hérica barra de souza residente de reumatologia do hospital heliópolis 7º encontro de reciclagem...
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Hérica Barra de SouzaResidente de Reumatologia do Hospital
Heliópolis
7º Encontro de Reciclagem do Serviço 7º Encontro de Reciclagem do Serviço de Reumatologia do Hospital de Reumatologia do Hospital
HeliópolisHeliópolis
Caso Clínico 3
SAT, sexo feminino, branca, 22 anos, casada, residente em SP, procedente Enfermaria de Infectologia do Hospital Heliópolis
Junho 2008• Artralgia• Edema em joelhos• Fraqueza muscular proximal (cinturas
pélvica e escapular)• Perda ponderal• Anorexia• Alopécia
Dezembro 2008, Fevereiro e Março 2009• Diarréia líquida• Março 2009 – internação hospitalar
Diarréia líquida Perda ponderal 6kg 3 meses Febre alta (39°C) 2-3 picos diários Piora fraqueza muscular, alopécia e anorexia
Sintomas negativos• Lesões cutâneas• Queixas urinárias ou gastrointestinais• Manifestações pulmonares
G0P0 Negava qualquer patologia pessoal
prévia Mãe hipertensa Ausência de história familiar de
patologias autoimunes
Consciente, orientada, eupneica, acianótica, anictérica, hidratada, afebril ao toque
Mucosas hipocoradas 2+/4+ Pele
• Ausência de lesões cutâneas Musculoesquelético
• Força muscular grau 3 em MMSS e MMII• Ausência de artrite em grandes e pequenas
articulações
Pulmonar• Ausculta, palpação e percussão sem alterações
Cardíaco• Bulhas normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros• FC: 80 bpm• PA: 130X70
Abdome• Flácido, doloroso a palpação difusamente, DB -,
Murphy -, Blumberg –• Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis
Hemograma• Hb: 11,5• Ht: 35%• VCM e HCM normais• Plaquetas: 325.000
Ur: 22 Cr: 0,8 Na: 142 K: 3,8 TGO: 140 TGP: 18
DHL: 1600 CPK: 1830 C3: 42 (nl – 90-180) C4: 2,8 (nl – 10-40) TSH: 7,42 (nl – 0,4-4) T4l: 0,67 (nl –
0,8-1,9) Clearance de Cr: 68 ml/min Proteinúria 24h: 553mg/24h
Anti-HIV não reagente Sorologias para hepatites B e C
negativas FR negativo Anti-CCP :1,6 (nl - <25) Anti-Jo1 negativo
Urina I: normal Rx tórax PA e Perfil: normal Eletroneuromiografia
• Miopatia Inflamatória aguda predomínio médio proximal. Teste de fatigabilidade negativo à estimulação repetitiva
Polimiosite Hipotiroidismo? Diarréia infecciosa?
Iniciado TTO – melhora clínica - alta• Prednisona 70mg/d (1 mg/kg/d)• MTX 10mg/sem
Retorno ambulatorial• Melhora clínica significativa• TGO: 29, CPK: 317, Ur: 21, Cr: 0,38,
Hemograma normal, C3, C4 e CH50 normais• Piora proteinúria : 973 mg/24h• Urina I: 2+ proteínas
Retorno ambulatorial• FAN + 1/640 pontilhado grosso nuclear• Anti-Sm, Anti-DNA, Anti-Ro e Anti-La, anti-
cardiolipina, anti-coagulante lúpico negativos
• Anti-RNP: 158 (nl - <9)• Anti-TPO: 355 (nl - <35)• Anti-tireoglobulina: 95 (nl - <39)
PM e Nefrite + Hipotiroidismo autoimune
MTX 15mg/sem + Prednisona 50mg
Envolvimento renal é raro Relato de GN por deposição de
complexos imunes Mecanismo fisiopatogênico
desconhecido
PCR, sexo feminino, 16 anos, estudante, solteira, residente em Limeira-SP, procedente do ambulatório de Reumatologia do Hospital Heliópolis
LES desde novembro de 2007, predomínio cutâneo-articular (Prednisona 10mg/d, dose em redução progressiva)
Ambulatório: 10/06/2009• 2 sem: astenia, adinamia e fraqueza
muscular proximal simétrica em MMSS e MMII
Consciente, orientada, eupneica, acianótica, anictérica, afebril, mucosas hipocoradas 2+/4+, hidratada
Pele: hiperpigmentação em MMSS (impregnação Cloroquina); ausência de outras lesões
Pulmonar• Inspeção, palpação e ausculta torácica dentro
da normalidade
Cardíaco• Bulhas normofonética, em 2 tempos, ritmo
regular, sem sopros Abdome
• Normal Musculoesquelético
• Força muscular Grau III em MMSS e Grau II em MMII
• Ausência de sinais de artirte
FAN + 1/1280 Pontilhado grosso Anti-DAN +, Anti-Sm +, Anti-RNP +,
Anti-Ro+, anticardiolipina e anticoagulante lúpico –
Hemograma• Hb: 10,9• Ht: 31%• Leucócitos: 5720 (diferencial normal)• Plaquetas: 138.000
VHS: 42 TGO: 130 TGP: 74 FA: 126 GGT: 21 Ur: 0,5 Cr: 27 Na: 146 K: 4,1 CPK: 1420 DHL: 1240 TSH: 5,96 T4l: 1,15
ENMG: miopatia inflamatória de predomínio proximal
↑ Prednisona par 40 mg/d Iniciado Azatioprina 100mg/d
Evolui com melhora clínica progressiva e redução gradual de dose do corticóide
4-16% LES evoluem com DM ou PM , porém < 15% tem elevação de enzimas musculares
Diferencial com miopatia induzida pelo TTO (corticóide ou anitmalárico)
Garton e Isenberg (1997): estudo comparativo miosite no LES e Idiopática• Apresentação clínica e evolução similares à miosite
primária• No LES: sexo F, caucasianos e mais jovens
Isenberg et al (2002): Overlap LES e Miosite• Mais susceptíveis a alópecia, úlceras orais,
artropatia erosiva e doença pulmonar. Menos doença renal
• Anti-RNP + associado