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SalzSalz-- und und WassermanipulaWassermanipula --tionentionen bei Herzinsuff izienz: bei Herzinsuff izienz: Ordnung muss sein !Ordnung muss sein !PD Dr. Bernhard HessInnere Medizin & Nephrologie/HypertonieKlinik Im Park, Zürich
Herbsttagung Schweiz. Gesellschaft für KardiologieLuzern, 24.11.2011
• Hypertensive und koronare Herzkrankheit- St. n. VW-Infarkt mit VW-Aneurysma und ACBP-Operation 1995 - eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF 45%)
• Mittelschwere chronische Niereninsuffizienz (Stad. 3)- 2007: S-Kreatinin 135 µmol/l = GFR 47 ml/min./1.73 m2 (MDRD)
• St . n. TEA Carotis interna links 5/2006 • Metabolisches Syndrom
Zentrale Adipositas (St. n. Fettschürzenentfernung vor Jahren) plus- Hypertonie- Diabetes mell. Typ 2 - Hypertriglyceridaemie (Lebersteatose)
• Prostatahyperplasie, St. n. TUR-P 2006 • Hypotrophie re Körperseite (cerebrale Blutung bei Geburt)• Gourmand: liebt grosse Portionen salzreicher Speisen
Fallbeispiel Fallbeispiel –– Mann, 1927Mann, 1927
© B. Hess 11/2011
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann 1927 (2)Mann 1927 (2)Aktuelles Leiden :
• Im Winter protrahierter viraler Infekt oberer Respirationstrakt, Gewicht 91 kg ⇒ Antibiotika + analgetisches Kombinations-präparat mit Ibuprufen (lebt im Ausland).
• Wegen Beinschmerzen (Hemihypotrophie re) ± regelmässig Diclofenac (seit Jahren, wiederholt erfolglos ausgeredet…).
• Nach 2 Monaten ⇒ Arztkonsultation in Zürich….?
• KG 103 kg (+ 12 kg), massive Orthopnoe, ausgeprägte Beinoedeme, BD 145/83 mmHg, P. 56/Min., reg. Labor: K+ 5.1 mmol/l , Harnstoff 28.1 mmol/l , Kreatinin
243 µmol/l, Harnsäure 370 µmol/l
© B. Hess 11/2011
Renal sodium &water retention
SympathSympath. . nervousnervoussystemsystem
RAARAAsystemsystem
AVPAVPEndoEndo--thelinthelin
NatriureticNatriureticpeptidespeptides
PGsPGs, NO, , NO, renalrenaldopaminedopamine, , AdreAdre--nomedullinnomedullin
--++
© B. Hess 11/2011 [mod. from Hess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]
Vasodilation +Natriuresis
Vasoconstriction+ Na+ retention
Systolic Dysfunction⇒ Art. underfilling
RAff REff
A II
ChronicChronic NephropathiesNephropathies and A IIand A II((RemnantRemnant NephronsNephrons < 50%)< 50%)
↑ Prostaglandins
PUF
NSARNSAR ⇒ inhibition of PG synthesis ⇒ ↑↑ Raff.
⇒ ↓ ultrafiltration pressure ⇒ ↓ GFR© B. Hess 11/2011 (adapted from Bauer JH & Reams GP, JASN 1: S80-S87, 1990)
CHF ⇒↓ MAP
↓ PUF
↑ Renal sodium& water retention
SympathSympath. . nervousnervoussystemsystem
RAARAAsystemsystem
AVPAVPEndoEndo--thelinthelin
NatriureticNatriureticpeptidespeptides
PGsPGs, NO, , NO, renalrenaldopaminedopamine, , AdreAdre--nomedullinnomedullin
--
++© B. Hess 11/2011 [mod. from Hess B,
Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]
↓ Vasodilation +↓ Natriuresis
↑ Vasoconstriction+ ↑↑ Na+ retention
Systolic Dysfunction⇒ Art. underfilling
PG inhibition :
NSAID
ChronChron. Herzinsuffizienz . Herzinsuffizienz -- TriggerTrigger derderakuten akuten DekompensationDekompensation (NYHA II(NYHA II--IV)IV)
0.4% 3%1.1%28.2%
24.6%
18.5%
12.5%
11.7%
Salzbelastung Infekt ArrhythmieACS Non-Compliance Nicht eruierbarAnaemie Hypertonie
© B. Hess 11/2011 (nach Namdar M, Breidthardt T, Hess B., Schwei z Med Forum 5 [Suppl 23], S28, 2005)
Med. Klinik Spital W ädenswil131 Episoden, 1.1.04-31.3.05
↑Salz51%
NSAR49%
ChronChron. Herzinsuffizienz . Herzinsuffizienz -- NSARNSAR als als TriggerTrigger der akuten der akuten DekompensationDekompensation
NSAR systemisch
71%
NSAR gross-
flächig-topisch 29%
© B. Hess 11/2011 (nach Namdar M, Breidthardt T, Hess B., Schweiz Med Forum 5 [Suppl 23], S28, 2005)
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (3) Mann, 1927 (3) Medikation bis 13.Februar• Losartan 50 1 – 0 – 0 • Carvedilol 25 1 – 0 – 1 • Lercanidipin 10 0 – 0 – 1 • Torasemid 20 1 – 1 – 0• Aspirin 100 1 – 0 – 0• Diclofenac / nach
Ibuprufen Bedarf
Medikation ab 13.Februar• Losartan 50 1 – 0 – 1• Carvedilol 25 1 – 0 – 00• Nitro-Spray in Res. • Torasemid 20 3 – 3 – 0• Aspirin 100 1 – 0 – 0• NSAR STOP !
⇒ Patient bleibt ambulant
⇒ Arzt geht in die geplanten Geburtstagsferienans Rote Meer
© B. Hess 11/2011
Weitere ambulante Kontrollen - KARDIOLOGIE :
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (4) Mann, 1927 (4)
• Nach 5 Tagen :KG 94 kg (- 9 kg !), noch kurzatmig, starke Beinödeme, BD 116/64 mmHg (systolisch - 29 mmHg), P. 50/Min., reg.
• Echokardiografie am gleichen Tag :Ausgedehnte Narbe nach VW-Infarkt, exzentrisches Remo-deling des linken Ventrikels mit kompensatorischer Hyper-trophie des vitalen Myokards, EF 45%, pulmonal-arterielleHypertonie (diastolische Dysfunktion)
⇒ Entscheid : Hospitalisation →1 Woche stationäre Therapieeinstellung
© B. Hess 11/2011
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (5)Mann, 1927 (5)Stationäre Therapieumstellung ⇒ Tenor :mehr „Herzinsuffizienz -fokussierte“ Therapie⇒ mehrere Tage Dopaminperfusor⇒ STOP Carvedilol wegen chronotroper Insuffizienz
⇒ Ausweitung der diuretischen Therapie (Oedeme !)- Torasemid weiter (in reduzierter Dosis)- + NEU Metolazon 5 mg/d- + NEU Eplerenon 25 mg/d
© B. Hess 11/2011
TubulTubulääres res NaNa++--HandlingHandling & Diuretika& Diuretika
25-30%Na+-K+-2Cl--Resorption
© B. Hess, 11/2011
4%• Na+-Einstrom• Aldosteroneffekt
5%Na+-/Cl--
Resorption60-65%
Carboanhydrase⇒ H+-Sekretion /
Na+-ResorptionAcetazolamidThiazid
e
Schleifen-
diuretika
• Amilorid
• Spironolacton,
Eplerenon
Fallbeispiel - Mann, 1927Sequentielle Sequentielle
NephronNephron--BlockadeBlockadeSchleifendiuretikum
+ Thiazid + Eplerenon
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (6)Mann, 1927 (6)Verlauf - Kontrollen NEPHROLOGIENach weiteren 9 Tagen (wieder ambulant) :• KG 92 kg (- 2 kg), keine Ruhedyspnoe, keine Oedeme,
BD 136/62 mmHg, P. 80/Min., reg.
• ↑↑ Nausea, isst kaum mehr, mag nichts tun,hängt passiv im Hotel herum…
• Labor : Kreatinin 385 µmol/l, Harnstoff 64.4 mmol/l , Harnstoff / Kreatinin-Quotient 167.3 mmol/mmol (no < 60),Harnsäure 707 µmol/l
© B. Hess 11/2011
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (7)Mann, 1927 (7)Zwischen 13.Februar und 27.Februar :
© B. Hess 11/2011
⇒ innert 14 Tagen Anstieg des Serum-Kreatinins von 243 auf 385 µmol/l = + 58% vom Ausgangswert
⇒ innert 14 Tagen Anstieg des Serum-Harnstoffs von 28.1 auf 64.4 mmol/l = + 129% vom Ausgangswert
↓↓ effektiv zirkulierendes Volumen effektiv zirkulierendes Volumen ⇒⇒ungenungenüügende periphere gende periphere GewebsperfusionGewebsperfusion⇒ ↑↑Serum-Harnstoff und ↑ Serum-Kreatinin
Abklärung NiereninsuffizienzPrärenal vs. renal / postrenal
OrthostatischeOrthostatische Hypotonie Hypotonie ⇒ BD-Messung im Liegen und im Sitzen/Stehen
= PrPräärenalerenale NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzHarnstoff / Kreatinin (Serum)
> 60 (mmol/mmol)
© B.Hess, 11/2011
⇒ ↑↑ Serum-Harnsäure : Hyperurikaemie
↓ Renal sodium &water retention
SympathSympath. . nervousnervoussystemsystem
RAARAAsystemsystem
AVPAVPEndoEndo--thelinthelin
NatriureticNatriureticpeptidespeptides
PGsPGs, NO, , NO, renalrenaldopaminedopamine, , AdreAdre--nomedullinnomedullin
--++
© B. Hess 11/2011 [mod. from Hess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]
Vasodilation +↑ Natriuresis
↓Vasoconstriction+ ↓ Na+ retention
Systolic Dysfunction⇒ Art. underfilling
↓ salt intake,NO NSAIDs
Diuretics
CHF + DIURETIC OVERDOSE ⇒ ↑↑ arterial underfilling
↑prerenalrenal failure
↑↑ Sympath. nervoussystem
↑↑ RAAsystem
↑↑AVP
↑↑ Endo-thelin
Natriureticpeptides
PGs, NO, renalDopamine, Adre-nomedullin)
--++
© B. Hess 11/2011 [mod. fromHess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]
Vasodilation + ↑ Natriuresis
↑↑ Vasoconstriction⇒ ↓ renal perfusion
↑↑ Diuretics
!!!!!!
Diuretikatherapie -Effekte + Nebeneffekte: dosisabhängig !
• Hypovolaemie ⇒ Stimulation des RAA-Systems
⇒ prärenale Niereninsuffizienz⇒ Hypokaliaemie⇒ metabolische Alkalose⇒ Hyperurikaemie
• Hyponatriaemie (nur Thiazide)• Kohlehydrat- und Lipidstoffwechselstörungen• Hypomagnesiaemie
© B. Hess 11/2011 ( modifiziert nach Rose BD & Post TW , in: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed., chapt. 15, McGraw-Hill, 2001)
↑↑ Diuretikadosis ⇒ Überstimulation RAA-System
↑↑prärenale Niereninsuffizienzbis Praeuraemie / Uraemie
CAVECAVE :: Diastolische Dysfunktion ! Diastolische Dysfunktion ! • Jahrelange Hyperto nie ⇒ konz. LV-Hypertrophie ⇒
↓↓ diastolische Ausdehnung und Füllung des LV, aberEF (= Schlagvolumen/enddiastol. Volumen) NORMAL !
• Isolierte diastolische Herzinsuffizienz : > 40% aller Fällemit Herzinsuff izienz, Tendenz steigend (Überalterung)
• häufiger bei Frauen, häufiger im Alter• Prognose ebenso schlecht wie systolische Herzinsuff izienz• Anstrengungsintoleranz
- ↑ diastolischer Füllungsdruck und ↑ Pulmonalvenendruck⇒ ↓ Lungencompliance ⇒ ↑ Atemarbeit ⇒ Dyspnoe
- Anstrengung: inadaequater Cardiac Ouput ⇒ ↑ Ermüdbarkeit• Triggerfaktoren f ür Dekompensation :
Identisch zu jenen bei systolischer Herzinsuffizienz© B.Hess 11/2011 (mod. nach Aurigemma GP & Gaasch WH, N Engl J Med 351: 1097-1105, 2004)
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (9)Mann, 1927 (9)
• 28. Feb. : STOP Diuretika ausser Eplerenon 3 x / Woche(Herzinsuffizienz)
Trinkmenge maximal 2 L/Tag
• 6. März : KG stabil bei 92 kg (identisch 12/2008)K+ 6.2 mmol/l ⇒ Eplerenon STOP,einmalig Torasemid 20 / Metolazon 5 mg
© B. Hess 11/2011
Verlauf (2) - Kontrollen NEPHROLOGIE
• 9. März : mehr Appetit, kardial kompensiertK+ 5.0 mmol/l ⇒ weiterhin keine Diuretika ,Kreatinin ↓ 260 µmol/l, Harnstoff ↓ 45.6 mmol/l ,wegen Hyperphosphataemie P-Binder
Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (10) Mann, 1927 (10)
• 18. März : erstmals wieder Fisch gegessen …K+ 6.1 mmol/l ⇒ Lercanidipin statt LosartanKreatinin 191 µmol/l, Harnstoff 29.2 mmol/l,Phosphat normalisiert
• 20. März : BD 122/70 mmHg, P. 72/Min., reg.K+ 5.3 mmol/lKreatinin und Harnstoff stabil
© B. Hess 11/2011
Verlauf (3) - Kontrollen NEPHROLOGIE
⇒ Entscheid zur Rückkehr ins Heimatland, Monitoring durch HA und Möglichkeit derSupervision per e-mail
Kombinierte HerzKombinierte Herz-- und Niereninsuffizienzund Niereninsuffizienz== kardiorenaleskardiorenales SyndromSyndrom : Vorgehen: Vorgehen
• CAVE einseitig „herzorientierte“ Therapie wegenGefahr von Praeuraemie / Uraemie
• CRUX: vorwiegende Rechtsherzinsuffizienz mitmassiven Beinoedemen : eher Beine einbinden,NICHT Diuretika steigern ⇒ Hypovolaemie, Uraemie !
⇒ PatientInnen „so feucht wie (kardiopulmonal)möglich halten“
⇒ Diuretika : so wenig wie möglich, so viel wie nötig !
© B. Hess 11/2011
• KEINE NSAR (auch nicht grossflächig-topisch) !
Chronische HerzinsuffizienzNicht-tubuläre Effekte von Diuretika
zirkulierendes Blutvolumen
↓ Art. BD & ↓ syst.Wandspannung
Vasodilatation("venöses Pooling")
↑ Nierendurchblutung(tiefere Dosen)
Schleifendiuretika Thiazide
++++
+ -
© B.Hess 11/2011 (nach div. Quellen)
Wirkungen
+ -Antiproliferativ (Myokard) + (Torasemid !) -
Chronische HerzinsuffizienzChronische HerzinsuffizienzManagement des FlManagement des Flüüssigkeitsssigkeits-- und Salzhaushaltsund Salzhaushalts• Instruktion über Salz- & Wasserhaushalt (Durst !)
(Broschüre)• Tägliche Gewichtskontrolle (Waage 100-200 g genau )
© B. Hess 11/2011
• ↓ Flüssigkeitszufuhr 1200-1500 ml/Tag• Einschränkung der Salzzufuhr auf 6 g/Tag
(Broschüren)
• Schleifendiuretika : Torasemid (längste HWZ etc.)• Diuretikadosis prospektiv steigern (Hausarzt !) bei
1) vorhersehbar vermehrter Salzzufuhr (Festessen etc.)2) zusätzlicher Gabe von NSAR („Rheumamittel“)3) Infusionen während/nach operativen Eingriffen