karakteristikleri karşılaştırılmış; HH grubunda daha yüksek gonadotropin ihtiyacı ve daha uzun stimülasyon süresi olduğu bulunmuş; HH grubunda implantasyon oranı daha yüksek ve gebelik kaybı oranı daha düşük bu-lunmuş; açıklanamayan infertilite grubunda daha iyi kalitedeki embriyoların transferine rağmen transfer başına gebelik oranları HH grubu ile benzer bulunmuştur (15). Yıldırım ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 13 HH olgusu ile 20 TF olgusunun siklus sonuçları karşılaştırılmış; HH grubunda siklus iptali oranı yüksek bulunmasına karşılık implantasyon, gebelik ve canlı doğum oranları iki grupta benzer olarak bulunmuştur (12). Çalışmalarda HH grubunda siklus süresinin daha uzun bulunması bu grup hastalarda overlerin sessiz olması ve daha uzun sürede folliküler cevabın sağlanabilmesi ile ilişki-lilendirilmiştir.

Ghaffari ve arkadaşları tarafından yapılan bir retrospektif kohort çalışmada 81 HH olgusu ile 89 TF infertilite olgusunda IVF siklus sonuçları karşılaştırılmış; TF grubunda fertilizasyon oranı ve transfer edilen Grade A/B embriyo oranı daha yüksek bulunmasına karşılık implantasyon, gebelik ve canlı doğum oranları iki grupta benzer olarak rapor edilmiştir. Olgular <35 yaş ve ≥35 yaş olarak sınıflandığında TF grubunda ileri yaş olgu-larda gebelik oranı düşerken HH grubunda ileri yaş grubunda MII oosit sayısında azalma bulunmuş; ancak gebelik oranı her iki yaş aralığında benzer bulunmuştur (13).

2018 yılında yayınlanan 20 çalışmanın ve total 475 kadın konjenital HH olgusunun dâhil edildiği bir meta-analizde bu populasyonda ET başına klinik gebelik oranı TF, erkek faktörü ve açıklanamayan infertilite olgularındakine benzer şekilde %46 (%95 CI

186

0.39-0.53) olarak bulunmuş; fertilizasyon, implantasyon ve canlı doğum oranlarının diğer infertilite nedenleri ile IVF uygulanan olgularla benzer olduğu gösterilmiş ve regresyon analizine göre de gebelik oranının yaşla azaldığı belirtilmiştir (18).

Literatürde HH olgularında Oİ sikluslarında HMG ile diğer ajanların etkinliğini karşılaş-tıran çalışmalar olmasına karşılık IVF sikluslarında KOH amacı ile etkinliklerini karşılaştı-ran çalışma bulunmamaktadır. Oİ siklusundaki sonuçları değerlendiren bir çalışmada 35 HH olgusunda 150 IU HP-HMG ile 150 IU rekombinant FSH+150 IU rekombinant LH’nın OI siklus sonuçlarının karşılaştırılmış; 2 siklus Oİ sonunda rFSH/rLH grubunda gebelik oranları daha yüksek bulunmuş (%55 vs %23) ve bu durum kombinasyon tedavisi ile daha optimal FSH/LH oranları sağlanmasıyla açıklanmıştır (19). LH’nın özellikle siklusun ikinci yarısında folliküllerin maturasyonu ve gelişimi üzerindeki önemli bir rolü olduğu bilinmekle birlikte KOH siklusunda kullanımı ile ilgili çalışma bulunmamaktadır.

Uzun yarı ömrü, LH reseptörüne olan yüksek affinitesi ve ucuz olması nedeniyle HH olgularında ovulasyonu indüklemek amacıyla HMG’ye düşük doz hCG eklenmesinin sik-lus süresini kısalttığı ve gebelik sonuçlarını iyileştirdiğine dair yayınlar bulunmaktadır (20). Jiang ve ark tarafından 2018’de yayınlanan bir retrospektif kohort çalışmada siklusun 3. gününden itibaren düşük doz hCG (50-300 IU/gün) ve HMG kombinasyonu uygulanan 46 HH olgusu ile ultralong protokol+5 hafta sonra 150-225 IU/gün HMG uygulanan 71 tubal faktör olgusunun IVF siklus sonuçları karşılaştırılmıştır. Çalışma grubunu oluşturan HH olgulara IVF/ICSI prosedürü öncesinde endometrial rejenerasyonu sağlamak için 2-3 siklus hormon replasman tedavisi uygulanmış, siklus sonunda IVF/ICSI kararı semen parametrelerine göre verilmiştir. En az iki Grade 1 ya da 8 blastomerli Grade 2 embriyo elde edilen olgularda 3. günde fresh embriyo transferi (ET) uygulanmış; luteal faz des-teğinde oral ve vajinal progesteron (P) kullanılmıştır. Tek iyi kalitede embriyosu olanlar, OHSS riski olan olgular, trigger öncesi P yüksekliği saptananlar ve medikal nedenlerle fresh ET yapılamayan olgularda birkaç ay sonra östrojen ve progesteronla endometrial preparasyonu takiben FET siklus uygulanmıştır. Çalışmanın sonucunda HH olgularında kontrol grubuna göre AFC daha düşük, stimülasyon süresi daha uzun, kullanılan HMG dozu daha yüksek ve çıkan oosit sayısı daha düşük bulunmuştur. Stimülasyona 80-200 IU/gün hCG eklenen grupta hem fresh ET hem de dondurulmuş embryo transferi (frozen embryo transfer, FET) sikluslarında klinik gebelik oranı tubal faktör olgularına benzer bulunmuş; embryo kalitesi olumsuz etkilenmeden siklus süresinde kısalma sağlanmıştır. Subgrup analizine göre eklenen günlük hCG dozu arttıkça stimülasyon süresinin de kı-saldığı izlenmiştir. Fresh ET ya da FET olmasından bağımsız olarak implantasyon oranı, klinik gebelik oranı ve devam eden gebelik oranı iki grupta benzer olarak bulunmuştur; OHSS ve çoğul gebelik saptanmamıştır (21).

Kuroda ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada 40 yaş altındaki 44 tanesi IHH olan 79 HH olgusuna 75-300 IU HMG ile KOH uygulanmış; gelişen embriyolar kryoprezerve edilmiş ve tek blastokist transferi yapılan toplamda 109 FET siklusunun so-nuçları değerlendirilmiştir. Çalışmada ortalama stimülasyon süresi 12,2±0,3 gün, kullanı-lan total gonadotropin dozu 2292±96 IU, çıkan oosit sayısı 9,9±0,7 bulunmuş; ICSI uygu-lanan grupta transfer başına klinik gebelik oranı %65, canlı doğum oranı %50,5, gebelik kaybı oranı %22,5 olarak belirtilmiştir. Klivaj embriyo ve blastokist transferi sonrasında

187

çoğul gebelik izlenmemiştir. Bu çalışmanın sonucunda HH olgularında tüm embriyoların dondurulması (freeze-all) ve FET stratejisi ile endometrial senkronizasyonun optimize edilmesinin ve çoğul gebelik riskinden kaçınmanın mümkün olduğu belirtilmektedir (22).

Bazı çalışmalarda HH olgularında LH/hCG kullanılarak uygulanan KOH siklusların-daki suprafizyolojik hormon düzeylerinin endojen LH surge’ünü provoke ettiği belirtil-mektedir (23). Mumusoglu ve arkadaşları tarafından yayınlanan çok merkezli kohort çalışmanın sonucunda KHH olgularında pitüiter supresyonun çıkan oosit sayısı, MII oosit sayısı ve fertilizasyon oranında değişikliğe neden olmadığı ancak ovaryan stimülasyon süresinde uzamaya neden olduğu ve implantasyon ve canlı doğum oranları üzerinde olumsuz etkilerinin olabileceği bulunmuştur. Ayrıca bu çalışmada HH olgularında luteal faz desteği için kullanılan progesterona östrojen eklenmesinin gebelik oranları üzerine olumlu bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (24).

Başlangıçta Oİ/ IUI planlanıp sonradan IVF tedavisine dönülen (rescue IVF) üç HH olgusunun değerlendirildiği bir çalışmada bu olgulardan ikisinde bazal ultrasonografide over volümü küçük olarak ölçülmesine karşılık PCOM görünümü olduğu ve step up protokolle ilk olguda 30 gün, ikinci olguda 54 günlük siklus süresinin sonunda aşırı ovar-yan yanıt nedeni ile OHSS riskini azaltmak için IVF’e dönüldüğü, MII/total oosit sayısının ilk olguda 12/12, ikinci olguda 17/19 olduğu ve her ikisinde de FET ile gebelik ve canlı doğum elde edildiği; step up protokol uygulanan 3. olguda 225 IUuFSH+225 IU HMG tedavisinin ancak 47. gününde overlerin görünür hale geldiği, 52. günde >17 mm 5 follikül geliştiği, 2 tanesi MII olan 4 oositin toplandığı ve Grade 1 tek embriyo transferi ile gebelik ve canlı doğum olduğu belirtilmektedir. Bu araştırmanın sonucunda araştırmacılar HH olgularında uzun stimülasyon süresinin oosit ya da embriyo kalitesini etkilemediği sonu-cuna varmışlardır (25).

Matsumoto ve arkadaşları tarafından 2017 yılında yayınlanan bir olgu sunumunda 26 yaşında kilo kaybı ve yeme bozukluğu olan ve AMH düzeyi 10,8 ng/ml olarak ölçülen bir HA olgusuna sadece düşük doz rekombinant FSH ile KOH uygulandığı; folliküler faz boyunca düşük serum E2 ve yüksek serum P düzeylerine rağmen 33 matür oosit elde edildiği; IVF ve ICSI ile elde edilen 2 erken embriyo ve 6 blastokiste kryopreservasyon uygulandığı ve tek blastokistin çözme ve transferi ile canlı doğum elde edildiği bildiril-mektedir (26).

Literatürdeki çalışmaların çoğunda HH olgularında luteal faz desteği için progesteron kullanıldığı görülmektedir (18); pulsatil GnRH uygulaması ya da subkutan hCG ile luteal faz desteği ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Bazı çalışmalarda luteal faz desteği için oral+vaginal progesteron; bazılarında vaginal progesteron ve östradiol; bazılarında da vaginal +IM progesteron kullanılmış olup çoğunda tedaviye oosit aspirasyonu günü başlanmış ve 12. gebelik haftasına kadar devam edilmiştir.

Over Rezerv Testleri ve Over Cevabının PrediksiyonuHH olgularında amenore ve küçük overleri bağlı olarak kasik over rezerv belirteçleri

olan bazal FSH ve AFC ile tedaviye cevabı predikte etmek zordur. Sönmezer ve arka-daşları tarafından 2012 yılında yayınlanan bir çalışmada en az 2 siklus OI ve intrauterin inseminasyon ile gebelik sağlanamayan 12 IHH olgusunda planlanan IVF öncesinde

188

bakılan serum AMH düzeylerinin (ortalama 3,47 ng/mL) siklus sonuçları ile ilişkisi araş-tırılmış, serum AMH düzeyinin pik serum E2, hCG günü >14-17 mm follikül sayısı, MII oosit sayısı, iyi kalitede embriyo sayısı ve kullanılan total gonadotropin dozu ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu çalışmanın sonucunda HH olgularında serum AMH değerinin suprese olmadığı ve IVF siklus özelliklerini predikte edebileceği gösterilmiştir (27).

SonuçWHO Grup 1 ovulasyon bozukluğu HH, HA ve HP’den oluşmaktadır. Pubertal deği-

şikliklerin yokluğu, amenore ve infertilite şikâyeti ile prezente olabilen bu hasta grubunda yaklaşım ve tedavi modaliteleri farklı olduğundan diğer nedenleri dışlayarak izole HH tanısı koymak önemlidir. Fertilite sorunu ile başvuran HH olgularında sonuçları yüz güldürücü olduğundan gonadotropinlerle (OI) ilk tercih edilmesi gereken tedavi modali-tesidir. Tekrarlayan Oİ başarısızlığı ya da ilave infertilite faktörü olması durumunda KOH/IVF tercih edilmelidir. Literatürde konu ile ilgili sınırlı data olsa da IVF ile gebelik sonuçları açıklanamayan infertilite, tubal faktör ve erkek faktörü olgularında elde edilen sonuçlarla benzerdir.

Kaynaklar:1. Sum M, Warren, MP. Hypothalamic amenorrhea in young women with underlying polycystic

ovary syndrome . Fertility and Sterility 2009; 92: 2106 – 2108.

2. Yasmin E, Davies M, Conway G, Balen AH. Ovulation induction in WHO Type 1 anovulation: Guidelines for practice ’ Produced on behalf of the BFS Policy and Practice Committee. Hu-man Fertility, 2013; 16(4): 228–234

3. Kallmann FJ, Schoenfeld WA, Barrera SE. The genetic aspects of primary eunuchoidism. American Journal of Mental Deficiency 1944; 48: 203 – 236.

4. Ho KK. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH defi ciency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. GH Deficiency Consensus Workshop Participants. European Journal of Endocrinology 2007;157:695 – 700 .

5. Tsilchorozidou T, Conway GS. Uterus size and ovarian morphology in women with isolated growth hormone defi ciency, hypogonadotrophic hypogonadism and hypopituitarism . Clinical Endocrinology 2004; 61:567 – 572.

6. Homburg R, Kilborn J, West C, Jacobs HS. Treatment with pulsatile luteinizing hormone-rele-asing hormone modulates folliculogenesis in response to ovarian stimulation with exogenous gonadotropins in patients with polycystic ovaries . Fertility and Sterility 1990; 54: 737 – 739.

7. Letterie GS, Coddington CC, Collins RL, Merriam GR. Ovulation induction using s.c. pulsa-tile gonadotrophin-releasing hormone: effectiveness of different pulse frequencies . Human Reproduction 1996; 11: 19 – 22.

8. Eckstein N, Vagman I, Eshel A, Naor Z, Ayalon D. Induction of ovulation in amenorrheic pa-tients with gonadotropin-releasing hormone and human menopausal gonadotropin . Fertility and Sterility 1985; 44: 744 – 750.

9. Balasch J, Vidal E, Penarrubia J, Casamitjana R, Carmona F, Creus M, Fabregues F, Vanrell JA. Suppression of LH during ovarian stimulation:analyzing threshold values and effects

189

on ovarian response and the outcome of assisted reproduction in down-regulated women stimulated with recombinant FSH. Hum Reprod 2001;16:1636–1643.

10. Allahbadia G. Manual of Ovulation Induction. 1st ed. Rotunda Medical Technologies PVT. LTD; 2001. p. 93-4.

11. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Ramzy AM. Successful treatment of infertile women with hypothalamic primary and secondary protracted amenorrhoea using gonadotrophin releasing hormone analogue and human menopausal gonadotrophin. Hum Reprod 1990; 5:557–60

12. Yildirim G, Ficicioglu C, Attar R, Akcin O, Tecellioglu N. Comparison of reproductive outcome of the women with hypogonadotropic hypogonadism and tubal factor infertility. Clin Exp Obstet Gynecol.2010;37:120-122.

13. Ghaffari F, Arabipoor A, Lankarani NB, Etminan Z, Tehraninejad ES. Assisted reproductive te-chnique outcomes in hypogonadotropic hypogonadism women. Ann Saudi Med. 2013;33:235-240.

14. Ulug U, Ben-Shlomo I, Tosun S, Erden HF, Akman MA, Bahceci M. The reproductive perfor-mance of women with hypogonadotropic hypogonadism in an in vitro fertilization and embryo transfer program. J Assist Reprod Genet. 2005;22:167-17.

15. Kumbak B, Kahraman S. Women with hypogonadotropic hypogonadism:Cycle chara-cteristics and results of assisted reproductive techniques. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:1453‐1457.

16. Yilmaz S, Ozgu-Erdinc AS, Yumusak O, Kahyaoglu S, Seckin B, Yilmaz N. The reproductive outcome of women with hypogonadotropic hypogonadism undergoing in vitro fertilization. Syst Biol Reprod Med.2015;61:228-232.

17. Eser A, Ergen EB. Infertility Treatment Results In Hypogonadotropic Hypogonadism Cases. Jinekoloji - Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2016;13(4):160-163.

18. Gao Y, Yu B, Mao J, Wang X, Nie M, Wu X. Assisted reproductive techniques with congenital hypogonadotropic hypogonadism patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Endocrine Disorders 2018; 18: 85.

19. Carone D, Caropreso C, Vitti A, Chiapetta R. Efficacy of different gonadotropin combinations to support ovulation induction in WHO type I anovulation infertility: Clinical evidences of human recombinant FSH/human recombinant LH in a 2:1 ratio and highly purified human menopausal gonadotropin stimulation protocols J Endocrinol Invest 2012; 35: 996-1002.

20. Fu YL, Kuang YP. Effect of ovarian stimulation with low-dose hCG combined with HMG on in-fertility patients with hypogonadotropic hypogonadism. J Int Obstet Gynecol. 2011;05:465€467.

21. Jiang S, Kuang Y. The effects of low-dose human chorionic gonadotropin combined with human menopausal gonadotropin protocol on women with hypogonadotropic hypogonadism undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization. Clinical Endocrinology 2018;88:77–87.

22. Kuroda K, Ezoe K, Kato K, Yabuuchi A, Segawa T, Kobayashi T, Ochiai A, Katoh N, Takeda S. Infertility treatment strategy involving combined freeze-all embryos and single vitrified-war-med embryo transfer during hormonal replacement cycle for in vitro fertilization of women with hypogonadotropic hypogonadism.J Obstet Gynaecol Res 2018; 44(5): 922-928.

23. Balasch J, Fabregues F, Carmona F, Casamitjana R, Tena-Sempere M. Ovarian luteinizing hormone priming preceding follicle-stimulating hormone stimulation:clinical and endocrine effects in women with long-term hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 2009;94 (7):2367–73.

190

24. Mumusoglu S, Ata B, Turan V, Demir B, Kahyaoglu I, Kiper A, Ata AS, Yılmaz B, Yakın K, Avcı B, Uncu G, Bozdag G. Does pituitary suppression affect live birth rate in women with congenital hypogonadotrophic hypogonadism undergoing intra-cytoplasmic sperm injection? A multicenter cohort study. Gynecol Endocrinol 2017 Sep; 33(9): 728-732.

25. Pandurangi M, Tamizharasi M, Reddy SN. Pregnancy outcome of assisted reproductive technology cycle in patients with hypogonadotropic hypogonadism. J Hum Reprod Sci 2015; 8: 146-50.

26. Matsumoto K, Imakawa K, Hayashi C. Successful pregnancy and live birth from a hypogo-nadotropic hypogonadism woman with low serum estradiol concentrations despite numerous oocyte maturations: a case report. BMC Pregnancy and Childbirth 2017; 17:312.

27. Sonmezer M, Özmen B,Atabekoglu C, Pabuccu EG, Ozkavukcu S, Berker B, Pabuccu R. Serum anti-Mullerian hormone levels correlate with ovarian response in idiopathic hypogona-dotropic hypogonadism. J Assist Reprod Genet 2012; 29: 597-602.

191

FERTİLİTENİN KORUNMASI STRATEJİLERİ VE FERTİLİTE KORUNMASINDA OVER STİMULASYON PROTOKOLLERİYazar: Prof. Dr. Nafiye YILMAZ¹1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara

Modern tıbbın gelişimi, hem klinik hem laboratuvar anlamındaki ilerlemeler özellikle kanser tanısı alan ya da yumurta rezervini korumak isteyen hastalarda fertilitenin korun-ması konusunda alternatif seçenekleri gündeme getirmiştir. Özellikle kanser tanısı alan hastalarda hem mevcut hastalığın stresi ve bilinmezleri hem üreme sürecini tamamlama-mış hastada geleceğe ait endişeler hastaları olumsuz etkilemektedir. Bu süreçte mevcut hastalığın tedavi ve prognostik faktörleri değerlendirilerek multidisipliner yaklaşımla hastalara üremenin korunabilmesi için bilgilendirmenin yapılması, farkındalığın oluştu-rulması ve fertilite koruyucu seçeneklerin sunulması geleceğe ait beklentiler konusunda da hastayı umutlandıracak ve motive edecektir. Ancak unutulmaması gerekir ki mevcut hastalığın prognostik faktörleri, sağ kalım süresi fertilite korunması stratejilerine baş-vurmadan önce iyi değerlendirilmelidir. Kemoterapi, radyoterapi ya da cerrahinin üreme fonksiyonuna olumsuz etkisini önlemek amacı ile üremenin korunması için yumurta hücrelerinin (oosit, sperm), üreme dokularının (over, testis) ya da embriyonun korunup saklanması stratejileri uygulanabileceği gibi gonadotoksisiteden koruyucu medikal ya da cerrahi yaklaşımlar da uygulanabilir (1,2).

Uygulanacak yönteme karar vermeden önce hastanın yaşı, fertil çağda, puberte ya da prepubertal dönemde olup olmadığı, evli olup olmadığı, gonad rezervinin mevcut durumu, mevcut hastalığın hastanın genel durumuna etkisi, mevcut hastalığın gonadları etkileyip etkilemediği ve gelecekte gonad üzerinde oluşturabileceği riskler, kemo-rad-yoterapinin yaratabileceği etki, sunulacak fertilite korunma seçeneklerinin detayı, bu seçenekleri uygularken mevcut hastalığın tedavi planının geciktirilmemesi gerektiği, hastanın tedavisi tamamlandığında üreme fonksiyonunun sağlanması için korunan hücre ya da dokuların ne kadar saklanabileceği, ne zaman kullanılabileceği konusu iyi değerlendirilmelidir ve hasta ve yakınları ile tüm bu detaylar paylaşılarak onamlarının alınması gerekir.

Ülkemizde gonad hücresi ve dokusu dondurma, korunma ve saklanması üremeye yardımcı tedaviler konusunda 2014 yılında çıkmış yönetmelik ve 2018 yılındaki kanun ile tariflenmiştir. TSRM ‘Fertilite Korunması Klavuzunda’ da endikasyonlar özetlenmiştir (Tablo 1) (2,3).

192

Tablo 1: ÜYTE Yönetmeliğinde belirlenen üremenin korunması endikasyonları (2,3).

Türkiye’de “Üremenin Korunması” İçin Endikasyonlar Nelerdir?

Özellikle hematolojik kanserler, çocukluk çağı kanserleri, meme kanseri, BRCA taşıyıcılığı, testis tümörü ya da bazı sistemik hastalıklar nedeni ile gonadotoksik tedavi alması gereken hastalar fertilite korunması için klinikte sıkça karşımıza çıkan hasta grubunu oluşturur (2). Kullanılacak kemo-radyoterapinin tipi, dozu, süresi, hastanın yası ve rezervi gonadotoksik etki açısından önemlidir. Alkilleyici ajanlar en gonadotoksik kemoterapötik ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. Kemoterapötiklerin ve radyoterapinin gonadotoksik etki düzeyleri tablo 2 ve 3’ de özetlenmiştir (2).

Hastanın yaşı ve mevcut rezervi kemoterapi ya da radyoterapinin gonadotoksik etki düzeyini belirleyen en önemli parametrelerdir (Şekil 1) (4,5).

193

Tablo 2: En sık kullanılan kemoterapötiklerin gonadotoksisite etkileri (2).

Tablo 3: Ensık kullanılan radyoterapi protokollerinin gonadotoksik etkisi (2).

Şekil 1: Kemoterapi ve radyoterapinin gonadotoksik etkisinin yaş ve rezerv ilişkisi (4,5).

194

Kemoterapötiklerin over üzerine etkisi farklı mekanizmalar ile olabilmektedir, bu etki oosit, follikül, stromal hücreler, vaskularite ya da DNA üzerinden olabilir. Pisanelli ve arkadaşları tarafından özetlenen etki mekanizmaları tablo 4 te gösterilmiştir (Tablo 4) (6).

Tablo 4: Kemoterapötiklerin over üzerine gonadotoksik etki mekanizmaları ( 6).

Kemoterapi ve radyoterapi sonucunda gonadal fonksiyonların etkilenmesi ameno-reden, prematür menopoza , abortusdan plasentasyon anomalileri ve kötü perinatal sonuca kadar değişen bir yelpazede karşımıza çıkabilir. Ayrıca gonad hücrelerindeki et-kilenme nedeni ile anoploidi ve DNA kırıkları da gözlenebilir, bu nedenle tedaviden en az 6 ay sonra gebeliğe izin verilmelidir. Anoploidi riski nedeni ile kemoterapi ve radyoterapi almadan fertilite koruyucu yöntemler uygulanmalı eğer tedavi başlanmış ya da alınmış ise bu anoploidi riski nedeni ile fertilite koruyucu yaklaşımlar iyi değerlendirilmelidir.

Hastanın bireysel faktörleri değerlendirildiğinde sunulabilecek fertilite koruyucu yaklaşımlar oosit ya da sperm dondurma, evli ise embriyo dondurma, pubertede gonad hücresi ya da gonad dokusu dondurma ya da prepuberte döneminde ise gonad dokusu dondurma şeklinde olabilir (1). Evli çiftlerde başarı oranı yüksek olduğu için öncelikle embriyo prezervasyonu tercih edilmelidir, canlı doğum başarısı taze sikluslardaki başarı ile benzerdir. Oosit dondurma daha önceden ASRM tarafından araştırma amaçlı kap-samda değerlendirilirken artık rutin uygulanabilir olarak önerilmektedir (7).

Vitrifikasyon yönteminin gelişimi oosit prezervasyonundaki başarı oranlarını artır-mıştır, oosit dondurulan hasta yaşı ve dondurulan oosit sayısı başarıyı belirleyen en önemli faktörlerdir. Ovaryan doku prezervasyonu prepubertal kız çocuklarında ve tedavi için yeterli zamanı olmayan erişkin yaş grubunda seçilmiş vakalarda uygulanmaktadır. Bugüne kadar 130 kadar canlı doğum bildirilmiştir, dondurma tekniği olarak slow freezing tekniği çoklukla kullanılmakta, vitrifikasyon uygulanan vaka sayısı daha az durumdadır. ASRM kız çocuklarda ya da kadında over doku dondurmasını ve erkek çocukta testis doku dondurmasını deneysel olarak kabul etmektedir (1,7). Over dokusu laparoskopik ya da laparotomik yaklaşımla alınabilir. Over doku dondurması sonrasında transplantas-yon ortotopik ya da heterotopik yapılabilir, heterotopik transplantasyon ile canlı doğum bildirilmemiştir. Over doku transplantasyonu sonrası over fonksiyonu 60-240 gün sonra

195

geri dönmektedir, sadece fertilite korunması için değil steroidogenez ve menopozal semptomların geri dönüşü için de bu konu önem arzetmektedir (2). Over doku transplan-tasyonunda önemli bir konu da özellikle lösemi, lenfoma gibi overe metastaz riski olan patolojilerde over doku transplantasyonu ile malign hücrelerin kür olmuş hastaya tekrar transfer edilmesi riskli bir durum yaratabilmesidir, bu nedenle bu vakalar dikkatli değer-lendirilmelidir. Over metastaz riski olan kanser tipleri tablo 5 de Donnez ve ark tarafından özetlenmiştir (Tablo 5) (8,9).

Tablo 5: Overe metastaz riski olan kanser tipleri (9).

Malign hücre tranplantasyonu önlemek için yeni geliştirilen yöntemlerde over do-kusundan follikül izolasyonu yapılarak maturasyonun sağlanması, immatür oositlerin elde edilerek invitro matürasyonu gibi alternatif yöntemler de denenmektedir, ancak bu yöntem henüz deneysel kabul edilmektedir (Şekil 2) (1).

Şekil 2: Fertilite korunması stratejileri (1).

Erkekler için sperm dondurma yöntemleri yıllardır kullanılmaktadır, semen örne-ğinden ya da semenden sperm elde edilemediği durumlarda TESE’ den sperm elde edilerek fertilite korunması stratejileri uygulanabilir, testis doku korunma saklanmasına ait seçenekler de özellikle prepubertal spermatogenez tamamlanmamış erkek çocukları için bir seçenek olarak kullanılmaktadır, ancak ASRM tarafından deneysel olarak kabul edilmektedir (7).

196

Gonad hücresi ya da dokusu dondurma dışındada pelvik radyoterapi alacak hasta-larda overin transpozisyon ile radyoterapi alanından uzaklaştırılması da gonad koruyucu yaklaşımlar arasında yer alır (1).

Gonadotoksik tedaviler öncesi GnRH agonistlerinin (GnRHa) kullanılarak overin baskılanıp kemoterapiden göreceği zararın minimalize edilmeye çalışılması da uygula-nan bir başka yöntemdir, ASRM 2013 yılında gonadotoksik etkinin azaltılması amacı ile diğer tedavilerle birlikte GnRHa kullanılmasını önermiştir, ancak son yıllarda bu yönte-min koruyuculuğu ile ilgili çelişkili sonuçlar bildirilmektedir 2018 yılı ASRM önerilerinde de GnRHa yanında diğer koruyucu tedavilerin eklenmesi önerilmiştir (1,7,10). GnRHa kullanımı özellikle hematolojik kanserli ve tedavi planlanan hastalarda mensturasyonu engelleyerek kan kaybını azaltmak ve enfeksiyon konularında da sekonder kazanç sağlamak için kullanılabilir.

Hastaya göre uygulanabilecek yöntem önerileri avantaj ve dezavantajları Fisch ve arkadaşlarının çalışmasında da TSRM klavuzunda da bildirilmiştir (Tablo 6) (1,2).

Tablo 6: Fertilite korunması stratejilerinin avantaj ve dezavantajları (1, 2).

Gonadotoksik tedavilerin zararlı etkisinin azaltılması için gonadoprotektif ajan kullanı-mı, transplantasyon sonrası overdeki follikül kaybının önlenmesine yönelik yaklaşımlar, malign hücrelerin transplantasyonunun önlenmesine yönelik çalışmalar, artifisiyel over oluşturulması gibi pek çok konuda yeni çalışmalar gelecek yıllarda bu konuda pek çok gelişme olacağını göstermektedir (1).

Hastaya göre bireyselleştirilmiş fertilite koruyucu yaklaşım Şekil 3’ te Gardino ve Salamonun çalışmalarında özetlenmiştir (9,11,12).

197

Şekil 3: Kanser vakalarında fertilite korunması stratejileri algoritması (11,12).

198

Amerikan Onkoloji Derneğinin fertilite korunması konusundaki önerileri de literatürde yayınlanmıştır (12), oosit dondurma 2013 yılındaki bu öneri de deneysel iken daha sonra ASRM önerilerinde de deneysel olmaktan çıkarılmış ve klinik önerilere girmiştir. Yine bu tabloda over doku dondurma sonrası gebelik sayısı 2013 rakamlarına göre bildirilmiş olup güncel canlı doğum sayısı 130 civarında bildirilmektedir.

Fertilite Korunmasına Yönelik Over StimülasyonuHastanın mevcut patolojisi, yaşı, reservi ve evlilik durumuna göre fertilite korunması

yöntemi belirlendikten sonra kemo-radyoterapi öncesi zaman olan vakalarda oosit ya da embriyo dondurma konusunda başarıyı arttırmak için elde edilen oosit sayısını arttırmak öncelikli hedeftir, ancak bunu yaparken özellikle hormon duyarlı tümörü olan vakalarda (meme kanseri gibi) kan estrojen düzeylerinin kontrol altında tutulması, OHSS gibi kadının genel durumunu etkileyecek olumsuz sonuçlardan kaçınılması gerekmektedir. Kanser hastalarının over reservlerinde tedavi öncesi azalma olabileceği de unutulma-malıdır. Zaman kısıtlılığı nedeni ile GnRH antagonist protokolleri iyi bir seçenek olarak uygulanmaktadır. Stimülasyon sırasında kan estrojen düzeylerini kontrol altında tutmak için selektif estrojen reseptör modülatörleri (tamoksifen) ya da aromataz inhibitörleri (letrozol) bu hasta grubunda sıklıkla kullanılan ovaryan stimülasyon ajanlarıdır. Bu ajan-larla over stimülasyonunda mevcut hormon duyarlı meme kanseri vakalarında kanser seyrinde olumsuz bir etki bildirilmemiştir. Hormon duyarlı meme kanseri vakalarında kan estrojen düzeyi kontrolü için oosit toplama sonrasında da aromataz inhibitörünün devamı önerilmektedir (13-15).

Yine tedavi açısından zamanı kısıtlı olan bu hasta grubunda standart over stimü-lasyonu için menstrüasyonun beklenmesi de artık yerini random start protokol denilen menstrüasyondan bağımsız başlanan over stimülasyon protokollerine bırakmaktadır (14,15,16).

Menstruel siklusda 2-3 dalga teorisinin de gündeme gelmesi ile bu protokoller ile menstruel siklusun herhangi bir döneminde stimülasyon tedavisi başlanabilmektedir (17,18).

Ayrıca double stimülasyon ya da duostim olarak tanımlanan protokol ile bir siklusda birden fazla stimülasyon uygulanabilmekte ve daha fazla sayıda oosit elde edilebilmekte-dir (18,20). Yine OHSS den kaçınılmak istenmesi nedeni ile antagonist sikluslarda GnRH agonist trigger bu hasta grubunda oldukça iyi ve güvenilir bir ajan olarak kullanılmaktadır (21).

Protokollerin anlaşılabilirliğini artırmak için literatürdeki örnekler şekilsel olarak gös-terilmiştir (Şekil 4-6).

199

Şekil 4: Luteal faz stimülasyon (18).

Şekil 5: Double stimulation protokolü (18).

200

Şekil 6: Double stimulation protokolü ‘Shanghai protocol’ (20).

Sonuç olarak son yıllarda tıp alanındaki ilerlemeler, 45 yaş altı kanser hastası sa-yılarının azımsanmayacak oranlarda olması, kanser hastalarının tedavi ve sağ kalım oranlarının yüksek olması gibi faktörlerden dolayı bu hasta grubunun üreme fonksiyon-larının devamının sağlanması için hem klinik hem laboratuvar alanında pek çok gelişme sağlanmıştır ve yeni gelişmeler de olacaktır. Hem hasta hem hekim grubunun bu konuda farkındalığının artırılması, bu hastaların multidisipliner yaklaşımla değerlendirilmesi, bu hasta grubu ile ilgilenen tecrübeli ekiplerin ve merkezlerin belirlenmesi ve saklama kurallarının, merkezlerin standartlarının tespit edilmesi ve bu konu ile ilgili etik kuralların da belirlenmesi gerekmektedir. Ayrıca hastaların psikolojik açıdan da desteklenip doğru endikasyon gruplarında fertilite korunmasına yönelik tıbbi doğrular çerçevesinde cesa-retlendirilmesi uygun olacaktır.

Kaynaklar:1. Fisch B, Abir R. Female fertility preservation: past, present and future. Reproduction, 156

F11–F27, 2018)

2. Blast, Üreme Sağlığı Ve İnfertilite Derneği Bülteni, Haziran Temmuz Ağustos, Üremenin korunması, 5, 2016 ) .

3. Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları Ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik, Resmi Gazete 30 Eylül 2014 – Sayı: 29135

4. Meirow D, Biederman H, Anderson RA, Wallace WH. Toxicity of chemotherapy and radiation on female reproduction. Clin Obstet Gynecol. 53(4):727-39, 2010.

5. Roness H, Kalich-Philosoph L, Meirow D. Prevention of chemotherapy-induced ovarian damage: possible roles for hormonal and non-hormonal attenuating agents Human Reprodu-ction Update, 20, (5) 759–774, 2014) .

6. Codacci-Pisanellia G, Pupb L, Grandec M, Peccatori F. Mechanisms of chemotherapy-indu-ced ovarian damage in breastcancer patients. Critical Reviews in Oncology/Hematology 113 90–96, 2017).

7. Fertility preservation and reproduction in patients facing gonadotoxic therapies: an Ethics Committee opinion Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Fertility and Sterility, 110, (3), 380-386, 2018)

8. J. Donnez, M.M. Dolmans, Preservation of fertility in females with haematological malignancy, Br. J. Haematol. 154 , 175–184, 2011

201

9. Zhao H, Jin L, Li Y, et all. Oncofertility: What can we do from bench to bedside? Cancer Letters 442, 148–160, 2019)

10. Senra JC, Roque M, Talim MCT, Reis FM & Tavers RLC Gonadotropin-releasing hormone agonists for ovarian protection during cancer chemotherapy: systematic review and meta-a-nalysis. Ultrasound Obstetetrics and Gynecology. 51(1):77-86, 2017)

11. Gardino SL, Jeruss JS, Woodruff TK. Using decision trees to enhance interdisciplinary team work: the case of oncofertility. J Assist Reprod Genet 2010; 27(5): 227–231.

12. M. Salama, K. Winkler, K. F. Murach, B. Seeber, S. C. Ziehr & L. Wildt. Female fertility loss and preservation: threats and opportunities. Annals of Oncology 24: 598–608, 2013 )

13. Oktay K, Buyuk E, Libertella N ve ark. Fertility preservation in breast cancer patients: a pros-pective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreservation. J Clin Oncol.;1;23(19):4347-53. 2005).

14. Cakmak H, Rosen MP. Ovarian stimulation in cancer patients. Fertil Steril 99:1476-84. 2013.

15. Cakmak H, Rosen MP. Random start ovarian stimulation in patients with cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 27:215-21. 2015).

16. Muteshi C, Child T, Ohuma E, Fatum M. Ovarian response and follow-up outcomes in women diagnosed with cancer having fertility preservation: Comparison of random start and early follicular phase stimulation - cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. ;230:10-14. 2018).

17. Baerwald, A.R., Adams, G.P., Pierson, R.A. Ovarian antral folliculogenesis during the human menstrual cycle: a review. Hum Reprod Update 2012; 18: 73–91

18. Giovanna Sighinolfi1, Sesh Kamal Sunkara2, Antonio La Marca1New strategies of ovarian stimulation based on the concept of ovarian follicular waves: From conventional to random and double stimulation RBMO 37 (4 )486-497. 2018

19. Dahhana T., Balkenendea E.M.E., Beerendonk C.C.M., ve ark. Stimulation of the ovaries in women with breast cancer undergoing fertility preservation: Alternative versus standard stimulation protocols; the study protocol of the STIM-trial. Contemporary Clinical Trials 61 96–100. 2017).

20. Kuang Y, Chen Q, Hong Q ve ark Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders in IVF/ICSI programmes (Shanghai protocol). Reproductive BioMedicine Online. 29, 684–691. 2014).

21. Pereira N, Kelly AG, Stone, L. Gonadotropin-releasinG hormone agonist trigger increases the number of oocytes and embryos available for cryopreservation in cancer patients undergoing ovarian stimulation for fertility preservation Fertil Steril, 108:532–8. 2017)

202

TEKRARLAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞIYazarlar: Prof. Dr. Yaprak ÜSTÜN1, Op. Dr. Şule ÖZEL1


Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı (TIB) laboratuvar teknikleri ve tedavi proto-kollerindeki gelişmelere rağmen klinisyenler ve embriyologlar için halen yönetilmesi zor bir durumdur. Tanımı konusunda görüş birliği olmamakla beraber başarısız siklus sayısı, transfer edilen toplam embriyo sayısı ya da her ikisini dikkate alarak yapılan tanımlar mevcuttur (1). İyi kalitede embriyo transferi yapılmış olmasına rağmen arka arkaya üç in vitro fertilizasyon (IVF), intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ya da dondurulmuş embriyo transferi (ET)’inden sonra implantasyonun gerçekleşmemesidir (2). Diğer bir deyişle yumurta toplanmasından 14 gün sonra βhCG negatifliğidir.

Tanımlamada ortak bir dil olmaması nedeniyle görülme sıklığını net belirtmek mümkün değildir. Risk faktörleri yaş, vücut kütle indeksi, sigara kullanımı ve strestir (3). Etiyopatogenezinde embriyo ve endometrium rol alır.

1. Embriyoya ait faktörler (4):

a. Kromozomal bozukluk: TIB’ının esas nedenlerinden birinin kromozomal anöploidi olduğu ortaya konmuştur. TIB olgularında kromozomal anormallik oranı %2.5 olarak saptanmıştır (5). Translokasyon, mosaisizm, inversiyon ve delesyonlar TIB olgularında gösterilmiştir. Normal karyotipli olan TIB olgularında sperm kromozom anormalliği yüksek oranda tespit edilmiştir. TIB olgularında parental karyotipleme yapılması mutlaka önerilmelidir. Preimplantasyon genetik taramanın implantasyon ve canlı doğum oranlarını arttırmadığı gösterilmiştir. Karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (CGH) gelecek vaat etmektedir.

b. Zona kalınlaşması TIB’a neden olabilir. Seçilmiş hastalarda asiste hatching TIB’da implantasyon başarısını arttırabilir (6).

c. Suboptimal kültür.

d. Embriyo transfer tekniği: Ultrason kılavuzluğunda yapılan transferler canlı doğum oranlarını artırmaktadır. Bazı olgularda aspirasyonla servikal mukusun temizlenmesi gebelik sonuçlarını iyileştirmektedir (1).

2. Endometriuma ait faktörler:

a. Hidrosalpinks varlığında salpenjektomi implantasyon ve canlı doğum oranlarını artırmaktadır (7).

b. Uterin anomaliler.

c. Uterin polipler ve submüköz myomlar implantasyonu engeller, tanıda altın stan-dard histeroskopidir (8).

203

d. Endometriozis.

e. İmmünolojik faktörler: İmmün hücrelerin endometrial reseptiviteyi artırabileceği varsayılmaktadır. Otolog periferal kan monositlerinin Th2 profili lehinde sitokin ürettiği bilinmektedir. Buradan yola çıkılarak TIB’ında embriyo transferin 24 saat önce intrauterin otolog periferal kan monositlerinin kortikotropin salgılatıcı hormonla birlikte uygulamasının gebelik sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmiştir (9). Plateletten zengin plazma çok sayıda sitokin ve büyüme faktörü içermektedir. Bir çalışmada blastosit transferinden 48 saat önce 0.5 ml plateletten zengin plazmanın intrauterin transfüzyonunun klinik gebelik oranlarının artırdığı göste-rilmiştir (%16.6-%44.8) (10).

f. Endometrial reseptivite: TIB’da geçerli olabilecek mekanizmalardan biri azalmış endometrial reseptivitedir (3). İmplantasyondaki moleküler mekanizmalarının ta-nımlanması, implantasyon sürecinin daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır. E-cad-herin reseptif dönemdeki endometrial epitele yapıştırıcı özellikler aktarmaktadır. TIB’da e-cadherin düzeyleri azalmıştır (11). Bir çalışmada endometrial reseptivite testinin etkinliği TIB’da test edilmiş, özellikle açıklanamayan TIB olgularında ki-şisel implantasyon penceresinin belirlenmesinin anlamlı olabileceği belirtilmiştir (12). Lokal olarak başlatılan endometrial hasarın (pipele biyopsi, salin infüzyonu, kürtaj ya da histeroskopi ile) yardımcı üreme teknikleri sonuçlarını iyileştirdiği ileri sürülmektedir. Bunun altında yatan nedenin lokal inflamatuar reaksiyonun başlaması ve resptivitenin artması olduğu kabul edilmektedir (13,14). Ancak IVF öncesi kullanımını destekleyecek kanıt şu an için yetersizdir (15).

g. Enfeksiyon: Kronik endometritis endometrial mukozanın persistan inflamasyonu olup sıklıkla sessiz seyreder ve nadiren tanı alır. Ancak TIB ile ilişkili olduğu sap-tanmıştır (15). TIB olan hastaların %14’ünde kronik endometrit tespit edilmiştir (16). Tanıda histeroskopi (mikropolip, stromal ödem ve hiperemi) ve mikrobial kültür değerlidir.

TIB tedavisinde ümit vadeden çalışma sonuçlarına rağmen hiçbir tedavi randomize kontrollü çalışmalarda kesin fayda göstermemiştir. Tedavi yaklaşımları genellikle ampi-riktir.

Kaynaklar:1. Coughlan C, Ledger W, Wang Q, Liu F, Demirol A, Gurgan T, Cutting R, Ong K, Sallam H,

Li TC. Recurrent implantation failure: definition and management. Reprod Biomed Online. 2014;28(1):14-38.

2. Orvieto R, Brengauz M, Feldman B. A novel approach to normal responder patient with repe-ated implantation failures – a case report. Gynecological Endocrinology. 2015;31(6):435–437.

3. Bashiri A, Halper KI, Orvieto R. Recurrent Implantation Failure-update overview on etiology, diagnosis, treatment and future directions. Reprod Biol Endocrinol. 2018;16(1):121.

4. Das M, Holzer HE. Recurrent implantation failure: gamete and embryo factors. Fertil Steril. 2012 May;97(5):1021-7.

5. Stern C, Pertile M, Norris H, Hale L, Baker HWG. Chromosome translocations in couples with in-vitro fertilization implantation failure. Hum Reprod 1999;14:2097–101.

204

6. Martins WP, Rocha IA, Ferriani RA, Nastri CO. Assisted hatching of human embryos: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Hum Reprod Update 2011;17:438–53.

7. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons.Salpingectomy for hydrosalpinx prior to in vitro fertilization. Fertil Steril.2008;90(5 Suppl):S66–8.

8. Fatemi HM, et al. Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization. Hum Reprod. 2010;25(8):1959–65.

9. Makrigiannakis A, Vrekoussis T, Makrigiannakis F, Ruso H, Kalantaridou SN, Gurgan T. Int-rauterine CRH-treated PBMC in repeated implantation failure. Eur J Clin Invest. 2019 Feb 9:e13084. doi: 10.1111/eci.13084.

10. Nazari L, Salehpour S, Hosseini MS, Hashemi Moghanjoughi P. The effects of autologous platelet-rich plasma in repeated implantation failure: a randomized controlled trial. Hum Fertil (Camb). 2019 Feb 4:1-5. doi:10.1080/14647273.2019.1569268.

11. Yang Y, Chen X, Saravelos SH, Liu Y, Huang J, Zhang J, Li TC. HOXA-10 and E-cadherin expression in the endometrium of women with recurrent implantation failure and recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):136-143.

12. Hashimoto T, Koizumi M, Doshida M, Toya M, Sagara E, Oka N, Nakajo Y, Aono N, Igarashi H, Kyono K. Efficacy of the endometrial receptivity array for repeated implantation failure in Japan: A retrospective, two-centers study. Reprod Med Biol. 2017 Jun 27;16(3):290-296.

13. El-Toukhy T, Sunkara S, Khalaf Y. Local endometrial injury and IVF outcome: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2012;25(4):345-354.

14. Nastri CO, Gibreel A, Raine-Fenning N, et al. Endometrial injury in women undergoing assis-ted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD009517.

15. Bellver J, Simón C. Implantation failure of endometrial origin: what is new? Curr Opin Obstet Gynecol. 2018 Aug;30(4):229-236.

16. Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, et al. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil Steril 2016; 105:106–110.

her yÖnÜyle İn vİtro...

Documents