HERNIA DIAFRAGMATIKA

A. PENDAHULUANHernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui lubang abnormal. Diafragmatika adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut.Pembagian Hernia diafragmatika :a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukanb. Non-Traumatica1) Kongenitala) Hernia Bochdalek atau PleuroperitonealCelah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragmab) Hernia Morgagni atau Para sternalisCelah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum2) AkuisitaHernia Hiatus esophagusDitemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri.B. DEFINISIHernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu pada diafragma. Terjadi bersamaan dengan pembentukan sistem organ dalam rahim.Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. Secara anatomi serat otot yang terletak lebih medial dan lateral diafragma posterior yang berasal dari arkus lumboskral dan vertebrocostal triagone adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi rupture. Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 % pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, limpadan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari saluran cerna yang mengalami herniasi ke rongga toraks ini.

C. ETIOLOGISalah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen(perut), baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi peningkatan tekanan intra abdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma. Pada trauma penetrasi paling sering disebabkan oleh luka tembak senjata api dan luka tusuk senjata tajam. Sekitar 0,8-1,6 % dengan trauma tumpul pada abdomen mengalami rupture pada diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4:1.

Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 % pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hati di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster(lambung), omentum, usus halus, kolon, limpa dan hepar(hati). Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari saluran cerna yang mengalami herniasi ke rongga toraks(dada) ini.D. PATOFISIOLOGISDisebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.E. TANDA DAN GEJALAGejalanya berupa:a. Gangguan pernafasan yang beratb. Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen)c. Takipneu (laju pernafasan yang cepat)d. Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris)e. Takikardia (denyut jantung yang cepat).

F. Manifestasi KlinisSecara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemi toraks yang mengalami trauma. Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika. Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma. Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver.F. KOMPLIKASILambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe Bockdalek antara lain 20 % mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 16 % mengalami kelainan kromosom.G. PENATALAKSANAANa. Pemeriksaan fisik1) Pada hernia diafragmatika dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata2) Perut kempis dan menunjukkan gambaran scafoid3) Pada hernia diafragmatika pulsasi apeks jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemitoraks kanan4) Bila anak didudukkan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang5) Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris6) Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia7) Bising usus terdengar di dada8) Perut terasa kosongb. Pemeriksaan penunjang1) Foto thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus di daerah toraks2) Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis diafragmatika dengan eventerasi (usus menonjol ke depan dari dalam abdomen)c. PerencanaanApabila pada anak dijumpai adanya kelainan-kelainan yang bias mengarah pada hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter atau rumah sakit agar segera bias ditangani dan mendapatkan diagnosis yang tepat.Tindakan yang bisa dilakukan sesuai dengan masalah dan keluhan-keluhan yang dirasakan adalah :1) Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan teratur dihisap2) Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk operasi. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada difragma diperbaiki.Indikasi Operasia. Esophagitis refluks gastroesofagealb. Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrikc. Kelainan pada foto upper GId. Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanise. Esophageal stricturef. Tindakan operatif pada Barretts esophagusg. Kegagalan terapi medikal yang adekuath. Ruptur diafragma pada hernia traumatikai. Insuffisiensi kardiorespirator progressKontra indikasi operasi (tidak ada)H. DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu: - gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris - tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia - bising usus terdengar di dada - perut teraba kosong. Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

I. PENGOBATANHernia diafragmatika diatasi dengan pembedahan darurat. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada diafragma diperbaiki.