hernia inguinal y femoral
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Resumen de aspectos relevantes en el manejo de las hernias en region inguinofemoralTRANSCRIPT
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Dra. Angeles Reyes ArguelloMR Cirugia General
TUTOR: Dr Henry Cortez HodgsonCirujano General
NOVIEMBRE 2013
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HERNIA
Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.
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COMPONENTES DE UNA HERNIA
2 componentes básicos:
•Continente: saco herniario
•Contenido: estructuras anatómicas–Habitualmente las vísceras más
próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).
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CLASIFICACIÓN
LOCALIZACIÓN
CONDICIÓN
ETIOLOGIA
CONTENIDO
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ETIOLOGIA• Congénitas.
• Adquiridas.
• Recidivantes: (posquirúrgico, eventración)
• Traumática.
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CONDICIÓN
Reducibles
Irreducibles
Espontánea
Manual
CrónicasAgudas
Encarceladas
Estranguladas
Deslizadas
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LOCALIZACIÓN H. inguinal. H. crural o femoral H. umbilical. H. epigástrica. H. Spiegel. H. Lumbar
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CONTENIDO• Intestino Delgado• Intestino Grueso• Vejiga• Apéndice• Divertículo de Meckel (Littre)• ETC
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HERNIA INGUINAL
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ESTRUCTURAS ANATOMICAS DE LA INGLE
•Fascia Superficial•Ligamento Inguinal
(Poupart)•Aponeurosis del m.
oblicuo mayor•Ligamento
Lacunar(Gimbernat)•Ligamento Pectineo
(Cooper)•Zona Conjunta
• Ligamento Interfoveolar (Hesselbach)
• Ligamento Inguinal Reflejo (Colles)
• Tracto Iliopubico (Cintilla Ileopectinea)
• Fascia Transversal• Arco Ileopectineo• Ligamento De Henle• Arco Transverso
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CONDUCTO INGUINAL
• Cilindro achatado de 4 centímetros en longitud y situado 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.
• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor /Anillo inguinal profundo: fascia transversalis
• Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero.
• Su curso es de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de cefálico a caudal.
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Fibras de oblicuo externo, superolateral a espina de pubis.
• Pilar lateral ---- Tubérculo del pubis
• Pilar medial ---- Cresta púbica
Anillo inguinalsuperficial
Evagina a través de fascia transversal
• Pilar superior ---- Arco aponeurótico del transverso
• Pilar inferior---- Cintilla iliopubiana
Anillo inguinalprofundo
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PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL
• Pared Anterior o Externa: msc. oblicuo mayor y fibras del oblicuo menor .
• Pared Posterior o Interna: fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamentos reflejos de la zona.
• Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.
• Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.
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Contenido en el Hombreo Conducto Deferenteo Tres Arterias: Art. Espermatica Interna (Testicular) Art. Deferente Art. Espermatica Externa (Funicular o
Cremasterica)o Plexo Venoso (Pampiniforme)o Tres Nervios: Rama Genital del Nervio Genito Crural Nervio Abdominogenital menor Fibras Simpaticas del Plexo Hipogastricoo Tres Capas De Fascia: Fascia Espermatica Externa Capa Cremasterica Fascia Espermatica Interna
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Contenido en la Mujer
o Ligamento Redondoo Rama Genital del N. Genitocruralo Vasos Funiculares
(Cremasteriano)o Nervio Abdominogenital menor
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DIAGNOSTICOSintomas:
• Abombamiento en la región inguinal• Dolor de menor importancia o
malestar vago asociado al abombamiento
• Parestesia: compromiso de los nervios por compresión
• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal
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Examen Fisico:
Paciente de pie:• Inspección: perdida de simetría en
el área inguinal o abombamiento discreto
• Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.
• Palpación: Maniobra de Landivar.
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Hernia inguinal incarcelada
Herniografía de hernia indirecta
Herniografia de hernia directa
TACTACHerniografíaHerniografía EcografíaEcografía
Otros Estudios
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hernia Femoral• Adenitis Inguinal • Testículos Ectópicos • Lipoma• Varicocele• Hematoma• Absceso del Psoas• Adenitis Femoral• Hidrocele
• Linfoma• Tuberculosis• Neoplasia Metastasica• Epididimitis• Torsión Testicular• Aneurisma o
pseudoaneurisma Femoral
• Quiste Sebáceo• Hidradenitis de
glándulas apocrinas inguinales
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HERNIA FEMORAL
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Triangulo Femoral
LIMITES :
Arriba: Ligamento inguinal
Media: M. aductor largo
Lateral: M. sartorio
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LIMITES:
⦿Frontal: Cintilla iliopubiana
⦿Posterior: Ligamento de cooper
⦿Lateral: Vena femoral
⦿Vértice: Espina del pubis
Conducto Femoral
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CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES Y
FEMORALES
Corbellini Casten Mc Vay Gilbert Nyhus
Modificacion de Rutkow Robbins
Bendavid Aachen Stoppa Campanelli
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CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989)• Tipo I: hernia indirecta
con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio
• Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis
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• Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.
• Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.
• Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro
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CLASIFICACIÓN DE NYHUS (1991)
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Reparaciones
anteriores
Reparaciones
anteriores
Reparación
preperitoneal
Reparación
preperitoneal
Reparación Laparoscóp
ica
Reparación Laparoscóp
ica
• R. Shouldice
• R. Bassini• R. Mc Vay• Marcy• Zurcido de
Moloney
Sin Prótesis
Con Prótesis
• T. LiechtensteinT. Liechtenstein
• T. Read y Rives
• T. Wantz, Stoppa, Rives
• T. Nyhus• T. Kugel
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO
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Técnica de Bassini
• Eduardo Bassini (1844-1929). Pavia, Italia. Padre de la cirugía herniaria moderna.
• Recidivas de 3.2%, 10 %
y 15% o +.• Uso de puntos Seda
separados.• Uso de drenaje
ocasional.
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Triple capa
– Oblicuo Interno– Transverso del
Abdomen– Fascia Transversalis.
Hacia abajo:
– Ligamento Inguinal– Banda Ileopubica
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1. Incisión de la piel, tomando como referencia la espina iliaca anterosuperior y el pubis.
2. Disección y extirpación del cremaster.
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4. Ligadura y sección del saco herniario
3. Aislamiento del saco herniario transversalis y exposición del arco aponeurótico del transverso
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5. Separación de la fascia
6. Sutura de la triple capa a la fascia transversalis y el ligamento inguinal.
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7. Sutura de la aponeurosis del oblicuo externo dejando anillo inguinal interno para la salida de los elementos.
8. Sutura del tejido celular subcutáneo y piel.
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Técnica de Mc Vay
Indicada en la hernia inguinal y la femoral.
Mas adecuada para hernias inguinales grandes, hernias directas y multirecidivantes.
Técnica de mucha tensión. Recurrencia de 2% hasta
11.5%.
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1. Se abre la pared posterior del conducto inguinal y se diseca en ligamento de Cooper.
2. Se identifican vasos femorales.
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3. Incisión relajante a nivel del punto de unión de la aponeurosis del oblicuo externo y la vaina del recto anterior, en una distancia de 10-12 cm desde el tubérculo púbico.
4. Apertura del cordón espermático y sección del cremaster a nivel del anillo interno.
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5. Sección de arteria espermática externa para poder retraer el cordón.
6. Capa de puntos separados entre el tubérculo púbico y borde medial cercano a vena femoral.Se incluye el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper.
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7. Se colocan puntos entre el arco transverso y la aponeurosis crural anterior.
8. Al anudar los puntos, queda reconstruida a pared posterior el nuevo anillo inguinal profundo.El defecto producido por la incisión de relajación puede cubrirse con malla de propileno.
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Técnica de Shouldice Se indica previo
procedimiento:• Perdida de peso.• Premedicación.
Ventajas:• Puede realizarse con
anestesia local bajo sedación I. V.
• Deambulación precoz.• Restablecimiento de
actividades sociales. • Bajo índice de recidivas,
menor del 2.3%.
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1. Infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo.
2. Apertura de la aponeurosis del oblicuo externo e individualiza-ción del cordón.
3. Extirpación del cremaster.
4. Apertura de fascia transversalis.
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5. Primera línea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).
6. Segunda línea de sutura de ida y vuelta (orificio inguinal profundo, espina del pubis y orificio inguinal profundo.)
7. Cierre de la aponeurosis del oblicuo externo, tejido celular subcutáneo y piel.
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Técnica de Gilbert
@Conserva la anatomía con destrucción tisular mínima.
@Colocar malla en espacio preperitoneal lo mas profundo posible.
@Reparación sin tensiones.
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Técnica de Lichtenstein Conseguir el menor
dolor postoperatorio.
Evitar la tensión. Evitar lesión de
nervios. Corta recuperación. Buscar menor taza
recurrencia. Menor costo.
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1. Diseccion y aislamiento del saco herniario
2. Reduccion del saco directo, sutura y cierre del anillo
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3. Fijacion de la malla al pubis y sutura continua al ligamento inguinal y masa muscular
4. Malla suturada y colocada en su sitio. Se cierra la hendidura que deja paso al cordon.
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TÉCNICA DE NYHUS
• Herniorrafia preperitoneal• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • Se abre pared posterior del estuche de los
rectos, toda la anatomía de la pared posterior
• Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.
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TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
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COMPLICACIONES• Retención urinaria: exceso de liquido
por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve.
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre
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• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.
• Seroma: trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.
• Hematomas• Dolor postoperatorio• Parestesia escrotal: por lesión del
nervio ilioinguinal.
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SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…